清代醫(yī)家吳瑭在《溫病條辨》中言:“治中焦如衡,非平不安”,意指外感病濕熱證候的病因為濕熱,病位在中焦脾胃,故治療時應(yīng)針對濕熱輕重之不同,臟腑功能之所偏,用藥物之藥性、歸經(jīng)及功能糾正其偏,使中焦脾胃功能達到相對“平衡”狀態(tài)。這一治則,已不限于外感濕熱證,后擴展于涉及到脾胃二臟病機的許多病證,特別對脾胃病辨治時的方藥配伍運用,醫(yī)家們多遵此訓(xùn),用以指導(dǎo)臨床組方,并取得很好的療效,具體“治中焦如衡”這一治則,體現(xiàn)于以下三個方面。

一  升脾氣與降胃氣  脾胃同居中焦,脾升胃降,升降運動是人體機能活動的基本形式,若脾氣不升則可見頭目眩暈、泄瀉、腹脹、脫肛、胃氣不降則噯氣、呃逆、嘔吐,且二者互相影響,正如《內(nèi)經(jīng)》:“清氣在下,則生泄,濁氣在上,則生脹”,概括了脾胃二臟在氣機上的相互關(guān)聯(lián)及影響。氣機失調(diào)在病機上既有以實為主之胃氣不降,也有以虛為主的脾虛不運,所謂:“實則陽明,虛則太陽”,久之又多呈虛實夾雜之象,治療時降胃氣要顧及脾氣升,升運脾氣又要不礙胃氣降。相輔相成,以達中焦平衡”?！督饏T要略》中“枳術(shù)湯”治療“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作”,證屬脾虛不運水飲積滯,由虛致實,臨證時當辨虛實孰為主要,若脾虛重于積滯,當健脾氣,重用白術(shù)二兩,服后以腹中軟為效。后人臨證時辨為氣滯重于脾虛,以行氣消痞為主,重用枳實,且用湯劑。一丸一湯,白術(shù)枳實輕重有別,運脾降氣側(cè)重不同,又相互依存,使脾胃升降協(xié)調(diào)中焦如衡。

后諸醫(yī)家所創(chuàng)之曲麥枳術(shù)丸加強消導(dǎo);桔半枳術(shù)丸化痰理氣;香砂枳術(shù)丸理氣和胃等許多方劑,都是在原方枳實、白術(shù)的基礎(chǔ)上,以調(diào)整脾胃之升清降濁這一對臟腑關(guān)系為目的、又針對具體病機而設(shè)。清代葉天士治胃痛,善在辛溫通降藥物中加一味人參,意在通降胃氣而不忘升其清氣,降中有升,此法常為后世所遵仿。保和丸為消食和胃之常用方,適用于胸脘痞滿,腹脹時痛,噯腐厭食,嘔惡或便泄不爽,脈滑等一派食積內(nèi)停為主。該方除用三仙消導(dǎo)、陳、夏理氣行滯為主,又用茯苓健脾,消中運補,若兼神疲、乏力納差之脾虛證者,本方加白術(shù)一味加強健脾益氣之功,名為大安丸,這是丹溪治脾胃病中依據(jù)脾胃氣機上的升與降,運用消與補的微細之處。

脾胃不和,胃氣上逆,治療時多在降胃氣同時再用參草類,補中健脾。如丁香柿蒂湯治呃逆,嘔吐、胸痞脘悶之胃氣上逆證,方中丁香、柿蒂下氣散寒、又用人參補益中氣、降中有升有補。旋覆代赭而中半夏、旋覆花、代赭石之降逆胃氣中又寓人參、甘草、大棗健補脾氣,也屬升清降濁。半夏瀉心湯治療心下痞滿、噯氣,疼痛,泛酸等寒熱錯雜、升降失宜之證,方中半夏、黃芩、黃連之辛開苦降與人參、甘草、干姜之溫中補虛運脾相合,使脾胃調(diào)合。且該方近年來廣泛用于胃炎、膽石癥、膽囊炎,消化性潰瘍等多種消化系統(tǒng)疾病。參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛之泄瀉,在眾多健脾、運脾化濕止瀉中、又佐砂仁、陳皮,意在和胃理氣、降逆,使其脾胃調(diào)和。補中益氣湯治療中氣下陷之證,在用參、芪、柴胡、升麻之提補清陽之氣時,又佐陳皮理氣和胃,使之升補之中又不致中焦氣壅?？磥?/span>,前人在許多降胃氣或補脾氣之方劑配伍中,多考慮到脾胃氣機升降相宜的關(guān)系,不論所針對的病機是以胃氣不降或脾氣不升,多降中有升,升中有降(或運),相互配合,其目的是使中焦氣機升降如衡。

二　養(yǎng)胃陰與運脾氣  脾為陰臟,胃為陽腑,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,二者喜惡相反。據(jù)此,養(yǎng)胃陰多用厚潤滋膩之品,太過則又易礙脾運;化脾濕多用溫燥芳香之品,太過又易劫傷胃陽,故對胃陰虛或脾濕盛者,在用藥時不可溫燥或滋膩太過。養(yǎng)胃陰方中以甘寒滋膩濡潤為主,同時又佐運脾、醒脾、理脾之品。如沙參麥冬湯中扁豆、桑葉醒脾理氣;清暑益氣湯中荷梗、粳米醒脾養(yǎng)胃;麥門冬湯中人參半夏健脾和胃;濕熱證后期胃陰被傷,脾濕未醒所用之薛氏五葉蘆根湯中藿香佩蘭、荷梗葉、薄荷、枇杷葉之芳香醒脾化濕中又有蘆根甘寒生津等配伍均屬此例。

陳修園采錄的驗方百合湯中僅百合、烏藥二味,前者甘潤微寒,后者辛溫理氣,一溫一涼,柔中有剛,潤而不滯,兼顧了脾胃二臟的喜惡特點,是治胃脘痛之效方?？梢娖⑽覆≈衅⑴c胃不和的常見病機之一是胃陰不足及脾氣不運;在養(yǎng)胃陰時要運脾氣,此種思路與治法不僅僅是以補為主,更重要的是使脾與胃恢復(fù)自身的協(xié)調(diào)關(guān)系。

三　疏肝氣與調(diào)脾胃  在諸多脾胃病中,其發(fā)病的明顯誘因是情志所致,中醫(yī)認為與肝氣郁結(jié)、橫逆犯中焦有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學亦認為,當人情緒波動時,胃液分泌及胃蠕動和胃液未分泌等都要受到影響,出現(xiàn)消化道癥狀。

對此,中醫(yī)治法以疏肝、理脾、養(yǎng)胃、和胃為主,方如四逆散、香蘇飲、柴胡舒肝散等。但應(yīng)注意疏肝理氣不可過于溫燥太過,否則伐傷肝陽或胃陰,更易致郁結(jié),藥多以輕清氣薄平和之柴胡、陳皮、蘇梗、玫瑰花、香櫞、佛手、緣萼梅為主,佐以芍藥、甘草養(yǎng)陰柔肝。針對肝體陰用陽的特點,達到“木郁達之”的目的。

若肝郁化火,還易灼傷胃陰致胃灼痛,饑時痛甚,口干欲飲,吞酸嘈雜,脈細數(shù)而弦,治以疏肝、養(yǎng)陰和胃,方如芍甘湯、一貫煎、左金丸、化肝煎等,多用玄參、生地、沙參、麥冬、石斛之甘寒生津、又用川楝子、木瓜、郁金行氣疏肝,火盛可合黃連、公英、丹皮、梔子等清肝瀉火,但不可過于苦寒,恐其傷陰。病久入絡(luò)則痛有定處、舌暗有瘀、脈弦急澀、可佐活瘀之品。對于肝脾不和之治,疏肝不可過于辛散,養(yǎng)陰不可過于滋膩、健脾不可過于壅滯,以肝氣條達、脾胃相安為目的,也屬“治中焦如衡”。

綜上,中醫(yī)在對脾胃病辨治中,古人及今人之方甚多、療效也佳,筆者認為,其總未離開中焦脾胃的病機,正是遵循了吳瑭“治中焦如衡”這一原則,應(yīng)在大的治則指導(dǎo)下,時時考慮到脾胃二臟的氣機、功能、喜惡、與它臟的關(guān)系等的斟酌用藥,用藥物糾正中焦失衡、以恢復(fù)脾胃自身功能為目的。探討這一治則與病證病機和方藥組成運用的關(guān)系,將更有助于臨證辨治脾胃病組方用藥的思路,并可創(chuàng)制出更為有效的方劑。