心 電 圖Electrocardiogram（ECG）
第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)1.心電圖產(chǎn)生原理
靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)
除極（depolarization）狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源-向上波形
復(fù)極（repolarization） 電源后 電穴前 電極對(duì)向電源-向下波形
復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜
心電向量（vector） 具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度
與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比
與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比
與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比
心電綜合向量原則
2.心電圖各波段的組成和命名
p波：心房的除極過(guò)程
P-R段（P-Q段）：心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)
P-R間期：自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極
QRS波群及命名：心室除極
ST段和T波：心室緩慢和快速?gòu)?fù)極
Q-T間期：心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢
3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系
肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead）
Einthoven三角
標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III
加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF
額面六軸系統(tǒng)
胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead）
單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6
肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一5kW電阻，將三者連接起來(lái)，構(gòu)成無(wú)干電極，為負(fù)極
第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)1.心電圖測(cè)量
走紙速度25mm/s時(shí)，縱線(xiàn)1mm=0.04s
標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，橫線(xiàn)1mm=0.1mV
心率的測(cè)量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)
各波段振幅的測(cè)量：QRS波起始前的水平線(xiàn)上緣到波頂，下緣到波底
各波段時(shí)間的測(cè)量
12導(dǎo)同步心電圖
P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)
P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn)
單導(dǎo)心電圖
P波、QRS波：最寬的P波、QRS波
P-R間期：最寬大P波且有Q波
Q-T間期最長(zhǎng)
測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣
平均心電軸：
概念：平均QRS電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，
說(shuō)明心室在除極過(guò)程的總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度，
是額面電軸
測(cè)定方法：I、III；目測(cè)；代數(shù)和
臨床意義
- 30° ~ +90° 正常范圍
+90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯
- 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯
- 90° ~- 180° 極度右偏
心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位
心尖？心底
順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大
逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大
2.正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值
P波 心房除極的電位變化
形態(tài)：圓形 偶有切跡
綜合向量：左、前、下
I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下
時(shí)間：< 0.12S
振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV
P-R間期 心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間
正常范圍：0.12~0.20s
心動(dòng)過(guò)速時(shí)縮短，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)延長(zhǎng) ￡ 0.22s
QRS波群 心室肌除極的電位變化
時(shí)間：0.06 ~0.11s
波形和振幅
V3 R/S=1
V1< 1mV V5、V6 < 2.5mV
AVR < 0.5mV
AVL < 1.2mV
AVF < 2.0mV
I、II、III主波向上
肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓
Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間<0.04S
J點(diǎn)：自QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn)
ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線(xiàn)段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程
下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV
T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化
方向：與主波一致 ；振幅：> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10
Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間
正常范圍：0.32-0.44s
校正Q-Tc= Q-T/ R-R
U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位
第三節(jié) 心房、心室肥大
1.心房肥大
右房肥大（right atrial enlargement）
P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱(chēng)“肺性P波”
左房肥大（left atrial enlargement）
P波增寬30.12s，I、II、R、L；
呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱(chēng)“二尖瓣型P波”
P波終末電勢(shì)（Ptf）：V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅￡0.04mm.s
雙心房肥大：P波增寬30.12s，振幅30.25mV
2.心室肥大
左室肥大（left ventricular hypertrophy）
Rv5/v6 >2.5mV
Rv5+Sv1>4.0mV（男） >3.5mV（女）
RI >1.5mV， RaVL >1.2mV， RaVF >2.0mV
RI+SIII>2.5mV
額面電軸左偏
QRS時(shí)間0.10~0.11s
左室肥大勞損：QRS波群增高伴ST-T改變
右室肥大（right ventricular）
v1 R/S 31，V5 R/S￡1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>1.05mV
電軸右偏
ST-T改變
雙側(cè)心室肥大（biventricular hypertrophy）
正?；蛞粋?cè)肥大表現(xiàn)
第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變
1.心肌缺血的心電圖類(lèi)型
缺血型心電圖改變
由心外膜→心內(nèi)膜
心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖
心外膜下心肌缺血 T波倒置
損傷型心電圖改變
ST-T：從正常心肌→損傷心肌
心內(nèi)膜下ST段壓低
心外膜下ST段抬高
機(jī)制：
輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞？過(guò)度極化？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低
嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞？極化不足？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5
臨床意義
ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死
其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變
第五節(jié) 心肌梗死 （myocardial infarction）
1.基本圖形及機(jī)制
缺血型改變 （T波）
心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)
3位相延長(zhǎng)
QT延長(zhǎng)
升支與降支對(duì)稱(chēng)
頂端呈尖聳的箭頭狀
由直立變倒置
損傷電流學(xué)說(shuō)
Prinzmetal 測(cè)得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時(shí)相極化程度低
正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流
向量方向與損傷電流方向相反
背離探查電極
心內(nèi)膜下ST段壓低
心外膜下ST段抬高
除極波受阻學(xué)說(shuō)
正常心肌除極后呈負(fù)電位
損傷心肌不除極呈正電位
產(chǎn)生電位差
ST向量由正常心肌指向損傷心肌
面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高
損傷型改變（ST段）
超急性ST段抬高
損傷期單向曲線(xiàn)
機(jī)制 損傷電流學(xué)說(shuō) 除極受阻學(xué)說(shuō)
壞死型改變
異常Q波 寬度0.04，深度1/4R
Q波鏡面相
正常q波消失
QRS波正常順序的改變
機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量
2.心肌梗死的圖形演變及分期
早期（超急性期） 數(shù)小時(shí)
急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬
ST斜型抬高（下壁），T波高聳
急性期 數(shù)小時(shí)-數(shù)周
QS/QR波
ST段單向曲線(xiàn)，T波倒置加深
亞急性期 數(shù)周-數(shù)月
sT段恢復(fù)至基線(xiàn)，T波變淺
陳舊期（愈合期） 3-6月后
QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R
3.心肌梗死的定位診斷
前間壁： V1、V2
前 壁： V3、V4
前側(cè)壁： V5、V6、aVL
廣泛前壁：V1-V6
高側(cè)壁： I、aVL
下 壁： II、III、aVL
正后壁： V7、V8、V9
右 室： V3R、V4R、V5R
4.心肌梗死的不典型圖形改變
非Q波心肌梗死
心內(nèi)膜下心肌梗死
局灶心肌梗死
5.鑒別診斷
ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征
V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死
I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖
II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征
第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）
1.概述 竇性心律失常
起源異常 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、室性、房室交界）
異位心律 期前收縮 （房性、室性、房室交界）
主動(dòng)性 心動(dòng)過(guò)速（房性、室性、房室交界）
撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）
生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個(gè)部分）
心律失常 竇房阻滯
房?jī)?nèi)阻滯
傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯
室內(nèi)阻滯
意外傳導(dǎo)
傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征
2.心律失常心肌電生理
自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。
靜息狀態(tài)下，4位相自動(dòng)緩慢除
心房肌、心室肌無(wú)起搏功能
竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維
竇房結(jié)60-100次/分
房室交界區(qū)40-60次/分
希氏束以下25-40次/分
興奮性：心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力
絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。
其后10ms強(qiáng)刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期， 但不能擴(kuò)布稱(chēng)有效不應(yīng)期（effective refractory period）
相對(duì)不應(yīng)期：50~100ms動(dòng)作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短
總不應(yīng)期：250~400ms；有效不應(yīng)期+相對(duì)不應(yīng)期
易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T
超常期：動(dòng)作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生
傳導(dǎo)性：心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周?chē)鷶U(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s
影響因素：動(dòng)作電位幅度和0相除極速度
收縮性
第六節(jié)心律失常
（Cardiac arrhythmias）
1.心律失常概述
沖動(dòng)形成異常
）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）
物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
）無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等→異常自律性。
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖
.竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，。
主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過(guò)渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞組成。
.結(jié)間束：
（1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。
（2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。
（3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié)
（James′fiber-預(yù)激綜合征）
.房室結(jié)
2.心律失常的發(fā)生機(jī)制
（1）沖動(dòng)形成異常
有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）
物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、 藥物等→異常自律性。
（2）觸發(fā)活動(dòng)：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時(shí)，
心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱(chēng)為后除極。
若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動(dòng)。
（3）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
傳導(dǎo)速度延緩—與細(xì)胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。
動(dòng)作電位[0]相的振幅。
dv/dt值（除極速度）
遞減傳導(dǎo)—膜電位有關(guān)
膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快
膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯
膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳 但速度慢動(dòng)作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導(dǎo)阻滯→遞減傳導(dǎo)。
單向阻滯：心肌細(xì)胞正常都是雙向的。
超常期傳導(dǎo)：在心動(dòng)周期的某個(gè)時(shí)候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時(shí)的意外改善稱(chēng)為超常期傳導(dǎo)。
最常見(jiàn)的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個(gè)激動(dòng)到達(dá)這些部位時(shí)本應(yīng)受阻，
但意外下傳或傳導(dǎo)時(shí)間本來(lái)延長(zhǎng)，而這時(shí)縮短。
4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）
當(dāng)一激動(dòng)從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過(guò)向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動(dòng)，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。
三個(gè)條件（1）有一個(gè)環(huán)行通道使激動(dòng)可以循環(huán)運(yùn)行。
（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。
（3）傳導(dǎo)速度減慢。第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)1.心電圖產(chǎn)生原理
靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)
除極（depolarization）狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源-向上波形
復(fù)極（repolarization） 電源后 電穴前 電極對(duì)向電源-向下波形
復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜
心電向量（vector） 具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度
與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比
與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比
與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比
心電綜合向量原則
2.心電圖各波段的組成和命名
p波：心房的除極過(guò)程
P-R段（P-Q段）：心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)
P-R間期：自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極
QRS波群及命名：心室除極
ST段和T波：心室緩慢和快速?gòu)?fù)極
Q-T間期：心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢
3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系
肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead）
Einthoven三角
標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III
加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF
額面六軸系統(tǒng)
胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead）
單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6
肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一5kW電阻，將三者連接起來(lái)，構(gòu)成無(wú)干電極，為負(fù)極
第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)1.心電圖測(cè)量
走紙速度25mm/s時(shí)，縱線(xiàn)1mm=0.04s
標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，橫線(xiàn)1mm=0.1mV
心率的測(cè)量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)
各波段振幅的測(cè)量：QRS波起始前的水平線(xiàn)上緣到波頂，下緣到波底
各波段時(shí)間的測(cè)量
12導(dǎo)同步心電圖
P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)
P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn)
單導(dǎo)心電圖
P波、QRS波：最寬的P波、QRS波
P-R間期：最寬大P波且有Q波
Q-T間期最長(zhǎng)
測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣
平均心電軸：
概念：平均QRS電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，
說(shuō)明心室在除極過(guò)程的總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度，
是額面電軸
測(cè)定方法：I、III；目測(cè)；代數(shù)和
臨床意義
- 30° ~ +90° 正常范圍
+90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯
- 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯
- 90° ~- 180° 極度右偏
心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位
心尖？心底
順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大
逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大
2.正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值
P波 心房除極的電位變化
形態(tài)：圓形 偶有切跡
綜合向量：左、前、下
I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下
時(shí)間：< 0.12S
振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV
P-R間期 心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間
正常范圍：0.12~0.20s
心動(dòng)過(guò)速時(shí)縮短，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)延長(zhǎng) ￡ 0.22s
QRS波群 心室肌除極的電位變化
時(shí)間：0.06 ~0.11s
波形和振幅
V3 R/S=1
V1< 1mV V5、V6 < 2.5mV
AVR < 0.5mV
AVL < 1.2mV
AVF < 2.0mV
I、II、III主波向上
肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓
Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間<0.04S
J點(diǎn)：自QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn)
ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線(xiàn)段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程
下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV
T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化
方向：與主波一致 ；振幅：> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10
Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間
正常范圍：0.32-0.44s
校正Q-Tc= Q-T/ R-R
U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位
第三節(jié) 心房、心室肥大
1.心房肥大
右房肥大（right atrial enlargement）
P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱(chēng)“肺性P波”
左房肥大（left atrial enlargement）
P波增寬30.12s，I、II、R、L；
呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱(chēng)“二尖瓣型P波”
P波終末電勢(shì)（Ptf）：V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅￡0.04mm.s
雙心房肥大：P波增寬30.12s，振幅30.25mV
2.心室肥大
左室肥大（left ventricular hypertrophy）
Rv5/v6 >2.5mV
Rv5+Sv1>4.0mV（男） >3.5mV（女）
RI >1.5mV， RaVL >1.2mV， RaVF >2.0mV
RI+SIII>2.5mV
額面電軸左偏
QRS時(shí)間0.10~0.11s
左室肥大勞損：QRS波群增高伴ST-T改變
右室肥大（right ventricular）
v1 R/S 31，V5 R/S￡1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>1.05mV
電軸右偏
ST-T改變
雙側(cè)心室肥大（biventricular hypertrophy）
正常或一側(cè)肥大表現(xiàn)
第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變
1.心肌缺血的心電圖類(lèi)型
缺血型心電圖改變
由心外膜→心內(nèi)膜
心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖
心外膜下心肌缺血 T波倒置
損傷型心電圖改變
ST-T：從正常心肌→損傷心肌
心內(nèi)膜下ST段壓低
心外膜下ST段抬高
機(jī)制：
輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞？過(guò)度極化？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低
嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞？極化不足？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5
臨床意義
ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死
其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變
第五節(jié) 心肌梗死 （myocardial infarction）
1.基本圖形及機(jī)制
缺血型改變 （T波）
心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)
3位相延長(zhǎng)
QT延長(zhǎng)
升支與降支對(duì)稱(chēng)
頂端呈尖聳的箭頭狀
由直立變倒置
損傷電流學(xué)說(shuō)
Prinzmetal 測(cè)得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時(shí)相極化程度低
正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流
向量方向與損傷電流方向相反
背離探查電極
心內(nèi)膜下ST段壓低
心外膜下ST段抬高
除極波受阻學(xué)說(shuō)
正常心肌除極后呈負(fù)電位
損傷心肌不除極呈正電位
產(chǎn)生電位差
ST向量由正常心肌指向損傷心肌
面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高
損傷型改變（ST段）
超急性ST段抬高
損傷期單向曲線(xiàn)
機(jī)制 損傷電流學(xué)說(shuō) 除極受阻學(xué)說(shuō)
壞死型改變
異常Q波 寬度0.04，深度1/4R
Q波鏡面相
正常q波消失
QRS波正常順序的改變
機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量
2.心肌梗死的圖形演變及分期
早期（超急性期） 數(shù)小時(shí)
急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬
ST斜型抬高（下壁），T波高聳
急性期 數(shù)小時(shí)-數(shù)周
QS/QR波
ST段單向曲線(xiàn)，T波倒置加深
亞急性期 數(shù)周-數(shù)月
sT段恢復(fù)至基線(xiàn)，T波變淺
陳舊期（愈合期） 3-6月后
QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R
3.心肌梗死的定位診斷
前間壁： V1、V2
前 壁： V3、V4
前側(cè)壁： V5、V6、aVL
廣泛前壁：V1-V6
高側(cè)壁： I、aVL
下 壁： II、III、aVL
正后壁： V7、V8、V9
右 室： V3R、V4R、V5R
4.心肌梗死的不典型圖形改變
非Q波心肌梗死
心內(nèi)膜下心肌梗死
局灶心肌梗死
5.鑒別診斷
ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征
V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死
I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖
II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征
第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）
1.概述 竇性心律失常
起源異常 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、室性、房室交界）
異位心律 期前收縮 （房性、室性、房室交界）
主動(dòng)性 心動(dòng)過(guò)速（房性、室性、房室交界）
撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）
生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個(gè)部分）
心律失常 竇房阻滯
房?jī)?nèi)阻滯
傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯
室內(nèi)阻滯
意外傳導(dǎo)
傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征
2.心律失常心肌電生理
自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。
靜息狀態(tài)下，4位相自動(dòng)緩慢除
心房肌、心室肌無(wú)起搏功能
竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維
竇房結(jié)60-100次/分
房室交界區(qū)40-60次/分
希氏束以下25-40次/分
興奮性：心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力
絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。
其后10ms強(qiáng)刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期， 但不能擴(kuò)布稱(chēng)有效不應(yīng)期（effective refractory period）
相對(duì)不應(yīng)期：50~100ms動(dòng)作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短
總不應(yīng)期：250~400ms；有效不應(yīng)期+相對(duì)不應(yīng)期
易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T
超常期：動(dòng)作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生
傳導(dǎo)性：心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周?chē)鷶U(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s
影響因素：動(dòng)作電位幅度和0相除極速度
收縮性
第六節(jié)心律失常
（Cardiac arrhythmias）
1.心律失常概述
沖動(dòng)形成異常
）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）
物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
）無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等→異常自律性。
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖
.竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，。
主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過(guò)渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞組成。
.結(jié)間束：
（1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。
（2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。
（3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié)
（James′fiber-預(yù)激綜合征）
.房室結(jié)
2.心律失常的發(fā)生機(jī)制
（1）沖動(dòng)形成異常
有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）
物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、 藥物等→異常自律性。
（2）觸發(fā)活動(dòng)：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時(shí)，
心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱(chēng)為后除極。
若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動(dòng)。
（3）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
傳導(dǎo)速度延緩—與細(xì)胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。
動(dòng)作電位[0]相的振幅。
dv/dt值（除極速度）
遞減傳導(dǎo)—膜電位有關(guān)
膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快
膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯
膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳 但速度慢動(dòng)作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導(dǎo)阻滯→遞減傳導(dǎo)。
單向阻滯：心肌細(xì)胞正常都是雙向的。
超常期傳導(dǎo)：在心動(dòng)周期的某個(gè)時(shí)候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時(shí)的意外改善稱(chēng)為超常期傳導(dǎo)。
最常見(jiàn)的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個(gè)激動(dòng)到達(dá)這些部位時(shí)本應(yīng)受阻，
但意外下傳或傳導(dǎo)時(shí)間本來(lái)延長(zhǎng)，而這時(shí)縮短。
4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）
當(dāng)一激動(dòng)從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過(guò)向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動(dòng)，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。
三個(gè)條件（1）有一個(gè)環(huán)行通道使激動(dòng)可以循環(huán)運(yùn)行。
（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。
（3）傳導(dǎo)速度減慢。
