咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀之一。其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。隨著人們對咳嗽的關(guān)注，我國近年來開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，于2005年共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》。2005年版指南對臨床實踐起到了良好指導(dǎo)作用，實施三年來也收到眾多專家的寶貴意見和建議。為進(jìn)一步完善本指南，加入國內(nèi)外咳嗽領(lǐng)域研究最新進(jìn)展，2008年哮喘學(xué)組對其進(jìn)行了修訂，并將于2009年頒布。主要修訂意見如下：2009版指南由2005年版的7個專題及附件擴充為9個專題及附件。新增了亞急性（病程3～8周）咳嗽的診斷和治療、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療兩個專題以及咳嗽的定義、祛痰治療2部分內(nèi)容，并在附件中增補了“咳嗽程度與療效的評估”內(nèi)容。下面對這幾個方面進(jìn)行簡單的闡述。

一、咳嗽的定義和分類

中國指南的病因部分，包括定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體）、治療。國內(nèi)考慮到臨床的應(yīng)用，所以不包括發(fā)病機制這方面。

（一）咳嗽的定義：是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。

（二）咳嗽的分類：

按時間分類： 急性 <3 周 ；亞急性 3-8周 ；慢性 ≧8周

09年版本，在時間分類上除了慢性變成了>8周，而且為了有利于臨床上的診斷和治療，增加了按性質(zhì)分類：干咳和濕咳。

二、病史與輔助檢查

1、詢問病史與體格檢查

2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它

三、急性咳嗽的診斷與治療

（一）普通感冒

1、普通感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。

2、普通感冒的治療原則：治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。

（二）急性支氣管炎的診斷與治療在（09年修訂中增加內(nèi)容）

1、定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

2、臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。

3、診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。

4、治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物

四、亞急性咳嗽的診斷與治療

在09年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹。感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。

1、日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：

1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。

2）胸部X線照片無明顯異常。

3）用力肺活量、一秒率正常。

4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。

5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治療：

● 抗菌藥物治療無效。

● 對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。

● 對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。

五、常見慢性咳嗽的病因

表1：常見慢性咳嗽的病因

1、 咳嗽變異性哮喘（CVA）：

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

表2：CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CVA的治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。

2．上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）

鼻后滴流綜合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。

UACS的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加?？捎?、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。

09年修訂版本中，UACS診斷：

（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；

（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；

（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。

UCAS的治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

表3：（慢性）鼻竇炎初治方案

3．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）

EB定義與臨床表現(xiàn)：

05年版本：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

09年修訂版：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

EB的診斷（09年的修訂版）：

（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；

（2）X線胸片正常；

（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；

（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；

（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾?。?/p>

（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

治 療：通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20 mg，持續(xù)3～5 d。

4．胃食管反流性咳嗽（GERC）

胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。

GERC的最新全球定義

發(fā)病機制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

圖1.胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀

GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（09年修訂版）

● 慢性咳嗽時間8周以上

● 食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

● 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病

● 抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷

臨床診斷線索：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。

GERC治療：

（1）調(diào)整生活方式。

（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H₂受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。

（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。

（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

GERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。

六、其它慢性咳嗽病因的診治

表4：慢性咳嗽的病因

1、 變應(yīng)性咳嗽（AC）：

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1） 慢性咳嗽。

（2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。

（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。

（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。

（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。

日本AC的診斷：干咳持續(xù)8周以上，不伴喘鳴和呼吸困難；特應(yīng)征或者誘導(dǎo)咳痰嗜酸細(xì)胞增加；氣道可逆性陰性；通氣功能正常；氣道反應(yīng)性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片無異常；支氣管擴張藥無效；干性咳嗽持續(xù)3周以上，無喘鳴和呼吸困難，支氣管擴張藥治療無效；特應(yīng)征或誘導(dǎo)咳痰嗜酸細(xì)胞增加；組織胺H1-拮抗劑或者/和糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽緩解。所以說，日本AC=中國EB+AC

AC的治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。

2.慢性支氣管炎：

咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。

3．支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽：

● 中國咳嗽診斷與治療指南首次列入

● 美國咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及

● 美國咳嗽指南2006已將支氣管結(jié)核列入

其診斷的方法如下：首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。

表5：不同國家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布

七、慢性咳嗽病因診斷程序

1、診斷原則：

（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。

（3）先檢查常見病，后少見病。

（4）如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

2、慢性咳嗽病因診斷程序

八、經(jīng)驗治療

病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對在基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費用。因此，當(dāng)客觀條件有限，或患者拒絕檢查時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。

經(jīng)驗治療原則：

● 針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療

● 根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因

● 推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗治療

● 多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗生素

● 經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因

● 應(yīng)考慮相關(guān)的法律問題

九、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

1、鎮(zhèn)咳藥物

可分為周圍性鎮(zhèn)咳藥：抑制周圍（氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器，代表藥物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制中樞（延腦）咳嗽感受器。代表藥物：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等。

還可以根據(jù)依賴性分為依賴性鎮(zhèn)咳藥（如可待因，福爾可定）和非依賴性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）。嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。

2、祛痰藥物

1. 愈創(chuàng)木酚甘油醚（Gguaifenesin）

2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol）

3. 氨溴索（Ambroxol）為溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）

5. 羧甲司坦（Carbocistein）

6. 其它愈創(chuàng)木酚甘油醚（guaifenesin）：美國FDA惟一批準(zhǔn)的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物分泌增多，并降低黏滯度，并有一定的舒張支氣管的作用，達(dá)到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。

十、 附件

在附件中，修改的內(nèi)容為：在2005年版本的基礎(chǔ)上增加了咳嗽的程度評估。

● 高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測方法

● 食管24h pH值監(jiān)測方法

● 咳嗽激發(fā)試驗方法

● 咳嗽程度的評估

目前，咳嗽的程度與療效評估方法包括：

1、簡易刻度評分

2、咳嗽程度積分

3、咳嗽生活質(zhì)量問卷

4、咳嗽頻率監(jiān)測

表6：咳嗽癥狀積分表

*咳嗽癥狀積分表可作為病情評價和判斷藥物療效之用

視覺模擬評分

用于比較治療前后的效果。使用方法為讓病人根據(jù)自己的主觀感受選擇一個分值評價自己咳嗽的程度。0分為沒有咳嗽，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽越劇烈。