溫膽湯方出唐·孫思邈之《備急千金要方》，由陳皮、竹茹、茯苓、甘草、枳實(shí)、半夏組成具有理氣化痰、清膽和胃之功效。每用于臨床的膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之證，即虛煩不眠，或嘔吐、或呃逆痰、脘悶、眩暈、或癲癇神呆、或驚悸不寧等諸癥。又治溫?zé)?/a>暑濕邪留三焦。

    1  臨證特點(diǎn)

    1.1  治療病癥  本方最先見于《千金方》，“治病后，虛煩不得眠，屬膽寒者。”原方中無茯苓。陳言在《三因極病證方論》中則加茯苓，并釋之曰：“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或短氣悸乏，或自汗，并主之。”其治療之要點(diǎn)在于：“氣郁生涎，涎與氣搏。”氣滯化痰則百病生焉。如胃炎之嘔吐、呃逆、痞悶，心悸、膽怯、夜煩不寐、或噩夢(mèng)紛擾之神經(jīng)官能癥，諸如眩暈耳鳴、頭痛、脅脹痛、癲癇等癥均可加減治療。蒲輔周老先生在醫(yī)案中仿十味溫膽湯法、廣州鄧鐵濤教授于此方加丹參、黨參基本方，治療冠心病取得良好的療效。

    1.2  溫膽湯在清代以多用于內(nèi)科雜病的治療，自葉天士《溫?zé)嵴摗?/a>問世后，始廣泛用治時(shí)邪  葉氏云：“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，如溫膽湯之走泄。”其“走泄”可為溫膽湯之魂，“走”者辛宣流動(dòng)，舒展氣機(jī)也，如方中的半夏、陳皮；“泄”乃兩義，既“降泄熱邪”、“滲泄?jié)裥?#8221;，前者如竹茹、枳實(shí)之寒，后者如茯苓之淡。蓋三焦乃決瀆之官，水道出焉，又為元?dú)?/a>之別使，身中氣機(jī)上下出入之道路，且少陽相火又流行三焦，故三焦受邪，多有氣滯、水停、熱郁之病機(jī)，是故葉氏用走泄之品以分消其上下之勢(shì)也。

    對(duì)本方“溫膽湯”方名及方義的自古認(rèn)識(shí)：張秉成《成方便讀》中釋之為：“夫人之六腑，皆瀉而不藏，唯膽為清凈之腑，無出無入，寄附于肝，又與肝相為表里。肝藏魂，夜臥則魂歸于肝，膽有邪，豈不波及于肝哉？且膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛即不能遂其生長(zhǎng)發(fā)陳之令，于是土得木而達(dá)者，因木郁而不達(dá)矣。土不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀。此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽胃甲木，常欲其得春氣溫和之意耳。”蓋張氏認(rèn)為，其病因病機(jī)為膽虛木郁而生痰，方中未用溫膽之藥，對(duì)溫乃據(jù)五行作解。

    羅東逸《醫(yī)宗金鑒》：“命名溫者，乃謂溫和之溫，非溫涼之溫也。”

    王晉三《古方選注》中說：“溫膽湯，隔腑求治之方也。熱入足少陽之木，膽氣橫逆，移于胃而為嘔，苦不眠，乃治手少陽三焦，欲其旁通膽氣，退熱為溫，而成不寒不燥之體，非以膽寒而溫之也。”釋退熱為溫。

    陳修園《時(shí)方歌括》對(duì)其進(jìn)一步解釋：“熱除痰清而膽自寧和，即溫也。溫之者，寒涼之也。”其釋溫為清。

    1.3  溫膽湯的加減應(yīng)用

    1.3.1  黃連溫膽湯  方出《六因條辨》，乃溫膽湯加黃連而成。主治以上諸癥偏于熱重者，兼有陷胸瀉心之義，舌黃胸痞者宜之。

    1.3.2  蒿芩清膽湯  乃后世醫(yī)家俞根初加青蒿、黃芩、碧玉散而成。有仿小柴胡湯法之義，主治溫?zé)崾顫瘢霸诎氡戆肜铩?/p>

    1.3.3  滌痰湯  方出《奇效良方》，乃溫膽湯加膽南星滌痰、石菖蒲通竅、人參益氣而成。功能滌痰通竅，主治中風(fēng)中痰、眩暈昏厥，亦治痰氣上逆為眩，及癲癇等諸癥。中風(fēng)起病急驟者，多因風(fēng)、火、痰三者交熾所致，故喻嘉言曰：“此癥最急，此藥最緩，有兩不相當(dāng)之勢(shì)。審其屬實(shí)，用此湯調(diào)下牛黃丸，審其屬虛，用此湯調(diào)下二丹丸，庶足開痰通竅。”然二丹丸亦王道之藥，用之效微也。余于臨癥治痰氣上逆眩暈效佳，無痰不作眩。然人參用之宜慎，吾常去人參而加天麻上行止暈，白術(shù)補(bǔ)脾除濕化痰。仿半夏白術(shù)天麻湯之義。若頭痛可加蔓荊子以止痛。

    1.3.4  加味溫膽湯  《傷寒直指》中在“不得眠”記載：太陽病后，虛煩不眠，此膽寒也。茯神二錢，人參二錢半，棗仁、半夏各錢半，枳實(shí)、陳皮、甘草各一錢，竹茹一團(tuán)，生姜三片。若內(nèi)熱心煩，倍黃連、麥冬?？谠锷喔?，去半夏加麥冬、花粉、五味子。有表熱未清，加軟柴胡。內(nèi)虛，大便自利，去枳實(shí)加白術(shù)、茯苓。心煩內(nèi)實(shí)，加山梔。一方無茯神、枳實(shí)，入茯苓、當(dāng)歸、黃連、生地、柴胡、白芍，以治內(nèi)有熱邪。

    1.3.5  十味溫膽湯  《傷寒直指》載有：半夏、枳實(shí)、陳皮各二錢，茯苓錢半，遠(yuǎn)志、棗仁、熟地、人參、五味子各一錢，甘草五分，姜三片，棗一枚。

    2  臨證實(shí)用

    2.1  頭痛  患者，女，年七十歲余，1994年11月8日，以頭痛日，服藥無效來診。查：該老婦頭痛而重、呃逆，口干納呆，脅肋脹痛，胸悶，舌尖紅，苔白膩，脈弦數(shù)。辨證為痰熱內(nèi)擾、脾失健運(yùn)之證。故投以：半夏20g，竹茹30g，陳皮15g，茯苓15g，甘草10g，枳實(shí)15g，白術(shù)20g，川芎15g，石菖蒲20g，菊花20g，膽南星15g，蔓荊子15g，3劑水煎服。藥盡劑而效顯，遂投6劑而愈，追訪無復(fù)發(fā)。

    按：痰濁上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，清陽之氣不得舒展，故頭痛而重，痰阻胸膈，脾之氣機(jī)不利，胃失和降，則胸泛呃逆、納呆、胸悶。苔白膩，舌尖紅，脈弦數(shù)。故以溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，以川芎、蔓荊子、菊花頭痛要藥，散風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛。輔以膽南星清熱化痰；石菖蒲醒腦通竅。藥證和拍，其疾自愈。

    2.2  失眠  患者，女，60歲余，以失眠、眩暈、惡心、心悸易驚來診。查：其夢(mèng)以噩夢(mèng)為主，眩暈而嘔，口苦心煩，舌苔厚膩，脅肋脹痛，肩胛處刺痛而似負(fù)重物。脈細(xì)數(shù)而滑。因其以噩夢(mèng)居多，且左右肋脹痛，背沉，為膽氣虛也；況呃逆、眩暈、五心煩熱為其脾胃不和、痰熱擾心之證。故治以黃連溫膽湯加味。竹茹20g，枳實(shí)15g，茯苓20g，陳皮15g，半夏15g，甘草10g，黃連10g，石菖蒲15g，夜交藤30g，當(dāng)歸15g，煅龍骨、牡蠣各30g，知母15g，地骨皮15g，炒棗仁20g，遠(yuǎn)志15g。3劑水煎服，藥后癥減，前后計(jì)12劑而愈。

    按：痰熱擾心，心神不寧，故失眠、心煩不寧、噩夢(mèng)紛擾；痰熱中阻，胃失和降，則胸脘痞悶，呃逆；痰熱阻遏，清陽不升，則頭暈目眩口苦；苔黃，脈細(xì)滑而數(shù)，亦為痰熱之象。應(yīng)投以黃連溫膽湯，方中黃連苦寒清熱以降心火，知母、地骨皮滋陰清熱除煩，竹茹、甘草、陳皮、遠(yuǎn)志祛痰安神，龍骨、牡蠣平肝息風(fēng)鎮(zhèn)心安神，石菖蒲、半夏、枳實(shí)化濁安神，當(dāng)歸、夜交藤、遠(yuǎn)志、棗仁補(bǔ)血養(yǎng)心安神。綜觀全方化痰清濁和胃，養(yǎng)心補(bǔ)虛安神，攻補(bǔ)兼施，調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)，柔肝息風(fēng)，故在臨床中為余治療失眠、憂郁等諸證首選之方劑。應(yīng)用得當(dāng)誠有捷效。

    清·林佩琴在《類證治裁》說痰論中有“從痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在腎則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變化百端，昔人所謂‘怪病多痰’”。所以，在臨證時(shí)對(duì)痰濕的治療，不失是對(duì)疑難怪病治療的有效手段之一。而脾則為生濕化痰之源，后天之本。溫膽湯則可理氣化痰、清膽和胃。是余常用治胃痛、呃逆、不寐、眩暈、頭痛等病的有效方劑。

   作者單位：1 134000 吉林通化，通化市衛(wèi)校

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