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根塵老師講《四圣心源》（十二）（勞傷解二）
整理：濯 云開日出 雙子座 圓煙 校對：玄風 今天我們接著講《四圣心源》，上一次我們講了第四卷的勞傷解的一部分內容，今天接著講后面內容。黃元御老先生在《四圣心源》里面那個寫書的線索，整本書的線索是按一氣周流的正氣的角度，正氣的強弱虛實作為一個主線來講解。隨著正氣的或虛或實會產生很多或者不升或者不降的很多郁結，《四圣心源》在后面幾卷分門別類地講了很多疾病。但是在講病的時候都是圍繞正氣來講。對于邪氣或者病氣還相對講的偏少一點，不是非常地系統(tǒng)和仔細，這一點從勞傷解的后面的精神氣血可以看出來。在這個地方，把黃元御對正氣的重視，就是這本書寫的時候為什么以正氣為線索？我在這里再多說幾句：如果把人體的正氣比喻成一棵樹，這個氣血的流通就好比是樹桿枝葉，它在正常生發(fā)生長的時候，正氣是人體的根本。一旦有邪氣的時候，就好比這個樹上長了蟲子，有了枯枝敗葉一樣。我們在調氣血治病的過程，就好比在給這個樹去掉枯枝敗葉去掉蟲子，讓它再正常地生長，給它澆水施肥，給它能夠享受陽光?？梢哉５厣L，從扶正的角度來講，想辦法讓這棵樹正常地生長，從祛邪氣的角度來看，我們捉蟲子去掉一些枯枝敗葉就是祛邪氣的意思。這兩方面是相輔相成的。 我們以修剪一棵樹為例子來講，來模擬一個治病的過程，假設我們不注重這棵樹的本身，它哪里有蟲子哪里有枯枝敗葉，就“咔嚓”一下剪去，就全部去掉，就亂剪一氣，那可能把這棵樹也剪死了，那是有可能的。如果你心里一直有一棵樹，有一棵樹的主體形象，知道這棵樹哪個樹枝可以剪，哪個樹枝不可以剪，那么你在祛邪氣的時候你就知道輕重，哪個樹葉不好了，你就會把哪個樹葉剪掉，而不會把那個樹葉所在的樹枝也剪掉。也就是說，你在修理樹的過程，根本目的是為了留下這棵樹，而不是僅僅為了去掉這些不太好的東西。這是一個問題的兩個方面，它是密切聯(lián)系在一起的。也就說，這實際上是一個問題，你從哪個方面去看。從修剪樹的角度去看，就是剪掉枯枝敗葉，如果從保護樹的角度去看，可能就是留下一些正常的枝葉。 那么黃元御寫《四圣心源》這本書，是從保留正常枝葉的這個角度去寫的，而沒有過多的去講如何剪除枯枝敗葉，沒有講得太多。但是我們知道，這是不可分割的兩個方面。你有了一個以正氣為主的這個框架，有了《四圣心源》這個框架，那么咱們在治病的時候，就會時刻注意到我們的目的是為了恢復病人的正氣，為了挽救病人的生命，是為了恢復一個正常的生命體，而不是不管病人是不是能夠受得了，不管正氣的虛實，一概給他亂祛一氣，那是不對的。所以我以前也給大家講過，任何時候治病，既有扶正的一面，又有祛邪的一面，但是祛邪氣一定是以正氣虛實為基礎。也就是說，祛邪的前提是能夠保留正氣，不能因為祛邪氣把正氣也傷了。 所以《四圣心源》這本書的著書講解過程當中，一直以人體的正氣為主線。只要正氣在，就好比這個樹的主要的樹干樹枝還在，那就不怕不發(fā)新芽呀，不可能不會恢復，它肯定還會恢復的。所以人的身體，這要正氣在，肯定還是病愈，會恢復正常。所以我們在臨床的時候，很多時候需要用到祛邪氣的藥，但是《四圣心源》這本書里講得又不多，所以很多人覺得《四圣心源》這本書似乎不是很實用，根源可能就是在這個地方。但是你如果連正氣都不知道怎么去保留，怎么去保存。不知道怎么去扶持正氣，那么即便你會祛邪氣，也會不得法，你就會不知道深淺，治病的過程往往不會靈活地進退。所以從這個方面來講，保護正氣，是治病的根本，祛除邪氣，是治病的手段。這就是標本的問題，正氣為本，邪氣為標，標本如果搞錯的話，大方向就搞錯了。所以《四圣心源》一直強調人體的正氣，強調一氣周流，強調治病要恢復人體的一氣周流，一切從正氣的本身出發(fā)，就是要告訴大家，不要錯了方向，不要偏離我們的目的，我們治病的目的是為了存正氣，留人治病，我們在臨床上治病的時候，可以借鑒歷代各家他們的經驗。各家學派都有很多自己學術的特點，都有獨到的經驗，我們都可以借鑒。用來干什么呢？用來祛邪氣，因為歷代各家的經驗是祛邪氣的為多，扶正氣的相對偏少，而黃元御在《四圣心源》里面正好是講以正氣為主線，調正氣的藥和方子居多，比較厲害的祛邪氣的方藥比較少。那么我們可以把前人祛除邪氣的方子和方法跟《四圣心源》的調正氣，扶助正氣為主的方法結合起來。這樣的話，《四圣心源》給我們指明了臨床治療的主線，主要的思路給我們明確了，該往哪個方向調，然后，前人一些祛邪氣的方法給我們很多得心應手的工具，可以把阻礙一氣周流的一些不暢的因素，各種郁結祛凈。這樣呢，我們既通暢了一氣周流的道路，祛掉了邪氣，又保證了整個一氣不會因為這個祛邪氣而受到明顯地損傷，保證了一氣能夠恢復正常，這樣的話，就是能夠祛邪而不傷正，這樣就能取得一個很好效果。 所以后面講的幾方面內容，大多是從調正氣的角度出發(fā)來講的。后面首先講的是精神方面的內容。腎主精，心藏神，實際上就是水火。上次我給大家講的水火是一氣周流，水火立極，也是兩個很重要的方面，所以后面講得越來越具體。講疾病的時候，實際上就是從水火兩方面來講這兩個極端。陰陽的兩極分成神驚和精遺。我們如果對比神驚和精遺的兩個方子，神驚就是驚悸不寧，他用了金鼎湯。精遺呢，男性是遺精，女性有可能是白帶過多，這個跟男性的遺精是類似的。精遺他給的方子是玉池湯。 我們對比一下這兩個方子，可以看出這兩個方子是大同小異，我們來看金鼎湯。精神驚悸不安，心藏神，神驚必然是心火的問題，是火氣出了問題。從一氣周流的角度來講，這個心火之氣，如果病的時候，這個相火，心火實際上是藏而不現的，相火是可以外達的，火氣應該是斂藏下降。正常情況下是能夠順利降下來，這樣的話，陽降神氣就能夠內斂，就不至于驚悸不安。如果本身心火之氣偏虛，降不下來，火氣不能正常斂藏，神氣不容易歸位，心神不能歸宅。那么臨床上經?？吹绞裁礃拥牟∪四兀糠浅Ｈ菀咨匣?，一上火就心煩，睡不著覺，其實這就是心神不安的一種表現，只不過比較輕。如果虛得再厲害些，可能就會產生驚悸，心律不調，類似這種情況。那么這種情況簡單地說就是相火不降引起的心神不能歸位，這么一種情況。那么要降相火，把火氣降下來，藏起來。那么這個火氣要藏，中焦要能夠轉，中土轉不動的話，則火氣下不來，出現這個情況，一般都是火氣虛，火氣虛必然中焦運轉得差一些，所以你要把這個火氣藏下來，要把中焦適當運轉一下。那么在金鼎湯里面，他用的是甘草和茯苓。甘草是固運中焦，茯苓是祛一下中焦的濕氣。這樣的話，中土的氣它就能夠轉起來，能升能降。然后呢，用半夏鎮(zhèn)降，半夏既能化中焦的痰濁，又能夠鎮(zhèn)降一氣，引一氣下行，能夠把火氣斂藏于下。從火氣的角度來講，運一下中焦，用半夏往下壓一壓，讓火氣降下來?；饸饨迪聛淼脑?，心神就能跟著這個氣回來了，就可以歸位了。用龍骨、牡蠣引心神歸宅。龍骨、牡蠣相對來講，都屬于類似石頭藥，它沒有非常明顯象植物藥的那種生氣。這就是一股，相對來講，比較簡單的那種鎮(zhèn)降之氣。龍骨是大型動物的骨頭，骨頭的化石，是一股金氣。牡蠣是海里牡蠣的貝殼，都屬于金石鎮(zhèn)降之類。只不過這種藥的氣比較清透，從龍骨的角度來講，它來源是骨頭，腎主骨，生髓，主收藏，所以它藏神的效果非常好。因為它氣很清透，一個藥的氣越清透，它作用的層次相對來講也越清，也是越清透，神氣是一股非常清透的一股氣，所以用龍骨、牡蠣這樣的藥。它的藥氣比較清透的，偏于鎮(zhèn)降收藏的，來能引導心神非常清透的心神斂藏歸位，心神得安。心神得到安寧之后，那么這種驚悸的癥狀就得到緩解，還用了桂枝、芍藥。用桂枝、芍藥的目的，實際上是桂枝升發(fā)木氣，芍藥平息風木，也是舒達木氣。桂枝、芍藥是一個主升動，一個主疏通，也是一陰一陽。芍藥是偏里的，入里的，既能疏通又能熄風。桂枝向外升發(fā)，這一對藥主要是調肝木之氣。讓一氣能夠順利地由左路升發(fā)。一旦有驚悸，驚悸是一種風動之象，所以要用芍藥來按扶一下。因為本身這個驚悸還是源于虛，所以還要用桂枝幫助疏達，這兩個藥，一個扶正，一個祛邪的思路。 所以我們看金鼎湯的原方，它所有的藥，除了茯苓和芍藥有點祛邪的意思，其它的藥都是扶助正氣的。茯苓祛一下中焦的濕氣，而半夏也算，半夏還能化一化痰，芍藥能祛祛肝風，把這些影響一氣周流的因素都去了，都解決一下。主要還是用龍骨、牡蠣、半夏這些藥降火、斂神。把這火氣正常的斂降，心神得以正常歸位。這種情況，實際上用于較輕的驚悸之癥，它的方后有一個加減法：其上熱者，倍芍藥以清膽火。下寒者，加附子以溫腎水。我們在臨床上能夠見到的心驚肉跳呀，心里不安呀。這種情況，大部分都屬于比較重的，單憑金鼎湯的原方，效果一般不會很理想。原因在于郁結都比較重，往往伴有中焦有較重的痰濁，左路有較明顯的瘀血，下焦可能會有比較明顯的寒氣。所以我們在用藥時，在原方金鼎湯基礎上，加上活血化瘀的藥，相當是增加了芍藥的力量，芍藥一方面是息肝風，同時，它也有破郁結的作用。我們可以加上象元胡呀、桃仁呀，丹皮呀、丹參呀，這樣的藥，加強左路的舒達，祛瘀血，也可以往里加，只要有就可以加。另一方面，中焦痰濁比較盛的，我們可加化痰的如蒼術呀，竹茹呀，桔梗呀，射干呀，都可以用，不單是用茯苓和半夏。如果下面有寒氣，那么這里講的下寒加附子。中寒，有的中焦有寒氣，你也可以加干姜，加生姜，都可以加。但是，主線不能忘了。他既然有驚悸，有心神不安，一定要用上鎮(zhèn)降的藥，半夏是不能少的，斂心神的藥牡蠣、龍骨也要記著用上。牡蠣、龍骨，你只要道路通暢了，只要痰濁呀、瘀血呀，這種郁結，那么相應的藥物用上了，能把道路疏通開的話，牡蠣、龍骨它斂心神一點點就夠了，不需要用很多。有時候，碰上這種心神不安呀，心悸失眠呀，這樣的患者。有一些大夫，不知道用上活血化瘀或者化痰的藥，他不知道用。這些藥是疏通道路用的，你單純用牡蠣、龍骨鎮(zhèn)降斂心神，就是用上五六十克，都不管用。原因是龍骨、牡蠣，比較清透，鎮(zhèn)降，但沒有祛邪氣的藥。它是引導心神歸位用的。道路都不通暢，心神回不去呀。 所以我們知道金鼎湯這方子，給我們指了一條路，碰上這種情況，我們應該怎么去用藥？這是主線。你如果說我只知道活血祛瘀，不知道引心神歸位的話，那這個病也好不了。我們最終的目的是引導心神歸位。這個驚悸才能治好。所以這個《四圣心源》金鼎湯就給我們把這個最主要的這些東西指出來了。把這個治療的核心在哪里呀？核心就是驅邪氣，有什么邪氣，用上相應的藥，通開，把道路清掃干凈，讓這個正氣能正常的流通，讓一氣周流能正常流通，你才能夠引導它或者升或者降。如果整個道路郁結很多，堵上了，一氣根本就走不動的時候，你再怎么引導，他也走不了。用上《四圣心源》的方，沒有效，這方子肯定是沒什么道理，只能說你理解的不夠透徹呀。所以說，你看這個金鼎湯，黃元御給我們的方子好不好？非常好呀。給我們治療驚悸非常好的一條思路。我們就是降相火，引心神歸位，這就是治療驚悸的經典方案呀。在這方子的基礎上靈活化裁。只要臨床上遇上這樣的患者，那就很好治。 下面我們看精遺這個。精遺就是精液下泄，有些身體不好的孩子，有這些早泄呀，遺精的癥狀。黃元御給的是玉池湯。我剛才講了，玉池湯跟金鼎湯很類似。它只是金鼎湯去掉半夏然后加附子和砂仁。因為個精液下泄，是風木盜泄于下呀，腎藏精呀，它應該藏而不泄，正常情況下這精是藏而不泄。那么現在正常情況下，平時都不能收斂，泄出來了，那么說明這個整個下焦陽氣都比較差了。下焦陽虛，下焦的陽氣足，腎氣足，才能收藏有力。一旦出現這種外泄，這個癥狀比心里驚悸要重了?？隙ㄊ巧蠠嵯潞?。上面有虛熱，下面有虛寒。所以，治療的過程，一定要溫補元陽。 我們來分析一下，這個方子的變化。兩個方子對比一下，它為什么不用半夏了，龍骨、牡蠣還用。半夏它主要是降氣的，龍骨、牡蠣是斂神的，這是它們的區(qū)別。精液外泄，下泄時本身這氣就外散不收了。再用半夏往下降的話，那就很難收回來，不容易收，我們現在需要溫補下陽。把它的元陽溫補一下，然后再收一收，再幫它升上來。這個時候，他的精液就回來了，就不會往外面泄了。用砂仁來代替了半夏，砂仁是往里收的，半夏是往下降的。你看一味藥的變化，把它整個方子的方向都改變了。用半夏，它這個方子的藥氣是往下走的，用上砂仁之后，砂仁是主藏的，種子類，補腎的，氣是往里收的。不用半夏了，用砂仁往回收，這氣呢用砂仁收的同時，龍骨、牡蠣是斂神，往往這種人，容易遺精早泄的患者，大部分心神不寧，相火妄動，心里思慮紛紛。容易出現有時稍微思慮過度，想得過多，就可能出現遺精的癥狀。所以龍骨、牡蠣來斂神呢，從源頭來治療，先把心神給定住。然后呢，用砂仁把這個氣一藏，它就心神不動，相火也就不會動得這么厲害了。砂仁把這氣藏住之后呢，它就沒往外泄的氣勢了。這時用上附子，附子把這股氣呢往上發(fā)動，它這個能升上來。這個一氣不是隨著精液外泄泄出來了嗎？下泄呀，它用附子給你升達一下。附子因為它升達之力比較強，所以這個時候一定要用上往里收的藥，象砂仁這樣往里收的藥，防止附子沒升上來先泄下去了。所以這個方子不用砂仁的話，你用附子可能會病重，所以一定要有往里收藏的藥，先把氣收起來，然后再往上升。用附子往上升，這樣一氣由外泄變成先收回來，再往上升，這一氣就轉起來了。因為下焦這元陽，腎氣主收藏，藏極而發(fā)呀。先收藏，再升發(fā)，這么一個狀態(tài)，那么玉池湯這個方子就是模擬這個狀態(tài)。把人體下焦這股陽氣恢復到正常狀態(tài)，這就是砂仁、附子的目的。那前面甘草、茯苓、桂枝、芍藥呢，還是中焦一氣要通暢呀，中焦首先能夠正常的運轉，能夠正常的斡旋。這種情況一般都是陽虛呀，陽虛居多，中焦一般都是偏弱的。所以你看這個方子，處方的思路，關鍵在于第二行，龍骨、牡蠣、砂仁這幾味藥。龍骨、牡蠣定心神，砂仁收腎氣，然后，附子活動升發(fā)。讓這一氣在收藏比較好的狀態(tài)下，能夠再升上來。這樣的話，能把這個腎氣下泄，一氣不得收藏，肯定也升發(fā)不上來的這么一種敗象，完全把這局面給扭轉過來，這就是治病的思路呀。 那我們臨床上照搬這個方子，是否一定有效呀？有時候可能會有效，有時候也不見得效果就很好呀。還是那句話，有一些郁結比較重的，你可能要用上舒肝的藥呀，柴胡，枳殼可能要用一些。有一些有明顯瘀血的，你要用上活血化瘀的藥，把這個道路通暢一下。遺精時間久了，有的腎精很虧，兩人尺脈摸的比較空的，可能需要用一些養(yǎng)腎精的藥，象枸杞子、肉蓯蓉，也可能要用一些。滋養(yǎng)一下腎精，要不然，單憑附子升散的話，附子散可能傷陰呀，這個都可以靈活處理。但是，總個主線，我們知道治療遺精，遺精必然是氣外泄，下泄而出呀。我們治療的目的，是要把它收起來，然后再升上去，這就是最主要的思路。當然，遺精這個癥狀，很多牽涉到心神不安，心神燥動，所以適當用上收斂心神的藥，黃元御用的是龍骨、牡蠣。你不用龍骨、牡蠣，你可以用點靈磁石，用點酸棗仁呀，也一樣有效果呀。所以主要我們是學習他的用藥思路，碰到一個病，它是個什么格局？病象是什么？局面是什么？我們應該用什么樣的方式，來把這局面扭轉過來，調整過來，讓他恢復一氣周流正常的狀態(tài)，就是我們的用藥思路和治療的方向。 那么黃元御的每一個方子就象是給我們建立一個導航的路標一樣，指明了我們該往哪個方向走。從一氣周流的角度來講，我們該引導一氣該往哪個方向走，我們去變化它才能夠恢復到正常的道路上來。就像我以前給大家講的，一氣升不上來我?guī)退?，降不下來我?guī)退?。那么黃元御講的每一個方子每一個病都是從這個角度講的，如何引導一氣從一個不正常的狀態(tài)恢復到一個正常的狀態(tài)，主要是講這個思路。具體的用藥，他給出的用藥都是調整正氣，引導正氣回歸原路的這么一個思路。如果我們在臨床上看到患者除了正氣不歸位，而且在一氣周流道路上還有很多郁結，不管是氣郁，痰郁還是血瘀，那么我們就要根據情況靈活配用驅邪的藥，把一氣周流的道路疏通干凈。疏通的比較通暢一些，然后這一氣就有道路可走了，它就可以周流了，就有地方可去了。這個時候你再用黃元御給出的方子，按照他給出的方案引導一氣歸位，那么它就恢復它的一氣周流，他的病自然就好。所以從正氣的角度來講，這個疾病很好治。但是如果從結合祛邪氣來講，有時候有一些左右為難的地方。有時候正氣比較虛、 邪氣又比較盛，驅邪重了會傷正氣，不去邪氣吧正氣很難歸位。需要我們斟酌，根據正氣和邪氣的虛實對比，要斟酌用藥，在正氣可以承受的范圍內，適當地用一些祛邪的藥物，就好比在一條崎嶇難行的路上，你要摸索出一條路來，慢慢要走出去。所以從這個《神驚》《精遺》兩小節(jié)，黃元御給出了金鼎湯和玉池湯這兩個方子，我們就看到黃元御治病的思路，從正氣的角度來講呢，就是用適當的藥物引導正氣回歸一氣周流的正路，就是這么一個思路。你如果從一個整個象的角度來講的話，就好比一個人在走路，路走偏了，走到路邊上去了，走到路外面去了，你要引導他回來呀，不要走錯方向。所以我們治病就是干這么一個事，大夫只是一個向導一樣。所以從這個方面來講，這個病能不能好，關鍵還在于病人本身，他自己如果已經連走都走不了了，你再怎么引導，估計一些重病也回天無力了。只要正氣還可以，好比一個人還能走路，你好好引導一下，還能回到這個原路上來。如果引導的方向錯了，這個病就加重了，黃元御的《四圣心源》這本書就給我們一個正確的方向，保證我們不會把病人引導錯，即便你引導得不是很準，至少大方向不會錯，這樣的話就不會偏得太遠。如果你整個正氣這根主線都搞不清楚，對一氣周流的全局沒有一個清晰的把握，你用藥物去治病那就是就給迷路的人指方向一樣，你都不知道往哪走，你能指清楚這個路嗎？可能不知把病人指哪去了。 那么講完了精神，后面接著講氣血。你看他講的層次，先講陰陽，再講精神，再講氣血，一個比一個具體。陰陽是非常抽象的，精神相對具體了一些，氣血就更具體了。所以是由高到低，按照這個層次來講的，越講越具體。那么氣血這一塊呢，他主要是從邪氣的角度來講的，后面的氣滯、氣積、血瘀、血脫，血脫算是虛，其它的都算是實，都算是邪氣為主的一些疾病。但是黃元御在講氣血這個兩方面，氣為陽，血為陰，也是從陰陽兩方面來講，如果從題目上來講，氣滯屬于郁結，屬于邪氣，氣積就是比氣滯還要重一些。那么黃元御講的氣積就象我以前給大家講過的氣結一樣，結滯，這個意思。后面的血瘀就是淤血在內，都屬于有形或無形的邪氣在體內，那么象這種情況下，應該怎么去治療，黃元御給的方子，他實際上雖然有祛邪氣的藥。但是他用藥的整體思路還是扶持正氣，還是扶正為主，祛邪為輔。即便他講的有明顯邪氣郁結的癥狀，他在給方子的時候，在提供治療方案的時候，他仍然是條達正氣，輔助正氣，引導正氣歸位，還是從這個角度來講的。你比方講他講這個氣滯，左為血、右為氣，氣滯就是肺氣不降，主要用的是下氣湯，就是破氣通降的這么一個方子，實際上這里面，大家看下氣湯這個方子，這里面真正破氣的主要是杏仁和陳皮，就是橘皮。那么其它的都是引導氣下行歸位的藥，甘草、茯苓運中焦，斡旋中焦，讓這個氣有一個下降的通路，半夏、五味是引導這個氣下行，貝母也是引氣下行，貝母也能舒達氣的淤結，芍藥是息風、破陰結、疏通道路。所以下氣湯和前面的金鼎湯有些類似的地方，都是偏于下行的藥，從去邪氣的角度來講，這個方子本身去邪氣的藥并不多，從扶正氣的角度來講，甘草、五味子實際上都是補益正氣的藥，原則上來講，氣郁結得很重的時候，是禁用補氣藥，禁用扶正的藥的，因為淤結比較重的時候，他的氣很難流通，你再用大量的補益藥會加重郁結。那么黃元御的下氣湯為什么還用扶正的藥呢？他一個是從虛的角度來講，一個是從正氣的角度來講，凡病必郁，而這個郁結的根源是正氣虛，五臟真氣只有虛沒有實。所以只要出現郁結，即便這個郁結很重，你在臨床上看到癥狀很明顯，摸著脈也很有力的時候，你認為他好像沒有虛，實際上他脈有力往往是郁結重，一旦這個郁結你給他疏通開之后，這個脈馬上就虛下去了，露出正氣虛的本來面目。所以只要有郁結正氣必然也是虛的，只是有時候郁結重的時候，正氣虛表現不明顯，或者表現不出來，感覺不到，那么黃元御先生在下氣湯里他的用意實際上就是扶助正氣，讓一氣能夠收斂下行。一氣下不來的話，它必然是郁在上面，郁久就會生熱，郁厲害了以后會往外散瀉。所以治療的大方向是讓這股郁結之氣降下來，那么同時他也用上了杏仁、陳皮這種破氣，破肺氣瀉郁結，氣在右路郁結上之后就會氣有余，局部氣有余，那么他用一些破氣的藥，適當地去一去這些郁結之氣。郁結去掉一部分之后，右路斂降這條通路就會通暢一些，那么這個氣就能夠降下來。氣降下來之后就能走了，能降下來就沒有結滯了，沒有郁結了，氣滯的癥狀就會消除。 所以在下氣湯這個方子里，我們可以看到黃元御先生提供的方案，只要右路這個氣降不下來，我們需要用下氣湯的時候，他的方案就是運中焦，讓道路通暢，然后斂降一氣。讓它知道往下走，并且要用破氣瀉氣的藥，把由郁結導致的一些多余的氣給它瀉掉。這樣的話，郁結去掉，中焦能夠斡旋，這個地方也是通暢的，我們用上鎮(zhèn)降斂藏的藥，讓氣跟著下來，這股郁滯的肺氣、右路的金氣自然就由著自己的本性，它本身就是下降的，自然就會降下來。藥物引導一下它就跟著下來了，就是這個意思。如果我們在臨床上碰到這些郁結非常重，中焦根本轉不動的，這個時候就不適合用甘草了，也不適合用五味子了。首先要先祛邪，先用一些化痰運中焦的藥，包括這個破氣的藥，這都是氣的郁結比較重，甚至有些化火的?？赡苓€要用些清熱的，象黃芩、梔子，這種破氣瀉氣的藥，枳殼、檳榔都可以用，把整個郁結破開之后呢，郁結去掉，道路通暢，一氣才有流通的可能，它才能動起來。一氣如果被郁結擋住根本動不了的時候，你用什么藥去引它都動不了。這個時候就要首先去郁結，先用祛邪的藥。所以我給大家講的意思就是，當你遇到氣郁得比較重的時候，你可以先祛邪，然后再扶正，把它分成兩步，臨床上就可以這么靈活處理。黃元御給出的路子我們要記住，他有祛邪，又有扶正，又有運中焦，這個情況適用于郁結不重，正氣偏虛，適用于比較輕的病癥。一旦這個病癥比較重的時候，郁結很重，這個時候你就要先祛邪，先破氣，先把氣的淤結去掉，就是用大量破氣散氣的藥，讓整個一氣能夠動起來，實際上就是加大了這里面杏仁、陳皮（橘皮）的作用。我用上更多類似杏仁、陳皮的藥，柴胡、枳殼、檳榔、香附都可以，反正破氣的你都可以多用一些，再厲害的三棱、莪術也可以用，把它的郁結去掉之后呢，整個一氣就能動了。就好比一個很擁擠的地方，大家先散一散你才能走，要不你怎么走過去。這個時候，再治療的時候，只要一氣可以動了，脈摸著軟了，郁結沒那么重了，再用藥的時候就要記住要用扶正的藥，要引導這一氣下行了，象甘草、半夏、五味子，甚至如果虛的比較明顯人參、麥冬都可以用。所以下氣湯教給我們的是如果一氣下不來的時候如何引導一氣下行的辦法。我們知道麻瑞亭老先生用下氣湯用神了，一個下氣湯可以所有的病都能治，加加減減，加上升左路的藥就可以治左邊的病。實際上《四圣心源》里的任何一個方子你要用熟了，那都可以什么病都治。 只不過從臨床的這個角度來講呢，氣郁的比較多，常見病里面氣郁的比較多。那么氣郁的話，要么郁在左路，要么郁在右路，所以這個下氣湯跟小柴胡一樣，是類似的破氣、破郁，恢復一氣周流。從氣郁的這個角度恢復一氣周流的方法，它用得比較多。那么再看下一個講的氣積，氣積就是氣郁結滯比較重的一種，比氣滯更重一些，有郁結了，有積滯了。在這里面呢，黃元御提出了達郁湯，那么這個達郁湯呢，這里面最重要的破氣的藥是鱉甲。實際上如果從這個氣分來講，咱們說的這個氣的郁結呢，它有時它是郁在左路，有時候郁在右路，有時候是左路右路都郁上了。如果說左路右路分別來看呢，左為血，右為氣，左路的郁結容易形成有形的郁結。右路的郁結呢，就要是偏于氣的郁結。所以呢，他治療氣滯的時候用下氣湯主要治右路，而治氣積的時候，主要針對左路這種有形的氣郁來講，所以用鱉甲來破有形郁滯的，有形郁結的。所以達郁湯相當于是有點桂枝湯的意思，除了這個鱉甲破這個有形的郁結，用了桂枝、茯苓、干姜、甘草來運中焦。用了一點砂仁，來收正氣。達郁湯最重要的就是桂枝和鱉甲，一個是破有形郁結，一個是升達木氣，把郁結在左邊的這股氣能夠升上來，就是這么一個思路。那么有時候這個氣呢，他是郁結在左路，還沒有形成郁積，還沒有形成有形的郁結，也是單純氣分的郁結。跟右路的下氣湯的癥狀類似，他是郁在左路，氣郁在右路的時候呢，他往往是有點胸悶、咳嗽。而郁在左路的時候，這個人往往是容易忽冷忽熱，心煩口渴，心悸失眠，就是小柴胡湯的那些癥狀，口苦咽干目眩，就是這些癥狀。所以如果是氣分郁結，郁在左路的時候以小柴胡為主，郁在右路的時候可以以下氣湯為主，這都是還沒有有形郁結的時候，單是氣的郁結，左路和右路的區(qū)別是這樣。 如果是有形的，左路有形的郁結有達郁湯，右路有時候的郁結這個要通腑的，根據情況有時候用桔梗、白散，或者用巴豆之類的，我們從黃元御用藥的思路上來看，你看他用藥盡管也有驅邪氣的藥，但是用的量比較少，味數也比較少，就是意思了一下，告訴你要去邪氣。主要的還是引導一氣歸位的藥，引導一氣回歸原路的有。右路氣不降要用降氣的藥，左路氣不升，要用升達的藥，他就是這么個意思，不過從臨床來看我們能夠見到的來看?！端氖バ脑础分v的實際上還不是很全面，比如這個氣分的郁結，剛才講了左路郁結，實際上是用小柴胡湯的，他這里沒有講。他講了一個左路有形的郁結的治法，無形郁結要用小柴胡，或者有時候用四逆散也可以，他沒有講。所以咱們學習黃元御老先生講的具體的案例，具體的病用哪個藥，哪個方子，主要是學習他的一個思維模式，學習他這種解決問題的辦法，他是怎么來分析這個病癥，這個病癥的全局是怎么樣的，他怎么樣分析的，提出什么樣的治療方案，這是我們要學習的。至于具體的用藥， 那么有時候是需要我們去靈活地加減化裁，但是他的思路是不能作出原則的改變，他給的大方向肯定是對的。細節(jié)上可能還不夠完美，就是因為他強調的正氣這個主線，只給我們講了核心的東西，至于其他的他覺得沒有必要講。因為驅邪氣相對于扶正氣來講，是次要的東西，有時候盡管來講我們在臨床上，有沒有療效，最關鍵的就看這個病就看祛邪氣用得好不好，祛邪氣用好了，立竿見影，但是就是有一個前提是你知道，即使你要去祛邪氣你也要知道我們該往哪個方向用力，我們該往哪個方向去調整一氣。你心里有了方向，知道往哪個方向走，你才知道該用什么方法去祛邪氣，是最安全，是最有效的， 否則的話有可能大炮打蚊子，搞得是一團糟，也不見得有什么好結果。 課后交流 今天，可能后面的血淤還有好多，講不完，咱們今天先講到這里，大家有什么問題我們可以交流一下。大家問題還不少，一個一個的來看。 1.高山流水問，精液里有血可以用下面這個處方么，這個處方：生地、丹皮、澤瀉，知母，山萸肉，女貞子、仙鶴草，旱蓮草、懷山藥，黃芪、烏梅。。 這主要是滋陰瀉火，有點往里收，這個方子如果下面的陽氣，如果元陽不是很虛的話可以用一下，如果下面元陽虛得有點厲害，這個方子用的話可能就方向有一點錯了。一般來講，這個精液里面有血這都屬于出血的一種情況。出血的話一般來講就是，如果不是郁結的話，肯定下面是陽虛的。用藥都是陰柔之藥，泄火之藥，陽虛，只使用這種藥的話，治標不治本。你看是單純火氣盛引起的這個呢，還是陽虛引起的呀。陽虛有明顯的腎陽虛的癥狀，會有腎陽虛的癥狀的話，這個方子就要慎用，或者用的時間不要太長?？梢栽囈幌?。 2.逍遙問：病人右脈弦，左脈不弦，要用疏通肝木的藥，還是用降右的這個藥呢？ 右脈弦主要問題出在右路，所以要通右路，病人左尺脈大于左寸關還有右寸關，這是一個什么象。左尺脈大，他這個看是大而有力，還是大而無力，大而虛還是，這個，如果虛大的話，那就是水不生木的一個象，如果說大而飽滿有力的話，那就是這個郁結比較重，有可能會有這種一個風木下陷的一個象。不太一樣。 3.品茗自學中醫(yī)問： （1）麻瑞亭老先生一輩子就用一個下氣湯，假如他遇到張錫純的升陷湯癥，不知該如何加減。？ 這我也不知道，來想一下，如果是升陷湯需要升的話，那肯定下氣湯整個就要改成往上升了方子了，可能就失去下氣湯的原貌了。 （2）第二個問就是：左路郁結與小柴胡或四逆散，右路用下氣湯或桔梗白散，如何在臨床分是左路還是右路。 如果你會把脈的話，那就可以從脈象上來分，它是有區(qū)別的，左路肯定是左脈問題明顯，右路肯定右脈問題明顯，如果左右都有郁結，是否把上述左右路的方子合方??？可以合方，左右都有，那就左右并用。 3.杏林小學徒問了一個問題很好，在治療虛實夾雜癥時，首先要驅除邪氣，驅邪氣主要是靠正氣還是靠藥物，他們是怎樣發(fā)揮作用的？ 這個問題提得比較好。驅邪氣，主要是靠正氣，這一點是毋庸置疑，不用懷疑。那么既然是靠正氣，正氣本身就在，為什么要藥物，不用藥物自己驅不了嗎？藥物是干什么，藥物就是引導。比如說，一個人，他現在還能走路，但是他迷路了。為什么迷路了，因為在路上很多障礙物，就跟走了八卦陣一樣，他不知道咋走了。藥物就是去告訴他，把這塊石頭往左搬，把這塊磚頭往右搬，然后你要自己往前走。藥物就起這么一個作用，所以藥物是指揮人體正氣，驅掉邪氣，回到原路，回到一個正路，起這么一個作用。當然這個藥物，還有一點工具的作用，驅邪性的藥物，有時扮演一個工具。你比方說，里面有瘀血了，我們認為這個瘀血把一氣周流的路給堵上了，這個一氣過不去，我們?yōu)槭裁匆没钛乃?，活血的藥是給正氣一個活血去瘀的這么一個的工具。好比說，路上有一塊石頭你過不去了，那你用手推不動，怎么辦，給你一根杠桿，你把他撬一下，就過去了。驅邪氣的藥呢就像一個工具一樣，但是他自己不會撬啊，你必須得自己去撬，要靠正氣本身自己去撬。自身的正氣要有力量去駕馭藥物的時候，這個藥物才會有效。 你看我們在臨床上碰到一些病危的病人，用什么藥都沒有效果，不是這個藥不好，是他自身的這個正氣太虛弱了，他已經駕馭不了藥物了，所以就沒有效果了。你用什么藥都沒有效果，病人基本上就是很難回天了。所以他們是怎樣發(fā)揮作用的，就是正氣駕馭著藥物，藥物可能就是一種工具，就是一種驅除邪氣的工具。不同的邪氣用不同的工具，就是用不同的藥物，他們一起來達到治病的目的。但是最根本的是首先要有正氣，沒有正氣，你給他什么工具，他也用不了，也不會有什么治療效果。所以正氣是最主要的，是第一位的，這就是《四圣心源》里面整個一本書的講述的是以正氣為主線，就是這個意思。 第二個問題，黃元御對實火的形成機理是怎么認識的？ 黃元御對這個所謂的實火，就是氣郁而化火，郁得比較重了就是實火。所謂的實火，他認為都是相火不降為主，同時要降相火，就是從右路往下降的這個路子去治，大部分都是這種認識。實際上我們在臨床上遇到比較重的病人，也可以適當的清火，或者把火氣散一下。黃元御對溫病的治療有沒有專著，《四圣懸樞》就是這個專著。 4.清靜蓮花問：建議講臨床病例時再多講一講脈像。 有合適的病我會講的。 5.早泄可以用玉池湯嗎？ 女人白帶比較多，流水多，也是一個問題，這個早泄可以用玉池湯這樣的東西，這樣的思路，可以借鑒，原方要看具體的情況則是不是用原方。 如何從脈像或者其它方面判斷自己是否有郁結，這個凡病必郁，只要不舒服肯定是有郁結。不同的郁結會有不同的脈像。以后講臨床可以結合著具體的講。講脈象的時候實際上講過了。 6.東方問了一個很好的問題，玉池湯中砂仁是收氣的藥，這么重要，怎么用量這么小，附子量大，砂仁量小，火神派的砂仁用量卻很大，什么道理呢？ 玉池湯里面，砂仁好像用了一錢，附子用了三錢，我們知道這個玉池湯治療這個遺精，精液外泄，精液下泄的這么一個方。它需要用一個往回收的藥，砂仁就是很重要的。收不回來的話，升不上去，但有一點要知道的，就是說，凡是往里收的藥，一旦用多了之后呢，有時候容易收住了，收在這兒動不了了。所以黃元御的這個方子里面，砂仁少，附子多，就是告訴你不要收得太過了，收到它既能回來，又能動，不能收在這兒動不了。這就是它的用量砂仁少附子多的一個意思。真正臨床用藥，這個比例，多少的比例呢，他是講的這個，最終目的是要讓他升上去，而不是收在這兒不動了。有時候我們在臨床上用一些補腎的藥，用的量稍微大一些，用得多了，這個氣就收住了，有些人容易上火，有的人可能渾身脹一樣，氣收在里面動不了。一旦氣在那動不了就是一種郁結，這種郁結它就會演變成一種新的邪氣，那就郁而生風，一動風，可能泄的更厲害，所以這就是一個火候的問題。那么火神派用的砂仁量很大是什么意思呢，火神派里用的砂仁呢，原書里用的西砂仁。西砂仁跟我們今天的海南砂仁不太一樣，西砂仁的味可能比較差，可能在質量，收的力量可能不是那么大。所以他用的量比較大，可能是這個原因。砂仁煎多久，煎的長短不一樣，效果也不一樣。煎的時間短了，氣味比較濃，藥效比較迅猛；煎的時間長了氣比較淡，但能入得比較深，藥力比較久。 7.中醫(yī)太美問該怎么學習中藥。 可以先看看我講的一些藥象方面的內容，網上有可以先查一查看一看。慢慢的就入門了。 8.清靜蓮花問：首烏是怎么用法，是用蒸制好的首烏嗎？ 我們臨床用的首烏都是制好的制首烏，制首烏它比較溫和一些，滋潤的效果比較好，生首烏生的偏涼，一般不要用。 9.閑著沒事問：什么時候再講講病象，中醫(yī)愛好者最想懂的是病癥，然后過渡到脈象。 這個要從兩方面來講，首先這個病象，你能感覺到，或表現出來臨床癥狀，這個很好看。什么樣的癥狀代表什么樣的病像，也比較好理解。為什么我講得不多呢，主要是因為有時候這個病象并不能準確反映疾病的實質，比方說上火了，口里長口瘡，那就是相火不降。但是什么原因引起相火不降啊，這個不一定，有的可能是中焦郁結，有的可能是肝氣郁結，有的可能是肺氣郁結都不太一樣，有的可能是腎虛。當然講病象不是說沒有用，講病象相對來講還是比較簡單的，但有時這個病象，你如果把握得不全，或者是認識得不透的話，容易被誤導，它不一定是真實的疾病情況。脈象相對來講就要真實一些。 10.好學不倦問的這個，達郁湯為什么要用砂仁。？ 達郁湯是一個升達左路，升肝木、舒達肝木的一個方子，所以它用了桂枝。為什么要用砂仁呢，取砂仁收腎氣，腎氣一收，腎氣足了能升發(fā)上來。因為水生木，腎生肝呀，用砂仁的目的是，補其母，腎氣足一些，讓肝氣升得更有力，從源頭上補于先，這個意思。 11.多夢的病人很多，從一氣周流的角度講，病機是不是和神驚相同呢？ 多夢和神驚不太一樣，多夢一般來講它都屬于，是有一些類似的地方，多夢大部分是痰濁比較多一些，可能需要化痰的比較多。 12.閑著沒事說：喝了金鼎湯之后，睡眠不好，喝了金鼎湯之后，一天都沒精打采。 估計是睡眠不好有時候是，降不下來，有時候也可能是本身也沒升上去，無氣可降，要看你屬于哪種情況，用了效果不好，肯定這方子不對。 沒有問題了，沒有了今天講課就到這里，時間也到了。 |
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