中醫(yī)診斷:1．辨證要點：中醫(yī)診治上消化道出血，一般要遵循血證論治，其證屬于吐血和便血范圍，吐血多由食道或胃起來，便血則要分清近血和遠血，近血不屬上消化道出血，遠血則屬血在便后者，其遠，遠者或在小腸或在于胃。不論吐血或便血，中醫(yī)證治首先要辨清寒熱，若寒熱混淆，就會加重病情。對于吐血，多認為由熱邪而致，故治療以降逆清火，涼血止血為大法。便血則多由脾胃虛寒，氣虛不能統(tǒng)攝，陰絡損傷所致，治療以益氣攝血為主。其次，中醫(yī)治療血證，要辨清標本，出血之現(xiàn)象是標證，出血之根源是本，治療大出血之時，首先治標，血止后再治本。治療中小量出血，則可標本兼顧，一方面迅速采取措施，達到立即止血，另一方面針對原發(fā)病，制止出血之由。 2．證候（1）胃中積熱：①主癥：吐血紫暗或呈咖啡色，甚則鮮紅，?；煊惺澄餁堅?。大便色黑如漆。②兼癥：口干口臭，喜冷飲，或胃脘脹悶的痛。③舌、脈象，舌紅苔黃，脈滑數。（2）肝火犯胃：①主癥：吐血鮮紅或紫暗，大便色黑如漆。②兼癥：口苦目赤，胸脅脹痛，心煩易怒，失眠多夢，或有黃疽，脅痛宿疾，或見赤絲蛛縷，痞塊。③舌、脈象：舌紅苔黃，脈弦數。（3）腸道濕熱癥：主癥：下血鮮紅，肛門疼痛，先血后便大便不暢，舌苔黃膩，舌質紅，脈滑數。（4）脾虛不攝：①主癥: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。②兼癥：病程較長，時發(fā)時愈面色萎黃，唇甲淡白，神疲，腹脹，納呆，便溏，四肢乏力，心悸，頭暈。③舌脈象：舌淡苔薄白，脈細弱。（5）氣衰血脫：①主癥：吐血傾碗，大便溶黑，甚則紫紅。②兼癥：面色及唇甲白，眩暈，心悸，煩躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。③舌、脈象：舌淡，脈細數無力或微細欲絕。西醫(yī)診斷:首先必須迅速問清病史，不可忽視，重病出血亦可一邊搶救，一邊了解病史。（1）既往有否胃、十二指腸疾病史、有否肝病史、有否鋇餐和胃鏡檢查史。（2）出血前有否服用藥物的歷史，如阿司匹林或其他水楊酸制劑及解熱鎮(zhèn)痛劑，有否服用腎上腺皮質激素、利血平等藥物。（3）出血前有否劇烈嘔吐，曾否大量飲酒和可導致賁門粘膜撕裂癥的原因。（4）有否進行性食欲減退、體重下降、乏力和大便潛血陽性的歷史，有這些情況應想到胃癌的可能性。除詳細問清病史外，還應進行全面而系統(tǒng)的體格檢查、實驗室檢查以及有關的特殊檢查。然后綜合各方面的資料，作出正確的診斷。糞便:（1）便潛血試驗陽性：指用化學方法從患者糞便中檢測血液成分。一般只要胃腸道出血在5～10ml以上便可用此方法檢查出來。但也受食物成分影響。如食用海鮮或碘劑，大使亦可有潛血，不一定為病態(tài)。其他診斷:（1）早期識別：上消化道出血在短期內即可出現(xiàn)急性失血性休克，此時可能缺乏出血的客觀依據，如嘔血、黑便等，早期診斷有困難。這時，就必須與各種其他原因所致的中毒性、心源性、過敏性休克相區(qū)別，也應與出血性壞死胰腺腺炎、異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內出血鑒別。及進行肛門指診，可以較早地發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便，有助于診斷。嘔血和黑便應與口腔內出血及鼻蛆或進食禽畜血液相鑒別。口服鐵劑、鉍劑等藥物均可引起黑便，須與出血性黑便相區(qū)別。（2）急、慢性的判斷：急性失血常以嘔血、黑便、血便為其表現(xiàn)，甚至首先出現(xiàn)休克的情況，病情危重；而慢性失血是以隱性失血為主，便潛血長期限勝或長期貧血，病人多已耐受，而狀態(tài)良好。慢性失血繼發(fā)急性失血時，由于病人基礎已較差，故病情進展迅速，應予以注意。（3）出血量的估計：便潛血試驗陽性；出血量在5ml以上；黑便出現(xiàn)估計每日出血量在50ml以上；當胃內容血量達250～300ml時可引起嘔血；出血量大于400ml可引起全身癥狀，如頭暈、乏力、心動過速和血壓偏低等。當上消化道出血引起血便，說明失血量至少在1000ml以上，如為鮮血便，說明出血速度很快，如不及時搶救，病人很快會因循環(huán)血量的喪失而死亡。 當收縮壓低于13．3kPa （100mmHg）或體位性低血壓變化達1. 3kPa （10～15mmHg）時說明失血量至少在1000ml以上。 以下情況反應出血量大：①嘔血伴大量便血；②便血呈紫紅色且量多而??；③心率加快，血壓下降；④患者肢厥，出汗，面色蒼白，煩躁不安，尿少，脈細弱。 出血程度：①輕度出血： 24小時＜500m1，稍有頭暈、心慌。②中度出血： 24小時為500～1000m1，血壓在11．97kPa，嘔血伴黑便。③重度出血： 24小時為1500m1，血壓（12kPa（90mmHg），有休克。④致死性出血， 24小時出血）2000m1，大動脈出血。 急性上消化道大出血的標準：①大量嘔血、便血，數小時失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％。②血壓、脈搏明顯變化：血壓低于平時3．99kPa （30mmHg），或每小時輸血100ml不能維持血壓；脈搏>110次／分。③血紅蛋白降到70g／L以下； RBC＜2．2*10(9)／L （200萬／mm3）或RBC壓積降到28％以上，④臨床上有神慌、煩躁、冷汗厥逆。 （4）出血部位的估計：關于出血之部位，一般詳細的詢問病史和體格檢查后基本都可能估計出出血的原因和大致的部位。進一步明確出血的部位和原因依靠如下檢查： ①緊急做胃、腸鏡檢查：目前認為急診纖維內窺鏡檢查是判斷出血原因及部位最好方法，并認為安全可靠，其診斷陽性率較X線檢查為高，而且迅速。尤其是X線難于發(fā)現(xiàn)一些疾病，如胃粘膜糜爛出血、淺表性潰瘍、賁門撕裂癥等，只有胃鏡檢查才能確診，并可立即作出診斷，做出處理意見或在胃鏡下進行止血治療。由于大部分患者，出血能自行停止，故有人認為出血停止后2～3周內進行胃鏡檢查，但如出血量大需要明確病因及部位，以便進行及早處理，急診胃鏡檢查宜盡早進行，一般在48小時以內檢查，陽性率約為90％，時間越晚，有些病變修復后陽性率則可下降。 ②選擇性動脈造影：對于隱源性急性上消化道出血診斷，有較好的評價。其最大優(yōu)點如能準確決定出血部位。該部位可見造影外滲，一般出血量如每小時超過200mL，即可有陽性發(fā)現(xiàn)。對于疑為上消化道部位不明的出血病例，可作腹腔動脈造影，在靜脈充盈期并可查出顯影的曲張的食管靜脈。如懷疑出血部位較低，則選腸系膜上或下動脈造影。出血程度愈大，則診斷的成功率愈高，操作快速而相當安全。有時亦能提示病變的性質，如潰瘍基底出血則可顯示一圓形陰影；急性胃糜爛出血則可見到多數小型造影劑外滲陰影。 ③X線胃腸檢查J線鋇餐胃腸檢查能提供出血前疾病診斷，一般出血后胃腸檢查多在出血后10～14天進行，緊急檢查也多在出血后2～3天進行。胃腸檢查對出血的診斷陽性率低，尤其對胃粘膜病變診斷更難，且不能肯定病變是否即出血病灶。雙重對比造影診斷慚除率有所提高，但陽性率仍不及胃鏡。 ④絲線試驗：如出血部位難定、且為持續(xù)性出血，其他方法檢查受限時，可角吞線試驗。即令患者吞食遠端系有銅頭或糖球之白絲線或棉線，待其遠端隨蠕動送至十二指腸以下時，然后抽出絲線，觀察血跡染紅處與門齒之距離，以判斷出血部位；亦可在吞線后靜脈注射5％熒光素5m1，以后在紫外線下觀察染有熒光之部位與門齒的距離。本法正確性差，胃內滯留血液及反流血液均可引致診斷困難。 ⑤其他：根據條件還可進行放射性同位素61鉻示蹤紅細胞并結合應用M-A管，逐段抽吸胃腸內容物檢查，對腸道活動性出血灶的定位有幫助，對各種檢查仍不能確定部位而出血不止者，可行剖腹探查治療手術。 （5）出血是否停止的估計：①經過治療，病情不穩(wěn)定，心率快，血壓不能維持，表示出血繼續(xù)。②腸鳴音亢進，表示出血繼續(xù)。 ③連續(xù)測定血紅蛋白，若下降快，表示出血繼續(xù)。④一般情況：精神恍惚、心悸、頭昏。惡心、肢冷、出冷汗，表示出血繼續(xù)。⑤年齡大，潰瘍病史長，曾有過出血史，常不易止血。⑥補液足量及尿量足夠的情況下， BUN持續(xù)在17． 75mmo1／L （50mg／d1）以上。⑦CPV波動不穩(wěn)定。 ，上消化道出血的診斷 失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內，仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。 一、一般狀況 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。 二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調整體內有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。 有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。 三、血壓 血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。 當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。 有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。 有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。 四、血象 血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。 ［判斷是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。有下列表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血。 1．反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 2．胃管抽出物有較多新鮮血。 3．在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 4．血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網織細胞計數持續(xù)增高。 5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍。 如果病人自覺癥狀好轉，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認為出血已減少、減慢甚至停止。 另外還有病因的診斷。如消化性潰瘍病、食管、胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃炎、胃癌、食管裂孔疝、食管-賁門粘膜撕裂癥等等，均可引起消化道出血。