肺動(dòng)脈高壓（PH）是COPD的重要合并癥。PH新分類中，COPD合并PH歸于第3組，即肺部疾病和（或）低氧所致PH。COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣流受限時(shí)可發(fā)生PH（平均肺動(dòng)脈壓>35 mmHg）。肺泡性低氧是PH產(chǎn)生的主要原因，平均肺動(dòng)脈壓與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

　　COPD合并“不成比例”PH

　　COPD合并“不成比例”PH是一個(gè)新概念。其定義為平均肺動(dòng)脈壓>35~40 mmHg，伴輕中度氣流受限，但合并顯著低氧血癥、低二氧化碳血癥和一氧化碳彌散量（DLCO）降低。由于氣流受限并不嚴(yán)重，故其發(fā)生重癥PH的原因并不一定為COPD進(jìn)展所致，其嚴(yán)重低氧血癥原因?yàn)?，通氣灌注失衡或存在右向左分流?/p>

　　診斷

　　COPD合并PH診斷較困難，臨床醫(yī)師常為原發(fā)疾病困惑。識(shí)別“不成比例”PH策略為，當(dāng)患者出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難或右心功能衰竭時(shí)可檢測(cè)：①DLCO和靜態(tài)肺功能；②高分辨CT肺動(dòng)脈造影；③夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；④ 超聲心動(dòng)圖。若未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病，則考慮右心導(dǎo)管檢查。

　　肺功能指標(biāo)預(yù)測(cè)平均肺動(dòng)脈壓 肺功能對(duì)于預(yù)測(cè)COPD患者平均肺動(dòng)脈壓并無(wú)多大價(jià)值。若患者平均肺動(dòng)脈壓較高，而肺功能未出現(xiàn)明顯損傷,PaO2顯著降低，且具有低二氧化碳血癥傾向，則提示合并“不成比例”PH。

　　多普勒超聲心動(dòng)圖 該法是目前診斷PH的最佳無(wú)創(chuàng)方法，與右心導(dǎo)管檢查結(jié)果強(qiáng)相關(guān)，但其對(duì)COPD患者的三尖瓣反流信號(hào)檢出率（24%~77%）較低，多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)得的肺動(dòng)脈收縮壓與右心導(dǎo)管相差28 mmHg。

　　磁共振成像 磁共振成像（MRI）可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室重量的最佳方法。MRI可以測(cè)量右室壁厚度和左室后壁厚度，右心室肥厚指數(shù)與平均肺動(dòng)脈壓具有較好相關(guān)性，但MRI在診斷COPD相關(guān)PH中的作用尚需進(jìn)一步研究。

　　右心導(dǎo)管檢查 該法是評(píng)價(jià)右心功能和測(cè)量肺動(dòng)脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠精確測(cè)量右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力。若需要應(yīng)用特異性PH的治療藥物，則所有COPD合并PH的患者均應(yīng)接受右心導(dǎo)管檢查。其缺點(diǎn)為有創(chuàng)傷性，并需要相關(guān)設(shè)備。

　　治療

　　治療首先需優(yōu)化COPD常規(guī)治療，應(yīng)選用最佳的支氣管舒張劑聯(lián)合治療。

　　2009年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合頒布的PH指南指出，COPD合并PH目前暫無(wú)特異性治療方法，長(zhǎng)期氧療能部分延緩COPD患者PH的進(jìn)展，但氧療幾乎不能使肺動(dòng)脈壓降至正常，且肺血管結(jié)構(gòu)異常無(wú)法逆轉(zhuǎn)。

　　指南不建議使用傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑。新型血管擴(kuò)張劑（前列環(huán)素、磷酸二酯酶5抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑）目前少量研究結(jié)果令人失望。

　　長(zhǎng)期氧療 該治療方法可改善肺泡低氧誘導(dǎo)的PH。長(zhǎng)期氧療（>15 h/d）可使患者平均肺動(dòng)脈壓保持穩(wěn)定，并減緩PH進(jìn)展。

　　鈣離子拮抗劑 該藥在短期能夠降低肺動(dòng)脈壓或肺血管阻力，然而亦可導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、通氣/血流比值失調(diào)加重、氧合惡化，肺血流動(dòng)力學(xué)和臨床情況無(wú)改變甚至惡化。

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利聯(lián)合氧療對(duì)COPD患者休息時(shí)的肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力雖有降低，但并無(wú)明顯的臨床意義。

　　前列環(huán)素 該藥對(duì)COPD相關(guān)PH并無(wú)益處，開(kāi)始階段肺血管阻力明顯降低，但快速出現(xiàn)耐受現(xiàn)象，同時(shí)伴有PaO2明顯降低。

　　磷酸二酯酶5抑制劑 西地那非可降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病和獲得性免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)的PH及慢性血栓栓塞性PH患者的肺血管阻力，但西地那非不能改善COPD患者的肺血管阻力、每搏心輸出量、氧合及最大運(yùn)動(dòng)耐力等。

　　內(nèi)皮素受體拮抗劑 此類藥物可有效、安全治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病和HIV相關(guān)PH及慢性血栓栓塞性PH。但不能改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能、肺動(dòng)脈壓和最大氧攝入，相反還可導(dǎo)致PaO2下降和生活質(zhì)量惡化。

　　作者：北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 蔡柏薔