胰島素是1型糖尿病和部分2型糖尿病患者終生治療的主要藥物,胰島素注射方法是否正確,將直接影響糖尿病患者對胰島素的接受程度及其治療效果。但如何指導(dǎo)患者正確使用胰島素,更好地控制血糖,防止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,是醫(yī)護人員和糖尿病患者面臨的重要問題?,F(xiàn)就胰島素注射技術(shù)的研究現(xiàn)狀綜述如下。
1 注射裝置
1.1 一次性胰島素專用注射器
目前國內(nèi)許多地區(qū)糖尿病患者使用一次性胰島素注射器,反映良好。但需注意:此類注射器只能抽取400單位10毫升瓶裝胰島素,嚴禁抽取300單位3毫升裝預(yù)混、短效胰島素筆芯。
1.2 無針注射器
是一種利用高壓將胰島素迅速注射到皮下的裝置,無需針頭,對懼怕針頭而又必須注射胰島素的患者是一個較好的選擇。但這種裝置昂貴,瘦弱的患者往往因高壓而皮膚青腫,而且每兩周要拆洗1次,過程較為復(fù)雜。
1.3 胰島素筆
胰島素筆將胰島素與注射器合二為一,攜帶方便,在任何時間地點都可以迅速、準確的完成注射,劑量能精確到1個單位,針頭短而細,注射痛苦小,降低了患者對針頭的恐懼感[2]。雙斜面設(shè)計,激光打磨,非常銳利,使穿透阻力最小,且針頭表面有一層硅,硅能有效的減輕注射時的疼痛。胰島素筆因以上諸多優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于臨床及家庭注射。常用的有機械筆(諾和筆、優(yōu)伴筆)和電子筆(得時筆、東寶筆)兩大類。
1.4 胰島素泵
又稱持續(xù)皮下注射胰島素系統(tǒng),能模擬人體胰腺分泌胰島素,可以24 h持續(xù)向體內(nèi)輸注胰島素,使胰島素在體內(nèi)的濃度符合生理水平,能有效地控制血糖,防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素泵治療可精細調(diào)節(jié)夜間基礎(chǔ)率,能較好地控制黎明現(xiàn)象,并可減少夜間低血塘的發(fā)生。但胰島素泵成本稍高。
2 注射方式
2.1 注射前準備
注射胰島素需注意以下問題:每次注射前應(yīng)先排氣直至針尖出現(xiàn)1滴胰島素為止;對于預(yù)混胰島素使用前應(yīng)將筆顛倒擺動10次以上,直至產(chǎn)生白色混懸液為止,以確保筆芯內(nèi)胰島素充分混勻;根據(jù)劑量顯示窗所顯示的單位數(shù)調(diào)整劑量。
2.2 進針角度
實踐表明,正確的注射技術(shù)同胰島素的劑型和劑量一樣,對良好的血糖控制具有同等重要的作用。張雪花等研究發(fā)現(xiàn):選用BD胰島素注射器,將注射部位皮膚捏起,采用垂直皮下注射法,可降低皮下出血、皮下硬結(jié)、脂肪萎縮的發(fā)生率。何艷榮研究結(jié)果表明:垂直皮下注射胰島素與傳統(tǒng)斜刺注射法比較,既能保證療效,又可減少注射藥物疼痛的程度,可提高治療的質(zhì)量及治療的依從性,值得臨床推廣。
2.3 選擇合適的注射針頭
為減輕胰島素注射時的疼痛和增加注射的方便性,胰島素筆也在不斷改進。針對BD30G-8mm和BD31G-5mm兩種針頭,袁麗等研究發(fā)現(xiàn):對于皮下組織較少的患者來說,如果使用BD30G-8mm的針頭不捏起皮膚注射,胰島素將會被注射至肌肉層,從而使胰島素的作用加快,增加低血糖的風(fēng)險,還可使患者疼痛感增加。BD31G-5mm超細超短型胰島素筆用針頭,注射時不需捏起皮膚,注射疼痛感更輕,感覺更方便、更舒適,被大多數(shù)患者所接受。
3 注射部位的選擇
人體各部位對胰島素的吸收存在差異,胰島素注射至皮下還是肌肉層,其吸收速率存在很大差異,肢體的運動可加快胰島素的吸收。不同部位吸收胰島素速度快慢不一,腹部最高,其次是上臂、股部和臀部。因此應(yīng)遵循每天同一時間注射同一部位的規(guī)則。胰島素注射需要長期進行,因為每天都要進行2~4次注射,每年注射730-1460次,容易造成注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或皮下脂肪萎縮等不良反應(yīng),影響胰島素的吸收和患者注射胰島素的依從性。陳靈芝等將注射部位采用網(wǎng)絡(luò)式劃分為小區(qū)并作標記的方法,每個小區(qū)為一個注射,注射部位相對固定,即一個注射部位的每個小區(qū)均注射完畢再換另一注射部位。美國糖尿病協(xié)會提倡在同一個解剖區(qū)域系統(tǒng)地輪流注射胰島素,以防止局部脂肪肥厚或萎縮,而不提倡輪流更換注射的解剖部位,尤其對病情尚未穩(wěn)定者,可選用腹壁一個部位不同點注射。郭公慧等等研究表明:對于自行注射胰島素的糖尿病患者,選用腹前壁較為理想,因為腹前壁較其他部位更具有可視性,有足夠大的面積供輪換注射點,便于自我操作和管理,而且胰島素吸收迅速均衡,其濃度不會因活動受到較大影響。葉丹玲研究發(fā)現(xiàn)腹部注射胰島素疼痛比上臂外側(cè)輕。傳統(tǒng)的的方式是采用腹部環(huán)形輪換法,或?qū)⒏共科つw十字畫格輪換法輪換。李洪波等將患者腹部分為上腹部與下腹部,以臍為中心點進行分區(qū),與臍上下對應(yīng)部位為星期四,上、下腹區(qū)域?qū)?yīng)排列,從左往右依次定名為星期一、星期二至星期日,這樣每天注射只需記住星期幾,注射部位按星期幾進行。劉澤洪等發(fā)明了胰島素注射部位定位板,能有效避免糖尿病患者短時間內(nèi)同一部位的胰島素重復(fù)注射。
4 關(guān)于拔針時間的研究
臨床經(jīng)常使用的人型胰島素一般為3 ml含300 U胰島素,0.1 ml含10 U胰島素,因此注射劑量的準確性要求高,一般使用專用的注射用筆如諾和靈筆。但是臨床操作中發(fā)現(xiàn),使用諾和筆注射胰島素時雖然按使用說明要求操作,拔針后針頭滴液現(xiàn)象發(fā)生率很高。注射時要充分按下注射按鈕,注射完畢至少讓針頭在皮下停留6 s再拔針,以確保胰島素完全注入體內(nèi)。陳立群等研究發(fā)現(xiàn):應(yīng)用筆式胰島素注射后,延長針頭停留在皮下的時間(10 s),同時將針頭退出一半后繼續(xù)停留3 s,減少因藥液聚集形成反作用力從而避免藥液溢出,保證胰島素劑量的準確。張玉玲研究得出:胰島素諾和筆注射完畢按壓注射筆桿在原處停留6
s后拔針,針頭滴液率為71.58%;停留6 s后放松皮膚將針頭向外拔出1/3再停留6 s拔針,針頭滴液率為19.47%;在原處停留6 s后放松皮膚,將針頭向外拔出1/3再停留10 s拔針,發(fā)生針頭滴液率最低為16.67%。注射后針頭在皮下停留時間越長,針頭滴液率越低。每種注射筆有各自的最佳停留時間,使用諾和系列注射筆時,最好選用相應(yīng)的諾和針頭。
5 胰島素注射針頭的更換
按廠家和說明書要求,胰島素筆注射針頭每次使用前應(yīng)進行更換,由于經(jīng)濟條件的限制,我國大多數(shù)患者均存在反復(fù)使用針頭的現(xiàn)象。由于周圍血管神經(jīng)病變,糖尿病患者的皮膚較易損傷,且不容易被發(fā)現(xiàn)和自愈,因此糖尿病患者易發(fā)生多種皮膚及軟組織感染。重復(fù)使用胰島素筆是否會帶來局部的皮膚感染成為臨床關(guān)注的熱點。陳靈芝等研究表明:胰島素注射器、注射針頭需一次性使用,短期的重復(fù)使用雖然無細菌生長,但針尖易出現(xiàn)毛刺,易導(dǎo)致穿刺點的組織損傷。胡玉華等研究發(fā)現(xiàn):應(yīng)向患者反復(fù)強調(diào),重復(fù)使用針頭可以引起皮下脂肪萎縮,導(dǎo)致硬結(jié)產(chǎn)生,影響胰島素的吸收,增加藥液劑量和患者的經(jīng)濟負擔(dān)。若不棄去使用過的針頭,會污染筆內(nèi)的藥液和改變胰島素的濃度,使劑量不精確,還會有斷針的危險。
6 胰島素的保存
胰島素是一種精細的蛋白質(zhì)分子,它在受熱、冷凍或攪動大的情況下易遭到破壞。注射前30~60 min從冰箱中取出,因為低溫會減慢在注射胰島素時的疼痛,還會減慢其吸收速率。零度以下,胰島素的活性會被破壞,30℃以上,胰島素的活性會降低。任何未啟封的瓶裝或筆芯裝胰島素應(yīng)保存在冰箱內(nèi)(2~8℃),避免冷凍,外出攜帶避免陽光直射,防止反復(fù)振蕩。實驗表明[18],胰島素藥液啟封后適當(dāng)存放,在28 d內(nèi)使用是安全無菌的,但隨存放時間延長,藥物效價呈下降趨勢。提示在胰島素應(yīng)用過程中應(yīng)充分認識到胰島素的藥物活性,減少藥液開啟后存放時間,最好隨啟即用。臨床工作中可根據(jù)患者數(shù)量、藥量、時間等集中使用,在無菌操作條件下,最長保留時間不超過7 d。
7 注射胰島素患者及家屬的健康教育
注射胰島素的患者及家屬要接受糖尿病教育,認識低血糖并掌握防治方法;按時定量進餐;適當(dāng)鍛煉,避免劇烈活動;情緒穩(wěn)定,及時記錄病情變化;經(jīng)常監(jiān)測血糖或尿糖;了解合理的血糖控制目標;掌握正確的注射技術(shù),可避免因注射不當(dāng)造成的感染、硬結(jié)的發(fā)生。陳遠華等根據(jù)臨床實踐制作了簡單、明了、直觀的適用于各種胰島素筆注射的操作程序卡,將注射程序卡片隨同胰島素筆一起存放,患者及家屬可以隨時復(fù)習(xí)注射程序,以便更熟練掌握注射技術(shù),提高了患者及家屬接受胰島素治療依從性,解決了糖尿病患者自行注射胰島素時可能會出錯的困擾。何紅燕等制定了胰島素自行注射評價體系,在完成健康教育計劃后或在患者出院前,進行相關(guān)知識和自注水平測評,針對存在的不足,進一步實施補充教育。
伴隨著越來越多的糖尿病患者選擇注射胰島素控制血糖,注射技術(shù)對血糖管理的影響正逐漸得到廣泛關(guān)注。近年來,胰島素治療在劑型、使用方法及注射裝置等方面均有很大進步,給糖尿病患者帶來了福音。但很多醫(yī)護人員和接受胰島素注射的糖尿病患者和家屬常常忽視注射技術(shù)本身對血糖控制的影響??梢哉f,優(yōu)化胰島素注射技術(shù),包括選擇合適注射裝置、適宜長度的針頭、注意正確的注射手法、規(guī)范地輪換注射部位、避免肌肉注射等涉及整個糖尿病管理,關(guān)乎血糖控制的成敗。當(dāng)前應(yīng)加強對兒童、青少年、妊娠婦女和肥胖者、消瘦者等人群胰島素注射技術(shù)的研究,在使用不同種類胰島素制劑時,需要綜合考慮注射部位、注射時間、注射劑量,同時正確處理使用過的針頭,建立家庭注射廢棄針頭回收渠道,避免環(huán)境危害。社會醫(yī)療保險部門應(yīng)將胰島素注射針頭同胰島素一樣也納入醫(yī)保范圍,這樣有利于提高患者注射時一針一換的依從性,從而有利于降低胰島素注射的不良反應(yīng),有利于血糖控制。