陰陽兩補(bǔ) 濕溫：濕溫在正邪交爭高峰，一面”其熱不退”，一面”津液、體力俱已虧耗”之際，先生力主扶正，如在仲姓案中，初診即指出：”扶正實(shí)為當(dāng)務(wù)之急”，二診再次強(qiáng)調(diào)”只有扶持正氣，最為緊要”，三診重申”扶正養(yǎng)陰，兩屬重要”，四診復(fù)云：“可見扶正實(shí)為治傷寒之要法”。五診又鄭重指出：“培元扶正，乃不移之法”。該案一、二、三、四診，均以黃芪、黨參、生地、麥冬、石斛、北沙參等益氣養(yǎng)陰藥為伍;第五、六、七、八診，又以附子與上述藥物配合應(yīng)用，藉以陰陽兩補(bǔ)，此扶正即所以祛邪之意。至第九診”病勢漸趨坦途”，方撤去附子。 溫疫：溫疫治法在前期不外乎汗、和、清、下，重在祛邪;后期可用補(bǔ)法，包括滋陰、益氣、溫陽，意在扶正。先生治溫疫，有兼夾證而余邪未凈時(shí)，則以附子配黨參、白術(shù)、熟地黃、麥冬同用。如”金，男，流行癥并發(fā)腳氣。其實(shí)腳氣蘊(yùn)伏已久，因猝病之熱消耗更甚，故其面容黯淡有如此。上見鼻衄，下見便血，不能純用辛溫，予全真一氣湯。炮附子、五味子、潞黨參、白術(shù)、葫蘆瓢、熟地黃、麥冬、淮牛膝、杜赤豆”。全真一氣湯乃《馮氏錦囊秘錄》方，由熟地黃、麥冬、白術(shù)、牛膝、制附子、人參六味組成。”治元?dú)馊绽?，津液耗竭，虛火妄升，氣勿藏源，上迫喘促。或小兒病后，妄汗妄下，精神沉困?；蚨虤舛拼谴?，或虛極而似驚非驚，或斑疹陰分焦灼，熱極煩躁，上喘下瀉，上實(shí)下虛，上熱下寒等癥”。金姓患者原有腳氣，又罹溫疫，痼疾復(fù)加卒病，以致陰陽兩傷而面容黯淡，于是用全真一氣湯全方，以溫陽益氣滋陰，復(fù)加五味子斂陰，葫蘆瓢、杜赤豆利水消腫，乃兼治腳氣之舉。 痢疾：附子除用于寒濕型及虛寒型痢疾外，先生又常用于陰陽兩虛型及有虛脫之變者。如”陳，女，體素不足，而病痢兩周之久，今腹痛努責(zé)，便純血水，神疲，四肢不溫，而體力更虛。血余炭、阿膠珠、熟地黃、仙鶴草、赤石脂、炮附塊、炮姜炭、綠升麻、粳米、烏梅肉、別直參、黃芪”。又如治”李，女，下腹痛頗劇，汗多膚冷，嘔惡頻頻，舌紅，脈沉細(xì)。此數(shù)者，皆為痢癥所忌。高年有此，虛脫之變，指顧間事耳!炮附塊、潞黨參、全當(dāng)歸、杭白芍、杏仁、玄胡索、馬齒莧、敗醬草、苦參、旋覆花、伏龍肝”。 肺癆：又名癆瘵，古名”傳尸”，其病理本質(zhì)為陰虛，歷來有”陰虛者十之八九，陽虛者十之一二”的認(rèn)識(shí)。毋庸諱言，肺癆在初、中期的漫長病程中，其病機(jī)為肺陰受損，隨之肺腎陰虛;但淹纏至晚期，因陰損及陽而成陰陽兩傷時(shí)，先生則以附子配黃芪、白芍、山萸肉、桑椹膏、兩儀膏同用，一則育陰，一則溫陽，務(wù)使陽生陰長。如”毛，男，兩脈起落不充盈，入夜盜汗如瀋而冷，雖見咳嗆，亦當(dāng)溫補(bǔ)。炮附塊、生黃芪、全當(dāng)歸、杭白芍、山萸肉、五味子、桑椹膏、遠(yuǎn)志肉、酸棗仁、清炙草、浮小麥、兩儀膏、左牡蠣”。 咯血：內(nèi)傷咯血，多因陰虛火旺，火灼肺絡(luò)，絡(luò)損血溢而成，此刻多用滋陰降火法，斷無用附子耗陰助火動(dòng)血之理。但當(dāng)陰陽兩傷或陰傷及陽時(shí)，則又另作別論。如”范，老，藥后痰紅已除，心中痞滿，此胃弱不勝藥力之故。其舌紅少苔而潤，真陰缺乏已久，予全真一氣湯，因其陽亦虛也。”患者為一老人，其為陰陽氣血俱虛，本在意中。案語指出：”真陰缺乏已久”，”其陽亦虛”，”予全真一氣湯”，用中等量之附塊，可謂膽識(shí)俱備。就一般常規(guī)而言，”血得熱則行”，盡管”藥后痰紅已除”，但畢竟咯血初定，此刻用中等劑量之附子，可謂有膽;”舌紅少苔”，”真陰缺乏已久”之體，從年邁多陽衰以及舌潤著眼，斷為”其陽亦虛”，可謂有識(shí)。 虛勞：虛勞乃慢性虛弱性證候，其病機(jī)為元?dú)獠蛔悖澓?。根?jù)”虛則補(bǔ)之”和”勞者溫之”的治則，對(duì)陰陽兩傷，氣血雙虧者，先生以附子與黨參、別直參、黃芪、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、黑大豆、阿膠珠、龍眼肉等同用，藉以陰陽氣血同調(diào)。如”徐，男，病后，舌光紅少苔，溫度偏低。此陰陽并虛之疾，久延便是虛勞。當(dāng)歸、白芍、附塊、山藥、升麻、黨參、萸肉、云苓、陳皮、熟地黃”。又如”程，男，微似寒熱，多作于黃昏時(shí)，自汗、盜汗而冷。陽不外衛(wèi)，陰不內(nèi)守。炮附塊、山萸肉、淮牛膝、杭白芍、潞黨參、熟地黃、五味子、龍眼肉”。

補(bǔ)必兼溫
濕溫：濕溫正氣耗傷，變證蜂起之危候，先生輒以變應(yīng)變，用附子配四君子湯、四神丸等治濕溫正氣大傷，身無熱而表情淡漠，便溏，脈沉細(xì)而歇止者，意在健脾扶正，扶正即所以祛邪之意。先生曾指出：”若顧慮其苔膩不當(dāng)補(bǔ)，懷疑其神昏不當(dāng)溫，徘徊于‘穩(wěn)健’之途，則病人死矣”。如”潘，男，檢溫不及彀，大便溏而色黃，舌苔膩布灰黑，七、八日來神氣肖然，兩脈亦沉細(xì)不鼓指，且時(shí)時(shí)作嘔。觀此恐非細(xì)故。炮附子(先煎)、黨參、山藥、云苓、生白術(shù)、炮姜炭、扁豆衣、炒米仁、伏龍肝(先煎)、四神丸(分二次吞)”。
痢疾：痢之成因，總由外感客邪，內(nèi)傷飲食所致?！兜は姆?#183;痢》篇云：“皆由腸胃日受飲食之積余不盡行，留滯于內(nèi)……而滯下之證作矣。”此證無論虛實(shí)，腸中有積滯，是致病的重要因素?；?，消積去滯，乃痢疾的基本治法。對(duì)于虛實(shí)夾雜證候，理應(yīng)攻補(bǔ)兼施。先生在用四君補(bǔ)氣的同時(shí)，又加入附子、炮姜炭，此溫補(bǔ)之手法。如”王，男，六診：疊用猛攻，少腹脹硬者十去其七，其痛亦除。驗(yàn)便有阿米巴原蟲，然則下者，亦驅(qū)蟲之一法。自覺消化力遲鈍，再擬消補(bǔ)兼施之法。炮附子、生白術(shù)、淮山藥、云苓、潞黨參、炮姜炭、雞內(nèi)金、焦谷麥芽、十棗丸”。至于攻用十棗丸之緣由，從本案四診述及”吸氣則作咳”以及五診中”一則心下痞悶”的癥狀記載看來，該患者原屬因飲邪上沖而咳的”咳家”或懸飲者。
瘧疾：瘧疾因遷延時(shí)日，纏綿不愈，或瘥后小勞輒發(fā)者，名曰勞瘧。由于瘧邪久戀不去，累傷脾胃，耗損氣血，營衛(wèi)不和，是其主要病機(jī)。對(duì)于此類證候，先生用附子配張景岳何人飲以雙補(bǔ)氣血，參入桂枝湯以調(diào)和榮衛(wèi)。由于藥證相對(duì)，奏效甚捷。如”張，男，二診：加被心已不煩，肝脾之觸診亦柔軟不拒按，與初診之嚴(yán)重狀況，有天壤之別矣。炮附子、杭白芍、潞黨參、川桂枝(后下)、制首烏、全當(dāng)歸、粉草、陳皮、生姜、大棗”。
頭痛：頭痛一證，有外感內(nèi)傷之別。其感于外者，證候?qū)賹?shí)，法當(dāng)祛邪;其傷于內(nèi)者，證候?qū)偬?，治宜扶正。先生治頭痛，在補(bǔ)虛瀉實(shí)的常法下，尚有進(jìn)一步舉措，如治陰血虧虛頭痛，在用熟地、當(dāng)歸、潼沙苑、枸杞、山萸肉、阿膠、女貞子、黑芝麻等大隊(duì)補(bǔ)益肝腎藥的同時(shí)，又加少量附子，”于陽中求陰”，寓動(dòng)于靜，庶可泉源不竭。如”殷，男，頭痛有虛有實(shí)，實(shí)則當(dāng)清當(dāng)散，虛則當(dāng)溫當(dāng)補(bǔ)。今患者頭痛而眩，按其脈忽大忽小，甚至左右不相符，此虛象也。炮附塊、大熟地、全當(dāng)歸、明天麻、潼沙苑、甘杞子、山萸肉、阿膠珠、女貞子、黑芝麻”。
慢驚風(fēng)：“陳，幼，頭向后傾，右腿屈伸不利，兩手時(shí)時(shí)抽搐，瞳孔反應(yīng)消失。西醫(yī)診為結(jié)核性腦膜炎，注射鏈霉素五十瓶無效，預(yù)后堪慮。炮附塊、黨參、生白術(shù)、云苓、炙僵蠶、蝎尾、明天麻、遠(yuǎn)志、清炙草”。結(jié)核性腦膜炎類似中醫(yī)的慢驚風(fēng)。此證病因多為脾胃虛寒，脾陰虧損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療重在扶土、益氣、溫中?！陡Ｓ灼吩疲?#8221;補(bǔ)土即所以敵木，治本即所以治標(biāo)。”為此，先生用附子配四君子湯，顯然是溫補(bǔ)中氣，從本論治，參以熄風(fēng)定驚。

溫清并進(jìn)
證情寒熱錯(cuò)雜者，先生則采用溫清并進(jìn)，寒熱兩調(diào)法。
休息?。罕静《酁橹尾蝗绶?，或治療中斷，濕熱積滯曲腸，日久累傷脾胃，屬虛實(shí)夾雜證候，法當(dāng)消補(bǔ)兼施。先生治本病兼表證者，首用逆流挽舟法，表解后下痢頻仍，純?yōu)槌喟變瞿?，腹中絞痛甚者，則以附子配炮姜炭、白頭翁、黃柏溫清并進(jìn)，祛除腸中濕熱，并根據(jù)”氣調(diào)則后重自除，血和則便膿自愈”的論點(diǎn)，再配當(dāng)歸、白芍、檳榔等藥以治之。如”王，男，三診：下如純膿，將圊，腹部絞痛不可耐，一周時(shí)十?dāng)?shù)行。炮附片、當(dāng)歸、海南片、白頭翁、黃柏、白芍、炮姜炭、延胡索、薤白頭、杏仁泥、陳紅茶、石榴皮、炒枯赤砂糖(分二次沖)”。
久?。喝粝认掳渍骋海傧鲁嗾硟?，證屬寒熱錯(cuò)雜，歷數(shù)月而不衰之久痢，先生用附子配烏梅丸以溫清并進(jìn)，如”李，大弟，病瀉數(shù)月之久，始則作白粘液，赤者則為近半月事。仲景烏梅丸能治久痢。烏梅丸、生艾葉、海南片、炮附塊、石榴皮、陳紅茶、炒枯赤砂糖”。
麻疹并發(fā)肺炎：昔賢有”麻喜清涼痘喜溫”之說，用藥貴在辛涼透發(fā)。如因熱毒壅盛，時(shí)邪遏伏于肺，以致麻疹透齊，行將回沒之際，身熱應(yīng)退而反壯熱，神志不清，氣喘者，先生用附子配辛涼重劑麻杏石甘湯加石菖蒲、膽南星、牛黃抱龍丸等以化痰開竅，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。如”宋，幼，麻疹將回之際，看護(hù)失當(dāng)，變證蜂起。今高熱不退，氣急鼻煽，而面色灰敗。麻黃、生石膏、鮮生地、石菖蒲、炮附塊、遠(yuǎn)志、炙紫菀、膽星、連翹、甘草、杏仁泥、牛黃抱龍丸(化服)”。

引火歸原
對(duì)于腎水虧于下，心火炎于上的失眠，有口干唇裂，頻欲飲水，但脈舌均無陽證征象的虛火上炎者，先生取陰即所以降火之意，以熟地、牛膝補(bǔ)腎陰，麥冬、五味子養(yǎng)心陰，腎水足則能上濟(jì)于心，心陰充則使虛火自斂。再參入附子引火歸原，以作反佐，服藥后效如桴鼓。如”姚，男，頭昏，夜難安寐，口干唇碎，服西藥七、八月無效。每夜必飲水?dāng)?shù)次，否則口干不可名狀，影響睡眠。察其舌色淡白無華，按其脈沉細(xì)無力，不能以為熱證而投涼。附子、生白術(shù)、熟地、五味子、黨參、懷牛膝、麥冬”。

溫陽救逆
溫陽強(qiáng)心
濕溫：濕溫證陰傷及陽，心衰者，先生以附子與黨參、白術(shù)、炮姜、熟地、麥冬、白芍并用藉以兩補(bǔ)氣血、雙調(diào)陰陽以強(qiáng)心。如”施，女，二診：濕溫十七日，正在緊要關(guān)頭，出血雖止，依然面黃神痿，兩脈糊數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，此變法也。炮附塊、潞黨參、麥冬、熟地、白術(shù)、五味子、懷牛膝、淡竹葉、紫雪丹”。三診時(shí)基本守方，四診案語指出：“心臟已無問題”，遂撤去附子。
崩漏：婦女崩漏，失血過多，血虛心弱者，先生則附子與黨參、黃芪、肉桂同用，意在溫陽、補(bǔ)氣、強(qiáng)心。如案例：“顧，女，大崩以后，一身淡黃如蠟，貧血也。心動(dòng)悸，兩足浮腫，心臟亦弱。今擬大劑溫補(bǔ)，且須常服。炮附塊、潞黨參、杜仲、熟地、砂仁、生黃芪、生冬術(shù)、云苓、炮姜炭、葫蘆瓢、牛膝、肉桂末、炙草”。
溫陽救脫
濕溫：濕溫淹纏至便血、壯熱、神昏變證，此刻雖在邪長正消之際，先生每以扶正為先，先本后標(biāo)，用附子配生脈散加味，待神清熱減后方停用。如”李，男，二診：藥后紅色之便不再作，是為大幸。終日譫語不休，神煩不寧，而面容如此黃晦，脈搏如此細(xì)數(shù)，皆與癥情相反，表示正氣竭蹶，苦寒香開之藥，勢難增進(jìn)。予全真一氣湯，作萬一之想。炮附塊、黨參、生白術(shù)、鮮生地、麥冬、遠(yuǎn)志、陳膽星、五味子、懷牛膝”。三診癥情平平，四診”熱雖稽留不退，脈漸次下降，譫語亦減”，仍以二診方為基礎(chǔ)，加菖蒲、郁金等開心通竅，祛痰。五診熱勢下降，神志漸清，癥有轉(zhuǎn)機(jī)，仍以附子與首烏、生地、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)陰血，及菖蒲、郁金、川貝、遠(yuǎn)志等開心祛痰藥同用。六診體溫正常，癥情轉(zhuǎn)危為安，遂停用附子。
濕溫便瀉色赤，俗稱”漏底傷寒”，經(jīng)治后瀉止熱退而多冷汗，腹中絞痛，脈微將脫時(shí)刻，先生用參附湯加龍牡之屬以回陽斂汗救脫，如”余，男，四診：其熱退清如常人，但汗多而冷，腹中絞痛，脈不鼓指，以非正常之退熱，乃虛脫之預(yù)兆，還須防其腸出血。擬溫其里以救脫。炮附塊、全當(dāng)歸、浮小麥、煅龍骨。另：牡蠣粉，外用撲身。高麗參、煎湯代茶”。
“附無姜不熱”，先生用附子治濕溫，亦常伍以炮姜，藉其辛熱之性，以增強(qiáng)溫陽之功。附子與炮姜，同有溫脾陽、燥脾濕作用，以之治療濕團(tuán)脾陽的濕溫，從理論上講，無可非議。縱觀先生醫(yī)案，凡壯熱驟退，汗出而冷之脫證前期，以及病程兩、三侯，大便泄瀉，便中帶血，腹中絞痛，有腸出血而致脫之傾象者，先生用附子以作預(yù)防或救逆用。至于迷蒙譫語，面色蒼或黃晦，脈細(xì)無力，脈不鼓指，脈來糊數(shù)等惡變之兆者，亦輒用附子作未雨綢繆之計(jì)?？傊?，濕溫正氣大傷。變證已起及將起者，用附子之目的，在于溫陽救逆或預(yù)防厥脫。本人治濕溫常用干姜。先生用附子在濕溫中、后期，目的為救遞。我用干姜在濕溫初中期，意圖在于燥脾濕，務(wù)使?jié)駸醿煞郑缗錅啬憸餄耢钐?，治邪在氣分，濕重于熱，濕濁薰蒸成痰，濁邪害清者。又如配王氏連樸飲苦辛通降，清熱燥濕，治邪在氣分，熱重于濕，濕熱薰蒸，清曠之區(qū)，成云霧之鄉(xiāng)，中焦樞機(jī)失常，升降無序者。再如配瀉心湯通府瀉火，化濕泄熱，治邪熱充斥三焦者。總之，我常在濕溫壯熱不退，邪在氣分時(shí)選用干姜，意圖為以因論治。至于濕溫后期，氣陰兩傷時(shí)，用干姜配參苓白術(shù)散加麥冬、荷梗以健脾氣，養(yǎng)胃陰，化濕邪。
溫病：素體虧虛，在溫病極期，正邪劇爭，正不敵邪，行將陽亡陰脫之際，先生權(quán)衡標(biāo)本緩急，舍末求本，屏棄”純用清溫開泄”常法，引用張介賓氏診治實(shí)例，以附子與生脈散、生地并用，回陽救脫，力挽狂瀾。如”陳，男，體弱之人，而病極嚴(yán)重之溫邪，纏綿時(shí)日，正氣更傷。今兩侯終了，轉(zhuǎn)入極期，高熱不退，耳聾，譫語、脈微欲絕，此生死之關(guān)鍵系焉。夫正氣旺盛則生，衰竭則死。純用清溫開泄，禍不旋踵。昔張景岳治京師一少年，舌焦，神憒，以大劑溫補(bǔ)回生，其書猶在。炮附塊、連翹、郁金、鮮石菖蒲、鮮生地、黨參、麥冬、五味子、黑大豆”。
哮喘：素體羸弱，肺氣虧虛患者，由于皮毛不固，衛(wèi)外不能，以致哮喘患者常多汗出。一旦汗出不止，須防汗脫，對(duì)此類患者，先生一面用壓掌散宣肺平喘，一面用附子配黃芪以溫陽斂汗防脫。如”陳，女，四日來哮喘發(fā)作，服麻黃素后，喘稍減而盜汗多。附塊、銀杏、五味子、陳皮、天竺子、甘草、麻黃、黃芪、遠(yuǎn)志、紫菀”。
崩漏：崩漏虛多實(shí)少，熱多寒少，況血得熱則行，故選藥時(shí)宜遠(yuǎn)溫而用涼。但崩中證至氣血厥脫危期，則又另作別論，急用參附湯以溫陽救脫，俟厥回脫止后，再作”澄源”之計(jì)。先生不僅深明此義，且更有所發(fā)揮，在用參附湯同時(shí)，又加用熟地、黃芪、仙鶴草、炮姜炭、阿膠等補(bǔ)血攝血，作標(biāo)本兼顧之計(jì)。如”狄，女，面容與舌皆呈嚴(yán)重貧血，此番行經(jīng)大量如沖，以致發(fā)生急性腦貧血而厥。炮附片、苧麻根、潞黨參、熟地、生黃芪、生艾葉、仙鶴草、炮姜炭、肉桂末、生阿膠”。
小兒痢痰：幼兒患痢，又見高熱，是謂時(shí)痢、熱痢。幼嬰兒乃”稚陰稚陽”之體，有正氣不足的特點(diǎn)，一旦患重癥痢疾，往往正不敵邪而成肢冷脈細(xì)，”陰陽離決”之壞病，此刻先生亦以扶正為先，首選參附湯回陽救脫，并用白芍、阿膠、牡蠣養(yǎng)陰潛陽，俟陽回陰轉(zhuǎn)，再商祛邪。如”王，幼，測體溫39.3℃，先瀉粘液而赤，瀉時(shí)攢眉苦目，可見其腹痛而努責(zé)。凡稚孩病痢，最能使正氣衰沉。今見高熱，而淚之缺少，脈之沉細(xì)，四肢之清冷，干嘔，獨(dú)頭動(dòng)搖，敗象疊見，例屬難瘥。全當(dāng)歸、杭白芍、陳阿膠、肉豆蔻、粟殼、川連、炮附塊、潞黨參、煅牡蠣”。
回陽攻瘀
小兒腹痛(腹膜炎)：幼兒患病，有別于成人，由于形體未充，正氣不足，”易虛易實(shí)”，治療時(shí)應(yīng)多方照顧，不能偏廢，對(duì)急腹癥更應(yīng)如此。根據(jù)補(bǔ)虛瀉實(shí)的治則，先生用攻補(bǔ)兼施。如”葛，幼，據(jù)其目前之證侯，最危殆處有二：一、多汗、脈伏、肢冷;二、腹壁極硬而痛，手不可近。上者心臟衰弱，下者腹膜發(fā)炎，此二者，危癥也。炮附塊、杭白芍、青皮、全當(dāng)歸、潞黨參、延胡索、五靈脂、兩頭尖、炮姜炭、炙乳沒、炙草、敗醬草。另：川烏、草烏、紅花、毛姜、升麻、白芷，共研細(xì)末，蔥汁、白蜜，調(diào)敷腹部”。

溫補(bǔ)腎陽
厥證：厥證有外感與內(nèi)傷之別，其傷于內(nèi)者，多由下元虧損，陰陽偏頗，氣血逆亂而成。前賢治厥證，必究其為氣、為血、屬痰、屬食、傷酒、傷色等不同病因而分別處理。觀先生此案，以藥測證看來，選用右歸飲出入，以溫補(bǔ)腎陽，于腎陰中求腎陽，似為色厥。惟色厥發(fā)生于入房時(shí)。此患者之厥，乃起自跌撲，故色厥之假說，似難以服人。姑存疑，錄之以備一格。”嚴(yán)，女，驟然跌撲，將蘇，津津冷汗;數(shù)年來發(fā)作數(shù)次，其甚者小溲自遺。按其兩脈沉細(xì)欲絕。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龍眼肉、山萸肉、枸杞子、炮附塊、浮小麥、大川芎、肉桂末(分二次吞)、清炙草”。
水腫：水腫一般從五臟水分證，心水之起因，又有心陽虛衰、心氣虧損及心血瘀阻之別，觀本案處方，當(dāng)屬腎陽不足。但先生學(xué)貫中西，故稱之為”心衰腳腫”。處方用金匱腎氣丸，是既從腎治，亦從心治。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂附均有強(qiáng)心之功，臨床醫(yī)生用之治心衰，頗有效驗(yàn)。至于加破故紙的緣由，可以從昔賢言論中得到啟發(fā)：張石頑云：”補(bǔ)骨脂屬火，收斂神明，能使心胞之火，與命門之火相通，使元陽堅(jiān)固”。汪　庵也指出：破故紙”入心包命門，補(bǔ)相火以通君火”?？傊饏T腎氣丸與補(bǔ)腎脂，功效在于補(bǔ)君相二火。案”王，男，因心臟衰弱而腳腫，因腫而心臟更衰。往年白晝腫，入夜則消，今則整日不消。如不積極治療，將來腫勢彌漫于腹部，即難治矣。熟地、山藥、肉桂(研分二次吞)熟附塊、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、破故紙、葫蘆瓢”。
又如”潘，男，腎臟水腫之治法，有溫腎、逐水、利尿之別，亦有三法參合用之者。今患者面色蒼白，舌淡、脈軟，二便俱少，腹部繃結(jié)，邪實(shí)正虛，治法不可偏執(zhí)一端。炮附塊、生白術(shù)、云苓、杭白芍、淡干姜、葫蘆瓢、舟車丸(分兩次吞)”。本案所列癥狀，其病機(jī)當(dāng)為脾腎陽虛，氣滯水停，所謂邪實(shí)正虛，法當(dāng)消補(bǔ)兼施。其補(bǔ)，用真武湯以溫脾腎之際，化氣利水以治本，其消，用舟車丸行氣逐水，葫蘆瓢利水消腫以治標(biāo)。似此溫腎、逐水、利尿三法并施，扶正祛邪，諒能奏功。
水腫雖咳，但無惡寒發(fā)熱之表證，以非風(fēng)水，故不能越婢。從”氣上沖咽喉則咳”的見證，斷為”腎虛水寒上逆”，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯出入，其中真武湯溫腎陽，加入桂枝，則寓苓桂術(shù)甘湯意。此方有溫運(yùn)中州，布化陽氣以行水之功。金匱原用此方治水飲，先生靈活運(yùn)用，借以治水腫，蓋水與飲同源而異流，本屬一家也。如”朱，男，用仲景之蒲灰散兼湯劑，其腫大退，自覺氣上沖咽喉則咳，乃腎虛水寒上逆也。炮附塊、杭白芍、白術(shù)、淡姜皮、帶皮苓、澤瀉、防風(fēng)、桂枝、葫蘆瓢”。
以上三例水腫，病名同而病機(jī)各異，因而立法遣方用藥，均有差異。第一例王姓為金匱腎氣丸證。后兩例，雖同為真武湯證，但潘姓正虛邪實(shí)，水氣彌漫于三焦，以致”腹部繃結(jié)”，于是參入舟車丸峻劑以逐水。朱姓腫己大退，此刻水邪雖未泛濫，但”水寒上逆”致咳，故又參入桂枝，使成苓桂術(shù)甘湯以溫脾行水?？梢娙饔衅涮攸c(diǎn)。
虛勞：虛勞一證，向有”虛則補(bǔ)之”，”勞者溫之”的治療大法，故治虛勞者，每以溫補(bǔ)為第一要?jiǎng)?wù)。本例僅述及惡寒擁絮不暖一語，敘證未詳。從方中用四神丸中之主藥——補(bǔ)骨脂與肉豆蔻看來，患者還應(yīng)有腎泄之證。由于命門火衰，內(nèi)不能溫運(yùn)臟腑，外無以溫煦肌膚，所以”惡寒特甚”。先生用峻猛藥附子與溫和藥巴戟、補(bǔ)骨脂、鹿角霜等為伍，則雖峻而不烈，溫而不燥，務(wù)使腎陽來復(fù)，命火以旺。案如”邵，男，正當(dāng)壯年，而惡寒特甚，雖擁絮亦不覺暖，以當(dāng)補(bǔ)命門真火。炮附塊、山萸肉、巴戟天、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、當(dāng)歸、肉豆蔻、生姜、大棗、炙草”。
月經(jīng)后期：月經(jīng)辨證，多以期、量、色、質(zhì)著手，其經(jīng)期錯(cuò)后、量少、色淡、質(zhì)稀者，常從虛從寒論治。先生亦不例外。如女子須得腎氣充，任脈通，太沖脈盛，月事方能以時(shí)下，于是投以溫腎和營之品，如案例：“趙，女，經(jīng)行后期，將行先下白物，既行其色淡，平居灑灑然有寒意。古人之概念，為虛寒之象。肉豆蔻、炮附塊、炮姜炭、白芍、補(bǔ)骨脂、北細(xì)辛、川桂枝、黃芪、青防風(fēng)、炙甘草”。

溫脾暖腎
泄瀉
可分以下三種情況。
寒濕痛瀉：感寒后陣發(fā)性腹痛，痛處喜溫，痛則如廁，始則”大便先硬而后溏”，繼則”其痛更劇，且于清晨五時(shí)泄瀉二次”，腹痛喜溫，畏寒怯冷者，先生從脾腎論治，溫其陽而理其中，如”王，男，兩旬以來，腹痛陣作，自訴得之于感寒之后，痛時(shí)即欲大便，其便先硬而后溏;其痛得溫暖則舒，得矢氣亦舒?？诖礁稍?，不欲食，時(shí)感怯冷。當(dāng)溫脾腎之陽。附子、炮姜、薤白頭、青皮、白術(shù)、紫桂、益智仁、云苓。二診：服藥期間，腹痛瘥可;停藥三天，其痛復(fù)作。昨日工作較忙，其痛更劇，且于清晨五時(shí)泄瀉二次。堅(jiān)持前法勿失。附塊、白術(shù)、炮姜、薤白頭、烏藥、云苓、紫桂、木瓜、艾葉。另：附子理中丸。三診：腹泄腹痛已基本上好轉(zhuǎn)，體力尚未恢復(fù)。附塊、白術(shù)、紫桂、黨參、艾葉、云苓、炮姜、薤白頭、木瓜、扁豆衣”。
本例當(dāng)屬寒濕瀉，以腹痛泄瀉為主癥。其與肝木乘脾者之痛瀉的鑒別診斷是：①前者為外感，后者乃內(nèi)傷。前者屬寒痛，腹中覺冷;后者為氣痛，腹中痞滿。前者便后則痛減，后者便后其痛不衰。且各有其病史可詢。②方中紫桂(即肉桂)與益智仁，均有溫脾暖腎，益火消陰之功，本案用之可謂恰到好處。二診時(shí)按語中指出”清晨五時(shí)泄瀉二次”，但卻撤去益智仁，又未增入治五更泄瀉的常用方四神丸中任何一味藥，這說明并未作腎泄論治。至于紫桂不僅1～3診中均有，且由初診時(shí)的日用量1.8g，至2～3診中增加為3g。這是因?yàn)槎\時(shí)腹痛甚劇，而紫桂溫陽散寒之力甚強(qiáng)。張?jiān)卣J(rèn)為肉桂能”補(bǔ)下焦不足。沉寒痼冷之病，下部腹痛，非此不能止”。徐靈胎云：”附子暖血，肉桂暖氣”。今兩者合用，則氣血俱得溫和而腹痛能除，泄瀉能止。
脾腎陽虛泄瀉：本例按語簡短，按從藥測證法推理，患者當(dāng)為高齡人或素體孱弱者，并有怯冷、完谷不化甚至脫肛，以及有五更臨圊的特點(diǎn)。對(duì)此”病歷四月”，“久瀉無火”的患者，先生從脾腎論治，用附子理中湯合四神丸加益智仁以溫脾腎之陽，參以健脾之山藥、茯苓，升陽舉陷之升麻，助運(yùn)消導(dǎo)之谷芽、麥芽。藥僅十余味，集溫、補(bǔ)、升、消于一方，可謂珠聯(lián)璧合，面面周到。此方服后，大便的量與質(zhì)均有好轉(zhuǎn)。如”馬，幼，病歷四月，大便溏色黃，醫(yī)院診斷為慢性腸炎。脈弱，苔白，脾腎兩補(bǔ)。炮附塊、潞黨參、焦白術(shù)、云苓、綠升麻、煨益智、淮山藥、谷麥芽、炮姜炭、清炙草、四神丸(分二次吞)”。
腎陽式微泄瀉：大便先便秘而后泄瀉者，其便秘多由寒濕結(jié)聚日久，傷及脾氣，進(jìn)而”五臟之傷，窮必及腎”，腎陽不足，失溫煦之職，無以蒸化津液以溫潤腸道，傳導(dǎo)之官失司，便秘于是乎生。在此基礎(chǔ)上，腎陽不足而命火衰微，火不生土，脾氣更加虛弱，清陽不升，運(yùn)化極度失常，誠如《景岳全書·泄瀉》篇所云：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉利作矣。”對(duì)此先便秘而后轉(zhuǎn)為泄瀉者，先生重用溫腎陽藥，以附子配破故紙、鹿角霜、肉桂末等從本論治，務(wù)使火能生土。如”錢，男，往日之便秘者，今反多泄，惡寒而下肢冷，真陽式微也。炮附子、胡蘆巴、細(xì)辛、益智仁、破故紙、鹿角霜、炮姜炭、巴戟天、仙靈脾、肉豆蔻、生艾葉、肉桂末(分三次吞)”。
水腫
祖國醫(yī)學(xué)多從五臟水分證論治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從心腎治療，兩者既相似，也相通，真所謂異曲同工。先生治水腫，多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)立論，以中醫(yī)治法為指導(dǎo)，選方遣藥。如治咳喘浮腫，夜難著枕者，先生斷其病位在心臟，方用真武湯以溫脾腎之陽，可謂恰到好處?！毒霸廊珪?#183;腫脹》篇指出：”凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾……脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”可見先生溫脾以制水，暖腎以主水的做法，實(shí)乃張氏主張的執(zhí)行者。方中玉壺丹出自《局方發(fā)揮》，由南星、半夏、天麻組成。又如治心悸、面腫、兩足腫者，明確指出：已經(jīng)胸透確診為心臟擴(kuò)大，從心腎論治，方用附子配黃芪、黨參，仍是溫補(bǔ)脾腎手筆。如”王，男，咳嗆氣逆而腫，入夜不能平臥，其病多在心臟。炮附片、杭白芍、生白術(shù)、帶皮苓、遠(yuǎn)志肉、白芥子、炙紫菀、生姜、玉壺丹(分二次吞)”。又如治”張，女，透視心臟擴(kuò)大，常心跳，面腫，兩足亦腫，當(dāng)治其心腎之本。附塊、萸肉、山藥、帶皮苓、黃芪、黨參、陳皮”。
上述2例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多責(zé)之為心臟性水腫，例1可能為肺心病或風(fēng)心病，例2可能為充血性心力衰竭。另有一種腎性水腫，由前誤治，癥情演變至周身浮腫，二便皆少，脈軟無力者，先生雖以西學(xué)立論，指出”其病在腎”，但仍以中醫(yī)的理法方藥進(jìn)行處理，認(rèn)為證屬脾腎兩虛，宜補(bǔ)而不宜攻逐，用較大劑量的附子溫陽以行水，配大量黃芪皮、白術(shù)補(bǔ)氣以利水，以”治病必求于本”的舉措，非如此不足以扭轉(zhuǎn)敗局。又”二便皆少”，標(biāo)癥告急，于是用茯苓、澤瀉、車前、牛膝之屬，利濕行水以制標(biāo)。如”郭，男，一身悉腫，二便皆少，其病在腎。閱前方多逐水藥，而腫不消。按其脈軟無力，不可再攻。黃芪皮、白術(shù)、云苓、炮附塊、澤瀉、車前子、花檳榔、懷牛膝、冬葵子”。

溫中散寒 痞滿：先生對(duì)食入不化，得噯則暢的痞滿證，根據(jù)《素問·太陰陽明論》所述”食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。……陰受之則入五臟。……入五臟則　滿閉塞”的啟示，以及《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》所云：“脾胃不溫，不能腐熟水谷而脹，附子理中湯”，以脾胃虛寒立論，注意濕滯，選用附子、干姜、蓽茇、吳萸之屬以溫中散寒，二陳湯化濕。如”張，女，早食，暮亦不能消，得噫與嘔，即見舒暢，古人所稱之胃寒，此癥最吻合。炮附塊、蓽茇、淡干姜、橘皮、赤石脂(包)、淡吳萸、姜半夏、肉桂末、云茯苓、姜汁”。 本案例未明言所患何病，但在精煉的按語中已指出，早食，至暮仍不能消化，得噫氣與嘔吐則暢，其痞滿證已躍然紙上?！端貑?#183;異法方宜論》云：“臟寒生滿病”，據(jù)此，先生重用溫中之品，默消陽明遏伏之寒，重振太陰運(yùn)化之能。 吐酸：《素問·至真要大論》云：”諸嘔吐酸……皆屬于熱”。以后完素亦主熱，東垣卻主寒，各執(zhí)一詞。朱丹溪在其《丹溪心法·吞酸》篇云：“素問言熱，言其本也;東垣言寒，言其末也。”此說從實(shí)際中來，是屬公允之論?！蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》篇也較詳細(xì)地指出：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本(木)從火化，因而作酸者，酸之熱也;若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”此乃李中梓氏從病理機(jī)制上作的進(jìn)一步說明。先生治吐酸，就總體而言，仍以寒熱虛實(shí)辨證為綱，并衷中參西地指出，有肝氣犯胃、胃寒、胃潰瘍諸型，同時(shí)各指出其治法及方藥。如”徐，男，胃酸過多之原因甚繁，因拂逆而起者屬于神經(jīng)性，古人所謂肝氣犯胃;受寒而起者屬于消化不良，古人稱謂胃寒。胃潰瘍亦有胃酸過多，其潰瘍即因胃酸過多而起者。他則胃分泌不正常，則因胃之實(shí)質(zhì)變化。凡胃酸過多，對(duì)癥療法多用鈣劑中和之。原因療法：消化不良者如吳茱萸湯，肝氣拂逆者如逍遙散、一貫煎;胃潰瘍者當(dāng)保護(hù)胃粘膜，如吸著劑旋覆代赭湯、獨(dú)圣散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者，以上諸法皆無效，受寒則泛泛有酸意而大便溏、腹痛，不受寒則否，所謂一時(shí)性之胃酸過多。炮附片、淡吳萸、沉香曲、延胡索、公丁香、肉桂末(分二次吞)、炮姜炭、益智仁、蓽茇、生艾葉”。 吐酸兼見白沫及氣候轉(zhuǎn)寒，婦女經(jīng)期發(fā)作頻繁者，先生從胃寒論治，方用附子配吳萸、干姜、蓽茇、半夏等以溫中祛寒化飲。如”吳，女，吐酸而兼有白沫者，多屬消化不良之胃酸缺乏;如果氣候轉(zhuǎn)變，經(jīng)期以內(nèi)，其發(fā)益頻，亦是神經(jīng)之過敏。此二者各作古人之胃寒論治。淡吳萸、炮附塊、旋覆花、干姜、蓽茇、姜半夏、云苓、延胡索”。 “受寒則泛酸”，而無其它不適者，先生稱為消化不良，屬胃寒，法宗溫中化飲，主藥與上案吳女相似，如”朱，男，受寒則泛酸，但進(jìn)酸物質(zhì)，并不增加其酸，胃部亦不嘈雜，然則其酸是消化不良而來。炮附塊、蓽茇、川椒目、橘青皮、肉桂末、吳萸、姜半夏、云苓、薤白頭”。 如在吞酸的同時(shí)，又見納食后脹滿，”脘與腹汩汩有聲”者，亦從消化不良論治，方藥除用附子配吳萸、半夏等溫中化飲外，復(fù)加莪術(shù)、檳榔破氣消積，萊菔子、沉香曲、臺(tái)烏藥以消食行氣。如”王，男，主癥在胃，進(jìn)食無論量之多寡皆脹，自覺脘與腹汩汩有聲，其外觀并不脹滿。此非水而是氣。征之時(shí)吞酸而不吐不痛，關(guān)鍵在消化不良。炮附塊、姜半夏、蓬莪術(shù)、海南片、生萊菔子(研)、淡吳萸、川椒目、沉香曲、臺(tái)烏藥、上肉桂末(分二次吞下)”。原編者之按語：先生認(rèn)為吞酸而不見嘈雜、胃脘疼痛者，為胃無火象。治用辛辣健胃方劑，確有良效。這種方劑可以促進(jìn)胃與十二指腸分泌消化液，也就是前人所謂”溫胃”、”醒胃”的方法。但若為時(shí)已久，則應(yīng)該用益氣健脾和胃法，如異功散、香砂六君子湯等方劑，較為適宜。 上述各吐酸案均用附子，這是局限于本文選擇的案例均用附子治吐酸的緣由，其實(shí)先生治吐酸同樣是辨證論治的，如趙君”潰瘍性之胃酸過多”，則取清法，藥用黃柏、柿餅霜;又如吳君”其酸多作于食后二小時(shí)許，略進(jìn)飲食可以緩解”者，予消補(bǔ)兼施法，方用枳術(shù)丸加黨參;解君”吐酸每發(fā)于冬令”者，用黃芪建中湯，此又屬補(bǔ)法范疇。而這些案例，又都未用附子。于此可見，胃寒之吐酸，才是附子用武之地。 用附子治療吐酸與泄瀉，在《章次公醫(yī)案》中，均占較多的篇幅。吐酸除上述4例外，先生還以納食前后、酸水有與無的變化等，判別胃寒的虛與實(shí)的診斷。如”周，男，天寒則泛吐酸水，而脘中隱痛。進(jìn)食后，其酸益甚。胃寒也。炮附塊、炮姜炭、川椒目、薤白頭、姜半夏、畢澄茄、淡吳萸、北細(xì)辛、赤石脂(分二次服)、橘皮”。此案之癥狀為實(shí)寒，故用附子配炮姜、椒目、畢澄茄、淡吳萸以溫散寒邪。而如”王，男，飽食后，其酸能止，以胃酸過剩。過剩之原因甚繁。此方用溫胃而不刺激者。炮附塊、蓽茇、淮山藥、陳皮、云苓、生艾葉、旋覆花、沉香曲、潞黨參、柿蒂、五磨飲(分三次吞)”。此案之癥狀為虛寒，故用附子配黨參、山藥以溫補(bǔ)中州。先生治療時(shí)分而治之，故收桴鼓之效。

溫補(bǔ)脾陽
休息?。盒菹⒘〔C(jī)一般為濕熱積滯，脾陽不足。先生治休息痢發(fā)作期，因氣阻血滯，有腹脹，下痢赤白，里急后重，而又高年脈弱之實(shí)多虛少者，則根據(jù)”氣調(diào)則后重自除，血和則便膿自愈”的原則，用附子配艾葉溫脾散寒以補(bǔ)虛，配檳榔行滯去積以瀉實(shí)，配當(dāng)歸、白芍、金鈴子散以行氣和血，配晚蠶沙、陳紅茶祛濕收斂。如”于，女，每年秋令必作痢，今年發(fā)作如前狀。病已一來復(fù)，依然腹部脹滿，里急后重。此為休息痢。高年脈弱，攻之無益。炮附塊、全當(dāng)歸、延胡索、海南片、杭白菊、川楝子、晚蠶沙、生艾葉、陳紅茶”。
泄瀉
《景岳全書·泄瀉》篇云：”泄瀉之本，無不由于脾胃”。由于脾主運(yùn)化，胃主納谷，脾胃互病，則受納既失常，運(yùn)化更無力，以致”水反成濕，谷反為滯”，小腸無以分清泌濁，大腸不能燥化傳導(dǎo)，遂成泄瀉。先生治脾陽有虧，寒從中生，虛實(shí)夾雜的泄瀉，用附子配艾葉溫脾散寒，大黃、枳實(shí)、山楂清除積滯。如”湯，女，泄瀉日四五行，泄不爽，腹隱痛，苔白。此腸部發(fā)生吸收故障，古人屬諸脾有寒。炮附塊、杭白菊、熟錦紋、炒防風(fēng)、薤白頭、生艾葉、炒枳實(shí)、山查肉、地枯蘿”。
先生治既有”腹不痛，不后重”的脾虛象征，又有”痢下如膿”的實(shí)邪標(biāo)志的虛實(shí)夾雜證，采取溫運(yùn)脾陽與清利濕熱的溫清并進(jìn)法，前者用附子、炮姜，后者用黃柏、地榆、敗醬。此外，又用大黃、訶子、石榴等通腑與澀腸兼施法，方用寒熱并行的溫脾湯出入。如”楊，男，痢下如膿，腹不痛，不后重。往日服烏梅丸有效，今則否，改以溫澀。炮附塊、熟錦紋、杭白菊、生艾葉、炮姜炭、宣木瓜、川黃柏、訶子肉、生地榆、石榴皮、敗醬草。另臟連丸，早晚分服”。
勞瘵病位在肺，亦常累及脾腎。如子盜母氣，則肺脾同病;如母病及子，則肺腎同病。當(dāng)病及脾腎時(shí)，均可出現(xiàn)泄瀉而成腸癆(腸結(jié)核)，特別在勞瘵的中后期。如何判斷其在脾在腎，自有其特征可資鑒別，先生并不拘泥于黎明時(shí)分四神丸證，而是用君子湯補(bǔ)脾氣，理中湯溫脾陽。此法此方，不僅能促進(jìn)脾的運(yùn)化功能正常，使水不為濕，谷不成滯，從而泄瀉自愈。而且補(bǔ)土生金法，對(duì)改善勞瘵患者的食欲不振、神疲乏力等癥，也有一定幫助。如”沈，女，黎明泄瀉，多屬腸癆。此病多在青年，不易速愈。土炒黨參、野于術(shù)　云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另：炮附塊、炮姜、煨益智、訶子肉、肉豆蔻、罌粟殼、烏梅肉，研末服。”
治泄瀉一證，本有”利小便即所以實(shí)大便”之法，然而本案一病于”飲食自倍”，再病于感受寒濕，三病于恣食生冷，由此”洞泄寒中”，泄瀉無度，晝夜達(dá)數(shù)十次之多。先生考慮，此刻津已大傷，液亦耗損，勢不能再用分利之法而重耗津竭液，最終導(dǎo)致亡陰之變，于是用附子，并佐以”附無姜不熱”的炮姜，增強(qiáng)熱性以溫中陽，驅(qū)寒濕。參以烏梅斂液，曲楂消食去滯以治標(biāo)。如”陳，幼，長夏善病洞泄寒中，蓋暑令胃酸減少，消化不良，一也;受寒之機(jī)會(huì)較多，二也;恣食生冷，三也。泄瀉晝夜數(shù)十行，水分消耗太甚，厥逆之變，即在目前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查炭、烏梅肉、干荷葉、伏龍肝(包)”。
《素問·至真要大論》云：”諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。因而暴注下迫者，大多從濕熱論治。下述韓性一案，明白指出暴注下迫，先生卻主用溫陽健脾，其緣由來自三點(diǎn)辨證：①暴注下迫乃半年前的既往病史，暴注早成過去，熱泄自不能成立;②便溏”多作于朝暮”陽氣未充或漸衰而陰氣未盡或漸盛之際，是為陰寒氣盛;③”便溏六月之久，“久病多虛，結(jié)合”面萎黃”，月前出現(xiàn)兩足浮腫?？磥?，濕困太陰，脾陽不振的病機(jī)推斷，似難否認(rèn)。證既脾陽虧虛，先生用溫陽健脾治法，可謂藥證相對(duì)。如”韓，男，便溏六月之久，多作于朝暮，往是暴注下迫，不能自約，近則有努責(zé)之意，面萎黃，一月前曾經(jīng)兩足浮腫。炮附塊、生白術(shù)、薤白頭、海南片、杭白菊、潞黨參、炮姜炭、清炙草、川楝子、烏梅丸。”
氣陰兩虛的的肺癆患者，用對(duì)癥的瓊玉膏治療后導(dǎo)致泄瀉，此乃服用大劑量生地，損傷脾陽的結(jié)果。似此金損于前，土傷于后的母子同病，預(yù)后不良。基此，先生用附子配炮姜及四君子湯溫補(bǔ)脾陽。如”陳，女，服瓊玉膏而泄，脾不能吸收故也。在肺病最忌有此，進(jìn)一層便是腸癆。此證有甘溫、甘寒兩大法，今用甘溫。附塊、土炒黨參、云苓、五味、天竺子、炙草、炮姜、生白術(shù)、山藥、百部、仙鶴草”9.2.7　始則因氣血虧虛，而致”面色萎黃，爪甲淡白……連夜發(fā)熱”者，先生仿甘溫除熱法，用東垣補(bǔ)中益氣湯加味，藥證相合，一服即效。三診時(shí)”大便不約”，從脾陽不足論治，投附子理中湯，仍一服而效。如”孫，女，三診：大便不約，急則自遺，脾陽虛也。予附子理中。制附塊、土炒黨參、炮白術(shù)、炮姜炭、清炙草、北細(xì)辛、五味、炙紫菀、炙遠(yuǎn)志”。
濕熱遏伏中焦，脾陽有虧，水化為濕，谷化為滯，以致”多食則多泄，“夾有赤白凍者，先生則用溫補(bǔ)中州，佐以苦辛通降，風(fēng)能勝濕法。予附子理中合川連、防風(fēng)，真所謂藥證相對(duì)。如”馬，幼，多食則多泄，其排泄依舊是紅白凍，以非痢。炮附片、土炒黨參、粉甘草、炒防風(fēng)、炮姜炭、焦白術(shù)、川雅連”。
寒濕內(nèi)蘊(yùn)，脾陽不足，處于虛寒狀態(tài)，證見”大便清稀，神情疲憊，但欲寐者，先生用附子理中丸加扁豆衣達(dá)皮行水。如”徐，幼，大便清稀，日十余行，精神疲乏異常，終日迷迷然嗜睡，面白肢冷。附子、白術(shù)、黨參、炮姜炭、清炙草、扁豆衣”。
先下赤白痢而后轉(zhuǎn)泄瀉，伴因氣血虧虛而目無所見，以及脾陽不足，水濕外泛，且濕性就下而致兩足浮腫者，先生乃用附子配炮姜、艾葉、黨參、山藥等溫補(bǔ)脾陽及澀腸、滲濕乃至調(diào)整腸中寒熱之品，藉以多方照顧，標(biāo)本兼治。如”陳，幼，始下赤白痢，將及兩旬，繼則溏薄中夾有粘液。因營養(yǎng)缺乏太甚，目　無可見，兩足亦有浮腫狀。以脾陽大虛之候。炮附片、潞黨參、赤石脂、肉豆蔻、生艾葉、烏梅丸、炮姜炭、淮山藥、云苓。”
就《章次公醫(yī)案》一書而言，先生用附子治療的病候達(dá)數(shù)十種，這里可羅列泄瀉病例，竟達(dá)十則之多，其緣由并非先生對(duì)泄瀉病情有獨(dú)鐘，而是因?yàn)椋孩偎募径伎砂l(fā)生泄瀉，它是常見病之一;②誠如張景岳氏所言：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”且昔賢又有”久瀉無火”之說，因久瀉多損傷脾陽，進(jìn)而脾腎兩傷。無論其在脾在腎，或二者兼之，用功擅溫脾暖腎的附子，正恰到好處。上述十則附子病例中，用附子理中全方者6例。藥物中用附子10例，炮姜炭9例;其次為黨參7例，白術(shù)、甘草各6例。以上5味藥正好組成了附子理中湯。再其次為溫脾暖腎的艾葉，健脾利濕的茯苓，以及酸味收斂的五味子各3例。于此可見，先生治脾陽不足導(dǎo)致的泄瀉，主用溫補(bǔ)脾陽的方劑及溫脾補(bǔ)中的藥物，其理論結(jié)合實(shí)踐功夫，已臻上乘。十則泄瀉病例中，獨(dú)用附子者，僅湯女脾虛中寒，內(nèi)有積滯的虛實(shí)夾雜證，用補(bǔ)瀉兼施法之1例，其余9例，均與炮姜炭同用。其中用附子理中湯全方或附子理中丸者6例。此6例中又有同中有異，如沈、陳、孫三女性，均患有癆證，但孫女除”大便不約”外，又見咳劇，于是一則用附子理中溫補(bǔ)中州，一則加紫菀、遠(yuǎn)志治咳祛痰。再者，方中用五味子酸收，北細(xì)辛疏散，如此收散同用，則收不留邪，散不耗氣，相反而實(shí)相成。至于沈、陳二女，先生雖同用附子理中合四君子湯，但前者又用澀腸藥多味，意在止瀉;而后者則加天竺子斂肺，仙鶴草止血，意在止咳止血。至于韓男案因有虛中夾實(shí)的氣滯努責(zé)見證，因而在用附子理中的同時(shí)，又加海南子、川楝子、鮮薤白頭等消補(bǔ)兼施，參入烏梅丸寒熱并調(diào)。馬幼一案，其組方粗看貌似附子理中，但方中有一味黃連，這就成為《張氏醫(yī)通》中治脾胃虛寒，兼有濕熱的連理湯了。徐幼案用附子理中溫補(bǔ)中州，復(fù)加扁豆衣以行水，此”利小便即可以實(shí)大便”之意。以上是6例附子理中案同中有異處。它若楊男中州虛寒，濕熱遏腸，已服往昔一服即效的烏梅丸不應(yīng)后，改用溫清同進(jìn)，通澀并施法，以溫脾湯為基礎(chǔ)方，溫用附子、炮姜、艾葉，清用黃柏、地榆、敗醬草、臟連丸，通用大黃，澀用訶子、石榴皮。
十則泄瀉案例，其病機(jī)無一雷同，其治法、立方、遣藥，亦各有其特色，這既體現(xiàn)出先生臨床功夫之深，也展示了同病異治的優(yōu)越性。

溫脾澀腸 痢疾：先生對(duì)此病名，大多用滯下古稱，亦有名曰痢、白痢者，此其一。其二，痢分赤白，白屬氣而赤屬血之說，已成定論。至于白屬寒而赤屬熱，甚至有”純白無熱癥”一語，雖非絕對(duì)準(zhǔn)確，但在多數(shù)情況下，還是有指導(dǎo)意義的。先生用附子主治之痢，在色的方面，其記載為”白凍”、”白痢”、”白粘液”等，意味著白是屬寒的。其三，葉天士認(rèn)為：”治痢大法，不過通塞二義。”李中梓說得更加具體，他指出：”至治法……新感而實(shí)者，可以通因通用;久病而虛者，可以塞因塞用。”這些治痢大法，至今沿用不衰。先生一方面在痢疾門王案中亦云：”赤者屬熱當(dāng)清，白者屬寒當(dāng)溫。”另一方面，對(duì)”病僅一周”的胡姓案中，初、復(fù)診均用附子配收斂澀腸的烏梅、罌粟殼、訶子肉，復(fù)診又加用石榴皮。三診云：“進(jìn)溫澀藥，排便反爽，可見痢疾用攻法不可一成不變。”先生治痢的另一特色是：熔功用相反藥物于一爐。如以附子與通澀藥并施，馬姓與錢姓案方中，既用罌粟殼、烏梅、石榴皮澀腸，又以大黃通腑。如此通澀并施，則雖通而不傷正，雖澀而不留邪，相反而實(shí)相成?？枷壬檬齑簏S治痢，大黃制熟后，性味俱減，昔賢稱其”僅能緩以潤腸”，不致急下傷正。如”胡，男，一周時(shí)便僅四五行，此大佳事。少腹作脹。此因未服炭類，氣體無由排泄。炮附塊、烏梅、罌粟殼、訶子肉、川楝子、苦參片、敗醬草、檳榔、生地榆、當(dāng)歸、威喜丸(吞)”。又如治”馬，男，病白痢二月于茲，日行七八次，甚則十余次，其質(zhì)粘，腹不痛而不能自約。有時(shí)溲亦欲后。炮附塊、罌粟殼、炮姜炭、熟錦紋、海南片、烏梅、石榴皮、全當(dāng)歸、薤白頭、川楝子、臟連丸(分二次吞)。” 泄瀉：《丹溪心法·泄瀉》篇云：“世俗屢用澀藥治痢與瀉，若積久而虛者，或可行之;初得之者，必變他疾。”可見泄瀉病久屬虛者，方可用固澀法。張景岳云：”泄瀉之本，無不由于脾胃。”又云：“五臟之傷，窮必及腎。”所以又有”久瀉無不傷腎”之說。先生治脾腎同病之泄瀉，既用附子配山藥、白術(shù)、芡實(shí)以溫脾補(bǔ)氣，又用益智仁、御米殼、五味子以澀腸，還用補(bǔ)骨脂、山萸肉、巴戟以益腎。可說是多方照顧周到。如”俞，女，腸結(jié)核之泄瀉，用溫陽藥能治標(biāo)。至于足腫，則是心臟衰弱，合并營養(yǎng)缺乏，古人稱為脾敗。附塊、山藥、益智仁、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、御米殼、白術(shù)、帶皮苓、山萸肉、巴戟、五味子、芡實(shí)”。 先生稱此為腸結(jié)核，或名之曰腸癆。此證為久瀉，多見肺脾腎同病，始發(fā)陰虛，繼之陰損及陽演變?yōu)槠⒛I陽虛?；颊呤莨轻揍?，除五更泄瀉外，同時(shí)又見面色　白，形寒怯冷，手足不溫等見證可辨。《章次公醫(yī)案》俞女案原編者按：“又，‘勞者溫之’，是中醫(yī)治本之法。可見先生于俞案卻說‘用溫陽藥能治標(biāo)’，其意何在?殆因腸結(jié)核系結(jié)核桿菌為患，抗其菌方為治本。”先生治結(jié)核病，常以具有抗結(jié)核菌功用的百部入藥，從因論治，即治本之意。

溫脾通下
習(xí)慣性便秘：便秘多因大腸積熱或寒凝大腸，傳導(dǎo)失司所致。前者用麻子仁丸或調(diào)胃承氣，后者用溫脾湯或半硫丸。先生治習(xí)慣性便秘，在初診用半硫丸不效后，轉(zhuǎn)用千金溫脾湯以溫補(bǔ)脾陽，攻逐冷積，一服立應(yīng)。如”高，女，二診：無效，腸之蠕動(dòng)陷于麻痹狀態(tài)，予千金溫脾湯。黨參、干姜、熟大黃、清炙草、炮附塊、全當(dāng)歸、元明粉(分三次服)”。
黃疸：《臨證指南醫(yī)案》云：”陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃”。先生治寒濕壅滯，中陽不運(yùn)，膽液外溢，導(dǎo)致白睛發(fā)黃，神情疲憊，大便秘結(jié)，脈遲之陰黃證，用茵陳術(shù)附湯去肉桂，溫化寒濕以退黃疸，加大黃、元明粉通便去積，澤瀉利水泄下，使寒濕之邪，從前后二陰外出。如”張，男，神倦，脈遲，旬日不更衣，目白黃，此當(dāng)溫泄之。炮附塊、綿茵陳、炮姜、生蒼術(shù)、生錦紋、元明粉(分沖)、澤瀉、粉甘草”。
水腫：水腫由外感或內(nèi)傷起因，導(dǎo)致氣化失常，水液不行水道而內(nèi)停臟腑，外泛肌膚而成。《靈樞·水脹篇》云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……足脛腫”，并制訂了”去菀陳……開鬼門，潔凈府”的治則。以后《金匱要略》又有”諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治法。先生治面浮，足背腫，小便少，大便秘者，一方面采用了”腰以下腫，當(dāng)利小便”的治法，用茵陳五苓散利水滲濕，同時(shí)根據(jù)”二便皆少”的癥情，創(chuàng)造性地運(yùn)用了”去菀陳“法，用大黃附子湯溫陽通下。如”藍(lán)，男，面部足背有浮腫狀，主因在二便皆少。予茵陳五苓散、大黃附子湯。綿茵陳、赤豬苓、生蒼術(shù)、川桂枝(后下)、澤瀉、炮附子、熟錦紋、葫蘆瓢”。
散寒止痛
《素問·舉痛論》討論了寒邪客于臟腑經(jīng)脈引起疼痛的緣由以及各種疼痛的辨證。如云：”帝曰：愿聞人之五臟卒痛，何氣使然?岐伯對(duì)曰：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入侵而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。顯然，寒氣內(nèi)?；蛲庖u人體，則氣為之滯，血為之澀，形成不通則痛的局面，用附子溫陽散寒，寒去則氣血暢行而痛止，必治病求因之法。至若虛痛，附子亦可選用，“補(bǔ)必兼溫”耳!
頭痛
《證治準(zhǔn)繩·頭痛》指出：“醫(yī)書多分頭痛頭風(fēng)為二門，然一病也。但有新久去留之分耳!淺而近者為頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”。本例頭痛達(dá)十年之久，”作輟無常”，當(dāng)屬頭風(fēng)范疇。先生治氣血虧虛，痰濁內(nèi)停，因感寒而發(fā)之頭風(fēng)，痛劇而嘔吐不已，通宵不寐者，用附子配當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣養(yǎng)血祛寒，標(biāo)本兼顧，復(fù)參驅(qū)風(fēng)祛痰之品，以作除惡務(wù)盡之計(jì)。如”王，女，頭痛達(dá)十年之久，作輟無常，痛劇則嘔吐頻作，徹夜不寐，痛苦不可名狀。治風(fēng)當(dāng)先治血，古有名訓(xùn)，但追風(fēng)通絡(luò)之品，仍不可少。炮附塊、全當(dāng)歸、大川芎、甘枸杞、明天麻、藁本、大蜈蚣、炙全蝎、制半夏、綿黃芪、炒棗仁、茯苓、生白術(shù)”。
本例頭痛十載，痛久必虛，氣血兩傷，衛(wèi)外無力，以致每觸必發(fā)，作止無常?！短m室秘藏》云：“血虛頭痛，當(dāng)歸、川芎為主;氣虛頭痛，人參、黃芪為主”。為此，先生用附子配當(dāng)歸補(bǔ)血湯，一則祛邪以治標(biāo)，一則扶正以固本。至于頭痛用附子，乃自《金匱要略》始。仲圣用大附子1枚，鹽等分，制成散劑，稱為頭風(fēng)摩散方，敷于頭痛處以止痛。又案中記載：”頭痛則嘔吐頻作”。此見證與《醫(yī)宗必讀》指出的”因痰痛者，昏重而欲吐不休”相吻合。故本例頭痛乃為氣血虧虛，風(fēng)寒外襲，與痰相搏，上擾清空之竅?；?，先生用附子配川芎、藁本以散風(fēng)寒，當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)養(yǎng)氣血，加半夏白術(shù)天麻湯祛痰化飲。由于”高巔之上，惟風(fēng)可到”，因而又加蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)。又方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，符合前賢”治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之名訓(xùn)。
胃脘痛
《顧氏醫(yī)鏡·胃脘痛》云：“陽明中土，萬物所歸，故世人之患胃痛腹痛者甚多”。古往今來，胃脘痛均為常見病之一。茲舉兩例如下。
寒食交阻：《素問·舉痛論》云：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”。又云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”前者闡述寒邪入侵胃腸血分，或過食生冷，寒積于中，血得寒則凝，且寒主收引，胃腸小絡(luò)引急而痛;后者說明寒邪內(nèi)襲，寒為陰邪，其性凝滯，導(dǎo)致胃腸氣機(jī)逆亂，形成寒凝、食阻、氣滯的局面，胃失通降之能，于是脘腹作痛。根據(jù)”寒者熱之”、”結(jié)者散之”的治則，先生治胃脘痛無寧日，作多止少，脈細(xì)者，用附子配蓽撥、椒目，溫中散寒，并為疏氣消積藥創(chuàng)造溫化的條件。如”王，女，以胃脘痛為主癥，其痛竟日持續(xù)，食后暫稍緩，移時(shí)則又作，其脈細(xì)。炮附塊、延胡索、薤白頭、生枳實(shí)、蓽撥、椒目、雞內(nèi)金、谷麥芽”。服藥后于復(fù)診案中敘及”脘痛大定，服溫藥而能效，則胃寒也”。
寒凝氣滯：《素問·六元正紀(jì)大論》云：”木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”。說明胃脘之所以作痛，是由于肝木橫逆，乘侮中土，氣機(jī)阻遏不通而成?！毒霸廊珪?#183;心腹痛》云：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者”。又云：“惟食滯、寒滯、氣滯者最多”。此三滯概括了內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。又論痛證之因云：”因寒者常居八九，因熱者十惟一二”。張氏之言，符合于臨床習(xí)見。先生治數(shù)年間胃痛作止無常，脘部拒按之寒凝氣滯者，用附子配蓽撥溫胃，厚樸、杏仁、谷麥芽消食導(dǎo)滯，靈丑散消導(dǎo)行滯，通便止痛。如”閔，女，全癥為胃脘痛，迄今數(shù)年，時(shí)作時(shí)輟，發(fā)則手不可近，而轉(zhuǎn)動(dòng)其痛尤劇。痛劇時(shí)拊其背部，則痛稍減。炮附塊、杏仁泥、厚樸、赤石脂、蓽撥、谷麥芽。另：靈丑散吞服”。靈丑散即五靈脂、黑丑等分研末，每服3～6g。
少腹痛
少腹痛有兩種含義：①即小腹痛;②小腹兩側(cè)痛。從朱姓案及選用方藥看來，此處應(yīng)作小腹解。治腹痛除分清寒熱虛實(shí)而分別予溫清補(bǔ)瀉法外，世俗多以”通則不痛”出發(fā)而常用通法。但是也應(yīng)從虛實(shí)兩方面考慮?！毒霸廊珪?#183;心腹痛》指出：”凡治心腹痛證，古云痛隨利減，又曰通則不痛，此以閉結(jié)堅(jiān)實(shí)者為言。若腹無堅(jiān)滿，痛無結(jié)聚，則此說不可用也。其有因虛而作痛者，則此說更如冰炭”。張氏之言，正所以告誡后學(xué)，毋虛虛，毋實(shí)實(shí)，惟有補(bǔ)虛瀉實(shí)，才能與言醫(yī)。先生洞悉斯理，在處理先實(shí)后虛患者，按現(xiàn)證治療，做到”寒者溫之”，“虛則補(bǔ)之”。如”朱，男，二診：此證初起，卻是腸胃有所阻滯。疊用消導(dǎo)攻下，心下所以仍痞，少腹所以隱痛。痞是機(jī)能障礙，痛是氣體之刺激，當(dāng)宗理胃運(yùn)脾之法，不能再事摧殘，致有虛虛之戒。土炒潞黨參、生白術(shù)、臺(tái)烏藥、炮附塊。另：沉香、雞內(nèi)金、晚蠶沙、蓬莪術(shù)。共研末”。
腹痛
女子不足于血而有余于氣。氣滯因肝郁而起者固屬常見，因寒而起者亦復(fù)不少。氣滯則氣機(jī)逆亂，氣道漸至阻遏，難以運(yùn)行通暢，”不通則痛”。先生治婦女寒凝于前，氣滯于后，以致腹中隱然作痛。其痛于臨圊之前而安于如廁之后，”痛隨利減”者，從氣寒交阻大腸論治，予溫通法，用附子配艾葉溫陽祛寒，薤白、青皮、陳皮、香附、枳實(shí)理氣導(dǎo)滯。如”賈，女，腹隱痛，間日一更衣，或日行數(shù)次。將圊，腹更痛，圊后則痛止，其便爽利。平素稍進(jìn)冷食，則脘腹皆痛。蓋往者屬寒，今者屬氣。薤白頭、橘青皮、晚蠶沙、制香附、延胡索、焦枳實(shí)、神曲、肉豆蔻、焦麥芽、艾葉、炮附片”。
痹證
痹者閉也，當(dāng)風(fēng)寒濕邪入侵，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通;或痰瘀相搏，深入絡(luò)隧關(guān)節(jié)之分而成。本證亦從寒熱虛實(shí)分證論治。新病者以溫散宣通為主，久病者以益肝腎、調(diào)氣血為主，兩者均宜參入祛瘀、化痰、通絡(luò)之品，尤其對(duì)病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，釀痰成瘀絡(luò)閉者，更應(yīng)運(yùn)用通法。
關(guān)節(jié)腫痛：《素問·痹論》指出：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。又云：“寒氣勝者為痛痹”。《素問·至真要大論》云：”諸濕腫滿”，這些都清楚地說明腫與濕，痛與寒有著因果關(guān)系。先生治關(guān)節(jié)腫痛甚于陰寒之際的寒濕痹痛，用附子配辛溫發(fā)散的麻黃、桂枝、細(xì)辛等辛通溫散，復(fù)加川芎，一則取其走散上升之性，以治頸項(xiàng)酸痹，再則取其活血，所謂”治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”也。如”楊，男，先是頸項(xiàng)酸楚，而后關(guān)節(jié)腫痛，天氣陰寒，所苦益甚。生麻黃、川桂枝、獨(dú)活、西河柳、細(xì)辛、炮附塊、白芷、川芎”。
左上肢痛：《素問·上古天真論》云：”年半百而動(dòng)作皆衰。”所以然者，人類受工作緊張、客觀環(huán)境等諸多因素的影響，加之不知攝生，以致年甫半百，即以氣血不足而血運(yùn)遲緩，漸致氣血阻滯，肌膚、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)之分，始則以缺少氣之溫煦，血之濡養(yǎng)于前，繼以氣血運(yùn)行不暢而痹阻于后，此刻往往兩上肢肩部交替疼痛，動(dòng)作不靈，難以上舉后伸。先生治此骨痹證，多從溫經(jīng)養(yǎng)血，祛邪通絡(luò)著手。如”趙，男，左臂經(jīng)脈疼痛，上及肩胛，下達(dá)肘部，五十以后有之，多屬血虛不能營養(yǎng)經(jīng)脈。附塊、川芎、羌獨(dú)活、當(dāng)歸、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、　薟草”。
腰背酸痛：《素問·脈要精微論》云：”腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣……骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。由于腎主骨，因而腰酸疼強(qiáng)直，不能久立等癥，應(yīng)重在補(bǔ)腎。如腎氣來復(fù)，則骨病易愈;反之，腎氣不復(fù)，則骨病難治。所以《素問》云：“得強(qiáng)則生，失強(qiáng)則死”。有鑒于此，先生治此類疾患，用附子配仙茅、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川斷、狗脊以益腎陰，壯腎陽，從本論治。又如”雷，女，腰背酸楚欲折，步履艱難，足跟痛，不耐久立，稍勞動(dòng)則自汗出，精神疲乏，睡不好。炮附塊、仙茅、庵　子、當(dāng)歸、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川斷、狗脊、甘草”。
膝臏痛：經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛”。素體虧損者，則衛(wèi)外不能，以致風(fēng)寒襲入，深入經(jīng)脈筋骨之間，則患側(cè)酸痛無力，屈伸不能，強(qiáng)伸則痛。誠如《金匱要略·痙濕病脈證》所言：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。”此類證候，先生用附子配獨(dú)活、細(xì)辛、威靈仙、川桂枝、秦艽等以祛風(fēng)寒濕邪，再參以當(dāng)歸補(bǔ)血湯以兩益氣血，作固本之舉。如”呂，男，四肢痿軟不用，但伸至膝臏，則痛不可耐，飲食二便皆需人扶持。避難來滬(1940年)，營養(yǎng)不良，又致風(fēng)寒侵襲，其效非一蹴可見。炮附塊、川獨(dú)活、細(xì)辛、威靈仙、川桂枝、當(dāng)歸、秦艽、生黃芪”。
通過上述資料分析，先生用附子遍及除吐法的其它七法，并看出先生的諸多巧思，靈活非凡。上述病例，涉及濕溫、溫疫、溫病、瘧疾、痢疾、休息痢、泄瀉、腹痛、痞滿、吐酸、胃脘痛、習(xí)慣性便秘、咳喘、哮喘、頭痛、黃疸、失眠、厥證、水腫、痹痛等肝、心、脾、肺、腎五大系證候及部分時(shí)病，以及婦女月經(jīng)不調(diào)、崩漏、子腫、小兒痢疾、慢驚風(fēng)、麻疹并發(fā)肺炎等病種。尤其值得一提的是先生以附子用于時(shí)病方面的案例，令人賞玩不已。更有重要意義的是為今日提倡中醫(yī)治療急癥，提供了不少的指導(dǎo)性素材。
以上歸納成陰陽兩補(bǔ)等12種治法，尚不足以窺其全豹。例如：用溫陽潛鎮(zhèn)法治小兒受驚后入寐驚惕、用溫經(jīng)行血法治宮外孕、用溫通排膿法治腸癰等不一而足，本文僅作初探而已。
紹奇談醫(yī)--附子為百病之長

八月飛龍

（一） 　　兒時(shí)上學(xué)住校，周末步行30多里回家。時(shí)值盛夏，見路邊有不知其名的“莊稼”，長勢甚好，葉如艾，呈劍齒狀，質(zhì)厚，墨綠色，泛油光。詢之，才知為中藥附子。后來，每到附子采挖之時(shí)，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的鄰里人家便將一袋袋的附子拎回家，浸洗削皮切片，以獲得一點(diǎn)加工費(fèi)。不過活得快點(diǎn)干，因?yàn)樾迈r附子易爛，只有浸在鹵堿水中始不爛。那些天，全縣所有的汽車都要趕去鹽都自貢拉鹵堿。 　　我作醫(yī)生后，曾數(shù)至大乘寺附近的附子廠考察，親見了附子加工的全過程。江油為附子之鄉(xiāng)，至今街上還設(shè)店賣附子，1包1kg，色如冰糖，謂是上品，用以饋贈(zèng)親友。我小時(shí)侯身體弱，尿床，每到冬至，幾乎家家戶戶都用附子燉狗肉，這時(shí)，父親就帶我去他朋友家喝狗肉附子湯。在我印象里，附子和土豆的味道差不多，久煮之后，嚼著面面的，大概1碗4-5片，約1兩左右。一次，我在上海拜訪姜春華先生，他問我：你們四川人拿附子當(dāng)菜吃，是真的嗎？我說我就吃過，姜老為之咋舌。 　?。ǘ? 　　善用附子者莫過于四川醫(yī)生。明代瀘州人韓飛霞在《醫(yī)通》中說：“附子回陽，霸功赫奕”，但尚不以善用附子著稱。清同治年間，邛崍鄭欽安在成都開創(chuàng)了“火神派”，觀其治病，恒以陰陽為綱，陰證則無論吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘，概投以附子、干姜之類，效如桴鼓。光緒時(shí)復(fù)有羅定昌者，其治熱病發(fā)熱譫語，舌生芒刺，煩躁不便，而脈尺寸俱無，即用承氣加附子。說非用附子治病，而是借其熱直達(dá)少陰耳。傳此派之學(xué)者，百余年來不乏其人：吳佩衡南下昆明，云南遂有“吳附子”之名，他尤以善用附子治麻疹逆證而風(fēng)靡一時(shí)。祝味菊東去上海，當(dāng)時(shí)滬上幾無不知“祝附子”者，他治熱病，雖高熱神昏，唇焦舌蔽，亦用附子，說熱病不死于發(fā)熱，而死于心衰。章次公先生于此十分心折，說他治病“心狠手辣”。名醫(yī)徐小圃的兩個(gè)兒子俱死于熱病，小兒子又病熱，幾至不救，祝以附子起之。今滬上徐氏兒科仍以用附子見長，即祝公昔年所教也。祝味菊譽(yù)附子為“百病之長”，其用附子有每劑3、4兩的。華陽劉民叔懸壺于上海，高僧惠宗病胃癌，吐血不止，劉力阻西醫(yī)輸血，以大劑干姜附子佐甘草、灶心黃土、花蕊石、云南白藥、阿膠，三帖而血全止。近賢重慶龔志賢、成都戴云波諸先生，治風(fēng)寒濕痹，附子都用60g以上，其中戴氏所擬烏附麻辛姜桂草湯為治痹名方。有一年，四川醫(yī)生帶著計(jì)算機(jī)痹證軟件到北京義診，處方用附子30g，川烏30g。竟無人敢服用，中醫(yī)界攻譏者亦復(fù)不少，不幾天即門可羅雀，鎩羽而歸。 　　（三） 　　附子大辛大熱，通行十二經(jīng)，其性剛雄，溫五臟之陽。 　　心功能不全多見于肺原性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病等疾病，大率以心陽虛衰為本，血瘀水停為標(biāo)，證見心悸怔忡，汗出肢冷，喘促，神疲乏力，面色恍白，紫紺，胸悶腹脹，下肢水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸、腹水，全身浮腫，小便不利，脈沉細(xì)或結(jié)代，舌淡苔白者，常用參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸、防己黃芪湯四方合方，收效甚速。我曾在某部隊(duì)醫(yī)院會(huì)診一風(fēng)心病、充血性心力衰竭患者，一劑即效，再劑即可下床活動(dòng)。韓飛霞說人參回元?dú)庥跓o何有之鄉(xiāng)，王道也；黑附子回陽，霸功赫奕，合用于心衰，則相得益彰。心衰之重者，則非伍用干姜不可，或干姜、生姜同用，附子無姜不熱，附子配干姜、甘草則仲景之四逆湯也，用于心衰之吐利不止，有回陽返本，起死回生之功；陽衰而陰竭者，合生脈飲陰陽兩補(bǔ)。章次公先生治療心衰嘗用《馮氏錦囊》的全真一氣湯，即參、附合麥冬、五味子、熟地、白術(shù)、懷牛膝。 　　附子溫腎陽，李時(shí)珍說附子是“補(bǔ)下焦命門陽虛之藥”；《本草正義》說附子“達(dá)下元而溫痼冷”，舉凡腎陽不足，證見畏寒肢冷、尿頻、口渴、不食，下利滑脫不禁，腰痛，陽痿、痛經(jīng)諸證，皆可用附子。命火式微，火不暖土，常用右歸丸；脾腎兩虛可用附子配炒山藥、人參、白術(shù)；虛寒痛經(jīng)，常用小溫經(jīng)湯（附子、當(dāng)歸）；消渴晚期陰損及陽，陰陽兩虛時(shí)，渴極而涼潤生津不效者，可用附子、肉桂。唐代王燾《外臺(tái)秘要》以釜蓋之干潤作喻：“譬如釜中有水，以火暖之，其釜蓋若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤也，若無火力，水氣則不上，此板終不可潤也”。至于腎陽衰憊，不能化氣行水之水腫，則非真武湯不可為功。 　　《珍珠囊》說附子“溫暖脾胃”，脾陽傷而下利不止，腹中冷痛，手足不溫，脈沉遲者，理中湯加附子，即附子理中湯。我年輕時(shí)在農(nóng)村作醫(yī)生，經(jīng)常遇到前來求救的因劇烈吐瀉而亡陽的孩子，急用大劑附子配人參、干姜、干草、龍骨、牡蠣回陽固脫救逆，多能挽回。有一左姓老人，寒邪直中三陰，吐瀉不已，神昏煩躁，揚(yáng)手?jǐn)S足，鄭聲喃喃，人或疑為陽證議用清下，我力阻之，蓋六脈極沉微故也，用制附子２４g，紅人參１０g，干姜１５g，炙甘草６g，白術(shù)１０g，龍骨、牡蠣各３０g，一服而瀉全止，酣然入睡，次日易方調(diào)理而安?！秱N(yùn)要》說附子有“通陰回陽之力，起死回生之功”，信然。 　　附子亦溫肺陽、肝陽。肺陽虛則咳喘、咯痰清稀，背冷、形寒；肝陽虛則疲憊乏力，巔頂疼痛，脅肋少腹隱痛陰冷。前者可用附子合干姜、炙草，后者可用附子合肉桂、黃芪。 　?。ㄋ模? 　　附子治痹，古方多用之，仲景桂枝附子湯治風(fēng)濕相摶，一身盡痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)；桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)疼痛，腳腫如脫，皆其范例?！稖罕静荨氛f“附子無所不至，味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止”。痹證的病機(jī)是“閉”，附子走而不守，溫經(jīng)散寒，除濕通閉，實(shí)為痹證不可或缺之藥，，痛甚附子合川烏、草烏、細(xì)辛，可增強(qiáng)散寒止痛之功，附子合桂枝則溫經(jīng)通脈的作用益佳。不僅風(fēng)寒濕痹可用附子，即使風(fēng)熱濕痹舌紅脈數(shù)者，也可在祛風(fēng)、清熱、燥濕利濕的基礎(chǔ)上酌用小劑量附子以通閉解結(jié)。我治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤脫出、強(qiáng)直性脊柱炎等，就恒以大劑量附子、川烏同用?！肚Ы鸱健藩?dú)活寄生湯亦治痹名方，用以治療風(fēng)寒濕久羈之肩、腰、膝、腿痛，陳無擇《三因方》說：如加附子，則其效益佳。 　?。ㄎ澹? 　　或曰：川人喜用附子，是盆地多雨濕，地勢使然。此不知附子，亦不知川人之言，仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子與干姜、甘草相配（四逆湯）而為回陽救逆第一方；與茯苓、白術(shù)、白芍、生姜相配（真武湯）治水腫；與人參、白術(shù)、茯苓、白芍相配（附子湯）溫補(bǔ)元陽；與麻黃、細(xì)辛相配（麻黃附子細(xì)辛湯）溫經(jīng)發(fā)表；與白術(shù)等（桂枝附子去桂加白術(shù)湯）相配治風(fēng)濕骨節(jié)煩疼（術(shù)附合用為除濕之圣藥）；與半夏、粳米、大棗、生姜配伍（附子粳米湯）溫脾止瀉；與大黃、細(xì)辛相配（大黃附子湯）溫下寒積；與大黃、黃芩、黃連相配（附子瀉心湯）扶陽消痞；與生地、阿膠、黃土、白術(shù)、甘草、黃芩相配（黃土湯）溫脾止血；與薏苡仁、敗醬草相配（薏苡附子敗醬散）治腸癰；與烏梅、黃連、黃柏、川椒等相配（烏梅丸）治蛔厥及久利；與地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝相配（腎氣丸）而為補(bǔ)腎祖方……可以說他已經(jīng)把附子之用發(fā)揮到極致了，而仲景并非川人。 　　仲景之后，附子的臨床應(yīng)用更加廣泛，如：《古今錄驗(yàn)》以附子與麻黃、桂枝、丹參、人參、防風(fēng)、杏仁、防己、黃芩、生地、甘草相配（小續(xù)命湯）治風(fēng)寒歷節(jié)痛不可忍，腰痛背痛不可轉(zhuǎn)側(cè)，晝靜夜劇?！肚Ы鸱健芬愿阶优浼?xì)辛、防風(fēng)、干姜、山茱萸、茯苓（三五七散）治大寒中于風(fēng)腑，頭痛項(xiàng)筋緊急?！督Х健芬愿阶优浒仔g(shù)、甘草、大棗、生姜（術(shù)附湯）治風(fēng)虛頭重眩暈?！吨夂蠓健芬愿阶优涮煨?、川烏（三建湯）治元陽素虛，寒邪外入，厥后脈沉?！短绞セ莘健芬愿阶优洫?dú)活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁（獨(dú)活散）治冷滯風(fēng)氣攻刺，肢體疼痛?！度蚍健芬愿阶优涓山?、甘草、人參、芍藥、茯苓、桂心、白術(shù)（附子八物湯）治歷節(jié)四肢疼痛，如槌鍛不可忍?！毒址健芬愿阶优洳轂酢⑷?、天麻、蒼術(shù)、胡桃肉（善腎散）治腎氣虛損，腰腳骨節(jié)疼痛，膝脛不能屈伸；配鹿茸、肉蓯蓉、人參、熟地、肉桂、石斛、五味子、黃芪、茯苓、白芍、白術(shù)、半夏、甘草（鹿茸大補(bǔ)湯）治孕婦諸虛不足；配人參、干姜、甘草、肉桂、吳茱萸、麥芽、神曲、枳實(shí)、桔梗、細(xì)辛（大溫脾丸）治脾胃虛寒，飲食不化，食少傷多?！冻嗨椤芬陨阶?、生半夏、生姜相配（三生飲）治痰眩?！稄埵厢t(yī)通》以附子配白果、橘紅、生姜、甘草（冷香飲子）治夏月中寒，腹痛吐瀉?！夺t(yī)學(xué)心悟》以附子配干姜、白術(shù)、甘草、茵陳（茵陳術(shù)附湯）治陰黃。以上名方，不過隨手寫來，已是掛一漏萬，然從唐宋一直到明清，從官修方書到個(gè)人著作，從中可見附子之用廣矣哉！近賢祝味菊更用附子配棗仁，治心動(dòng)過速及期前收縮（早搏）；配知母，治熱病口渴欲飲而心陽不振；配磁石，治神經(jīng)衰弱之失眠。姜春華先生認(rèn)為許多慢性疑難雜病，特別是許多慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因即在于久病體虛而濕熱火毒病邪不解，他從仲景烏梅丸、薏苡附子敗醬散諸方得到啟發(fā)，打破常規(guī)，溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，體病同治，如他治白塞氏病，用附子配黨參、黃芪、甘草、淫羊藿、黃連、黃芩、丹皮、蒲公英、半枝蓮而效，即其范例。 　　我用附子也薄有體會(huì)。除前已述及者外，腎著，用甘姜苓術(shù)湯加附子，其效更捷；肩關(guān)節(jié)周圍炎，我常用黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、淫羊藿、威靈仙、希薟草、桂枝、姜黃、海桐皮，然必重用附子，否則不效；虛人易感，用玉屏風(fēng)散加附子、姜、棗；急性腎炎初起，畏寒、無汗、水腫，用麻黃附子細(xì)辛湯；慢性腎炎水腫，用真武湯、實(shí)脾飲，皆以附子為主藥；久瀉不止、五更瀉、老人大小便失禁，用理中合四神再加肉桂、附子溫補(bǔ)命火；口腔潰瘍用涼藥不效者，多為陰盛陽浮，可用姜附劑破陰回陽，必陰霾去而火始安其位；慢性咽炎，用附子一片蜜炙，切成小塊含咽；痛經(jīng)寒癥居十之七八，則用附子合當(dāng)歸。 　　綜合古今用附子的經(jīng)驗(yàn)和我的粗淺體會(huì)，附子一物，可上可下，可攻可補(bǔ)，可寒可熱，可行可止，可內(nèi)可外，隨其配伍之異而變化無窮，用之得當(dāng)，療效卓著，在群藥中具有不可替代的作用，說它是“百藥之長”，是并不過分的。 　?。? 　　附子的用量，向來爭議很大。仲景方用附子一枚，炮，破八片，則每帖約60g，附子質(zhì)量，一大片即6-8g，曰“炮”，則為生附子，其力更大。所以當(dāng)用附子時(shí)，不必畏忌，初用10-15g，如無問題，完全可以續(xù)增至30g以上。 　　我治痹證，陽虛畏寒，用量均在30g以上，屢遭藥房拒配，不得不鄭重簽字，但也有簽字后仍不配的時(shí)候。我曾治張某類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，每劑用附子30g，藥房拒配，醫(yī)生也不愿抄方，好在他在海淀藥房有個(gè)親戚，這才取了，共服百余劑而愈，前后用附子十幾斤。又治孫某的寒濕痹，每付用附子30g，不應(yīng)，增至60g，他為省事，兩付藥一起煮，則其用量實(shí)為120g矣。我不是說劑量愈大愈好，但對(duì)大證、重證，如僅用數(shù)克，則無異于隔靴搔癢，不能解決問題。 　　附子須先煎，小劑量（9g左右）先煎半小時(shí)，中等劑量（15g左右）先煎1小時(shí)，大劑量（30g以上）先煎2小時(shí)，頭煎如此，二煎小火煮40分鐘即可。煎附子時(shí)加生姜一塊（約30g，拍破）、蜂蜜1兩更好，可以減低附子的毒性。 　　用附子不會(huì)蓄積中毒，沈陽有位強(qiáng)直性脊柱炎患者，至今服藥400劑以上，每方皆重用附子至30g，共用附子數(shù)十斤矣，從初診起到現(xiàn)在一直堅(jiān)持上班工作，已基本痊愈。 　　古有烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說，為“十八反”的一組藥，但沒有說半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，如說附子也反半夏、栝樓等，便是“株連”了。何況烏頭半夏同用，在醫(yī)圣張仲景已開先河。 　　半夏、附子同用的機(jī)會(huì)很多，如果要我證明，我可以舉出古今100個(gè)以上的醫(yī)案醫(yī)方來作證。有一次我處方里半夏、附子同用，某藥店的藥工一看處方，大為不屑，說這是哪兒的江湖醫(yī)生開的方？連常識(shí)都不懂。我聽了，不生氣，只是苦笑。當(dāng)代名醫(yī)姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說，讀者諸君有興趣的不妨找來看看。

附子的退病反應(yīng)
轉(zhuǎn)載自 爾康大夫

附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥，用之得當(dāng)無不力挽狂瀾，力起沉疴。明代醫(yī)家張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為藥中四維。藥中四維，即治病保命要藥，一語道盡了附子的重要性。然附子大熱有毒，藥性峻烈，應(yīng)用起來不無顧忌。且服用附子后可出現(xiàn)千般反應(yīng)癥狀，醫(yī)家及患者易被迷惑，使附子的應(yīng)用受到了限制。就這一問題，本文擬對(duì)附子的退病反應(yīng)作一探討。 1 緩癥反應(yīng)   ：緩癥反應(yīng)即緩解消除癥狀的反應(yīng)。服用附子后，真陽得復(fù)，陽氣得充，陰霾消退，臨床癥狀得以緩解消除。這是臨床上常見的退病反應(yīng)。臨床上若出現(xiàn)緩癥反應(yīng)，患者的臨床癥狀會(huì)得到好轉(zhuǎn)，如四肢變暖，胃納好轉(zhuǎn)，大便得實(shí)，精神好轉(zhuǎn)等等。患者會(huì)因癥狀的好轉(zhuǎn)而堅(jiān)持服藥，醫(yī)者亦因看到療效而堅(jiān)持用藥，這樣一來，患者陽虛的體質(zhì)往往會(huì)得到改善或逆轉(zhuǎn)。    緩癥反應(yīng)是臨床上常見的用藥反應(yīng)，不僅是對(duì)于附子，對(duì)于其他藥物亦然。緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)，是醫(yī)者及患者樂于見到的現(xiàn)象，在臨床中容易辨別，故不詳細(xì)述之。 正性反應(yīng)     正性反應(yīng)即在服用附子等回陽藥物時(shí)，由于病重藥輕；或陽氣恢復(fù)，正邪膠著，交爭劇烈；或陽氣得復(fù)，寒邪陰霾外透于表而另走他經(jīng)，而出現(xiàn)癥狀的反復(fù)或出現(xiàn)他經(jīng)的癥狀，甚至出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)。www.jcys120.cn" I4 B) N, H8 [4 U  J+ I5 r- S      服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中《服藥須知》一節(jié)中有所談及。筆者將之命為正性反應(yīng)作用。是為了與藥物的副作用相區(qū)別。事實(shí)上如緩癥反應(yīng)一樣，推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物，如龍膽瀉肝湯或玉女煎等類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)。如果不明白正性反應(yīng)的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致使前面正確的治療功虧一簣。2 @; M4 {; J$ }5 S  f' l      如果詳細(xì)了解各種類型體質(zhì)用藥后的正性反應(yīng)作用，在保證辨證無誤的前提下，醫(yī)者鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持用藥，那么患者的體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，甚至?xí)忻撎Q骨的感覺。然要達(dá)到體質(zhì)的改善及轉(zhuǎn)變是要一定代價(jià)的，即藥物的正性反應(yīng)作用。 2．1 正性反應(yīng)的癥狀    鑒于筆者涉及臨床未深，故只能借鑒火神派前輩的醫(yī)案，如《吳佩衡醫(yī)案》、《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》等，對(duì)服用附子后出現(xiàn)的正性反應(yīng)進(jìn)行初步概括： ．1．1 胃腸道反應(yīng)：     據(jù)筆者的初步統(tǒng)計(jì)及觀察，對(duì)于服用姜附后出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用，大多數(shù)病人為胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)的時(shí)間可長可短，具體的癥狀差別亦是很大?；蚴歉怪心c嗚，或是胃中泛酸，或是頻頻矢氣，或是大便溏薄，或是呈稀水樣便，或是嘔吐等。因服用附子后，陽氣得復(fù)，真火得充，“真火生脾土”，母臟既健，子臟在母臟的煦養(yǎng)下，功能得到了恢復(fù)，故脾土得火助而健運(yùn)，奮力抗邪外出。再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。服用附子后，命門火(龍火)得養(yǎng)而旺，火遇土而伏，脾土得溫煦而健，心腎得中氣斡旋而交，君火得旺，“君火生凡土(胃土)”，脾胃俱得溫養(yǎng)而健，驅(qū)邪于外，胃腸道功能恢復(fù)，故可出現(xiàn)胃腸道的排邪反應(yīng)，即正性反應(yīng)作用。   正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)，也標(biāo)志著寒陰之邪得祛，心腎相交之道得到疏通。對(duì)于初診時(shí)沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。基層醫(yī)生論壇6 p" b& Q$ w+ x% s+ i4 Q 案1 傷寒病少陰寒化證：曾某，男，17歲，于1943年1O月25日延余診視。詢知患者病已19日，身已不發(fā)熱，但腹中鼓脹，小腹疼痛，不時(shí)呻吟，小便短赤，大便有七八日不通，飲食不進(jìn)，日夜眼不交睫，臥床身不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔白滑而厚膩，不渴飲，脈搏弦緊，重按則無力而空。診畢，當(dāng)即告以病勢十分危重，系傷寒壞病，病邪深入少陰之臟寒證， ? 惟有扶陽抑陰溫化之法，使在上之寒水邪陰，由口中吐出，中下之寒水邪陰，由二便排泄使除，陽回陰退，方可轉(zhuǎn)危為安。就以仲景通脈四逆湯加吳茱萸、上肉桂治之。并告知病家，倘若服藥后發(fā)生嘔吐涎痰或大便瀉下切勿驚疑，為病除之兆，一線生機(jī)，可望挽回。白附片160g，干姜30g，上肉桂(研末，泡水兌入)16g，茯苓26g，吳茱萸6g，甘草6g。10月26日再診。昨服上方后，旋即嘔吐涎水碗許，系病除之兆。脈搏弦緊已退而轉(zhuǎn)和緩，大便溏瀉1次，小便解3次，??繼以大劑扶陽溫化，務(wù)使陽回陰退，漸可轉(zhuǎn)危為安。基層醫(yī)生論壇# I( O6 Y: \, a3 g% o 10月27日三診。昨日清晨服藥后，又嘔吐涎水約2碗，下午服藥后又吐1次，大便瀉利數(shù)次，均屬“冰霜化行”，病毒邪陰由上下竅道潰退。? ?仍以大劑扶陽輔正主之。10月28日四診，服藥后昨日夜共排泄大便16次，每次多少不一，今晨又大便2次，均為夾水分之稀薄糞便，始而色烏如醬，今晨漸轉(zhuǎn)黃色，此系胃中生陽漸復(fù)之兆。??仍以扶陽輔正主之。??11月4日十一診。病已痊愈，精神飲食均佳，形神尚弱，擬四逆湯加味一劑，繼以黃芪建中湯、桂附理中湯及歸脾養(yǎng)心湯等善后調(diào)理十余日，精神漸復(fù)，出院回家休養(yǎng)。此后健康、體質(zhì)恢復(fù)如常。(摘自《吳佩衡醫(yī)案》)基層醫(yī)生論壇8 s4 o) v" O. D       吳氏乃火神派大家，對(duì)于附子的應(yīng)用十分得心應(yīng)手，而且對(duì)于服用附子后出現(xiàn)的正性作用亦十分清楚，故能于初診時(shí)向患者闡明服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，去其擔(dān)憂，令患者信任而堅(jiān)持服藥，故能陽氣來復(fù)，疾病得愈。 ．1．2 他經(jīng)反應(yīng)：$ q& h0 }+ t0 V. k, Q* }" h( w1 U      他經(jīng)發(fā)應(yīng)即服用附子等回陽藥物后，陽氣來復(fù)，邪氣得以潰退，疾病從陰轉(zhuǎn)陽，從三陰證向三陽證轉(zhuǎn)變，而出現(xiàn)陽經(jīng)的癥狀。關(guān)于他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的論述，仲景在《傷寒論》中述之已詳。故若欲深研此道者，仲景之《傷寒論》不得不詳讀深研。由于他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)在臨床上比較容易鑒別，故不詳細(xì)述之。 案2 少陰證咳嗽(慢性支氣管炎)：安某，女，54歲。初診：每日陣發(fā)性劇咳，痰清稀，量多，頭暈心累，氣短，晝夜不能平臥。畏寒惡風(fēng)，面足浮腫，臉色萎黃。舌質(zhì)淡黯有瘀斑，舌體胖嫩而邊緣多齒痕，苔白滑，根部厚膩。此為少陰陽虛水泛，寒痰阻肺咳嗽。法宜溫陽化氣行水，以真武湯加減主之。二診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰亦減少過半，呼吸較前通暢，漸能平臥。面已不覺腫，舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)紅潤，厚膩苔減。多年之患，已獲初效。宜守原法，以干姜易生姜，加強(qiáng)溫中補(bǔ)脾之效。三診：諸癥顯著減輕。尚有輕微咳嗽，清痰少許。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，烏黯瘀斑與白膩苔漸退，舌邊齒痕已不明顯。有時(shí)尚覺氣短，心累。病有從陰出陽之勢。須適應(yīng)轉(zhuǎn)機(jī)，通陽和中，燥濕滌飲。以苓桂術(shù)甘湯加味，緩緩服之。4 c* T4 N) I2 j, f# Q- { 服12劑后，諸證基本痊愈。入冬以來，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追訪，自覺始終良好。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)     他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)是正氣來復(fù)，疾病由深轉(zhuǎn)淺的跡象。對(duì)于醫(yī)者而言是比較容易用它來辨別疾病的趨勢及預(yù)后。但臨床上出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)的情況比出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的情況少，故醫(yī)者亦必須掌握他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的意義。這可以詳讀仲景之《傷寒論》，仲景論之甚精甚詳矣。 2．1．3 中毒反應(yīng)：    中毒反應(yīng)是指在服用附子類藥物出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)，像口舌麻木，昏睡嗜醉等。中毒反應(yīng)在臨床上是最難令患者接受，最易令醫(yī)者迷惑的反應(yīng)，加之在臨床上見之甚少，故知者甚少。其實(shí)關(guān)于服用附子類藥物會(huì)出現(xiàn)中毒樣排病反應(yīng)，仲景在《金匱要略》中已有論述。 《金匱要略．腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中在烏頭桂枝湯的服法中云：“其知者，如醉狀，得吐者，為中病。”即服用烏頭、附子類藥物后，出現(xiàn)如醉狀或嘔吐，是藥已中病的現(xiàn)象。但并非人人如此，而且要與中毒相鑒別。www.jcys120.cn3 `- a" K1 @* e% g. T# W  h 在現(xiàn)代醫(yī)家中，亦有以中毒反應(yīng)為療效觀察者，范中林即是其中一位?；鶎俞t(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生. y1 z( x* Y9 d1 @- K 案3 太陽少陰證頭痛：李某，男，48歲。初診：頭劇痛，連及肩背，每日發(fā)作數(shù)次。神衰氣短，四肢無力，手足不溫，經(jīng)常下利。面色萎黃，舌質(zhì)黯淡，苔黃夾白，根部厚膩。此為太陽少陰證，多年陳寒凝聚已深，表里之邪交織難解。法宜扶陽解表，峻逐陰寒。以麻黃細(xì)辛附子湯加味主之。基層醫(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生- o, i7 y" C/ h+ b 藥用：麻黃lOg，制附片60g(久煎)，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。二診：上方連服1O余劑，頭痛減輕，余證同前。病重藥輕，熟附久煎，難奏其功。遂令將上方加倍重用附子，改久煎制附片為略煎(煮沸后20min下群藥)。囑其盡量多服，若身麻，甚則失去知覺，不必驚駭， 肇任其自行恢復(fù)。藥用：麻黃lOg，制附片(略煎)120g，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g?；颊咦穹ǚ蟮却幮园l(fā)作。半小時(shí)后，信步庭院，忽然倒下。 被家人抬進(jìn)臥室，很快清醒。除全身發(fā)麻外，無明顯不適。起身后，又倒在地上，口中流出不少清涎黏液。數(shù)小時(shí)后，逐漸恢復(fù)常態(tài)。間隔數(shù)日，依上法又重復(fù)1次。從此，多年劇痛明顯減輕，頭、肩、背如緊箍重壓之苦，皆如釋。其后將初診方附片久煎。又連續(xù)服用2個(gè)月，病遂基本治愈。lO余年來，未再復(fù)發(fā)。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)基層醫(yī)生論壇. c, t& r. K7 r/ g/ D' {0 G- T6 ~ 2．1．4 其他癥狀：基層醫(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生) r$ x: H& }& ?+ S      服用附子類回陽藥物后，陽氣恢復(fù)，體內(nèi)沉痼之寒邪得消，經(jīng)絡(luò)得通，疾病因而得愈。然在寒邪消除時(shí)，除了出現(xiàn)上述3種反應(yīng)的癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)許多寒邪外達(dá)的癥狀。因附子可驅(qū)寒于外，或表，或上，或下，而寒邪從外、表、上、下消融時(shí)就會(huì)引起相應(yīng)部位、臟腑、經(jīng)絡(luò)的癥狀。常見如發(fā)熱、小便增多等，甚者可見衄血、咯血等。這種癥狀的出現(xiàn)醫(yī)者應(yīng)仔細(xì)辨別是附子的退病反應(yīng)或是他病，若是他病則應(yīng)及時(shí)治之。鑒于筆者臨床不多，無法深入述之。若要深研此道者，火神派的醫(yī)案《吳佩衡醫(yī)案》與《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》應(yīng)詳細(xì)熟讀。兩書中記載了許多應(yīng)用附子的個(gè)案，亦記載了許多附子退病反應(yīng)，可供醫(yī)者臨床參考。www.jcys120.cn4 [1 Q) g, C1 m  Q0 J+ x 2．2 正性反應(yīng)作用與有效量的關(guān)系    附子的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識(shí)別。鄭欽安在其醫(yī)書中所列的辨認(rèn)陽虛一切癥法中的癥狀，筆者認(rèn)為這是對(duì)姜附體質(zhì)識(shí)別的要證。在決定用附子前，對(duì)患者體質(zhì)的識(shí)別應(yīng)慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對(duì)要容易些：一是根據(jù)六經(jīng)辨證；二是臟腑及氣血辨證；三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，而有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)，即正性反應(yīng)作用的出現(xiàn)?；鶎俞t(yī)生論壇2 A# O; y5 o. Y- {5 V7 B1 V5 X. a       在臨床上附子有效量的確定是一件十分困惑的事情，因?yàn)楦阶拥挠行Я坎皇且怀刹蛔儯请S著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的。筆者認(rèn)為在臨證時(shí)尋找附子體質(zhì)患者在服藥時(shí)出現(xiàn)的癥狀和個(gè)體因素有哪些可以作為附子不同有效量的指征是極其有意義的。仲景提出的服用烏頭類藥物至唇舌發(fā)麻，或如醉狀，嘔吐也是附子的一個(gè)有效量指征。有效量證與有效量的明確對(duì)于急重病患者顯得尤為重要，這點(diǎn)從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。其實(shí)關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。這有待于臨床醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)。 ．3 正性反應(yīng)的處理      在臨床中，正性反應(yīng)的出現(xiàn)往往是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此時(shí)的處理及后續(xù)治療不得不謂重要。這首先要求醫(yī)者必須詳細(xì)了解附子的退病反應(yīng)及辨證的準(zhǔn)確無誤。    關(guān)于正性反應(yīng)作用的處理，鄭欽安在《醫(yī)理圓通》中《服藥須知》一節(jié)言要服到胸腹發(fā)熱、心煩難安之時(shí)，然后給予一付滋陰藥以配陽，唐步祺點(diǎn)出是用黃連阿膠湯。筆者認(rèn)為這種情況在臨證時(shí)難得一見。而更多的患者服用回陽藥到寒邪祛除要盡時(shí)就要及時(shí)地改用它方，但具體用方中 應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況而定。何時(shí)停用附子改用它方在臨證時(shí)璧 很重要。對(duì)于有一些基礎(chǔ)性疾病的老年人特別是有心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵?；鶎俞t(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生( n2 N! l5 l) c, P6 H; [, w       若出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)時(shí)，仲景云：“知犯何逆，隨證治之”，故在臨床時(shí)，根據(jù)“有是證，用是藥”的原則，退病反應(yīng)表現(xiàn)千萬， 為何經(jīng)何方證時(shí)，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。但筆者認(rèn)為既然服用回陽藥物可以助人體之正氣祛邪于外，那為什么在出現(xiàn)太陽少陽或其他非陽明腑證的其他經(jīng)的癥狀時(shí)不 可以繼續(xù)服用回陽藥物讓祛邪于完全呢?當(dāng)然，出現(xiàn)陽明腑證則應(yīng)及時(shí)依法治之，不可怠慢。這是筆者不成熟的想法，僅供大家斟酌。如果排病反應(yīng)持續(xù)不解，有時(shí)是因?yàn)樗幮Р蛔阌陟钚坝谕猓栽诔霈F(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)適時(shí)地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數(shù)是決定排病反應(yīng)時(shí)間長短和徹底與否的一個(gè)關(guān)鍵因素。仲師在理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。 筆者認(rèn)為在臨證時(shí)對(duì)于只要斷為姜附體質(zhì)的患者，按照傷寒六經(jīng)辨證不一定必是少陰病，只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療。在治療的過程中慎重更換方藥，僅是藥量的逐步疊加至出現(xiàn)退病反應(yīng)。在出現(xiàn)退病反應(yīng)后，若是胃腸道反應(yīng)，既可不必顧其排病反應(yīng)表現(xiàn)于何經(jīng)，繼續(xù)應(yīng)用原方藥治療。也可僅在退病反應(yīng)持續(xù)不解時(shí)，在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥。原則是初診確定的附子類方基本藥物不變。

關(guān)于附子運(yùn)用

順其自然

現(xiàn)代人不學(xué)無術(shù)，常常拘于表面的現(xiàn)象而不深究其本質(zhì)原因何在，一見咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼紅或臉上長青春痘或失眠或臉紅或痔瘡發(fā)作等征象，就斷已或他人說火太大，急于進(jìn)食清熱敗火之藥或食物，或是因?yàn)樽蛱斐粤舜位疱?，前天喝了點(diǎn)酒，今天吃了點(diǎn)辣椒，明天就口腔潰瘍，更是認(rèn)定上火無疑了，根本不去深究體質(zhì)之因，也不找找是否是長期的不良生活習(xí)慣，所以致商家也一味迎合眾人的心理，君不見現(xiàn)如今的藥店中琳瑯滿目的各種中成藥有溫藥的立席之地嗎？再觀各種飲品或保健品大多也是以“清涼敗火”作為廣告的切入點(diǎn)或是買點(diǎn)，現(xiàn)在又各處在流行“怕火火，喝王老吉”了，啤酒更是四季不絕。如此這般哪有幾個(gè)人真有火？ 　　我這里用的桂附理中丸是泉州產(chǎn)的，上個(gè)月我的一位患者因?yàn)橐饺萑フ疹櫳〉呐畠?，不能服用湯劑，筆者囑其就在當(dāng)?shù)刭I桂附理中丸接著服用，不想患者跑了多家當(dāng)?shù)氐乃幍昃官I不到，最后只好從本地托人買了寄去。廣東及香港一帶更有煲湯的習(xí)慣，到了夏天大多是以煲涼性食物“去火”為多。加之名利色之誘比比皆是，如此折騰，還有幾人不需補(bǔ)火？ 　　我在想這里不少同道中人智商不可不謂不高，研習(xí)中醫(yī)時(shí)日不可不謂不長，三七先生在這里反復(fù)通過各種比喻說明，其用心不可不謂不切，為何還不能讓他們認(rèn)識(shí)到補(bǔ)火的重要性呢？記得我在接觸到火神派的理論前少用附子，僅在有明顯少陰證時(shí)才少量用之。臨證時(shí)時(shí)方與三陽經(jīng)方用得多，一時(shí)的療效也不錯(cuò)，也正是這一時(shí)的療效或是西醫(yī)理化檢測的暫時(shí)改善，才使得自已惑于此而不去深究更深層的醫(yī)理。事實(shí)上不少病癥得到暫時(shí)的改善，僅是因?yàn)椴〉玫綁褐?，癥狀消了而已，但病根并沒有徹底消除，甚則體質(zhì)還在往不好的方向發(fā)展，或是此處癥消他處癥起了。而患者因?yàn)椴幻麽t(yī)理或是他癥又起是在多時(shí)以后并不會(huì)把他癥的出現(xiàn)歸罪于前醫(yī)的用藥?！　?     如失眠的患者標(biāo)癥是表現(xiàn)為熱象，用了清熱藥物，失眠是可以暫時(shí)控制或好轉(zhuǎn)，但服用一段時(shí)間的清熱藥后人是變得昏昏欲睡，卻出現(xiàn)了閉經(jīng)且雙眼下出現(xiàn)了黑眼袋，接著患者去找婦科醫(yī)生就診了，前醫(yī)不能持續(xù)診治，自然少有機(jī)會(huì)明白其中的原由，后醫(yī)不去細(xì)問之前的用藥或是問了也不明其中的因果關(guān)系，僅局限在自已婦科的認(rèn)識(shí)里處方用藥。在目前不少中醫(yī)院分科日益西化也細(xì)的情況下，這種情況太多太多了，即使是有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)也難免因一時(shí)有效而沾沾自喜，更不必論出現(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)的認(rèn)識(shí)和處理了。還有如果有連續(xù)就診，就目前中醫(yī)的整體水平，也少有醫(yī)者能作前后的聯(lián)系，如兒童感冒發(fā)熱，醫(yī)者和患兒之母都急于退熱，所以高級(jí)的抗菌素或是兼用激素，燒是退了，反復(fù)幾次后，患兒出現(xiàn)了遺尿之癥，又有誰能將此遺尿同用了抗菌素或是激素聯(lián)系在一起呢？還是那句話，對(duì)于火神派如果有不同的看法，請(qǐng)先自已吃吃附子再說，且要吃到中毒才有發(fā)言權(quán)?；蛟S真到那時(shí)候，您又成為火神派的一個(gè)成員或是有新的認(rèn)識(shí)了，有如傷寒論葉天士君。 　　最近在細(xì)讀三七前輩復(fù)泰草堂中的醫(yī)案，讀后很多內(nèi)容對(duì)我啟發(fā)很大。有幾個(gè)問題想在此請(qǐng)教三七前輩： 　　1、肉桂的應(yīng)用在火神派中如吳佩衡應(yīng)用較多，但在您的醫(yī)案中大多是用桂枝，罕用肉桂，請(qǐng)問對(duì)于二藥的區(qū)別前輩有何高見？　　       2、適合于應(yīng)用附子劑的患者，在先生的醫(yī)案中，應(yīng)用一段時(shí)間后轉(zhuǎn)方較頻，細(xì)讀后先生是在寒邪出陽經(jīng)或是離開少陰臟病而表現(xiàn)為少陰病經(jīng)證或是厥陰病經(jīng)證，如當(dāng)歸四逆湯證或是退至太陰病時(shí)而及時(shí)選用相應(yīng)的方劑進(jìn)行開之或散之或表之等?！　≡卩崥J安的醫(yī)書《服藥須知》一節(jié)中，鄭氏是主張服用回陽藥物至胸腹覺熱煩燥難安時(shí)予一劑滋陰劑，唐老也是如此主張，并提出可以選用黃連阿膠湯。而王正龍則是根據(jù)脈象轉(zhuǎn)為沉而無力時(shí)轉(zhuǎn)用大劑附子理中湯或小建中湯以固其本(想必其在之前的治療應(yīng)是四逆類方持續(xù)服用.)。我在臨證時(shí)應(yīng)用的體會(huì)是只要斷為姜附體質(zhì)，按照傷寒六經(jīng)辨證不一定必是少陰病，而只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療，在治療的過程中一般少換方與藥，僅是藥量的逐步疊加至出現(xiàn)“排病反應(yīng)”后，在出現(xiàn)排病反應(yīng)后既可不必顧其排病反應(yīng)表現(xiàn)于何經(jīng)繼續(xù)應(yīng)用原方藥，隨著繼續(xù)的治療排病反應(yīng)消失。也可僅在排病反應(yīng)持續(xù)不解時(shí)，在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥，如咳嗽劇烈時(shí)日較長不愈時(shí)，合用麻黃附子細(xì)辛湯或是合用小青龍湯或是合用麻黃湯或是合用姜辛味（如真武湯的方后加減法）?？偸且粋€(gè)原則是初診確定的附子類方基本藥物不變）。當(dāng)然或許我在臨證時(shí)接觸的患者大多是以慢性病來就診的，這可能也是一個(gè)原因吧。對(duì)于晚輩的一些看法，請(qǐng)三七前輩賜教。 關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題 　　（三七生）： 　　　　　　　承蒙下問，多謝垂青。所提諸問，作答如下：　　　         1、肉桂向內(nèi)收，桂枝向外散，方向不同。腎氣丸中本用桂枝助生發(fā)，后世改為肉桂收斂，與腎氣丸本意不同?；仃杽t宜肉桂，外達(dá)則宜桂枝。愚用桂枝多在太陽厥陰，或通升路，或通降路，皆以破陰凝為用，故不宜肉桂。 　　 2、三陰證必用四逆輩破陰回陽，陽回則陰散于表，便當(dāng)從陽經(jīng)用藥，用何經(jīng)之藥必有經(jīng)證方證實(shí)據(jù)可依。病在表而用里藥必多曲折，反之亦耳。        3、病從表入里，用扶正散邪藥后病氣必有出路可征，或從表散，或從下瀉，或從上涌，輕病可一發(fā)而解，重病需再三而作。輕重不可同日而語。 　　4、所謂的感冒癥狀多為太陽經(jīng)證，病邪一般都是從此被誤治引向深入的，用扶正祛邪藥后又出現(xiàn)表證，說明內(nèi)陷之邪復(fù)出于表，可從太陽經(jīng)隨證解之。若死守四逆不變，恐有攻表溫里兩途混淆之嫌。 　　　　　　　愚見如此，還望不吝賜教。 　　服用回陽藥物有時(shí)醫(yī)者與患者易被藥物的退病反應(yīng)或是藥物的正性反應(yīng)所迷惑。記得王正龍?jiān)凇秱摯v》中提及，只要患者是連續(xù)服用回陽藥物，那么其出現(xiàn)的所有不適癥狀（除了附子的中毒癥狀），都可視為退病反應(yīng)（大意如此）。并豐趣地舉例說，有一患者在服用回陽藥物一段時(shí)間后打電話給他，告訴正龍說這幾天又吐又拉，正龍僅問一句“藥有沒有停啊”，患者說“沒停，老婆跟我急了都沒停”，正龍就很有信心地對(duì)他“那沒事，接著吃吧”。三七先生的醫(yī)案中在患者服用附子劑一段時(shí)間后出現(xiàn)了藥物的退病反應(yīng)，患者在回帖中有不少將之歸于受涼感冒或飲食不當(dāng)，好在三七先生都能識(shí)其真面目，并不被患者的一面之辭所惑。我在臨證時(shí)的體會(huì)是服用回陽藥物的過程中一般來說患者是很少發(fā)生感冒或生病的。即使在相同的環(huán)境或氣候條件下以前容易舊病復(fù)發(fā)，只要是連續(xù)服用回陽藥物，少有發(fā)病的。這點(diǎn)在服藥的過程中我是有交待患者的，久服藥的患者也是深有體會(huì)的。 　　但患者在長時(shí)間的服藥過程中很難按照醫(yī)者的要求在飲食起居情志等方面嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，所以也存在著在明顯受涼或疲勞或下水或憂郁等等因素之后出現(xiàn)不適的癥狀，患者會(huì)明確地告訴醫(yī)者這次不是藥物的正性反應(yīng)作用或退病反應(yīng)，而是“重感冒”或“受涼了”、“胃腸吃壞了”。此時(shí)醫(yī)者也不容易判斷何是何非。我的體會(huì)是只要患者的體質(zhì)還末發(fā)生逆轉(zhuǎn)或改變，繼續(xù)服用回陽藥物，甚則是之前相同的藥物，或是增加藥量，患者的諸多不適癥狀也會(huì)改善。 　　如果從臨床的角度出發(fā)來看待服用回陽藥物出現(xiàn)的退病反應(yīng)，我在臨證時(shí)大多是對(duì)方藥不作大的改變，但逐步增加藥量，特別是附姜的用量。剛開始時(shí)由于病人每次就診時(shí)是開三四劑的中藥且已詳細(xì)告知了服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，加之病人對(duì)我的信任，所以有的病人在僅服用所開出的一劑中藥后即使出現(xiàn)了明顯的排病反應(yīng)，且有的癥狀是表現(xiàn)為比較明顯的太陽少陽經(jīng)的方證，但患者沒有與筆者聯(lián)系又持續(xù)服原來的湯藥，隨著藥物的作用，患者的退病反應(yīng)很快就緩解了。且有的患者還告訴筆者如是排病反應(yīng)較劇烈時(shí)，如渾身酸痛或畏寒明顯咽痛甚，只要增加服藥的次數(shù)，退病反應(yīng)消失也快些。 　　如是根據(jù)“有是證用是藥”的原則，退病反應(yīng)表現(xiàn)為何經(jīng)何方證時(shí)，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。這我贊同，在臨證時(shí)應(yīng)用附子類方于虛寒性體質(zhì)患者出現(xiàn)退病反應(yīng)時(shí)也不時(shí)采用此方法。但我在想既然服用回陽藥物可以助人體之正氣祛邪于外或表或下或上，那為什么在出現(xiàn)太陽少陽或其他非陽明腑證的其他經(jīng)的癥狀時(shí)不可以繼續(xù)服用回陽藥物讓之祛邪于完勝呢？臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)告訴我這個(gè)方法是可行的。還有一點(diǎn)體會(huì)是如果排病反應(yīng)持續(xù)不解，有時(shí)是因?yàn)樗幮Р蛔阌陟钚坝谕?，所以在出現(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)適時(shí)地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數(shù)是決定排病反應(yīng)時(shí)間長短和徹底與否的一個(gè)關(guān)鍵因素。三七前輩在囑病人服用附子理中丸時(shí)是依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行之主時(shí)選取相應(yīng)的時(shí)辰服用，且劑量是比較固定的。對(duì)于此點(diǎn)我的體會(huì)是附子理中丸或桂附理中丸的服用次數(shù)和劑量可不必拘泥，總以患者服后腹部（或心下或臍周或少腹）覺得溫暖為標(biāo)準(zhǔn)，所以具體的次數(shù)和數(shù)量，我一般是由患者自已調(diào)整，一日二次至六次不等，每次數(shù)量由一丸至三丸不定。這也是伏火的另一個(gè)引申義吧。當(dāng)然這也不是我的經(jīng)驗(yàn)，仲師在理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。劉渡舟對(duì)于此點(diǎn)在其著作中曾提及，且劉老本人在年輕時(shí)患病時(shí)也有親身體會(huì)。以上所言純是臨證實(shí)踐所得，還望三七前輩能指點(diǎn)一二，先謝了。 關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題 　?。ㄈ呱骸　∫蝗擞幸蝗酥椒?，然目的都在取效，以效捷而能持久者為上，效慢而短者下之。每個(gè)醫(yī)人都是在實(shí)踐中不斷摸索，不斷改進(jìn)。先生之守方不變果能效捷而持久，守之不亦宜乎？愚先前亦多一方久用，后受胡希恕先生影響，轉(zhuǎn)為內(nèi)外接軌，數(shù)經(jīng)并用，臨床效用尚可。然亦在摸索，未作定論。比來用藥分量亦減，若果能小量取效，又何必浪費(fèi)藥材？然病不為所動(dòng)，則不得不加量，非必欲大量眩人眼目，實(shí)不得已而為之也。果有更善之良策，必當(dāng)從而師之。還望先生不吝賜教。 　　附子的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識(shí)別，鄭欽安在其醫(yī)書中所列的辨認(rèn)陽虛一切癥法中的癥狀，我更愿意將之視為體質(zhì)識(shí)別的要證。至于在陽虛癥門中所羅列的諸多癥狀，我認(rèn)為是在體質(zhì)證具備的前提下有可能出現(xiàn)的癥狀，相對(duì)于后者而言前者的癥狀更肯有普遍性。臨證時(shí)每位初診的患者在決定用附子之前，對(duì)其體質(zhì)或陰陽的識(shí)別我是很慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對(duì)要容易些：一是依據(jù)吉益南涯的“氣血水”三者的關(guān)系以確定是否還有血與水的病證或是氣虛氣滯癥；二是根據(jù)六經(jīng)辨證；三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)。 　　對(duì)于大多數(shù)適用于附子劑治療的患者，目前我的初步經(jīng)驗(yàn)是附子的有效量證是胃腸道反應(yīng)，也首先出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)時(shí)間可長可短，具體的癥狀差別也是很大，但不外乎或是腹中腸鳴或是胃中泛酸或是頻頻矢氣或是大便溏薄或是呈現(xiàn)稀水樣便或是嘔吐或是腹中易饑甚則腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。此次的有效量隨著治療的繼續(xù)至彼次就變成無效量了。 　　所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的（正龍?zhí)峒暗姆没仃査幬镏链缴喟l(fā)麻也是附子的一個(gè)有效量指征）。目前在臨證時(shí)我正在尋找附子體質(zhì)患者出現(xiàn)的癥狀和個(gè)體因素有哪些可以作為附子不同劑量的指征（先生在問診單中有關(guān)于患者是否長期用過激素和是否大量用過消炎藥在我看來也可作為附子應(yīng)用時(shí)有效量的一個(gè)指征，即長期應(yīng)用激素或（和）大量消炎藥的患者附子的起始用量就應(yīng)大些，或者說其出現(xiàn)有效量證的有效量會(huì)比較大。不知先生在制定問診單時(shí)設(shè)置這兩項(xiàng)內(nèi)容是否有其他含義？）這個(gè)附子有效量的不同劑量僅能有個(gè)大概的區(qū)別，即大中小劑量，以便在初診時(shí)有個(gè)不同的選擇，不致于在較長時(shí)間的治療過程中逐漸累加后才發(fā)現(xiàn)附子的有效量，對(duì)于藥材是個(gè)浪費(fèi)，對(duì)于患者治療的療程也會(huì)延長。有效量證與有效量的明確對(duì)于急重病患者顯得尤為重要，這點(diǎn)從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。事實(shí)上，這種關(guān)系我是在其他藥物的應(yīng)用上積累了一些經(jīng)驗(yàn)后，將之轉(zhuǎn)用于附子的，但有待于臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷累積。目前我認(rèn)為鄭欽安所提出的辨認(rèn)陽虛一切癥法中的內(nèi)容太過于典型，或者說是陽虛重癥才可見到，事實(shí)上很多平人也是適用于附子劑或四逆劑，正龍甚由將之當(dāng)作保健品來看待，我的初步體驗(yàn)認(rèn)為是有一定道理的。所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應(yīng)證和如何末?。ù?#8220;病”既可以是西醫(yī)的理化檢查有陽性但患者本人無明顯不適癥狀，也可以是以上二者均正常，但按中醫(yī)四診所得非平人者）先防，是一個(gè)很值得關(guān)注的問題 。 　 　　繼續(xù)服藥，泛酸自會(huì)消失。泛酸對(duì)于虛寒體質(zhì)而言，也是寒化水的一個(gè)指征。此點(diǎn)在三七前輩的醫(yī)案中也可找到答案。   　　服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分?#8220;用藥須知”有談及，還有正龍有《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》也是論及姜附類方的正性反應(yīng)作用。這兩篇文章對(duì)我啟發(fā)很大。欲用姜附者一定要細(xì)讀這兩文。事實(shí)上，由此推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)作用。不明此中原由的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)作用當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致前面正確的治療功虧一匱。如果明了了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去，那么體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定要付出代價(jià)的，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用?！? 關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題 　　剛開始時(shí)我也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入，我發(fā)現(xiàn)服用回陽藥物后病人的第一感覺是舒服，精力充沛了許多，其次是會(huì)出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用，這需要醫(yī)家在剛開始服藥前對(duì)病人交待清楚，如此病人出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用后不致于恐慌。所以對(duì)于就診了三次以上，病人對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生了信任感，且有堅(jiān)持治療的信心后，我是給病人一張關(guān)于服用附子劑的注意事項(xiàng)，包括藥物的正性反應(yīng)作用（此方面的內(nèi)容參考了正龍的《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》一文）、附子中毒的癥狀、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補(bǔ)充了淘米水）、姜附體質(zhì)的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、藥物的煎服法等）。一般說來，能夠堅(jiān)持服用藥物者，大多是經(jīng)過多方就診，屢治不效者，或是經(jīng)過其他病人介紹過來的，或是醫(yī)者通過自已的人格魅力，言行舉止、對(duì)病人陰陽判定的絕對(duì)把握通過語言流露讓病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了信任感。再者陽藥如不對(duì)癥，其弊顯于當(dāng)下，如果藥不對(duì)癥，病人是不會(huì)堅(jiān)持服用的，甚則在街上遇見時(shí)是怒目于對(duì)的 　　臨證也遇見病人需要連續(xù)服用回陽藥物半年以上，但病人不能堅(jiān)持是因?yàn)椴∪司驮\時(shí)的主訴癥狀已緩解，他并不需要改變體質(zhì)狀態(tài)。如此醫(yī)者不必強(qiáng)求。 　　關(guān)于這方面的內(nèi)容可探討的太多太多了，我也正在摸索階段。 　　服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分?#8220;用藥須知”有談及，還有正龍有《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》也是論及姜附類方的正性反應(yīng)作用。這兩篇文章對(duì)我啟發(fā)很大。欲用姜附者一定要細(xì)讀這兩文。事實(shí)上，由此推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)作用。不明此中原由的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)作用當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致前面正確的治療功虧一匱。如果明了了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去，那么體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定要付出代價(jià)的，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用。 　　四逆湯的應(yīng)用就目前而言，王正龍可能是應(yīng)用得比較有經(jīng)驗(yàn)的一位。其承繼了鄭欽安的火神派用姜附的經(jīng)驗(yàn)，且有一定的創(chuàng)見。目前臨床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用至150克，大部分效果不錯(cuò)。但部分確屬陰寒之體，用了附子一二個(gè)月后仍見效不大，所以我才有用生附子的想法，再者還考慮用硫磺，只是苦于沒有這方面的藥經(jīng)驗(yàn)所以在此請(qǐng)教眾醫(yī)能夠指點(diǎn)一二。至于眾醫(yī)可能懷疑我用大劑量的姜附是否有誤，請(qǐng)放心，在辨別陰陽方面我是慎之又慎，應(yīng)該說沒有原則性的錯(cuò)誤。        愚以為，附子之用可輕可重?；蜉p于鴻毛，如李翰卿之少火生氣；或重于泰山，如吳佩衡之烈日融冰。定當(dāng)虛實(shí)清楚，切莫少壯混淆。       四逆湯原方本用生附子，故甘草量顯大，現(xiàn)在無生附子可用，增用炮附之當(dāng)屬通變之法。仲師本法：沉寒徑用烏頭，辟陰回陽諸四逆輩用生附干姜，桂枝附子、真武、烏梅之類，皆用炮附?？芍诟奖居芯徲弥?。 　　     愚以為炮附小量，實(shí)是生氣之少火，但必內(nèi)無寒阻時(shí)可用，否則徒生郁熱，反被誣為熱藥傷人。炮附所補(bǔ)之火，要在能藏，隨證可以甘草伏之，亦可以麥冬、五味降而助之，俾金收水藏，納入坎宮。此法從三七生老師處學(xué)來。 　　家母風(fēng)寒濕痹十?dāng)?shù)年，繁勞多疾，大便3、4日一行數(shù)十年。前月始與湯藥調(diào)治。初時(shí)頭如裹，小便不利，寒熱不均則嚏作，咳、嚏時(shí)遺尿。右尺脈緊，左尺空豁。先與桂枝附子湯加味，得小便利，微嗣欲汗。緊脈漸消、無明顯癥狀后。以芪夏麥味附子菟絲等與服，左尺漸復(fù)，右尺沉緩、弦緊交替出現(xiàn)。熟附初用30克，無感覺。漸增到60克，因右尺緊象時(shí)有時(shí)無，附子一直用在60-90克間，可保持始終舌有麻感，時(shí)手足似微麻，活動(dòng)時(shí)則無。如此芪增到90麥冬30克五味10克用量不變，余隨脈證加減。近一段內(nèi)每隔一、二天就出現(xiàn)一種從前得過的病情，重的難受半天，輕的不到一小時(shí)就過去，過去之后隔幾日有的還會(huì)又出現(xiàn)一會(huì)，更輕些。出現(xiàn)得較重的都是以前曾很重的病，有的都10多年沒犯了，以為早就好了的，吃藥間也毫無征兆地就出來一下。在下臨證較少，無甚用藥體會(huì)，以為上述反應(yīng)附子起的是主要作用，且是以熟附為宜。匯報(bào)如上，請(qǐng)先生指教。 關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題       對(duì)于服用姜附后所出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用大多數(shù)病人首先是出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，且胃腸道反應(yīng)一般說來先是腹中腸鳴或矢氣頻頻，繼則便溏，次數(shù)因人而異，或是一次或是多至十余次，時(shí)間多見于午夜十二點(diǎn)左右，這與少陰病篇中少陰病的欲解時(shí)相吻合。也有的病人服藥后出現(xiàn)欲吐不能吐，欲瀉有明顯便意便又排不出便來，此乃藥力與寒邪在相爭處于膠著狀態(tài)，此時(shí)當(dāng)即再服一煎姜附藥方對(duì)利藥力。藥物的正性反應(yīng)作用過會(huì)患者會(huì)覺得很舒服，但同時(shí)又疲倦想睡眠，此時(shí)當(dāng)立即臥床休息以利陽氣的恢復(fù)，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄。還有的病人出現(xiàn)胃口大開此時(shí)不可貪食以少量多餐為宜，流質(zhì)飲食為佳。對(duì)于杏林小小家母的治療建議其看《鄭欽安醫(yī)書闡釋》中《服藥須知》一節(jié)，必有收獲。 　　姜附體質(zhì)如有便溏次多的癥狀在就診時(shí)必要注意培土，因“見龍?jiān)谔?#8221;，土對(duì)于龍火的潛藏其為緊要，再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。但在臨證時(shí)可見有二種情況，一是兼見有水腫，一是無水腫之癥者，如果是形體不瘦虛胖者，對(duì)于兼見有水腫者除用姜附外必重用炒白術(shù)，對(duì)于無水腫之癥者則兼重用炙甘草。大便的轉(zhuǎn)為正常是治療過程中的標(biāo)志性癥狀，代表著其后的治療的相對(duì)順暢。 　　正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)，也標(biāo)志著寒陰之邪得祛后心腎相交之道得到疏通。對(duì)于初診時(shí)沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。       當(dāng)歸為溫陽五虎將之一，與關(guān)公相似，不可小覷。 　　謝謝三七生前輩的指點(diǎn)。記得小時(shí)候住在外公家時(shí)，起火做飯是燒木材的，如果把附子比作火種，在下意為當(dāng)歸即是撬火棍。每當(dāng)火勢不旺時(shí)，一是因?yàn)槿疾牟蛔?，二是因?yàn)槿疾呐帕须s亂，在燃材充足的前提下用撬火棍對(duì)燃材稍加調(diào)整架起，火力立即恢復(fù)旺勢。又或者在起火做飯前要對(duì)爐子用撬火棍進(jìn)行清理，然后起火才容起，火力也才旺。當(dāng)歸在陰寒體質(zhì)之用就好比是撬火棍。 　　服用姜附類方在陰陽判別正確的前提下關(guān)鍵在于能守方和增量進(jìn)行持續(xù)性的治療，在此過程中患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等待患者服藥后藥效作用于人體由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變。所謂的質(zhì)變即是出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為以下幾個(gè)方面：一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”是指患者在既往的人生旅途過程中曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或西醫(yī)的某一器官曾經(jīng)出現(xiàn)的疾病的病位。二是要有太陽少陽或陽明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出陽。至于是太陽經(jīng)還是陽明或是少陽經(jīng)哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作用，則取決于患者先天性的原始體質(zhì)類型和患者就診時(shí)的當(dāng)下癥狀以及在出現(xiàn)正性反應(yīng)作用之前的具體的癥狀。如是柴胡體質(zhì)患者，則從少陽經(jīng)而解多見，但非必見。因?yàn)檫€有就診時(shí)的主訴癥狀進(jìn)入陽經(jīng)前的癥狀影響。三是病根較深者最好要有發(fā)熱的正性反應(yīng)癥狀出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。 　　之所以發(fā)起此主題，是因?yàn)榕R證時(shí)遇見部分姜附體質(zhì)類型服用一二個(gè)月的姜附類方后見效不顯，患者慮于經(jīng)濟(jì)的考慮難以堅(jiān)持下去，所以求助網(wǎng)絡(luò)上的眾多同道中人能指點(diǎn)一二。但遺憾的是，本人所需要的在應(yīng)用生附子與硫磺方面的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在看來中醫(yī)界的醫(yī)者用之不多。目前我的看法是對(duì)于服用姜附較大劑在辨證無誤的前提下藥效不顯有許多原因。對(duì)于醫(yī)者來說需要注意的是脾土的功能末得恢復(fù)。前已言及脾土對(duì)于心腎的重要性，這從仲師四逆湯中將炙甘草列于方首，藥量且為最大也可窺見其奧。部分初診時(shí)大便溏薄次多的患者在服用姜附類方的過程中如果大便沒有得到根本的改善的話，患者服藥后的自我感覺是在剛服藥后的一個(gè)小時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)覺悟得腹中覺熱，但過了時(shí)間則恢復(fù)原狀。雖大劑量的姜附長期服用但火力雖大卻不得伏，所以于病情的改變無動(dòng)于衷。這也可反證脾土對(duì)于伏火的重要性。如何解決這個(gè)問題，目前我的看法是加大炙甘草的用量，甚則炙甘草的用量可等同或大于附子與干姜的用量。其次是加用炒白術(shù)與赤石脂。特別是赤石脂或桃花湯應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。第三湯藥久服次頻，且大劑量的姜附加味方煎后每煎劑的服量不可謂不少，對(duì)于脾土本虛的姜附體質(zhì)患者也是一個(gè)要認(rèn)真對(duì)待的問題。所以還可取炙法和丸藥緩圖法。炙法取其外治不加重脾土的負(fù)擔(dān)，丸藥（以桂附理中丸為首選）取其緩治和藥效易于停于胃中，也有伏火之意。 關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題      記得董廷瑤在《幼科芻言》中有一文是關(guān)于“中陽溜經(jīng)，中陰溜腑”的。其中所言的中陰溜腑即是姜附體質(zhì)或者是少陰病的寒化癥轉(zhuǎn)為陽經(jīng)的陽明（非陽明?。┑囊恍┙?jīng)驗(yàn)介紹。目前正值進(jìn)入冬至前的時(shí)期。如是姜附體質(zhì)正在治療的患者應(yīng)堅(jiān)持服藥或炙法。至于常人只要不是陽熱和生地體質(zhì)也可炙。這是從三七前輩的醫(yī)案中得到的經(jīng)驗(yàn)。我在臨證時(shí)常對(duì)病人形象對(duì)說，進(jìn)入冬季后樹木凋零，有的地方還是霜雪覆蓋。如是以前要取點(diǎn)燃材就很困難了?，F(xiàn)在溫補(bǔ)就好比先在大雪封山前準(zhǔn)備好足夠的木材，以備天氣冷時(shí)可以取暖。 －－先生為何只談味，不談氣，氣乃人生之本，無氣不生火，一般姜附體質(zhì)之人大多屬于命門火衰之人，如若只補(bǔ)火，不補(bǔ)氣，火何以生，火何以續(xù)。姜附好比火焰，氣好比木炭，氣從虛無生，現(xiàn)在有幾人可以天人合，藥物只是發(fā)揮了味的功能，飲食、起居、性生活、情緒、都是藥，就是藥對(duì)證，而患者平時(shí)性情于之逆，也是白用功。希望先生從患者的飲食、起居、保健調(diào)理。“先天氣，后天氣，得之者常如醉”陽虛之人先天真陽之氣一衰，只要吸收天地、宇宙之清氣，才可奪得先天之氣均衡，后天之氣，就是補(bǔ)足了，只要患者還有很多的情欲，毫費(fèi)自己的元神，那么，也是無功之補(bǔ)。      謝謝指點(diǎn)。每個(gè)姜附體質(zhì)經(jīng)過二三次的就診，有長期服用姜附類方以期改善體質(zhì)的患者，我都要給他一張關(guān)于姜附體質(zhì)的注意事項(xiàng)和健康教育處方，其中的內(nèi)容即是關(guān)于先生所言的“氣”的調(diào)攝。 　　     姜附體質(zhì)患者不少在就診時(shí)一開口就對(duì)醫(yī)者“火氣太大”、“肝火很旺”、“很怕熱”，并告知醫(yī)者平時(shí)吃不得一點(diǎn)熱物，如油條啊、胡椒粉啊、紅酒啊等，患者想當(dāng)然地認(rèn)為自已體內(nèi)的熱太重了，醫(yī)者千萬不可隨之附和，而應(yīng)具備一雙慧眼認(rèn)得其真面目。這種情況劉力紅在其《思考中醫(yī)》中有很精采的討述，無非就是經(jīng)絡(luò)堵塞了，但為什么堵了的更深的醫(yī)理沒有進(jìn)行發(fā)揮，事實(shí)上，凝滯不通就是寒，所以當(dāng)此之時(shí)非四逆類方無以為功。四逆湯正是通其經(jīng)脈之用，再試問各位看客，活了二三十歲，準(zhǔn)敢說自已的經(jīng)脈通暢無滯？沒有人說話了吧，好，那就是四逆湯證，趕快也去吃吧！我手上的不少患者服用姜附類方后會(huì)告訴我現(xiàn)在吃油條不會(huì)口腔潰瘍了，也不會(huì)咽喉疼痛了，現(xiàn)在喝點(diǎn)紅酒大便反而更通暢了，痔瘡也不發(fā)作了，現(xiàn)在吃面條放點(diǎn)胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥了等等，這無非就是經(jīng)脈被疏通了現(xiàn)象而已。而學(xué)院派或溫病派只是在局部的火之標(biāo)證上糾纏不清，待病人病根已轉(zhuǎn)深或是已變有癌癥仍然不知所以然，可悲??！由此也可來反證服用姜附類方是否經(jīng)脈通了，是否該停用附子或是減量或是改用它方了。如服用一段時(shí)間的附子類方后，如果醫(yī)者對(duì)于患者的脈象或是其他征象不好有個(gè)明確的判斷，可以建議患者吃點(diǎn)油條或是喝點(diǎn)紅酒等，凡是以往吃了或喝了會(huì)上火的食飲不妨一試，一試就靈！這比醫(yī)者通過脈象等征象來判定準(zhǔn)確多了。當(dāng)然此非絕對(duì)，有的僅是局部經(jīng)脈被疏通的表現(xiàn)，而非全部！ 　　理論上說了這么多，三七生在那里反復(fù)地耐心地教導(dǎo)啟發(fā)諸位，可還有那么一些人不能開悟算了吧。我們還是來討論一些切合臨床的問題。服用姜附類方或是四逆湯鄭欽安在其醫(yī)書中是言要服到胸腹發(fā)熱，心煩難安之時(shí)然后給予一付滋陰藥以配陽，唐步祺點(diǎn)出是用黃連阿膠湯。我的體會(huì)是這種情況臨證難得一見。更多的患者服用回陽藥到寒邪祛除要盡時(shí)就要及時(shí)地改用它方。具體用方不一而足當(dāng)根據(jù)具體情況而定。在什么情況下或是見有什么征象時(shí)可判定為寒邪祛除要盡呢？不同的年齡不同的體質(zhì)不同的患者不盡相同，或是整日手足熱乎乎的或是夜間心煩難寐或是口干欲飲水或是大便秘結(jié)多日未行等等。但這些癥狀也可能出現(xiàn)在排病反應(yīng)的過程中所以最關(guān)鍵是還在在于脈象，脈象也非有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)是對(duì)比于患者之前的脈象然后結(jié)合患者的癥狀等諸多的征象來定奪。何時(shí)停用附子改用它方在臨證時(shí)很重要，因?yàn)檫^猶不及，對(duì)于有一些基礎(chǔ)性疾病的老年人特別是有一些心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵畢竟陽藥的副作用顯于當(dāng)下患者或其家屬會(huì)直接把此歸罪于醫(yī)者，所以當(dāng)切記又慎之。便如果把排病反應(yīng)當(dāng)作了停用附子改用它方的征象又會(huì)前功盡棄，所以希望各位善用附子者能將自已的經(jīng)驗(yàn)共同分享！ 　　我這里的患者經(jīng)過兩次或三次的復(fù)診后，通過我的判斷如果患者是想通過長期服用中藥改善體質(zhì)者，我會(huì)將一份服用姜附類方的注意事項(xiàng)交給患者，且會(huì)向患者詳細(xì)說明服用姜附類方治療的原理，當(dāng)然一定要用通俗易懂的語言與病人交流。如我會(huì)告訴患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹瀉了吃了西藥或是打了掛針，大多數(shù)情況下病好了并不是病真好了而是病被暫進(jìn)壓住了或是轉(zhuǎn)至它外了，這就好比如果有個(gè)水溝發(fā)臭了，你用土將它填了，當(dāng)然馬上不臭了，但它還在那里，而且一有吹見下雨還發(fā)臭而且更臭了，以前的用清熱藥物或是西藥治療就好比用土給它填了現(xiàn)在我用中藥給你治療是讓它發(fā)出來，是徹底治本的方法。這就好比我們要把臭水溝給它徹底治理，那么就必須把水溝中的淤泥雜物把它清理出來，在清理的過程中暫時(shí)是會(huì)變得更臭更臟，便這僅是暫時(shí)的，不一會(huì)兒一切就徹底清理了。通過這樣的解釋，患者大多能接受。我還不望告知部分患者出現(xiàn)的反應(yīng)會(huì)很痛苦，這也是篩選患者決心是否堅(jiān)定的一個(gè)方法。 　　高明的醫(yī)生首先是治心不是治病，當(dāng)然是有良好醫(yī)德的同時(shí)又具備高明醫(yī)術(shù)的醫(yī)者方可為之。五先生，想來你對(duì)中醫(yī)的熱忱大家有目共睹，只是為什么你的病人都接受不了排病反應(yīng)呢？我接手的病人大多能接受，甚則通過我的耐心解釋還期待著排病反應(yīng)的出現(xiàn)。記得十一月份時(shí)經(jīng)治的一個(gè)病人服用姜附類方時(shí)出現(xiàn)劇烈的排病反應(yīng)，即腹部劇烈疼痛，腹瀉二十余次，當(dāng)時(shí)我在外旅游，聯(lián)系不上我，但病人知曉這是病發(fā)出來的癥狀，所以堅(jiān)持沒有服用其他的西藥，后來腹痛得實(shí)在受不了，患者都要打120了，其丈夫鼓勵(lì)她再堅(jiān)持，并調(diào)了一小碗蜂蜜水喝下后，癥狀得到慢慢緩解，其后排病反應(yīng)又出現(xiàn)多次，患者都能接受，當(dāng)然為醫(yī)的我每次就診都對(duì)她加以鼓勵(lì)和解釋，隨著反應(yīng)的增加，患者的病情明顯緩解?；颊呓邮懿涣伺挪》磻?yīng)，說明醫(yī)者的水平還有待提高或是患者對(duì)醫(yī)生還末產(chǎn)生足夠的信任感，這還需要醫(yī)者通過一些技巧來讓患者對(duì)醫(yī)者增強(qiáng)信心。至于什么技巧先不說，拿起茶杯喝口茶吧 附子功效 轉(zhuǎn)載自 手中沙 功能：回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。“為回陽救逆第一品藥”。 主治：用于陰盛格陽，大汗亡陽，吐瀉厥逆，肢冷脈微，心腹冷痛，冷痢，腳氣水腫，風(fēng)寒濕痹，陽痿，宮冷，虛寒吐瀉，陰寒水腫，陽虛外感，陰疽瘡瘍以及一切沉寒痼冷之疾。 臨床應(yīng)用： 1. 用于厥逆亡陽、脈微欲絕。若冷汗自出、四肢厥逆、脈微弱，或因大汗、大吐、大逆的功效，常配合人參、干姜、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓、亡陽厥逆者，用附子、人參外，須再加龍骨、牡蠣等固澀斂汗藥；如果大出血后引手足厥冷、汗出脈微，可以用參、附、龍、牡配合麥冬、五味子等同用，以回陽救陰。 　　 2. 用于腎陽不足、畏寒肢冷，脾陽不振、腹痛、便溏。凡腎陽不足、命火衰微、畏寒肢冷、陽痿、尿頻之癥，皆可應(yīng)用，多配伍肉桂、熟地、菟絲子、山萸肉等同用；如脾陽不振、脘腹冷痛、大便溏泄之癥，配合黨參、白術(shù)、干姜、炙甘草等藥同用。 　　 3. 用于風(fēng)寒濕痹、周身骨節(jié)疼痛等癥。與桂枝等品合用。   附子的解毒方法 ： 蘿卜搗汁一大碗,入黃連甘草各五錢,犀角二錢,煎藥至八分飲之,其毒即解 　　　蜂蜜亦可解附子毒，急性中毒不適用 　　　 炙甘草、萊菔煎湯，解附子毒特效 附子 轉(zhuǎn)載自 手中沙  附子是由烏頭子根加工而成。根據(jù)加工方式不同而分為以下幾種：泥附子（未經(jīng)加工）、鹽附子、黑順片、白附片、淡附子、炮附子等。      烏頭為川烏、草烏的總稱。附子是川烏子根加工而成。 北烏頭及其他同科不同屬類的野生烏頭，因其主根色黑，象烏鴉的頭，故均被稱為烏頭。其主根如馬鈴薯的種子，可以生出好多小的子根莖，圍在主根的周圍，有小莖連接，為烏頭生出的子代小烏頭，附于周圍故形象稱為附子，故其子根稱為附子。烏頭的植株被稱作烏藥。所產(chǎn)的附子可作為下一代的種子，這一代的附子之后長成下一代的烏頭。       由于野生附子不能滿足需要，因此開始家種。四川是最大的附子產(chǎn)地，其烏頭、附子影響最大、效果最好，久而久之，所有家種的烏頭便被稱作川烏，而家種烏頭的子根被稱作附子。草烏屬于野生烏藥，主要指同科北烏頭的塊根。 《本草衍義》：烏頭、烏喙、天雄、附子、側(cè)子凡五等，皆一物也，止以大小、長短、似象而名之。后世補(bǔ)虛寒，則須用附子，仍取其端平而圓大及半兩以上者，其力全，不僭。風(fēng)家即多用天雄，亦取其大者，以其尖角多熱性，不肯就下，故取敷散也。 附子大壯元陽，雖偏下焦，而周身內(nèi)外無所不至；天雄溫峻不減于附，而無頃刻回陽之功；川烏專搜風(fēng)濕痛痹，卻少溫經(jīng)之力；側(cè)子善行四末，不入臟腑；草烏悍烈，僅堪外治。 附子功用：功能：回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。   附子與半夏合用探源        轉(zhuǎn)自：http://www./zhongyao/2009/116020.html 　　筆者臨證辨治時(shí)，常常據(jù)證將半夏與附子同用，不僅療效較好，也從未出現(xiàn)過任何毒副作用，而這樣配伍，似乎違反了中藥所謂“十八反”中的“烏頭反半夏”之說，也有藥師質(zhì)疑，須簽字才能調(diào)配。但實(shí)際上，附子并不等同于烏頭，二者雖然關(guān)系密切但卻是兩味藥，藥性與毒性皆有一定的區(qū)別，附子是烏頭塊根上所附生的子根，功能為回陽救逆，補(bǔ)火助陽，逐里寒之力勝；烏頭是烏頭的主根（母根），分為川烏和草烏兩種，川烏系栽培品，草烏為野生品，二者功效相似，皆有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛之功，烏頭祛風(fēng)通痹之力較附子為勝，但補(bǔ)火祛寒之力不及附子，故古有“附子逐寒，烏頭祛風(fēng)”之說，而烏頭的毒性較附子為大，應(yīng)用時(shí)其用量及配伍皆應(yīng)謹(jǐn)慎。 　　在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“烏頭反半夏”之說，但并沒有說附子反半夏。在《本草綱目》中附子與烏頭雖然在同一條目下論述，但也沒有提到過附子反半夏，況且在其附方中還有附子與半夏同用以治療胃冷有痰的小方，如在論述附子條的附方中引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服。一方：并炮熱，加木香五分。” 　　《本經(jīng)》中規(guī)定栝樓是反烏頭的，而在當(dāng)代中醫(yī)教科書里也沒有將附子等同于烏頭，栝樓與附子可以同用，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》五版、七版教材中的胸痹（心痛）陰寒凝滯證，在治療方藥中用栝樓薤白白酒湯加枳實(shí)、桂枝、附子、丹參、檀香，這里就是栝樓與附子同方。 　　實(shí)際上，《本經(jīng)》也是將附子與烏頭分別闡釋的，謂附子曰：“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒溫，踒。躄拘攣，腳痛，不能行步……神農(nóng)辛，岐伯雷公甘有毒，李氏苦有毒，大溫。”謂烏頭曰：“味辛溫。主中風(fēng)，惡風(fēng)，洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚，寒熱。又云：烏喙，神農(nóng)雷公桐君黃帝有毒。”并在所附諸藥制使中提到了烏頭反半夏，說：“烏頭，烏喙，莽草為使，反半夏”，“半夏，反烏頭”，但并沒有說附子反半夏，只是說：“附子，地坦為使，畏防風(fēng)，甘草，黃芪，人參，烏韭，大豆”，此也說明附子與半夏同用并不相反。 　　附子與半夏相伍同用，首推醫(yī)圣張仲景，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中寒飲逆滿證條文曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”，此為中焦虛寒挾飲所致之腹?jié)M腹痛，故以附子粳米湯溫中散寒，化飲降逆，這個(gè)附子粳米湯的藥物組成為：炮附子、半夏、甘草、大棗、粳米。方中附子補(bǔ)陽益火，祛寒止痛，陽旺則陰寒濕濁之邪自除，半夏燥濕化濁，降逆和胃，與附子相配可助附子祛除陰寒濕濁之邪。二者相伍既溫中散寒，又化濁燥濕、降逆和胃，治療元陽不足，寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯之證相得益彰，如此用法，并未認(rèn)為附子與半夏相反。 　　自古至今，歷代醫(yī)家據(jù)證制方時(shí)以附子與半夏相配的醫(yī)家還有不少，如唐代孫思邈《千金要方》中治療飲酒后及傷寒飲冷水過多所致五飲的“大五飲丸”，方中附子助陽，半夏滌痰。宋代《太平惠民和劑局方》中治療脾腎久虛，榮衛(wèi)不足，形體羸瘦，短氣嗜臥，咳嗽喘促，吐嘔痰沫的“十四味建中湯”，方中附子引火歸元，半夏和胃健脾化痰。宋代朱肱《類證活人書》中治療陰毒傷寒，唇青面黑，身背強(qiáng)，四肢冷，婦人血室痼冷沉寒的“附子散”，附子溫陽祛寒，半夏化痰散結(jié)。現(xiàn)代中醫(yī)臨床家李可也是最善于以附子伍半夏治療疑難重癥的，《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》中常以破格救心湯與小青龍湯合方治療肺心病心衰、呼吸衰竭等急危重癥，其中還多是以生半夏與大劑量附子同用，回陽滌痰，力大效彰。這說明古代權(quán)威的藥學(xué)著作以及歷代醫(yī)家并沒有將附子與半夏配伍作為相反之藥看待。 　　綜上所述，筆者認(rèn)為，只要臨證辨證準(zhǔn)確，病情需要附子與半夏同用時(shí)，就不能宥于“烏頭反半夏”之說而株連到附子，該相伍時(shí)就相伍。不過，在《本經(jīng)》中，半夏與附子皆屬于下經(jīng)（下品）之藥，“主治病多應(yīng)地，有毒，不可久服”，即使能夠相伍，應(yīng)用時(shí)也必須小心謹(jǐn)慎，密切觀察病情，中病即止，不能長期大量服用。