自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）是由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)炎癥性病變，多發(fā)于女性，以高γ-球蛋白血癥、血清自身抗體陽(yáng)性和對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答為特點(diǎn)[1]。隨著對(duì)AIH認(rèn)識(shí)的加深以及自身抗體檢測(cè)和肝活檢術(shù)的廣泛開(kāi)展，我國(guó)AIH患者的檢出率已逐漸增加。國(guó)際AIH研究小組推薦的積分系統(tǒng)（1999年）和簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)（2008年）在我國(guó)AIH患者中具有較高的診斷敏感性和特異性[2]。免疫抑制治療能緩解大部分AIH患者的病情，甚至能逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期肝纖維化，從而顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。
　　一般認(rèn)為，AIH是遺傳易感人群受到環(huán)境因素誘發(fā)而產(chǎn)生針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所致[3]。近年來(lái)，AIH免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究取得了一定突破，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：①AIH遺傳易感位點(diǎn)逐漸闡明；②自身抗原和自身反應(yīng)性T細(xì)胞的鑒定。自身抗原的發(fā)現(xiàn)是開(kāi)發(fā)高效、特異診斷方法的基礎(chǔ)，亦為開(kāi)發(fā)抗原特異性免疫治療方法如：口服耐受、T細(xì)胞疫苗等提供了可能；③AIH患者存在肝內(nèi)免疫調(diào)節(jié)異常，特別是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）與輔助性T細(xì)胞（Th細(xì)胞）新亞群Th17細(xì)胞之間平衡失調(diào)。這些發(fā)病機(jī)制的闡明對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在治療靶點(diǎn)有重要意義。
　　一、遺傳易感性
　　自身抗原必須先由抗原遞呈細(xì)胞（APC）加工，遞呈給APC細(xì)胞表面的MHC II類分子的抗原結(jié)合槽內(nèi)，再被CD4+輔助T細(xì)胞識(shí)別。處理抗原的親和力由抗原遞呈的MHC II類分子的DRβ鏈結(jié)構(gòu)所決定。該鏈包含多種多態(tài)性氨基酸殘基片段的第三高變區(qū)（HVR3）。HVR3處于DRβ多肽鏈的α螺旋，可影響多肽的結(jié)合和免疫細(xì)胞的激活。MHC等位基因編碼抗原結(jié)合槽的氨基酸殘基，決定其適合遞呈的特定抗原。多種MHC II類分子可遞呈同一抗原，而多種抗原可被同一種MHC II類分子所遞呈。因此，多種等位基因可對(duì)免疫應(yīng)答產(chǎn)生同樣的影響。
　　北歐和北美白種人群中，I型AIH的主要易感等位基因是HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1* 0401。這兩個(gè)等位基因均編碼HLA-DRβ分子的抗原結(jié)合槽DR67?72位6個(gè)氨基酸的片段(LLEQKR，亮-亮-谷-谷氨酰胺-賴-精氨酸殘基）。而DRβ多肽鏈第71位的賴氨酸（K）是關(guān)鍵殘基。賴氨酸處于DRβ多肽鏈?螺旋的邊緣，與所結(jié)合的抗原和T細(xì)胞受體接觸，可影響抗原復(fù)合物的構(gòu)象，影響免疫細(xì)胞的激活[4]。來(lái)自日本、阿根廷、巴西和墨西哥患者的易感基因雖然與白種人不同，但許多易感基因編碼與上述相似的抗原結(jié)合槽關(guān)鍵部位的氨基酸片段（LLEQKR或LLEQRR），DRβ第71位精氨酸（R）替代賴氨酸（K），并不改變?cè)摽乖Y(jié)合部位的電荷特性和結(jié)合能力，因?yàn)榫彼岷唾嚢彼岫紨y帶較高的陽(yáng)性電位，具有相似的極性。我們小組發(fā)現(xiàn)，我國(guó)AIH患者HLA-DR4陽(yáng)性率顯著高于正常對(duì)照人群，HLA-DRB1*0405基因頻率有增高趨勢(shì)，提示我國(guó)患者與歐美患者在發(fā)病機(jī)制上有部分相同之處[5]。
　　在白種人群中，不同的遺傳易感因子還代表著AIH不同的臨床類型。與HLA-DR3有關(guān)的AIH患者一般年齡較輕、病情進(jìn)展快，常在免疫抑制劑治療停藥后復(fù)發(fā)，因而需作肝移植的可能性較大；相反，HLA-DR4陽(yáng)性的患者常在40歲以后發(fā)病、疾病活動(dòng)度中等，對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，較少作為肝移植的候選者，但肝外自身免疫性綜合征較常見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為基于HLA的AIH分型較之基于自身抗體的分型可能更能反映病因，更有利于對(duì)患者治療反應(yīng)和預(yù)后作出合理的判斷。

　　二、自身抗原和自身反應(yīng)性T細(xì)胞
　　AIH是一種由于失去對(duì)肝細(xì)胞的免疫耐受，故而長(zhǎng)期對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫介導(dǎo)損傷的慢性疾病。根據(jù)血清自身抗體譜把AIH分成兩個(gè)血清亞型[1]。I型AIH即經(jīng)典型，最為常見(jiàn)，約占全部AIH的60%?80％?？购丝贵w（antinuclear antibody， ANA）、抗平滑肌抗體（smooth muscle antibody， SMA）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen， SLA/LP）陽(yáng)性、抗肝細(xì)胞膜抗體（liver membrane antibody， LMA）或核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody， pANCA）陽(yáng)性為其特征。II型AIH主要發(fā)生于兒童，以抗肝腎微粒體I型抗體（anti-liver/kidney microsomal 1 antibody， LKM-1）或抗肝細(xì)胞胞漿I型抗體（antibody to liver cytosl 1， LC-1）陽(yáng)性為特征。雖然自身抗體在AIH的診斷過(guò)程中非常重要，但這些抗體的自身抗原及其致病性并未得到很好地證實(shí)。
　　LKM-1作為Ⅱ型AIH的主要血清學(xué)特征，其靶抗原為細(xì)胞色素P450 2D6（CYP2D6），包含自身抗體識(shí)別的線性抗原決定簇。Ⅱ型AIH患者LKM-1抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%，多出現(xiàn)于進(jìn)展期患者，此類患者常需接受進(jìn)一步的免疫抑制治療。CYP2D6具有自身抗原的諸多特點(diǎn)：①與高滴度的LKM-1抗體相關(guān)；②包含疾病特異性抗原表位，B細(xì)胞的主要線性表位CYP2D6 193-212見(jiàn)于93%的Ⅱ型AIH患者，CYP2D6 257-269見(jiàn)于85%的患者，CYP2D6 321-351見(jiàn)于53%的患者；③表達(dá)于肝細(xì)胞表面的細(xì)胞因子如：腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-1和IL-6可調(diào)節(jié)CYP2D6在肝細(xì)胞表面的表達(dá)；④能被肝內(nèi)浸潤(rùn)的T細(xì)胞所識(shí)別。Ⅱ型AIH患者肝內(nèi)和外周血中可鑒定出CYP2D6 262-285特異性CD4+ T細(xì)胞克隆。易感基因HLA-DRB1*07陽(yáng)性Ⅱ型AIH患者可識(shí)別7個(gè)CYP2D6抗原區(qū)域，而陰性患者只能識(shí)別其中的4個(gè)，誘導(dǎo)T細(xì)胞與B細(xì)胞應(yīng)答的抗原表位亦有重疊[6]。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在Ⅱ型AIH患者中，HLA-A2限制性CYP2D6特異性CD8+ T細(xì)胞免疫應(yīng)答因疾病分期而異，并與肝細(xì)胞損害有關(guān)，CD8+T細(xì)胞所識(shí)別的CYP2D6主要抗原表位位于245-254位氨基酸殘基，該序列有望成為Ⅱ型AIH免疫干預(yù)治療的新靶點(diǎn)[7];⑤成功建立了由CYP2D6及其致敏淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的AIH動(dòng)物模型。最近Holdener等[8]以表達(dá)人CYP2D6的腺病毒轉(zhuǎn)染小鼠，成功誘導(dǎo)出了AIH動(dòng)物模型，且小鼠產(chǎn)生的LKM-1樣抗體與Ⅱ型AIH患者的血清LKM-1抗體可識(shí)別相似的CYP2D6免疫表位。
　　SLA/LP是Ⅰ型AIH的自身抗體之一，雖然陽(yáng)性率較低，但特異性很高，幾乎僅見(jiàn)于Ⅰ型AIH患者[9]。SLA/LP抗體陽(yáng)性與AIH的病情嚴(yán)重程度存在一定聯(lián)系。應(yīng)用高滴度SLA抗體血清對(duì)cDNA表達(dá)文庫(kù)進(jìn)行免疫篩選，鑒定出的自身抗原為UGA抑制因子tRNA相關(guān)蛋白。最近Mix等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅰ型AIH患者中，SLA 186-197和SLA 373-386是CD4+ T細(xì)胞的自身反應(yīng)性表位，該表位受易感基因HLA-DRB1*0301限制。Tahiri等[11]以SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳、二維電泳和質(zhì)譜分析技術(shù)在Ⅰ型AIH患者中鑒定出6種肝細(xì)胞膜抗原，包括：肝精氨酸酶、細(xì)胞角蛋白（CK）8/18、熱休克蛋白（HSP）60、HSP70、HSP90和含纈酪肽蛋白（VCP），這些蛋白可能是Ⅰ型AIH潛在的自身抗原。
　　三、Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞平衡的免疫調(diào)控
　　天然CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg細(xì)胞是主要由胸腺產(chǎn)生的功能成熟的T細(xì)胞亞群，在維持自身免疫耐受和多種生理、病理性免疫應(yīng)答調(diào)控方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。最近鑒定出了一類與Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞不同的獨(dú)立CD4+ T細(xì)胞亞群，因其分泌IL-17而被命名為T(mén)h17細(xì)胞。孤兒核受體RORγt是Th17細(xì)胞亞群產(chǎn)生的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子[12]。Th17細(xì)胞能分泌IL-17A、IL-17F、IL-21、IL-22、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子，通過(guò)這些細(xì)胞因子發(fā)揮其特有的免疫功能[13]。Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞同屬CD4+ T細(xì)胞亞型，兩者在分化過(guò)程中具有“此消彼長(zhǎng)”的效應(yīng)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β單獨(dú)作用可誘導(dǎo)初始T細(xì)胞分化為Foxp3+ Treg細(xì)胞，而TGF-β與IL-6共同作用可誘導(dǎo)初始T細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化。究竟是Treg細(xì)胞免疫應(yīng)答還是Th17細(xì)胞免疫應(yīng)答占主導(dǎo)地位，取決于周?chē)h(huán)境中天然免疫細(xì)胞分泌的IL-6、IL-21、IL-1β等炎癥因子。Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞在分化和功能上相互抑制，兩者的平衡對(duì)維持免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起重要作用，一旦失衡則可導(dǎo)致全身或局部免疫應(yīng)答異常，出現(xiàn)自身免疫性疾病、持續(xù)感染及腫瘤等疾病。研究發(fā)現(xiàn)某些因素可影響Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞數(shù)量或功能的平衡，如全反式維甲酸可有效抑制Th17細(xì)胞分化，促進(jìn)Treg細(xì)胞分化[14]。因此，通過(guò)調(diào)控Treg細(xì)胞/Th17細(xì)胞平衡，可達(dá)到恢復(fù)免疫自穩(wěn)狀態(tài)、緩解炎癥反應(yīng)的目的，從而為炎癥性和自身免疫性疾病的治療提供新思路。在AILD中，AIH和PBC患者肝內(nèi)和外周血Treg細(xì)胞數(shù)量和免疫調(diào)節(jié)活性明顯下降。新近研究證實(shí)，PBC和AIH患者門(mén)管區(qū)IL-17陽(yáng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)顯著增加；IL-2受體α（IL-2Rα）基因敲除PBC小鼠模型亦可見(jiàn)門(mén)管區(qū)IL-17陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，提示Th17細(xì)胞可能參與了AILD的發(fā)病過(guò)程[15]。我們的研究也證實(shí)，AIH患者外周血和肝內(nèi)Th17數(shù)量顯著高于正常人和慢性乙型肝炎患者。IL-17能誘導(dǎo)肝細(xì)胞系和原代肝細(xì)胞分泌IL-6，而IL-6可促進(jìn)Th7細(xì)胞的發(fā)育和擴(kuò)增。因此，Th17細(xì)胞和肝細(xì)胞之間可能通過(guò)IL-17和IL-6的相互作用形成促進(jìn)炎癥發(fā)生的惡性循環(huán)[16]。
　　綜上所述，盡管AIH的診治研究日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但目前對(duì)AIH特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)仍不充分，其發(fā)病機(jī)制還遠(yuǎn)未闡明，治療效果亦不甚理想，治療藥物缺乏器官特異性。當(dāng)前AIH免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究面臨以下亟待解決的問(wèn)題：①建立與人類AIH發(fā)病過(guò)程和臨床表現(xiàn)高度相似的動(dòng)物模型是研究AIH發(fā)病機(jī)制和免疫治療的重要手段；②病毒、藥物等外源性因素誘發(fā)AIH的“分子模擬”機(jī)制；③自身抗體的致病性以及自身反應(yīng)性T細(xì)胞克隆的分離和調(diào)控機(jī)制的研究；④如何通過(guò)調(diào)控Treg細(xì)胞/Th17細(xì)胞的平衡達(dá)到肝內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)；⑤是否存在肝臟自身抗原特異性Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞，能否通過(guò)體外擴(kuò)增Treg細(xì)胞并回輸至患者體內(nèi)進(jìn)行免疫調(diào)控。當(dāng)前生命科學(xué)特別是免疫學(xué)的飛速發(fā)展給AILD免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究帶來(lái)了極好契機(jī)，轉(zhuǎn)基因動(dòng)物和蛋白質(zhì)組學(xué)使自身抗原的鑒定成為可能。從發(fā)病機(jī)制入手研究AIH才能從根本上認(rèn)識(shí)這一疾病，并取得診斷和治療方面的實(shí)質(zhì)性突破。