《傷寒論》脈診探討

昆山同德堂鄒羿 2011-05-14

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作者：鄭志杰，李志剛

【摘要】  《傷寒論》非常重視脈診，全書(shū)脈診法以寸口診法為主，兼論趺陽(yáng)脈，還有少量關(guān)于少陰脈診論述。通過(guò)對(duì)《傷寒論》中脈診法的研究，發(fā)現(xiàn)其寸口診法與《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等醫(yī)籍中脈診法均不同，《傷寒論》中的脈診法自成體系，主要體現(xiàn)在四大方面：①以陰陽(yáng)為總綱；②以尺寸脈合診判斷病在何經(jīng)；③多論脈象，少談脈位；④多言“尺寸”，少語(yǔ)“關(guān)”部。趺陽(yáng)診法與少陰診法常常相提并論，可見(jiàn)張仲景對(duì)胃氣、脈根的重視。

【關(guān)鍵詞】  《傷寒論》；脈診；寸口診法；趺陽(yáng)診法；少陰診法

　　《傷寒論》非常重視脈診，開(kāi)篇就是“辨脈法第一”“平脈法第二”，并且?guī)缀醺髌烤谝浴氨妗痢敛∶}證并治”字樣。全書(shū)脈診法以寸口診法為主，兼論趺陽(yáng)脈，還有少量的少陰脈診，《傷寒論》對(duì)這3種脈診法運(yùn)用的非常純熟。

1  寸口診法

寸口診法是《傷寒論》中最主要的診法，它與《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等醫(yī)籍中脈診法均不同?！秱摗分械拿}診法自成體系，主要體現(xiàn)在四大方面。

1.1  以陰陽(yáng)為總綱  　　《傷寒論·辨脈法》談到脈象分陰陽(yáng)：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！闭劦匠叽绶株庩?yáng)：“假令寸口脈微，名曰陽(yáng)不足，……假令尺脈弱，名曰陰不足。”書(shū)中多次提到脈之陰陽(yáng)，大部分是指部位，那么陰陽(yáng)指的是浮沉還是尺寸？“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮”一句足以說(shuō)明“部位的陰陽(yáng)”應(yīng)指“尺寸”?！秱摗て矫}法》所言“脈有三部，陰陽(yáng)相乘……脈有三部，尺寸及關(guān)”亦可佐證，縱覽全書(shū)，也是以“尺寸”解釋最為合理。

1.2  以尺寸脈合診判斷病在何經(jīng)  　　《傷寒論·傷寒例》總論傷寒病，其中明確提出六經(jīng)病的脈象特點(diǎn)：“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)”“尺寸俱長(zhǎng)者，陽(yáng)明受病也，當(dāng)二三日發(fā)”“尺寸俱弦者，少陽(yáng)受病也，當(dāng)三四日發(fā)”“尺寸俱沉細(xì)者，太陰受病也，當(dāng)四五日發(fā)”“尺寸俱沉者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)”“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當(dāng)六七日發(fā)”。這是以尺寸脈合診判斷病在何經(jīng)。

　　在六經(jīng)病最精要的提綱證條文中，太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、少陰病的脈象則與前文基本一致。如太陽(yáng)病“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，少陽(yáng)病“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”，少陰病“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。顯然，《傷寒論》的六經(jīng)病脈之條文與六經(jīng)病提綱證的脈象應(yīng)是前后呼應(yīng)的。而陽(yáng)明病、太陰病、厥陰病的提綱證沒(méi)有提到脈象，這卻是有原因的。陽(yáng)明病多以癥狀作為處方用藥的依據(jù)，少提脈象，太陰病則條文與脈象俱少。《傷寒論》對(duì)此二經(jīng)病的主要診脈法是診趺陽(yáng)脈，具體見(jiàn)于《傷寒論·平脈法》與《傷寒論·辨脈法》。至于厥陰病，眾所周知，其中的條文排列比較混亂，錯(cuò)簡(jiǎn)較多，而且厥陰病的變證眾多，各條文的脈象各異，難以認(rèn)定厥陰病的脈象。

1.3  多論脈象，少談脈位  　　很多人認(rèn)為《傷寒論》中大部分脈均只言脈象而不涉及脈位。如“其脈沉者，榮氣微也。其脈浮，而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也”“脈浮而緊，按之反芤，此為本虛”“服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”等等。

　　但是撇開(kāi)脈位，脈象又何以依附？這是我們探討脈診時(shí)無(wú)法回避的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。六經(jīng)病的脈象應(yīng)是哪個(gè)脈位的脈象？其實(shí)，《傷寒論》中自有說(shuō)明。六經(jīng)中的第一經(jīng)是太陽(yáng)經(jīng)，其對(duì)脈的說(shuō)明是最詳細(xì)的。如在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中談到“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒……風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮……太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振栗，汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解”。在前文《傷寒論·傷寒例》中已談到“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)”。參考前后文，可以清楚看出太陽(yáng)病中的“陰脈”指的是尺脈，“陽(yáng)脈”指的是寸脈，太陽(yáng)病的脈象是尺寸兩處的共同脈象。而太陽(yáng)病的提綱證“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中僅言脈浮。三者對(duì)比可知，太陽(yáng)病提綱證中的脈浮應(yīng)該是指尺寸部的脈俱浮。

由于六經(jīng)中的第一經(jīng)太陽(yáng)經(jīng)已經(jīng)詳細(xì)說(shuō)明，后面五經(jīng)的脈象就無(wú)需再重復(fù)說(shuō)明是尺寸部的脈象了，所以簡(jiǎn)化后只談脈象。于是，我們可以得出一個(gè)重要結(jié)論：《傷寒論》中的脈象其實(shí)已經(jīng)暗含了部位，是尺寸的共同表現(xiàn)。

1.4  多言“尺寸”，少語(yǔ)“關(guān)”部  　　《傷寒論》談到脈位的條文中，多以“陰脈”“陽(yáng)脈”或“尺寸”表明脈之在尺、在寸，而很少論及關(guān)脈。如《傷寒論·辨脈法》中“陽(yáng)脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽(yáng)脈同等者，名曰緩也”“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦”等，《傷寒論·傷寒例》中“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)”等，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血”。僅在幾處提及關(guān)部，如《傷寒論·辨脈法》中“若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上，上下無(wú)頭尾，如豆大，厥厥動(dòng)搖者，名曰動(dòng)也”及《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也……寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)”等。

　　《傷寒論》如此重視尺寸脈象與其以陰陽(yáng)為總綱的指導(dǎo)思想有關(guān)。從其脈診法多以陰陽(yáng)論尺寸、鮮提關(guān)部來(lái)看，乃是一種陰陽(yáng)脈診法，而且它沒(méi)有說(shuō)明寸關(guān)尺的長(zhǎng)度，更沒(méi)有將寸口脈分候臟腑，與《脈經(jīng)》差異懸殊，這與現(xiàn)在醫(yī)師多將寸口脈分為六臟脈而診察臟腑的脈診法不同，二者完全是兩套診脈思路。

2  趺陽(yáng)診法與少陰診法

　　趺陽(yáng)診法與少陰診法見(jiàn)于《傷寒論》中《辨脈法》《平脈法》《辨陽(yáng)明病脈證并治》《辨厥陰病脈證并治》四篇。趺陽(yáng)診法診脈的部位是“趺陽(yáng)”，即沖陽(yáng)穴，乃是胃經(jīng)的原穴，診察的目標(biāo)是脾胃，即后天之本；少陰診法診脈的部位是“少陰”，即太溪穴，乃是腎經(jīng)的原穴，診察的目標(biāo)是腎，即先天之本。

　　在《傷寒論》中，這兩種診法幾乎總是相提并論，所以我們必須把二者聯(lián)系在一起討論，才能體會(huì)張仲景對(duì)此二處脈診的用意。從身體部位來(lái)看，趺陽(yáng)脈在足背高點(diǎn)，太溪脈在內(nèi)踝后，二者也很靠近，可以同時(shí)切診。

　　《傷寒論·辨脈法》云：“趺陽(yáng)脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)也，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之？若脈浮大者，氣實(shí)血虛也。今趺陽(yáng)脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而沉，才見(jiàn)此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。若反滑而數(shù)者，故知當(dāng)屎膿也?！庇捎谙吕c脾、腎關(guān)系最大，此處提出用以鑒別的脈象，若趺陽(yáng)脈浮澀、太溪脈正常則病在脾胃，如太溪脈滑數(shù)，則會(huì)下利膿便，病在腎。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》論述下利時(shí)認(rèn)為：“少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也?！睂?duì)比兩處脈象，陰脈負(fù)于陽(yáng)脈是符合生理的，故為順。尚熾昌［1］認(rèn)為此處應(yīng)以土不能被水反克解釋，運(yùn)用五行理論大加闡發(fā)土制水為順。而《傷寒論·平脈法》有提到“脈有相乘、有縱、有橫、有逆、有順，何也？”“金行乘水，木行乘火，名曰順也”，可見(jiàn)“順”指的是母乘子，不是土與水的關(guān)系。另外，五行又分陰陽(yáng)，趺陽(yáng)脈為胃脈，乃陽(yáng)土，少陰脈為腎脈，乃陰水，陽(yáng)土與陰水無(wú)相克關(guān)系，只有相合關(guān)系。再者，《傷寒論》是一部實(shí)用的臨床書(shū)，多源于實(shí)踐而又指導(dǎo)實(shí)踐，此處的對(duì)比應(yīng)該沒(méi)有那么復(fù)雜的深意。

　　《傷寒論·平脈法》云：“陽(yáng)明脈微沉，食飲自可。少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實(shí)，其人必股內(nèi)汗出，陰下濕也?！贝颂帉㈥?yáng)明脈與少陰脈并論，而不談其他脈，必然說(shuō)明的是趺陽(yáng)脈與太溪脈，而不是寸口的六經(jīng)脈，否則不能符合《傷寒論》的語(yǔ)言特點(diǎn)［２］。另有其他二脈并舉的條文可以證明：“趺陽(yáng)脈緊而浮，浮為氣，緊為寒。浮為腹?jié)M，緊為絞痛……少陰脈不出，其陰腫大而虛也”“趺陽(yáng)脈微而緊，緊則為寒，微則為虛……少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆。趺陽(yáng)脈不出，脾不上下，身冷膚硬。少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨取贝颂幐鳁l文的脈象都沒(méi)有鑒別的需要，癥狀差別很大，所以能排在一起很可能是因?yàn)閺堉倬翱偸峭瑫r(shí)要切診趺陽(yáng)脈與太溪脈，習(xí)慣把二脈相提并論［３］。

　　張仲景非常重視胃氣，這可從其對(duì)趺陽(yáng)脈的重視看出。如《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》介紹了診斷脾約證靠的就是趺陽(yáng)脈診：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之?！边@是趺陽(yáng)脈診的獨(dú)特運(yùn)用。其余如“趺陽(yáng)脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格”，可診斷關(guān)格，“趺陽(yáng)脈滑而緊，滑者胃氣實(shí)，緊者脾氣強(qiáng)”“趺陽(yáng)脈浮而芤，浮者衛(wèi)氣衰，芤者榮氣傷”用以明確病機(jī)，“趺陽(yáng)脈沉而數(shù)，沉為實(shí)，數(shù)消谷，緊者，病難治”“趺陽(yáng)脈浮，浮則為虛，浮虛相搏，故令氣噎，言胃氣虛竭也”用以推斷預(yù)后。張仲景對(duì)趺陽(yáng)脈的切診得心應(yīng)手，為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］尚熾昌.少陰負(fù)趺陽(yáng)者為順［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1986，1(1)：56.

［2］張馨.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.北京：中國(guó)文史出版社，2003：235273.

［3］尹桂平.淺析成無(wú)己《注解傷寒論》學(xué)術(shù)思想對(duì)后世的影響［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,20(1):12.

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來(lái)自：昆山同德堂鄒羿 > 《中醫(yī)中藥》

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