人物簡(jiǎn)介

    崔紅生，1967年生，1998年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)理事。主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治支氣管哮喘的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，在中西醫(yī)結(jié)合診治支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞型肺疾病和慢性咳嗽等方面具有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，深受患者好評(píng)?，F(xiàn)主持國家自然科學(xué)基金課題和國家中醫(yī)藥管理局科研基金課題各一項(xiàng)，參與并承擔(dān)國家、部(局)級(jí)科研基金課題共6項(xiàng)，在國家核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文近50篇，專著5部。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

    咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，臨床上通常將咳嗽時(shí)間≥8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。這些慢性咳嗽患者由于伴隨癥狀少，X線檢查無異常，最易被臨床醫(yī)師所疏忽，誤診誤治率相當(dāng)高，很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療無效；或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不少患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重干擾了其日常生活、學(xué)習(xí)和工作。

    慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。近年的研究表明，幾乎所有的慢性咳嗽都可作出病因?qū)W診斷，慢性咳嗽的常見原因?yàn)榭人宰儺愋拖?CVA)，胃-食管反流性咳嗽(GERC)，鼻后滴流綜合征(PNDs)，感染后咳嗽(PIC)和喉源性咳嗽(LC)等。慢性咳嗽屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，因此，在明確病因的基礎(chǔ)上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機(jī)特點(diǎn)，掌握疾病傳變規(guī)律，針對(duì)不同證候特征進(jìn)行特異性的中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療是最佳的治療選擇。慢性咳嗽多病程日久，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，正虛邪戀，病理性質(zhì)多為邪實(shí)與正虛并見。正虛以肺脾氣虛、肝肺陰虛為主；邪實(shí)則以痰、燥、風(fēng)、火突出。故扶正祛邪，標(biāo)本兼顧當(dāng)為本病總的治療法則。

    咳嗽變異型哮喘

    咳嗽變異型哮喘又稱咳嗽型哮喘,是支氣管哮喘的一種潛在形式或特殊類型,約占哮喘的5%~6%。其以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，由于沒有喘息，不易被臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致失治、誤治。CVA的診斷包括以下4個(gè)方面：①無明顯誘因持續(xù)性干咳2個(gè)月以上，運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣或異味以及上呼吸道感染可誘發(fā)或加??；②常在夜間或晨起發(fā)作，影響睡眠；③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性；④抗感染治療無效，支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效。CVA的臨床表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不斷，常在夜間或晨起發(fā)作或加劇，以干咳為主，時(shí)有少量白粘痰，偶伴喘息、胸悶，脅肋隱痛，咽干口渴，舌紅少苔，脈弦細(xì)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性。辨證屬于肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴。治宜柔肝熄風(fēng)，肅肺降逆，方選過敏煎加味，藥如烏梅、白芍、柴胡、防風(fēng)、五味子、鉤藤、地龍、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些CVA患者咳嗽發(fā)作或加劇常與情志波動(dòng)有關(guān)，女性患者又與月經(jīng)周期關(guān)系密切。癥見嗆咳少痰，陣陣加劇，胸脅脹滿，煩躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黃，脈弦。證屬肝郁氣逆，木叩金鳴。治宜疏肝理氣，降逆止咳。方選小柴胡湯合逍遙散化裁，藥如柴胡、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、白芍、薄荷、香附、枳殼、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、梔子、黛蛤散清肝瀉火化痰；化火傷陰明顯者，守上方加知母、貝母、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳。若患者肺功能提示呈中、重度阻塞型通氣功能障礙者，可配合吸入型糖皮質(zhì)激素或β2受體激動(dòng)劑治療，效果更佳。

    胃-食管反流性咳嗽

    因胃酸或其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)者稱之為胃-食管反流性咳嗽(GERC)。胃-食管反流是慢性咳嗽的常見原因，其機(jī)理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物質(zhì)刺激引起的支氣管收縮有關(guān)。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感，反酸，噯氣，胸悶等；有微量誤吸的胃-食管反流患者早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部不適。臨床上也有不少GERC患者無任何反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?；颊?4小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法，對(duì)于沒有食管pH監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮為GERC:①患者有明顯的與進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽，進(jìn)食咳嗽等；②患者伴有胃-食管反流癥狀，如反酸，噯氣，胸骨后燒灼感等；③排除CVA等其他引起慢性咳嗽的疾病。由此可見，GERC的臨床表現(xiàn)可概括為干咳少痰，嗆咳不已，易于夜間發(fā)作，進(jìn)食后尤甚，常伴燒心反酸，兩脅不舒，夜寐不安，舌淡紅，苔薄白，脈弦。究其病因病機(jī)，緣胃病日久，土壅木郁，木氣生酸，肝胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆而作咳；析其病變部位及傳變規(guī)律，乃原發(fā)于胃，累及于肝，后傳于肺。證屬肝胃不和，肺失清肅。故本病論治，當(dāng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止咳為標(biāo)，降逆為本。法宜疏肝和胃制酸，肅肺降逆止咳。方選加味左金丸合旋覆代赭湯加減，藥如柴胡、白芍、黃連、吳茱萸、旋覆花、代赭石、厚樸、郁金、枳殼、蘇子、炙杷葉等。若患者燒心反酸明顯者，可合用西藥制酸藥如質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等)或H2受體拮抗劑(如雷尼替丁等)，則效果更優(yōu)。另外，患者生活方式的調(diào)整，如減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，高枕臥位及升高床頭等措施亦有助于本病的康復(fù)。

    鼻后滴流綜合征

    鼻后滴流綜合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。常有咽喉部滴流感或咽部異物感，于仰臥位或清晨時(shí)加重，占慢性咳嗽病因的40%以上。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下4個(gè)方面：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基礎(chǔ)病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著，鵝卵石樣改變。PNDs的臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，遷延不愈，咳痰稀薄色白量少，伴咽喉部滴流感，頻繁清喉，或咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕，氣短乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。此類患者平素極易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，辨證屬于氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，清竅不利。治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清咽利竅。方選玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、蟬衣、辛夷、蒼耳子等。若患者鼻塞、頭痛明顯者，守上方加蘇葉、白芷、細(xì)辛辛溫通絡(luò)；若咳痰稀薄量多者，可酌加蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加黨參、仙茅、仙靈脾益氣溫陽。若患者鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，流黃稠濁涕明顯者，守上方加黃芩、魚腥草、敗醬草清熱利濕解毒。

    感染后咳嗽

    感染后咳嗽是指各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等所致的呼吸道感染以后繼發(fā)的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解。PIC臨床上非常多見，癥狀頑固，遷延不愈，常伴有氣道反應(yīng)性增高，患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，X線胸片檢查無異常，抗生素治療無效。每年多于秋季發(fā)病。癥見干咳無痰或痰少而粘，伴咽干、鼻燥、喉癢、口渴，舌紅少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。蓋肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，喜清肅而不耐寒熱。秋季燥令，燥邪侵犯肺系，影響肺之宣發(fā)、肅降功能并灼傷肺津，遂發(fā)是證。治宜解表清肺，潤(rùn)燥止咳。方選桑杏湯加減，藥如桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、大貝母、山梔子、淡豆豉、薄荷、蘆根等。若患者鼻塞、惡風(fēng)、咽癢等癥狀突出者，可酌加蘇葉、蟬衣疏風(fēng)解表；若患者病程日久，癥見干咳無痰，持續(xù)不已，晝輕夜重；甚或痰中挾血，伴有口干咽燥，聲音嘶啞，惡心欲吐，舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者，乃肺胃陰傷,虛熱內(nèi)生，氣逆于上。治宜滋養(yǎng)肺胃，降逆止咳。方選麥門冬湯加減，藥如麥門冬、姜半夏、沙參、玄參、玉竹、百合、五味子、炙杷葉、地骨皮等。

    喉源性咳嗽

    喉源性咳嗽系因咽喉疾病所造成的咳嗽，其主要癥狀以干咳為主，或嗆咳少痰，伴有咽癢如蟻行及異物痰粘喉梗之不適感，咽癢即咳，咳而無痰為其共同臨床表現(xiàn)；病位在咽喉，咽喉部位的急、慢性炎癥為其共同的病理基礎(chǔ)，上呼吸道感染常是本病的誘發(fā)因素。本病病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月之久，甚則數(shù)年。若癥見干咳無痰或痰少而粘，咽癢即咳，伴咽喉腫痛，鼻干唇燥，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)者，證屬肺陰虧虛，虛火上炎，熏灼咽喉，癢作即咳。治宜養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)燥止咳。方以養(yǎng)陰清肺湯加減，藥如生地、麥冬、玄參、沙參、丹皮、知母、貝母、杏仁、五味子、訶子等。若癥見干咳無痰，咽部不適如有異物梗阻，口干舌燥，胸脅脹滿甚或隱隱作痛，情志不暢易誘發(fā)或加劇，舌紅或暗紅，苔薄白(膩)，脈弦者，證屬肝氣郁結(jié)，津聚痰凝，氣機(jī)不利，上逆而咳。治宜疏肝解郁，理氣降逆。方選柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減，藥如柴胡、白芍、枳殼、厚樸、半夏、川芎、大貝母、全栝樓、射干、木蝴蝶等。若見脅肋隱痛明顯者，酌加川楝子、元胡理氣止痛；若見咽紅，咽后壁淋巴濾泡增生明顯者，酌加桃仁、紅花活血化瘀。

    綜上所述，慢性咳嗽病因多端，病理基礎(chǔ)各異，臨床療效不一，辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合是深化疾病實(shí)質(zhì)，優(yōu)化治療方案，提高臨床療效的主要手段與方法，本文對(duì)引起慢性咳嗽的臨床常見疾病的辨病與辨證作一探索與嘗試，以期能夠起到拋磚引玉之功，亦冀對(duì)慢性咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合診治助一臂之力。 (崔紅生 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院)