|
十七、朱良春辨證治療經(jīng)驗 朱良春先生是我國著名中醫(yī)學(xué)家，曾任南通市中醫(yī)醫(yī)院院長，其著述甚豐，先后在國內(nèi)外中醫(yī)期刊發(fā)表論文100多篇，出版專著十余部。對于慢性肝炎，朱氏認(rèn)為在病機(jī)方面有正邪虛實之異，傷陰損陽之別，有在氣在血之辨，在治法上則應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果的不同，分別采用疏肝、柔肝、養(yǎng)陰、扶陽、理氣、化淤等法。 (一)疏肝與養(yǎng)肝 疏肝與養(yǎng)肝是治療肝病的基本方法。肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達(dá)，對人體氣血的運行有重要的調(diào)節(jié)作用。肝屬厥陰，易于化火動風(fēng)。肝臟的疏泄功能是與肝體密切相關(guān)的，肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；若肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變。“肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)”。 疏肝法是治肝“用”的一種方法，凡肝臟“曲”而不直者宜之；養(yǎng)肝法是濡養(yǎng)肝“體”的一種方法，凡肝臟“直”而不“曲”者宜之。“疏”與“養(yǎng)”是中醫(yī)治療學(xué)的動靜觀的體現(xiàn)。 朱氏疏肝養(yǎng)肝常用四逆散和一貫煎。四逆散在疏泄中不忘柔養(yǎng)，一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，于柔養(yǎng)不忘疏泄。需要注意的是，柴胡與川楝子雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝子功在泄降。一般肝氣郁結(jié)，陰傷未著者用柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷，用川楝子，取其清肝止痛，用量稍重，一般以20 g為佳。當(dāng)然，肝陰已傷，肝郁較甚者，柴胡亦可應(yīng)用，如清代高教峰就用柴胡與生地黃并用的方法。 養(yǎng)肝還需參以益腎，因肝腎同源，肝陰受損日久，勢必下汲腎陰，致腎陰虧虛。取其六味地黃湯加柴胡、白芍，既可養(yǎng)肝益腎，又能達(dá)肝郁，泄?jié)駸?。方中山萸肉有溫動肝陽之弊，可去之，加女貞子、旱蓮草。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麥芽、白蒺藜代之。烏雞白鳳丸可治療肝腎陰虛之慢性肝炎而肝功能異常者，能降低轉(zhuǎn)氨酶，升高白蛋白。 (二)扶正與祛邪 慢性肝炎多由急性肝炎演變而來，而濕熱、疫毒又是導(dǎo)致急性肝炎之主因，所以祛邪仍是慢性肝炎治療中的重要環(huán)節(jié)。但慢性肝炎多屬虛實夾雜，治療上必須正確運用扶正祛邪，攻補兼施，始收佳效。 慢性肝炎的扶正，應(yīng)區(qū)別陰虛或陽虛，凡陰虛者，宜補而兼清；陽虛者，宜補而兼溫。凡肝脾陰傷，癥見爪甲少華，口干便干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，以養(yǎng)肝濡脾，佐以和中助運之品。藥用黃精(量大)、枸杞子、山藥、何首烏、沙參、雞血藤、川楝子、木瓜、生麥芽，并隨證化裁。陽虛者，癥見怯冷，面色灰滯，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)，則加牛角膠、附子、仙靈脾。若肝陽虛而兼疫毒深藏者，加板藍(lán)根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草。對肝氣虛者，則朱氏喜用黃芪合當(dāng)歸、白芍、杜仲、桂枝、川芎、甘草、生姜、大棗。 (三)在氣與在血 朱氏認(rèn)為對慢性肝炎之各種證候，區(qū)別在氣在血，有利于把握病理層次，以指導(dǎo)治療。在氣，指慢性肝炎因氣機(jī)失調(diào)所導(dǎo)致的一系列病理變化。有肝氣郁結(jié)，濕熱壅遏；有脾虛氣弱，濕濁不化等。前者用小柴胡湯加郁金、枳殼、瓜蔞皮，此處郁金宜大量，一般為30 g，可使轉(zhuǎn)氨酶 迅速下降，有利于肝臟回縮，并可加薏苡仁、茯苓、滑石以淡滲利濕，宣通氣機(jī)。后者用補中益氣湯為主，方中妙用升麻、柴胡，柴胡除升陽外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意兼以解毒，慢性肝炎以脾虛為主要見癥者，選此方為優(yōu)。 所謂在血，是指病邪由氣人血所產(chǎn)生的一系列病理變化，或氣滯以致血淤，或熱毒入血而耗血動血。而病情已久，亦屬于血分之證治范圍。慢性肝炎以肝脾虛損為本，血淤為標(biāo)，血淤表現(xiàn)為氣虛血淤和陰虛血淤。朱氏對氣虛血淤喜用黃芪配莪術(shù)，山藥配雞內(nèi)金兩個對藥，重用黃芪、山藥，并隨癥加用丹參、三七、石見穿、郁金。對于陰虛血淤者，常用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣，隨癥加用大薊、小薊、貫眾、白薇、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲。 十六、張海峰辨證治療經(jīng)驗 張氏從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，善于治療內(nèi)科雜癥，其經(jīng)驗豐富，對慢性肝炎主張根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同進(jìn)行辨證治療，頗具心得。對肝炎常見的黃疸、食欲不振、肝痛、轉(zhuǎn)氨酶升高的治療亦有獨到見解。 (一)黃疸的治療 黃疸主要是濕熱之邪蘊結(jié)于脾土，郁蒸而發(fā)黃。張氏對濕熱的偏重，是注重辨舌苔的白膩或黃膩；辨口渴思熱飲或冷飲；辨大便的稀溏與干結(jié)。若舌苔白膩，口渴喜熱飲者，為濕偏重；若舌苔黃膩，口渴喜冷飲者，為熱偏重；若口渴喜熱飲，舌苔厚膩而黃白相兼者，大便干結(jié)甚至不通為熱偏重，大便稀溏為濕偏重。治療黃疸熱偏重者用茵陳蒿湯，常用藥物有茵陳、梔子、大黃。治療黃疸濕偏重者，用茵陳平胃散，常用藥物有茵陳、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。 退黃之藥物，除茵陳外，還可適當(dāng)選用土茵陳、繡花針、敗醬草、白馬骨、金錢草等l～2味即可，用量可在30 g左右。據(jù)《醫(yī)學(xué)正傳》記載，將土茵陳(吊茵陳)和茵陳等同用，退黃效果較好。 (二)食欲不振的治療 肝炎病人的食欲不振，有實證和虛證之分。實證的食欲不振多為濕濁阻滯胃氣所致，而虛證的食欲不振多為胃氣不足或胃氣衰敗引起。黃疸未退的食欲不振，多為濕熱阻滯胃氣，治療宜以清利濕熱，黃疸消退則食欲自開；若黃疸已消而食仍不開，則為熱去濕存，濕邪困脾，治療宜以芳香化濁或理脾燥濕，常用芳香開胃法，以四逆散或平胃散加減。常用藥物有柴胡、炒白芍、枳實、甘草、藿香、白蔻仁、砂仁、雞內(nèi)金、生麥芽。舌苔黃膩者加黃連，小便黃赤者加梔子，二味藥用量宜輕，癥狀消除，即當(dāng)除去，以防苦寒傷胃。 胃氣不足者，可益氣養(yǎng)胃兼以芳香化濁；胃氣衰敗者多為肝炎晚期，預(yù)后不良。虛證的食欲不振，選用香砂六君子湯加減，常用藥物為木香、砂仁、黨參、焦白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮。舌苔白膩、口淡者，焦白術(shù)改為蒼術(shù)，加藿香；大便溏者重用砂仁，加豬苓、枳殼；脘悶者加厚樸、藿香、枳殼。此外，肝炎食欲不振也可由胃陰不足引起，可用養(yǎng)陰開胃之沙參麥冬湯、養(yǎng)胃湯治之。 (三)肝痛的治療 肝炎之肝痛多為肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，致肝絡(luò)被阻，不通則痛，或氣滯日久，血行不暢，淤血停積，或久病體虛，導(dǎo)致肝陰不足所致。 肝氣郁結(jié)型：肝痛為脹痛或隱痛，用四逆散合金鈴子散以疏肝理氣，常用藥有柴胡、白芍、枳實、郁金、川楝子、延胡索、青皮、甘草。 淤血停著型：肝痛如針刺，痛處不移，痛有定處，入夜尤甚，用手拈散加減以活血化淤，常用藥有延胡索、五靈脂、沒藥、丹參、川 芎、澤蘭、代赭石。 肝陰不足型：肝區(qū)隱痛，悠悠不止，咽干心煩，用一貫煎加減以滋陰養(yǎng)肝，常用藥有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、鱉甲、合歡皮、綠 萼梅、延胡索、代赭石。 疏肝理氣之劑運用不當(dāng)，不僅損傷肝腎之陰，也耗傷脾腎之陽，從而使肝痛加重，因此應(yīng)注意。活血化淤亦要注意，一般新淤 宜急散，久淤宜緩取，正邪兼顧。肝痛適當(dāng)運用活血化淤之劑，可提高療效。 (四)轉(zhuǎn)氨酶升高的治療 肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高，臨床上大致可分為虛證和實證兩大類。降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物必須與辨證論治相結(jié)合，方可取得較好的療效。在臨床上選用五味子、枸杞子、龍膽草、虎杖四味藥以降低轉(zhuǎn)氨酶。五味子、枸杞子都具有補益作用，可用于虛證。五味子酸澀，適用于陽氣偏虛證；枸杞子甘寒，適用于陰血偏虛證；龍膽草、虎杖具有清熱利濕作用，可用于實證。龍膽草苦寒瀉火，適用于熱偏重證； 虎杖微溫，適用于濕偏重證。 虛證：濕熱之邪羈留日久，必傷陰陽，熱邪傷陰，濕邪傷陽。治療陽虛者，用柴芍六君子湯加減，藥用柴胡、炒白芍、焦白術(shù)、黨參、茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草、五味子。腹脹者，去黨參、白術(shù)，重用陳皮，加厚樸；食欲不振者，加白蔻仁、藿香、雞內(nèi)金、煅代赭石。治療陰虛者，用一貫煎加減，藥用北沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子。肝痛者，加煅代赭石、郁金；肝大者，加鱉甲、三棱；食欲不振、口干者，加石斛、雞內(nèi)金、麥芽。 實證：肝膽濕熱者，用龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、茵陳、木通、澤瀉、柴胡、黃芩、郁金、車前子。若熱偏重，重用龍膽草、茵陳、黃芩；若濕偏重，重用木通、車前子、澤瀉。肝氣郁結(jié)者，用四逆散合金鈴子散加減，藥用柴胡、白芍、枳實、甘草、川楝子、延胡索、郁金、麥芽?？诳嗾呒育埬懖?；腹脹者加厚樸、陳皮、青皮、萊菔子；食欲不振者加雞內(nèi)金、白蔻仁、藿香。同時在臨床中常常虛實夾雜，應(yīng)注意隨證情靈活用藥。 十七、錢英辨證治療經(jīng)驗 錢氏系首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授、主任醫(yī)師，原中醫(yī)藥學(xué)院副院長，兼任北京中西醫(yī)結(jié)合肝病重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會主任委員，從事病毒性肝炎臨床及科研工作40余年，其學(xué)術(shù)造詣和臨床經(jīng)驗頗豐。 錢教授治療慢性重型病毒性肝炎，依據(jù)肝體陰而用陽的理論及慢性重型肝炎的臨床特征，認(rèn)為體用同損是該病的關(guān)鍵病機(jī)，提出體用同調(diào)治療慢性重型肝炎的辨證思路，即在肝“體用同病”之時，既要補益肝陰和肝血之物質(zhì)基礎(chǔ)，還應(yīng)加強(qiáng)肝陽和肝氣的機(jī)能作用。臨床論治注重益肝用與補肝體并重，疏肝理氣與顧護(hù)肝體并施，標(biāo)本同治，注意顧本重于祛邪，并強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了顯著療效。 (一)益肝用與補肝體并重 肝為剛臟，其用為陽，肝用過旺，多由于肝氣過極、肝陽亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動等病理變化，故前人對肝臟病理有“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”的論述。然肝應(yīng)春令，為氣化發(fā)生之始，近代名醫(yī)張錫純將肝喻作物之萌芽，雖有蓬勃生氣，卻嫩脆易損?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說“不知人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易損”。可見肝氣肝陽也會常不足，特別是慢性重型肝炎，由于肝病日久，其間常用疏肝理氣、清熱解毒、活血化淤、利濕消腫諸法，肝氣肝陽戕傷。發(fā)生慢性重型肝炎，肝細(xì)胞大量壞死，體用再次嚴(yán)重受損，故肝氣肝陽虛損成為主要矛盾。 錢教授一則遵前賢之訓(xùn)，再則據(jù)臨證所見，治療慢性重型肝炎十分注重補益肝氣與肝陽，且與滋補肝體之法并施，采用“體用同調(diào)”之法，以求溫補而不傷體陰，滋養(yǎng)而不礙氣機(jī)。補肝氣善用大劑量生黃芪，取“培土榮木”之意，黃芪甘微溫，入脾肺經(jīng)，補氣升陽，益衛(wèi)固表，又有利水消腫之功，用于治慢性重型肝炎之肝虛，每每獲效。溫肝陽常用菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子等性溫和陰陽并補之品，溫腎而暖肝陽，溫陽而不傷肝體，取虛則補其母，體用同調(diào)。補肝陰首選桑寄生、山茱萸，次有枸杞子、女貞子、百合、麥冬、沙參等滋補肝腎，取肝腎同治、金水相生之效。肝血不足，則選當(dāng)歸、赤芍、白芍、雞血藤等補血行血之品，以防滋膩百氣之弊。 (二)疏肝理氣與顧護(hù)肝體并施 肝體陰而用陽，肝用陽主要表現(xiàn)在肝能疏通全身氣機(jī)，主疏泄，性喜條達(dá)舒暢，而慢性重型肝炎是發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，肝病日久，濕熱疫毒盤根膠著，氣機(jī)不暢乃其基本病機(jī)之一。故疏肝理氣也在治法之列，但慢性重型肝炎以肝細(xì)胞大量壞死為主要病理改變，肝體受損，肝陰虧虛，肝用無能乃慢性重型肝炎的主要病機(jī)。疏泄理氣藥諸如木香、青皮、三棱等有溫燥破氣傷陰之弊，故錢教授在選用理氣藥時較為謹(jǐn)慎，常用佛手、香櫞、梅花、香附等性平微溫之品，與滋補肝陰之藥并施，意在調(diào)治肝體，符合治病求本之旨。 (三)標(biāo)本同治，顧本重于祛邪 慢性重型肝炎黃疸深，血淤水停明顯，或有濕毒彌漫，或見熱毒內(nèi)蘊，故為肝病急重癥，以常法當(dāng)急則治其標(biāo)。但本病是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，肝體再次嚴(yán)重受損，熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱之邪致使肝體受損，肝用無能所生。肝失疏泄，膽汁不循常道外溢肌膚發(fā)為黃疸。氣機(jī)不暢，或因肝陰血不足，經(jīng)絡(luò)水道失于濡潤，則血隨之而淤，水隨之而停。水濕久蘊，而成濕毒。肝藏相火，相火賴肝氣疏泄隨氣血流行全身，以溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。肝虛失于疏泄，氣機(jī)郁滯，相火亦可隨之而郁。故慢性重型肝炎之熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱等，以在補肝方中助以祛邪之品為宜，即顧本重于祛邪。清熱解毒擅用葉下珠、苦參、白花蛇舌草。利濕退黃用茵陳蒿湯，先煎大劑量茵陳，再用豬苓、薏苡仁、通草等。和血柔肝選當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、水紅花子、三七等?；颠x半夏、瓜蔞、郁金、浙貝母。散郁熱選柴胡、郁金。如此使肝體得固。肝用得調(diào)，實邪得除，或可轉(zhuǎn)危為安。若失于顧本，妄施攻伐，恐有體用衰竭之慮。 (四)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合 錢教授臨證數(shù)十年，認(rèn)識到西醫(yī)治療手段在慢性重型肝炎治療中有重要意義，因為慢性重型肝炎病情危重，需采取快捷有效的治療措施，控制病情進(jìn)展，他主張中西醫(yī)結(jié)合積極救治。這些措施包括：①基礎(chǔ)治療，以維持水、電解質(zhì)、酸堿及熱量平衡；②清除致病因素；③調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力；④減少毒物生成(如內(nèi)毒素、氨)，糾正代謝紊亂(支鏈及芳香族氨基酸比例失調(diào)、高氨血癥)；⑤改善肝臟血循環(huán)及提高氧供給；⑥促進(jìn)肝細(xì)胞再生；⑦阻斷或降低主要代謝環(huán)節(jié)相互作用網(wǎng)絡(luò)紊亂致肝損害的各個環(huán)節(jié)；⑧防治一切可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、腦水腫等；⑨人工肝輔助裝置支持系統(tǒng)等綜合治療措施，以便留人治病，為實施中醫(yī)辨證論治提供支持條件。另外，這些措施也隱含著中醫(yī)“補肝體，益肝用”的作用，與中醫(yī)調(diào)治并用，達(dá)相輔相成之效。 十八、孫宏偉辨證治療經(jīng)驗 肝炎病毒在侵犯人體導(dǎo)致肝炎疾患的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化過程中，其濕熱、熱邪無時不影響著肝的生理功能的發(fā)揮，以氣血失常為表現(xiàn)形式，氣血的失常，進(jìn)而影響著臟腑的功能活動。濕為陰邪，熱為陽邪，由于感邪輕重不同，患者身體素質(zhì)各異，病程長短有別，以致臨床表現(xiàn)形式多樣，在辨證過程中常見到陰陽交錯，虛實并見，標(biāo)本互轉(zhuǎn)，在治療過程中由于病機(jī)有出有入，治法需變異，要靈活應(yīng)對，不然易患“虛虛實實”之弊，耽誤病情。孫氏從事臨床教學(xué)工作多年，治療肝炎有著豐富的臨床經(jīng)驗，他將肝炎辨治過程中常見的矛盾和處理方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，對臨床辨證治療肝炎大有幫助。 (一)濕邪與熱邪病因的矛盾 多數(shù)肝炎患者，在疾病發(fā)生的早期或急性發(fā)作期，常表現(xiàn)為身目黃，色鮮，惡心厭油，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔膩或黃。濕熱之間或多或少，陰陽病邪錯綜其間，治療方法，既要清熱，又需化濕。熱為陽邪，“熱者寒之”，清熱多用苦寒之品，以清熱燥濕，但苦寒易傷陽氣，陽傷則寒生、濕聚。用苦寒雖可清熱，過則易聚濕；濕為陰邪，遇寒則聚，得溫則化，化濕需用溫，然則溫易助熱。對此類矛盾的處理，力求選清熱化濕同功之藥，如茵陳、梔子等，擇要而用。避免苦寒藥物堆砌，同時做到中病即止，以防過寒傷陽聚濕；祛濕選用性平淡滲之品而不助熱，如茯苓、豬苓、赤小豆之屬；如此上清下滲，使?jié)駸岬梅?，濕熱孤，治之易?/font> (二)苦寒清熱與脾胃功能的矛盾 濕熱互結(jié)是肝炎早期的常見證，清熱燥濕常用黃連、黃柏、龍膽草之類，用之清熱易，除濕難，這也是肝炎早期治療恢復(fù)速度較快，后期治療進(jìn)展慢的原因。亦因如此，常使人固守原方，以求再效，然苦寒久，必傷陰耗陽，若陽氣傷，脾胃虛，水濕不化，內(nèi)外濕共，而致痼疾。此類矛盾多見于熱邪偏重者，治療時需清熱燥濕藥與清熱瀉火藥同用，起釜底抽薪作用，如大黃、梔子，奏效即止，配山楂、谷芽、麥芽以和中健脾，如《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。” (三)理氣耗陰與肝本質(zhì)的矛盾 肝失疏泄，氣機(jī)不暢，而見脅肋脹痛，腹脹腹?jié)M，惡心欲吐，月經(jīng)不調(diào)，脈弦。治之之法，常用辛香溫燥，以調(diào)理氣機(jī)，這類慢性肝炎、遷延性肝炎的患者，用柴胡疏肝散類初易見效，但易復(fù)發(fā)。此香燥之品易耗氣陰之故。肝體陰而用陽，臨證時，需疏肝與滋陰并進(jìn)，以補肝體而助肝用，正如陸定圃在《冷廬醫(yī)話》中所言：“蓋此證初起，即宜用高鼓峰滋水清肝飲(地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、牡丹皮\白芍、柴胡、梔子、酸棗仁)，魏玉璜的一貫煎(北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子)之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴胡、四制香附，俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒，肝火漸熄而痛自熄，若專用疏泄，肝陰愈耗，病安得痊。慢性肝炎、遷延性肝炎宜慎用青皮、枳殼、香附、木香等辛香之品，對大劑苦寒之品用之應(yīng)更慎。 (四)陽氣不足與熱毒之間的矛盾 慢性遷延性肝炎的形成，是由內(nèi)外因素共同造成的結(jié)果。正氣不足，邪氣盛，是慢性肝炎的基本病機(jī)，陽虛證候可與邪熱毒證并存，此類患者病程較長，素見陽虛癥狀，病情突然加重，可見身目發(fā)黃，色澤鮮明，大便溏或燥，精神焦躁，舌胖苔焦黃，脈數(shù)等，內(nèi)寒與外熱共現(xiàn)。處理本證，應(yīng)全面權(quán)衡正虛與邪盛的關(guān)系，參照標(biāo)本緩急原則進(jìn)行治療，熱毒盛者，急以瀉火解毒，用水牛角、牡丹皮、赤芍等，待病情緩解后用附子、白術(shù)、黃芪以益氣溫陽；或標(biāo)本同治，仿茵陳五苓散意化裁出入。 (五)肝陰不足與濕邪之間的矛盾 慢性肝炎、遷延性肝炎患者，陰虛與濕濁內(nèi)滯，也可相兼出現(xiàn)。這些患者往往是在肝炎初期治療的過程中，或疏理過于辛香；或清熱過用苦寒，既傷陰液，又傷脾胃。前者，使肝陰之體受損，而致肝腎陰虛；后者，致使脾不運濕，濕邪內(nèi)外共聚。癥見脅肋隱痛，頭暈耳鳴，兩目干澀，女子少經(jīng)或閉經(jīng)，或復(fù)發(fā)納呆，便溏，舌瘦苔膩而厚。治療時同樣需要權(quán)衡標(biāo)本緩急。急者，應(yīng)以化濕祛濁為先，可用半夏、天南星、豬苓，并用焦三仙醒脾開胃。待病情稍緩后，用一貫煎加減以養(yǎng)血柔肝，滋陰補腎。 (六)淤血內(nèi)滯與出血之間的矛盾 “肝藏血”，“主疏泄”，肝為氣血運行中樞，肝病則氣血運行失常，初則氣滯血淤，久郁化火，火迫血妄行，或肝木乘脾土，脾不統(tǒng) 血，從而導(dǎo)致氣血逆亂，故而出血，形成淤血和出血共存現(xiàn)象。治療時，活血和止血成為矛盾，若見吐血，量多色鮮，出血如涌者，先用三腔管經(jīng)鼻或口腔插入胃內(nèi)，將氣囊充氣后，牽引固定，用犀角地黃湯，從三腔管胃管內(nèi)注入，以清熱涼血，稍后注入血竭粉或三七粉以止血；如見肌肉、皮下、牙齦出血，便血，色鮮者，以涼血止血佐以活血止血；出血色暗者，用補中益氣湯加減，以益氣活血止血。不管何因出血，均可應(yīng)用止血活血同功之品，如云南白藥、三七、血竭等藥。出血量大時，必須以止血為先。 (七)急于求成與病程遷延之間的矛盾 肝炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與社會、個人心理因素有重要關(guān)系，病情的反復(fù)，療效的不穩(wěn)定及病程的漫長與患者急于求成的心理形成明顯的反差，以致部分患者為求醫(yī)盲從江湖，或朝秦暮楚，缺乏信心，郁郁寡歡?！秲?nèi)經(jīng)》云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。中醫(yī)認(rèn)為“七情”的變化直接影響著人體的氣機(jī)運行，或憂、或思、或怒易直傷肝脾，由此產(chǎn)生的一系列病理變化，無助于肝炎的恢復(fù)，反而進(jìn)一步加劇肝臟的損害。對此類情況，醫(yī)生應(yīng)同情和理解患者，在應(yīng)用藥物治療之前，要與患者說明肝炎發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)化的全過程，要給患者以希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持樂觀的情緒，接受治療。所謂“精神內(nèi)守，病安從來”。建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，也是解決上述矛盾的基本條件。 (八)飲食營養(yǎng)與忌口的矛盾 飲食療法對于各型肝炎患者來說是十分重要的，肝炎患者應(yīng)絕對禁止飲酒，臨證中經(jīng)?？梢娪捎陲嬀贫鴱?fù)發(fā)的患者；應(yīng)限制高膽固醇食物如動物腦、肝、蛋黃等的攝入；肝炎患者尚需控制藥物的濫用，藥物的濫用除增加肝臟的代謝負(fù)擔(dān)外，部分藥物直接損害肝細(xì)胞的功能，有必要應(yīng)用的，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。然而慢性肝炎患者或肝硬化患者，需要提供營養(yǎng)全面的飲食，因為肝炎患者對食物的消化和吸收均有一定影響，所以，飲食除要求新鮮易消化的蛋白質(zhì)、糖類和多種維生素外，日常要注意饑飽適度，切忌暴飲暴食。肝病患者在選擇食物時應(yīng)注意患者寒熱虛實、痰飲、水濕等病因的變化，根據(jù)病情，選擇相應(yīng)的寒、熱、溫、涼性食物，以致合乎“寒者熱之”，“熱者寒之”，“實者瀉之”，“虛者補之”的飲食調(diào)養(yǎng)原則。對慢性肝炎患者，不必全面限制脂肪的攝入，適量的脂肪是人體保持正常生理功能不可缺少的。 (九)運動與休息的矛盾 適當(dāng)?shù)男菹?/strong>，有利于肝炎患者的康復(fù)，特別是急性肝炎、重型肝炎，需要臥床休息。此外，限制運動有利于減輕由運動帶來的乳酸，為肝臟減輕負(fù)擔(dān)，這樣有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。一直到肝功能基本恢復(fù)后，可作適當(dāng)?shù)幕顒?；急性肝炎恢?fù)期、慢性肝炎，在保證足夠睡眠的前提下，要做到動靜結(jié)合，逐步增加每天的活動量，以不疲勞為原則。運動有利于放松精神，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)脾胃功能的康復(fù)。原則上，肝炎急性期禁止性生活；急性、慢性肝炎恢復(fù)期，半年內(nèi)不宜過性生活，肝炎穩(wěn)定階段，性生活應(yīng)有所節(jié)制。 十九、汪履秋辨證治療經(jīng)驗 南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院汪履秋教授積數(shù)十年治療慢性肝炎的經(jīng)驗，總結(jié)出各階段辨證用藥的特點，對指導(dǎo)臨證辨證治療慢性肝炎大有幫助。 (一)慢性活動期，以清肝利濕為先 慢性活動期常表現(xiàn)為黃疸加深，惡心欲吐，脘痞腹脹，納少便溏，肝功能明顯異常。此時病理以濕熱為主，病變重在脾胃肝膽，治療首先以清肝利濕著手，邪毒去，濕熱清，則諸癥自除。常用夏枯草、黃芩、黃柏、梔子、白花蛇舌草、土茯苓、田基黃、蒲公英、平地木等清肝利濕之品。黃疸明顯者，加茵陳、鮮大麥苗等；黃疸日久不退者，加青黛、明礬；大便秘結(jié)者，加用生大黃通腑，即使大便正常者，通便也有利于邪毒的排出；轉(zhuǎn)氨酶升高者，重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、雞骨草、山豆根等；乙型肝炎病毒指標(biāo)呈“大三陽”者，加貫眾、桑椹子、大青葉等；濕重者，常用車前子、滑石、澤瀉、茯苓、豬苓、厚樸等淡滲分利。同時強(qiáng)調(diào)清肝解毒時苦寒不可太過，中病即止，適當(dāng)配以健脾助運之品。并提醒注意利濕之品也不可久用，因為慢陛肝炎活動期因邪毒耗傷陰津，有陰傷傾向，過分利濕可加速陰傷。另外，活動期也不宜用補益之品，特別是表現(xiàn)為腹脹便溏等濕困脾陽之證時，不可誤認(rèn)為脾氣不足，誤用補脾壅滯之劑。對于當(dāng)歸、白芍、枸杞子等陰柔之品也不宜過早投施，以免邪戀不去，病情纏綿。 (二)慢性遷延期，以健脾養(yǎng)肝為要 汪氏認(rèn)為此時正虛是主要矛盾，必須以補氣健脾、養(yǎng)肝柔肝為其治療原則。補氣健脾以參苓白術(shù)散為主；養(yǎng)陰柔肝以一貫煎加減，或用歸芍六君子加減。他指出，用健脾養(yǎng)肝之品時必須注意補氣健脾，不可過于溫燥，否則會重傷其陰，而在養(yǎng)肝柔肝之際也要注意不可過于滋膩，以免礙脾傷胃，阻滯氣機(jī)。特別是后期演變成肝硬化腹水的患者，當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉等更屬禁忌。治療時必須掌握好補氣與養(yǎng)肝的輕重主次，脾氣虛為主，重在補氣健脾，用參、芪、苓、術(shù)。肝陰傷為主，重在滋養(yǎng)肝木。慢性肝炎后期，“窮必及腎”，每有腎精受損的表現(xiàn)，此時補腎應(yīng)以平補腎精為主，常選用何首烏、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子等藥，對于大溫大熱之附子、肉桂等則不宜使用，恐傷陰動血。 (三)邪毒蘊結(jié)時，以化淤疏肝為 汪氏認(rèn)為疏肝調(diào)氣對黃疸明顯的活動性肝炎或膽汁郁積之肝炎有較好療效，藥物常用四逆散、逍遙散之類，其中柴胡必須重用，可用至10～20 g，不必拘于“柴胡劫陰”之說。另外強(qiáng)調(diào)調(diào)氣還有宣埋肺氣、升降脾胃等法，亦有利于氣機(jī)的條暢。宣理肺氣常用紫菀、杏仁、桔梗等；升降脾胃之品常配用升麻、柴胡升脾氣，陳皮、半夏降胃氣。他指出疏肝調(diào)氣注意選用氣味輕清、理氣而不傷陰的藥物，如玫瑰花、綠梅花、玳玳花、香櫞皮等。對已有陰傷之象者，則又須配白芍、石斛、枸杞子等陰柔之品，剛中有柔，疏中有養(yǎng)，相得益彰。慢性肝炎還可致淤血內(nèi)停，活血化淤是必不可少的治法，常用桃紅四物湯、膈下逐淤湯加減。脅下瘕塊明顯常加用炮山甲、炙鱉甲等，甚者可用地鱉蟲、莪術(shù)等，或用鱉甲煎丸?；钛偎幵诩毙曰顒悠谝耸走x丹皮、虎杖、赤芍等清熱解毒活血之品；對伴有氣滯者，宜選用理氣活血的藥物，如郁金、川芎、川楝子等。 (四)治療諸癥狀，用藥需隨機(jī)變通 慢性肝炎證候變化多端，除乏力、納差等一般癥狀外，還有脅痛、腹脹、黃疸、出血等，汪氏對慢性肝炎中出現(xiàn)的這些證候，有自己獨到的治療方法。通常脅痛多選用柴胡疏肝湯，病久人絡(luò)則多用東垣復(fù)元活血湯加減，痰氣郁阻可加化痰通絡(luò)的白芥子、制南星、橘絡(luò)等，若疏之不應(yīng)，則改養(yǎng)陰柔肝法，用何首烏、枸杞子、白芍、生地黃等，或用清金制木法，藥如沙參、麥冬、石斛等。腹脹屬脾虛不運的以補氣健脾為主，枳術(shù)丸為常用方，趨于臌脹者，則以春澤湯為主健脾利水，他還常用雞內(nèi)金粉、萊菔子粉、沉香粉吞服，或用皮硝、丁桂散敷臍以消脹。對于黃疸多屬濕熱所致，常用茵陳四苓湯或梔子柏皮湯加減，面色黧黑、狀若黑膽者，用仲景硝石礬石散，此外秦艽、青黛等藥退黃也每每應(yīng)效。出血多由本病后期肝腎陰傷、營熱不清、絡(luò)脈受損，常用千金犀角散合瀉心湯加減，其中犀角打粉或水磨，生地黃鮮者打汁效果尤佳，同時還常加青黛、人中白、明礬、秋石等以加強(qiáng)止血之功，三七粉、云南白藥對各種出血均有效。 二十、于芙英辨證治療經(jīng)驗 于芙英主任醫(yī)師認(rèn)為肝炎的病理因素當(dāng)以濕為主，其病機(jī)關(guān)鍵在于濕邪為患，濕邪即可從外感受，亦可自內(nèi)而生，如外感濕熱病毒為濕從外受，飲食勞倦或病后淤阻濕滯屬濕自內(nèi)生。淤阻中焦，脾失健運，肝膽失泄，膽汁外溢而發(fā)之。于氏總結(jié)出“三型十證一原則”的辨證治療肝炎的方法，對辨證治療肝炎大有幫助，現(xiàn)就其中的急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎的治療給予簡單介紹。 (一)急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎，以黃疸為突出癥狀，起病快，三黃悉備，易于辨別。 1．濕熱熏蒸，壅阻肝膽 癥見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口苦，腹部脹滿，惡心嘔吐，厭食油膩，小便短少或黃赤，大便秘結(jié)或溏垢，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱利濕，解毒通便，用自擬退黃湯。處方：茵陳60g，滑石30g，黃連9g，大黃9g。于氏認(rèn)為此方妙處在于給邪以出路，使?jié)駸嶂皬亩愣狻Ｍù蟊憧杉予讓?、厚樸?g；利小便可加金錢草30g，澤瀉15g；解毒清熱可加黃芩15g，板藍(lán)根15g，大青葉15g；如熱重于濕，癥見發(fā)黃較快，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，尿如濃茶，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，加石膏30g，梔子9g，板藍(lán)根15g，生地15g，金錢草15g；如濕重于熱，癥見發(fā)黃較慢，熱輕口膩，身重倦怠，腹脹食少，便溏尿少，舌苔白膩或黃膩，脈濡或弦緩，可加退黃湯合五苓散加減，藥用茵陳30 g，冬瓜仁30g，白術(shù)12g，豬苓12g，茯苓12g，薏苡仁15g，扁豆15g，蒼術(shù)6g，藿香6g，厚樸9g，佩蘭9g，枳殼9g。 2．寒濕內(nèi)困，中陽不振 癥見身目俱黃，黃色晦暗，神疲畏寒，脘腹痞脹，納食減少，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩或沉遲。治宜健脾和胃，溫化寒濕，方選茵陳術(shù)附湯加味。處方：茵陳30g，附子15g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，草蔻仁9g，于姜9g，甘草6g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g。濕重脘痞加佩蘭9 g，陳皮9g；腹脹腸鳴加炒檳榔9g，木香9g；水腫尿少加黃芪30g，防己9g，生姜3片，大棗3枚；四肢發(fā)涼加桂枝9 g；肝大加赤小豆15g，丹參15g，薏苡仁15g，郁金9g，木瓜9g，桂枝3g；脾大加冬瓜仁30g，薏苡仁30g，蒼術(shù)9g，木香9g，川楝子9g，桃仁9g。 3．熱毒充盛，內(nèi)陷營血 癥見發(fā)病急驟，色黃如金，高熱煩渴，腹?jié)M脅痛，煩躁抽搐，神昏譫語，皮膚瘙癢，或衄血、便血、肌膚淤斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑或細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，涼血滋陰，用犀角地黃湯合退黃湯加減。處方：犀角9g，金銀花30g，板藍(lán)根30g，茵陳60g，生地黃18g，陳皮15g，大黃15g，黃連12g，滑石45g。每日1～2劑，每4小時服用1次，或頻頻服之。同時口服安宮牛黃丸或紫雪丹。如頭痛劇烈煩渴較甚，為熱入陽明，配以生石膏30～60g，知母15g；大便不暢為腑氣不通配以芒硝15g，枳實12g，厚樸12g；寒熱往來為邪入少陽，配以柴胡15g，黃芩15g，青黛18 g，鱉甲18g；心悸氣短、汗出為心陰受損，配以炒棗仁30g，麥冬12g，五味子12g，煅龍骨15g；徹夜不眠、心煩為肝陰不足，陽不入陰，配以生棗仁30g，柏子仁9g，合歡皮30g，生牡蠣30g；口干不欲飲，煩熱為胃陰耗損，配以沙參9g，玉竹9g，荷葉9g，姜竹茹9g。 (二)急性無黃疸型肝炎 急性無黃疸型肝炎發(fā)病相對較緩，其臨床癥狀不典型，或有部分患者無明顯癥狀，更須中西醫(yī)合參，認(rèn)真辨治。 1．濕熱困脾，中焦受阻 癥見乏力納差，肝區(qū)疼痛，腹脹，矢氣頻多，惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，口苦黏膩，尿少或黃，肢困便溏，舌質(zhì)淡，苔薄或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治宜清化濕熱，運脾理氣，方用胃苓湯加減。處方：茵陳18g，薏苡仁18g，黃芩12g，茯苓12g，木瓜12g，佩蘭12g，豬苓15g，大青葉15g，蒼術(shù)6g，厚樸6g。 2．肝胃不和，濕熱留著 癥見嘔吐納呆，或干嘔泛惡，脘脹脅痛或隱痛，煩悶不舒，噯氣頻頻，遇情緒抑郁發(fā)作或加重，舌邊紅，苔薄膩或微黃，脈弦滑。治宜疏. 肝和胃，清熱化濕。處方：醋制柴胡9g，黃芩9g，木瓜9g，陳皮9g，黃連4．5g，滑石15g，金錢草15g，薏苡仁15g，大黃10g。如腹脹甚為濕盛氣機(jī)受阻，配以厚樸9g，枳殼9g，茯苓9g，佩蘭9g；如嘔吐吞酸為肝火犯胃，配以黃連9g，半夏9g，代赭石12g，吳茱萸4．5g；如頭痛眩暈為肝陽上擾，配以鉤藤12g，菊花12g，薄荷3g。 3．陰虛血熱。津液耗劫 癥見惡心嘔吐，口干欲飲，肝區(qū)隱痛或脹痛，五心煩熱或低熱不退，腰酸足軟，背脹困痛，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，和解化濕。處方：青蒿15g，鱉甲15g，知母15g，丹皮15g，金錢草15g，柴胡9g，黃芩9g，石斛9g，玉竹9g，虎杖9g，薏苡仁12g。 ——引用：百草堂的日志http://blog.163.com/haichuan0530@126/blog/ |
|
|
