咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。
一、咳嗽的分類和原因
咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。
2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史與輔助檢查
1.詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。
注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
2.相關(guān)輔助檢查:
(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。
(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。
(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。
(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。
(5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。
(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。
(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。
三、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:
(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。
(2)流淚。
(3)咽喉部有刺激感或不適。
(4)胸部體格檢查正常。
普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。
(1)減充血劑:偽麻黃堿等。
(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。
(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。
(4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。
四、常見慢性咳嗽的病因及診治
慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r,慎用糖皮質(zhì)激素。
(—)CVA
1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。
2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。
3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。
診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。
(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。
(二)PNDs
1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。
2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。
慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時,SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。
診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。
(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。
(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。
PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。
4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。
下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。
各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長。
抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。
對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。
(三)EB
1.定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
2.臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。
3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。
具體標(biāo)準(zhǔn)如下:
(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X線胸片正常。
(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。
(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。
4.治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。
通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。
(四)GERC
1.定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。
2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。
鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。
4.診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。
(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。
(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。
(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。
5.治療:
(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。
(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。
(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。
五、其他慢性咳嗽的
病因及診治
(一)慢性支氣管炎(ChB)
定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。
chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。
(二)支氣管擴(kuò)張癥
由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。
(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)
1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。
2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。
(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。
4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3～7d)口服糖皮質(zhì)激素。
(四)感冒后咳嗽
當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3～8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。
感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10～20mg潑尼松(或等量其他激素)3～7d。
(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核
支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。
對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。
(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽
咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%～30%,占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。
(七)心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。
心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。
(八)其他少見病因
如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。
六、慢性咳嗽病因診斷程序
慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:
(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。
(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。
(3)先檢查常見病,后少見病。
(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時,根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關(guān)檢查。
慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖(圖1)如下:
1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。
2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。
3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。
4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。
5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗性治療。
6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。
7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。
8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。
七、常用鎮(zhèn)咳藥物
咳嗽為一種防御性反射活動,有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。
一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。
(一)  中樞性鎮(zhèn)咳藥
該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛。
1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?每次15～30mg,每天量可為30～90mg。(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因相似,但成癮性較之為弱?？诜看?～10mg。
2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5～30mg,每天3～4次。(2)噴托維林(pentoxyverine):國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥,作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。
(二)  外周性鎮(zhèn)咳藥
這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。
1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2～4倍?？梢种仆庵軅魅松窠?jīng),亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0～40mg,每天3次。
2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強(qiáng)?？诜看?00mg,每天3次。
3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當(dāng)?？诜看?5～30mg,每天3～4次。
附件1高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測方法 (感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)
通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。
試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。
儀器:超聲霧化器。
操作方法:(1)誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。(4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min。(5)若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7min后終止誘導(dǎo)程序。(6)痰液處理:痰液稱重,加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,離心沉淀細(xì)胞,計數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細(xì)胞分類計數(shù)。
注意事項:(1)重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比(FEV1,占預(yù)計值%)<70%,對患者進(jìn)行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2)誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物,誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時監(jiān)測肺功能。
附件2食管24hpH值監(jiān)測方法
檢測儀器:便攜式24hpH值監(jiān)測儀,單極或雙極銻電極及參考電極,pH值1.00及pH值7.00的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液,計算機(jī)處理分析系統(tǒng)。
操作方法:(1)檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正,以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。(2)選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,用2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。
監(jiān)測時間:18h以上。
檢測結(jié)果分析:監(jiān)測結(jié)果以Demeester總積分表示,由6項參數(shù)組成:24h食管pH值<4的次數(shù),反流時間>5min的次數(shù),最長反流時間,總、立位、臥位pH值<4的時間占監(jiān)測時間的百分比。同時計算SAP。
注意事項:(1)檢查前4h禁食。(2)檢查前最后1次用餐時禁食用酸性食物。(3)檢查前7d禁服制酸劑,檢查前3d禁服H2受體阻斷劑。(4)患者必須嚴(yán)格按要求準(zhǔn)確記錄監(jiān)測日志,所有記錄事件的時間必須以監(jiān)測儀上顯示的時間為準(zhǔn)。(5)監(jiān)測期間患者需保持日常生活方式,不限制活動,但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。
附件3咳嗽激發(fā)試驗方法 (感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)
通過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度(C5)來表示咳嗽的敏感性。
試劑配制:將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理鹽水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理鹽水進(jìn)行倍比稀釋,濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000 μmol/L。
測定儀器:采用吸氣觸發(fā)的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為0.11L/s,總輸出量約為160mg/min(以生理鹽水作標(biāo)準(zhǔn)),單次吸入時間為0.5s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位,在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。
操作方法:(1)先吸入霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對照。(2)隨后由最低濃度(1.95μmol/L)起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn),再進(jìn)行下一個濃度的吸入,每次遞增濃度1倍。(3)達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn)時終止試驗,該濃度就是其咳嗽的域值。如果濃度達(dá)到1000μmol/L,受試者還沒出現(xiàn)C5時應(yīng)終止試驗,其域值濃度記為>1000μmol/L。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等),也應(yīng)立即終止試驗。
注意事項:(1)試驗所用的溶液須新鮮配制。(2)具有以下情況者不宜進(jìn)行本試驗:孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴(yán)重心臟疾病、近期咯血等患者。(3)在整個過程中受試者應(yīng)處于平靜呼吸狀態(tài)。