一、關幼波辨證治療乙肝經驗 關教授系我國現代著名中醫(yī)學家，擅長內科及婦、兒科，自1956年始就已從事肝病的臨床研究，1978年首創(chuàng)《關幼波肝病診療程序》，對病毒性肝炎的治療獨樹一幟。關氏認為急性病毒性肝不論黃疸型和無黃疸型，其致病因素都是以濕熱為主，其中黃疸型濕熱較重，無黃疸型濕熱較輕，但它們又有一個共同點，即“肝病犯脾”，均以中州失運為主證。故在治療時治理中州、清利肝膽濕熱的原則應貫穿于整個過程。關氏治療急性病毒性肝炎主張辨證施治，根據證型靈活用藥，其特色概括起來為“三辨”、“三要”、“三原則”、“兩重視” (一)三辨 1．首辨濕熱輕重 濕熱證見納呆，惡心，嘔吐，厭油膩，發(fā)熱心煩，尿黃尿少。若濕重于熱，兼見頭身困重、腹脹、便溏、舌苔白膩、脈弦滑，治當以利濕為主，兼以清熱，可用茵陳五苓散加減；若熱重于濕，兼見口渴、煩躁、舌苔黃膩、脈弦數，治當以清熱為主，兼以利濕，可用茵陳蒿湯加減；若濕熱并重，當以清熱利濕，兼以解毒瀉火，方用茵陳梔子銀花湯加減。 2．二辨在氣在血 關氏認為急性病毒性肝炎“有黃濕熱較重，無黃濕熱較輕”，有黃是濕熱入于血分，淤阻血脈，蘊毒生痰，淤阻血絡，熏蒸肌膚而發(fā)黃疸，在治療上清利宜重，偏于治血；無黃是濕熱入于氣分，膽汁尚能循常道而泄利，故不出現黃疸，在治療上清利宜輕，偏于治氣。實際上氣與血互相關聯，難以截然分開，無黃只是偏于氣分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在臨床上?？梢姷介_始為無黃，由于治療不及時，正氣虛衰，正不抗邪或復感外邪，濕熱久蘊而入血，淤阻血分，仍可出現黃疸，相反如果治療及時，正氣漸復，正勝邪卻，濕熱由血透氣病情減輕，疾病自愈。 3．三辨三焦部位 濕熱侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和彌漫三焦為多見。濕熱偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黃或黃膩，并以惡心、厭油膩、納呆、身重乏力為主要表現，其治療以芳香化濁為主，藥選藿香、佩蘭、金銀花、杏仁、橘紅等；濕熱偏于中下二焦主要看大小便，如黃短少、大便燥結，隨證選用茵陳蒿湯化裁；若濕熱下注膀胱證見尿黃赤、尿頻、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若濕熱下注大腸，見腹痛、泄痢、里急后重、肛門灼熱等，用白頭翁湯或葛根芩連湯化裁；若濕熱彌漫三焦，則為病情危重之象。 (二)三要 1．治黃要治血，血行黃易卻 關氏認為黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈，百脈即周身血脈，肝為藏血之臟，與膽互為表里。所謂“淤熱發(fā)黃”、“淤血發(fā)黃”都說明黃疸是血分受病，主要是濕熱淤阻血脈，所以治療也從治血人手，即在清熱祛濕的基礎上加用活血藥，活血又可分為涼血活血、養(yǎng)血活血和溫通血脈。涼血活血旨在清血中淤熱，涼血而不滯邪，使之血脈通達，濕熱得除，熱邪得清，淤結得散，常用的藥物有生地黃、丹皮、赤芍、白茅根、小薊、藕節(jié)等。養(yǎng)血活血的藥物必須是養(yǎng)血而不助熱，活血而祛淤滯，常用的藥物有丹參、白芍、當歸、益母草、澤蘭、紅花、郁金等，用以治療熱邪灼傷陰血，血熱血虛兼見者。溫通血脈主要是使用溫陽通脈的藥物，化散淤滯，疏通百脈，祛除寒濕，常用藥有附子、桂枝等。關氏還特別指出運用活血藥有四大優(yōu)點，即加快黃疸的消退，有利于肝脾大的軟縮，有助于肝功能的恢復，緩解肝脾區(qū)的疼痛。 2．治黃要解毒，毒解黃易除 當濕熱久羈蘊而成毒，或兼感疫毒之時，毒助熱勢，熱助毒威，必須加用解毒之品，尤對現代醫(yī)學的急性炎性病變和轉氨酶過高者效果顯著。若不加用解毒藥物，則濕熱難以化散，黃疸不易消退，臨床上根據辨證，運用化濕解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩蘭、黃芩、黃連等)、涼血解毒(金銀花、蒲公英、草河車、板藍根、土茯苓、白茅根、青黛、石見穿)、通下解毒(大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮)、利濕解毒(金錢草、車前子、車前草、木通、瞿麥)等，同時配以芳香化濕的藥物如藿香、杏仁、橘紅以開上中二焦之源，使下焦易于通利。酸斂解毒則主要用于黃疸后期，正氣耗傷，病邪彌散不羈，必須在清熱祛濕或溫化濕滯的基礎上佐用一些酸斂解毒藥物，常用五倍子、烏梅、五味子等。 3．治黃要化痰，痰化黃易散 濕熱可以生痰，痰阻血絡，濕熱淤阻，黃疸膠固難化。使用化痰散結，祛除膠結凝滯的濕熱，痰滯得通，可使黃疸易于消退?；捣ǘ嗯c行氣、活血、化淤諸法配合應用。常用藥物有杏仁、橘紅、萊菔子、瓜蔞等。此外，山楂消食化痰，草決明清肝熱化痰，半夏燥濕化痰，焦白術健脾化痰，麥冬、川貝清熱養(yǎng)陰化痰，海浮石清熱化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之頑痰，均為臨證常用的藥物。關氏通過多年實踐體會到，治黃疸使用治痰之法，實為治本之策。 (三)三原則 關氏認為急性肝炎發(fā)病急，病程短，治療的重點在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正確處理祛邪與扶正的關系，并注意以下三原則 1．邪實正不虛階段當以祛邪 《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛。”可知平素體健正氣旺盛的人，一般不會感邪患病，即使因一時之虛，濕熱之邪內侵而發(fā)病者，由于正氣能拒邪于衛(wèi)分或氣分，而形成正盛邪實證型，在治療上應以祛邪為主。若兼有表證時要在解表的基礎上佐以退黃之法，使在表之邪迅速透達，以免濕熱纏綿入里，釀成大患。因人體正氣未衰，故運用解表、利尿、通下、清熱、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，體質尚強，正氣可支，兼外邪而見表證者，重在清熱解表，佐以化濕，使之在表之邪迅速透達，以免纏綿久羈。 2．邪實正虛階段當攻補兼施 一般來講，正虛的原因有兩種，一是素體虛弱，一是因病致虛。正虛是導致外邪深入機體的內在因素。如果內侵之邪過盛，就形成正虛邪實的證型，此時往往病情較重，治療起來也較困難。在這種情況下，如果單純補虛則可礙邪，反之若單純祛邪則必將更損其正。故在邪實明顯時治療以祛邪為主，佐以扶正；在正虛嚴重時，治療以固本為主，輔以祛邪。重要的是，本階段一定要牢記“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原則”。 3．正虛邪衰則當以扶正為主 正氣虛弱，除上述兩種原因外，還有在治療過程中因過用瀉熱、通利、攻下以及破氣、破血之劑，病邪雖減，正氣大傷，此乃因治療不當而致虛。在正虛為主的情況下，或體內尚有少量余邪，或復感少量外邪，形成虛多邪少證型，主要以扶正固本為治法，令其氣血充足，陰陽調和，臟腑功能旺盛，即使體內有少量余邪也必將會由于正氣的恢復而消除。這就是中醫(yī)學“扶正以祛邪”的原則。但在具體運用上，也不排除根據臨床見證，在不損傷正氣的情況下，輔佐一些祛邪之品，這樣可達到正復邪盡的目的。 (四)兩重視 1．重視治愈后的鞏固 關氏認為急性病毒性肝炎雖然病勢較急，預后一般較好，但在恢復階段必須注意調理，鞏固治療，以防復發(fā)。濕熱之邪侵入人體后，最易損傷肝脾腎三臟，造成肝郁脾虛、肝腎不足和肝膽濕熱未清等證型，如果治療不徹底，則易復發(fā)，向慢性轉化。因此，在臨床上即使肝功能已恢復正常，自覺癥狀完全消失，也不宜過早停藥，而要繼續(xù)治療一個階段加以鞏固，防止復發(fā)。 2．重視辨證辨病關系 對急性病毒性肝炎的診斷，除了臨床癥狀外，還應結合化驗和病理檢查，以確定其病因和病性。所以治療此證在中醫(yī)辨證的同時，還要考慮辨病的問題，同時結合化驗和物理檢查，如膽紅素、肝功能、超聲波的檢查等，仔細分析，方不致謬。

二、陳增潭辨證治療乙肝經驗 陳氏系我國著名的中醫(yī)內科專家，尤擅長于肝病的治療，對于慢性乙型肝炎的治療，他主張根據病情的不同辨證用藥。其經驗概括起來，可歸納為病機“三連鎖”、治則“三結合”、用藥“三重點”以及注重雙向調節(jié)四個方面。 (一)病機“三連鎖” 陳氏認為甲型肝炎是濕熱蘊郁而發(fā)病，治療用清熱利濕之劑通常即可取效，而慢性乙型肝炎則不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似濕熱，但與一般的濕熱不同：人體感邪之后，若正氣不足，無力驅邪外出，則邪留體內，隱伏血分，不僅傷正，而且擾亂氣血，故可出現虛損性及失調性變化，這是慢性乙型肝炎最基本的病機。虛損性變化是由于乙型肝炎毒邪兼具濕熱兩重性，性似濕邪的一面?zhèn)杺麣?，性似熱邪的一面?zhèn)幒难?，因此既可導致患者出現陰虛方面的變化，如肝陰虛、腎陰虛、血虛等，又可出現陽虛方面的變化，如脾陽虛、腎陽虛、氣虛等。陰虛和陽虛的變化從性質上看是對立的，但不是互相排斥的，也就是說并不是患者有了陰虛就不會有陽虛，或有了陽虛就不會有陰虛，而是機體臟腑陰陽兩方面均遭受不同程度的損傷，只是由于個體差異而各有偏重而已，這是慢性乙型肝炎病機復雜的一個方面。 慢性乙型肝炎除了由濕熱疫毒引起的機體虧損性變化外，還可以引起多方面的失調性變化。肝藏血，主疏泄，喜條達，肝的生理功能與氣血運行是否協(xié)調通暢密切相關，肝受邪擾最易出現的是肝郁氣滯，由于氣血相隨，病機發(fā)展的結果必然是氣滯而血滯，由血滯而血淤相繼出現。因此，氣血失調在慢性乙型肝炎病機上是必然存在的。陳氏認為慢性乙型肝炎的病機演變基本是濕熱疫毒之邪內伏血分，逐步造成正氣虧損和氣血失調，這三者往往密切相關，成為三連鎖的關系，臨床辨證時當分析疫毒病邪的輕重淺深，氣血失調及正氣虧損的程度和受累的臟腑。 (二)治則“三結合” 陳氏根據慢性乙型肝炎病機的“三連鎖”關系，提出祛邪、扶正、調理氣血三結合的基本治療原則，同時指出三結合并非各占三分之一，而是要根據病的初、中、后期進行具體辨證確定。 邪的性質是濕熱疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治療當然是清熱利濕、涼血解毒，其中應以涼血解毒為重點。在病機上，慢性乙型肝炎既有陰陽的虧損，又有氣血的失調，一般來說，慢性遷延性肝炎的病因偏重于濕，虧損偏重在脾，失調偏重在氣，臨床表現以肝郁脾虛為多，其病機總的特點是偏于氣分，所以病情較輕；慢性活動性肝炎病因偏重于熱毒，虧損偏重在肝，失調偏重在血，臨床表現以陰虛血淤為多，其病機總的特點是偏于血分，所以病情較重。因此，主張對慢性遷延性肝炎疏肝健脾不可過用行氣溫燥，以免燥傷陰血，使血分熱熾；對慢性活動性肝炎不可過于滋膩，以免礙胃；祛邪不可過于苦寒，以免傷胃。 (三)用藥“三重點” 用藥“三重點”包括祛邪重在涼血解毒、扶正重在滋腎柔肝以及調理氣血重在涼血活血三個方面。 1．祛邪重在涼血解毒 慢性乙型肝炎的病邪性質為疫毒，邪伏血分，因此用藥力求入血解毒，才能使邪無隱伏之所，失其萌發(fā)之機。慢性肝病，病久傷正，苦寒解毒易傷脾胃，故多選用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金銀花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清熱，具有顧護營陰的作用，對于毒熱劫陰尤為適宜。甘寒之品，入血涼血，可使毒從血清。除此還須有合理的配伍，配合清熱利濕之品如茵陳、金錢草、車前子等，使毒從小便而利，療效更佳；與涼血活血的小薊、水紅花子、丹皮、丹參、白茅根等配伍，能更好地發(fā)揮清解血分毒熱的作用；與白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝經之品相伍，可達酸甘化陰之目的，更能顧護營陰，且可抑制肝內纖維組織增生，防止向肝硬化發(fā)展?？傊瑳鲅c解毒藥配伍得當，十分有利于患者癥狀的消除、肝功能的改善和抗原的轉陰，因此，陳氏指出祛邪重在涼血解毒。 2．扶正重在滋腎柔肝 扶正補虛的關鍵在于辨認虛在何臟，以及虛的陰陽屬性和程度。針對其所虧，采取補氣養(yǎng)血，健運脾胃，補腎滋陰等治法，選用適當的藥物。由于慢性肝炎患者體內仍有余邪，倘若補之不當，反而助邪，故陳氏主張以平補、淡補為宜，強調用藥的合理配伍，既要有主力藥又要有制約藥，如黃芪、人參等補氣藥配決明子、白茅根；黨參、白術等補脾藥配山楂、白蔻仁；菟絲子、枸杞子、巴戟天、仙靈脾等補腎藥配澤瀉、丹皮、車前子；當歸、白芍、阿膠等補血藥配澤蘭、水紅花子；地黃、天冬、麥冬、沙參等滋陰藥配陳皮、炒谷芽、炒麥芽等。做到補氣而不壅郁，補脾而不呆滯，補腎而不動火，補血而不助淤，補陰而不滋膩。 陳氏認為扶正諸法中，重在滋腎柔肝。腎為先天之本，與機體免疫功能關系最為密切，腎氣的盛衰和胸腺發(fā)育、衰退、委縮在年齡上很一致，用扶正固本的法則能提高機體免疫功能，而其中補腎較之補氣、補脾諸法效果更好，且肝腎同源，補腎陰還可養(yǎng)肝之陰；脾腎互濟，補腎陽又可溫運脾陽。另一方面，肝藏血，體陰而用陽，在生理狀態(tài)下，肝要靠充足的陰血濡養(yǎng)，慢性肝炎患者血熱傷陰，陰血虧損，以致肝體失養(yǎng)。肝屬木，肝體失養(yǎng)日久枯萎變硬，這是慢性活動性肝炎導致肝硬化的最重要的病機。而且血熱傷陰，血中陰液不足則血變稠滯，滯則失活，這也是肝炎患者逐漸發(fā)生淤血的病機。血中毒熱再與淤血結合，毒淤交結，是形成肝癌惡癥的病機。因此，在治療上強調既要涼血解毒以祛邪，又要重視養(yǎng)陰活血，柔肝護陰務使肝體柔潤，血脈通達，木火不亢，陰陽平衡。臨證時滋陰血、補肝腎選藥以酸甘為佳，如白芍、黃精、何首烏、枸杞子、酸棗仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，陰液滋生，木得涵養(yǎng)，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。 3．調理氣血重在涼血活血 調理氣血包括疏肝、解郁、行氣、活血等，而重點在于涼血活血。肝炎疫毒病邪留于血分，日久必致血滯不活，進而結淤。陳氏認為慢性乙型肝炎應用涼血活血藥有三大優(yōu)點：與其他藥配伍，能搜剔出血分毒熱，和酸甘寒藥相伍更得益彰，此其一；涼血活血藥可抑制纖維組織增生，可抑制變態(tài)反應，對降低7球蛋白和濁度異常有良好的作用，此其二；對預防肝硬化有好處，此其三。陳氏在臨床上多選用丹皮、丹參、水紅花子、小薊、大黃等涼血活血之品。 (四)注重雙向調節(jié) 陳氏認為慢性肝炎患者肝組織病變的修復，應以促進肝細胞再生、抑制纖維組織形成為治療方向，用藥需要根據兩個不同的治則加以選擇，即前者用補，后者用清，故需要采用清補兼施的雙向性治療原則。如慢性活動性肝炎患者蛋白代謝失調，表現為白蛋白降低而球蛋白增高，濁度和絮狀試驗等出現陽性反應，對于提高白蛋白當用補法(補氣補血、健脾補腎)，對于降低球蛋白當用清法(涼血活血)，也是清補兼施雙向調節(jié)。陳氏在臨床用藥時十分注重藥物之間的制約作用，在組方時，如補氣配涼血藥(如丹皮、白茅根、地骨皮等)，以免生火；補血配活血藥(如澤蘭、水紅花子等)，以免血充助淤；補腎配瀉火藥(如澤瀉、車前子、丹皮等)，以免益腎而動火；補陰配甘淡滲利藥(如茯苓、豬苓、薏苡仁等)或助運化滯藥(如山楂、白蔻仁)，以免滋膩礙胃，如此配伍用藥，可使低下的細胞免疫功能得到提高，而亢進的體液免疫功能趨于下降，使失調的免疫功能逐步趨向正常，且不致因使用補益藥而發(fā)生AST波動上升，出現出血、失眠、血壓增高等不良反應。又如活血化淤與扶正培本藥合理配伍，不僅可以調節(jié)免疫功能，且活血化淤藥能清除免疫復合物，活躍微循環(huán)，改善肝細胞供氧狀況，起到抗肝纖維化的作用，扶正培本藥則能促進蛋白質合成與代謝，從而起到良好的協(xié)同作用。 總之，陳氏根據乙型肝炎疫毒之邪的特性，認為治療當以解毒為重點，既重視清熱毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板藍根、草河車、野菊花、虎杖、半枝蓮、敗醬草、魚腥草、連翹為好)，又重視解濕毒(以土茯苓、薏苡仁、半邊蓮、蠶砂為好)。病程較長者應分析臟腑、陰陽、氣血受損的情況予以調整，配伍涼血活血、護陰柔肝、顧護脾胃等法則，倘若通過化驗病毒在體內增殖顯著、轉氨酶明顯增高時，通常不宜應用大劑健脾補氣之品，更要避免溫燥傷陰。當病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg從陽轉陰，而抗HBe尚未出現時，則可適當加用補氣健脾、益腎溫陽之品，如黃芪、枸杞子、菟絲子、仙靈脾等，有利于抗體的出現。
 
 
三、連建偉辨證治療乙肝經驗 連建偉系浙江中醫(yī)學院教授、博士生導師，兼任中華中醫(yī)藥學會方劑學分會副主任委員。從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作30余載，臨床經驗豐富，治學嚴謹，擅長治療病毒性肝炎，活用經方和時方，匠心獨具。他認為盡管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同類型，但從中醫(yī)角度來看其發(fā)病機制有諸多相似之處，通過辨證論治，使正氣強盛，邪毒祛除，則疾病可向痊愈。 (一)急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動期 急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動期的表現證候相近似，根據辨證連氏主張采用清熱解毒、活血化淤之法治之。《素問·六元正紀大論》云：“……溽暑濕熱相薄，……民病黃疸而腑腫。”連教授認為病毒性肝炎雖有甲、乙、丙、丁、戊等類型，盡管病原體不同，但急性期和慢性活動期表現證候卻相近似，如有身目發(fā)黃、色澤鮮明，小便黃赤，納呆乏力，心煩嘔吐，脅痛腹脹，舌質紅，苔黃膩等濕熱疫毒侵犯肝脾的癥狀。濕熱疫毒邪氣侵犯人體，內伏血中，著肝滯脾，影響肝疏泄和脾運化，甚者疫毒熾盛，迅速彌漫三焦，深入營血，內陷心肝。治法首應清熱解毒，活血利濕。臨證根據熱重于濕，濕重于熱及濕熱并重辨證論治。熱重于濕，常用甘露消毒丹；濕重于熱，用茵陳五苓散(白術生用以利小便或易蒼術)；濕熱并重，則用茵陳蒿湯合茵陳五苓散。在各方的基礎上，常酌加利膽退黃、清熱解毒之虎杖、平地木；清利濕熱之車前子、白茅根、六一散、碧玉散；涼血化淤之赤芍、丹參；疏肝解郁之郁金、川貝母、麥芽。肝主藏血，肝氣郁滯或濕熱熏蒸，易致肝血淤結，故涼血、活血、化淤是治療肝炎的重要法則?；钛衫麧?，化淤可生新，黃疸則可速退。同時應注意處方用藥不宜過于寒涼，以防困遏脾陽，中州受損；亦不宜用甘味壅滯或收斂固澀之品，以免濕邪留戀，病情纏綿難愈。 (二)陰黃證 對于中醫(yī)辨證屬陰黃者，其治療宜用溫中化濕退黃之法治之。陰黃與陽黃的形成截然不同，其因多為陽黃失治誤治，或脾胃本自虛寒，寒濕內阻而成。癥見身目色黃晦暗如煙熏，神疲懶言，脘腹脹滿，納呆，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。治宜溫中陽，化寒濕。要注意時時顧護中焦陽氣，慎用苦寒之品。《景岳全書》中說：“陰黃證，多由內傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調補心脾腎之虛，以培血氣，血氣復則黃必盡退。”常選茵陳術附湯，振奮中焦陽氣，脾能運化水濕，則濕有去路，陰黃自退。 (三)慢性肝炎遷延期 慢性肝炎遷延期的治療，應在健脾養(yǎng)肝益腎的同時兼顧祛邪。慢性肝炎遷延不愈，可出現肝、脾、腎虧損證。肝郁脾虛，而見脘脅疼痛，周身乏力，食欲不振，腹脹便溏，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白或薄膩，脈弦細或弱等肝脾同病證?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝脾同病時，有標本主次之分，因而治療亦有差別。如肝先受病，肝氣疏泄不及，致使脾胃運化升降失常，臨床稱之為“木郁土虛”，此為肝病為本在先，脾胃受損在后，治宜養(yǎng)血疏肝為主，補脾實脾為輔，常選逍遙散或丹梔逍遙散，脾虛甚者，則選用歸芍六君子湯、歸芍異功散；如脾胃發(fā)病在前，造成脾胃壅滯，影響肝之疏泄條達功能，稱之為“土壅木郁”，治療應以理氣行滯為主，以丹溪越鞠丸為代表方。張景岳云：“病之先受者為本，病之后變者為標。生于本者，言受病之根源；生于標者，言目前之多變也。”臨床掌握這一原則，鑒別肝病或脾病孰主孰從，孰先孰后十分重要。但也有肝氣、肝郁癥狀不明顯，僅見脾胃證者。若脾胃氣虛，清陽下陷，肝血亦不足，右關脈虛大，重按無力，右關脈小弦者，常選補中益氣湯加茯苓、白芍；脾胃虛弱，濕濁內盛，舌苔黃膩，脈緩者，常用資生丸。 濕熱久羈，易傷陰液，致肝陰虧損，癥見脅肋掣痛，口燥咽干，舌質紅、少津，脈細弱或弦細，方用一貫煎。《素問·陰陽應象大論》云…腎生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝腎與陰血有密切的生理病理聯系。肝陰不足則損及腎水，癥見腰膝酸軟，足跟疼痛，頭暈耳鳴，陽痿精，月經不調，舌質紅，苔少，尺脈虛浮等，常用肝腎同治，滋水涵木法，方選生六味地黃丸(即以女貞子易山茱萸)加當歸、白芍、枸杞子、菊花，腎水充足，則可涵養(yǎng)肝木。病至慢肝遷延期，正氣已虧而邪氣未凈，除扶正外，要注意祛邪外出。連教授指出，肝病虛證是因病致虛，而非因虛致病，治療要“必伏其所主，而先其所因”。泄熱毒是為救其陰液，利濕邪乃能助脾運化，祛淤血有利新血化生，故扶正應配伍解毒、利濕、活血化淤之品，常可獲良效。 (四)肝硬化腹水期 肝硬化腹水期的治療，以扶正解毒利水為主，慎用攻破。濕熱疫毒久犯肝脾，阻滯肝絡，淤血停于肝內，而成瘕積；或脾胃虛弱，氣血生化不足，或肝腎陰虧，肝體失卻氣血、陰液滋養(yǎng)，日久枯萎硬化。因此，在肝硬化形成過程中，常伴倦怠乏力、面色蒼黃晦滯、形瘦、納差等脾虛證；舌質淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤縷等血淤肝絡之象；腰膝酸軟、頭暈目澀、口干舌紅等肝腎陰虧證；以及黃疸、尿黃、口苦、舌苔黃膩等濕熱內蘊之征。“血不利則為水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋顯露，罹患臌脹。若淤熱傷及血絡，病人則嘔血、衄血、便血等，甚則疫毒攻心，而神昏譫語。病至此時，虛實錯雜，虛為氣虛、陰血虧虛；實有濕熱疫毒、淤血、水濕、瘕積。治療首重扶助正氣，健脾益氣養(yǎng)血，用四君子湯、八珍湯、當歸補血湯，滋養(yǎng)肝腎用一貫煎、生六味地黃丸。疫毒阻絡而成淤積，祛邪宜注重解毒，若屬熱毒內結，藥選白花蛇舌草、半枝蓮、制大黃等；若屬淤毒互結，藥選牡丹皮、赤芍、丹參等，或配伍牡蠣、炙鱉甲軟堅散結；若屬濕毒困脾，藥用茵陳、虎杖根、平地木、蒼術、厚樸等，或合用五苓散、胃苓湯，兼陰虛者選用豬苓湯。連教授指出，病至肝硬化，正氣已虛贏，此時當治病留人，不可祛邪而更傷正?？嗪芬讉枤?，又易化燥傷陰，故清熱解毒藥不宜過多，量不宜大；理氣逐淤不宜猛攻，以防辛溫香竄而動血耗血；逐水不宜峻下，留一分正氣，便有一分生機。
 
 
 
四、時振聲辨證治療乙肝經驗 時振聲教授系我國著名中醫(yī)學家，除對腎病的治療有獨到見解外，對于其他疾病也有著豐富的臨床經驗。對于慢性肝炎的治療，時氏主張根據辨證選方遣藥，療效顯著，現介紹如下。 時氏認為急性肝炎的病機與肝膽、脾胃的濕熱有關，而慢性肝炎又多為急性肝炎恢復不順利，病情反復波動所形成，病多虛實夾雜。由于肝藏血，主疏泄，喜潤惡燥，膽則內寄相火，胃亦喜潤惡燥，故肝、膽、胃最忌熱邪燔灼，脾則喜燥惡濕，最忌濕邪困阻，故在急性期多是熱互結。慢性期濕熱因素仍可存在，但因肝郁氣滯，氣滯而血淤，故淤血亦較突出，這是慢性肝炎表現為實證的兩個方面。由于病程較久，精氣內奪，如熱盛煎熬精血，或治療中過用苦寒乃至化燥，皆可導致肝陰內耗，甚則肝’腎陰虛；肝郁而脾虛失運，精血來源不足，亦可導致肝脾兩虛；如果濕困脾陽則可引起肝陽不振，甚至肝腎陽虛，這是慢性肝炎表現為虛證的三個方面。故不要認為慢性肝炎一定就是虛證，而忽視其實證的一面。由于慢性肝炎的病程較長，某些誘因又可造成病人機體內在因素呈“虛”的狀態(tài)，從而形成濕熱未盡，正氣內損的局面，使本病呈慢性過程。虛中夾實、正虛邪戀在慢性肝炎中是比較多見的，就臨床所見，肝血淤阻、濕熱俱盛、肝陰內耗、肝脾兩虛、脾陽不足等證為多。 (一)肝血淤阻證 本型多為病程較長，淤血征象比較突出者。如面色黧黑，肝脾大，右脅部疼痛如針刺，唇暗舌紫，或舌有淤點，脈象弦細。治宜活血化淤，方如血府逐淤湯。要注意病人是以肝血淤阻為主，還是在正虛的基礎上合并淤血，因為兩者治法不同，即使是以淤血為主，臨床上也并不是單純表現為淤血，因此辨證時還要注意所兼夾的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反復不正常，因腹脹1月余住院，腹水征陽性，檢查肝功能ALT 500 u以上，總膽紅素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白為2．4／4．2。診時病人面色黧黑，目黃唇暗，口苦黏膩，口干不欲飲水，腹脹不思飲食，下肢肌膚甲錯如魚鱗狀，舌質暗紅并有淤斑，舌苔薄黃而膩。辨證為肝血淤阻夾有濕熱，給予血府逐淤湯加茵陳、夏枯草、車前草等。1個月后復診，黃疸已退，腹水仍有少量，精神轉佳，AIT降至230 U，繼續(xù)服原方加減3個多月，腹水盡消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均變淺，下肢肌膚甲錯的魚鱗狀竟然完全消失。 (二)濕熱俱盛證 肝郁日久可化熱，肝郁胃熱及肝熱脾濕也可進一步轉化為濕熱俱盛。臨床上往往可以出現黃疸，上腹痞滿，脅肋脹痛，納差腹脹，惡心嘔吐，口苦口黏，大便干結或黏滯不爽，舌質紅，舌苔黃厚而膩，脈弦滑。治宜清利濕熱，可用苦辛開泄法，如小陷胸湯加味，或用苦寒清熱法，如梔子金花湯加茵陳。如濕熱化火，還可再加五味消毒飲。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反復異常，ALT波動在200～500 U之間，經治1年半恢復正常，但3個月后ALT又上升至500 U以上，并出現輕度黃疸，總膽紅素38．49／~mol／L，麝香草酚濁度試驗13．5 u，此后肝功能一直未能正常達1年，ALl波動在300～500 U之間。診時患者自覺上腹痞滿，口苦口黏，不欲飲水，肝區(qū)疼痛，舌質紅有淤斑，舌苔黃膩，脈弦而滑,查ALT500 U以上，總膽紅素37．6mol／L。病程雖長，但濕熱仍然較著，且又夾有淤血，乃以苦辛開泄之小陷胸湯加茵陳、夏枯草以清肝利濕，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通絡。經治20天后，ALT降至158 U，已無黃疸，上腹痞滿消失，口苦口黏亦不明顯，苔膩已退，濕熱已除。因淤血仍在，改用活血化淤為主，兼清濕熱余邪，方用當歸、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、車前草治療。2個月后復查，肝功能正常，因又有上腹痞滿，苔薄膩，乃予上方合小陷胸湯治療，1月后患者自覺癥狀消失，復查肝功能正常。 (三)肝陰內耗證 熱甚則傷陰，治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應用較久，也可化燥傷陰，而使肝陰內耗。癥見頭暈心煩，口干唇燥，口渴喜飲，大便于結，兩眼干澀，睡眠不安，兩脅隱痛，腹脹食少，小便黃赤，甚則腰膝酸軟，足跟疼痛，手足心熱而為肝腎陰虛，舌質紅少津或中有裂紋，脈弦細。其治療方選一貫煎，雖為虛證，但多虛中夾實。如治一病人，3年來AI』一直波動在195～380 u之間，經用清熱利濕藥后，ALT逐漸正常，但肝區(qū)仍痛，腹脹納差、惡心厭油等癥狀不減。8個月后ALT又上升至284 U，先按肝脾兩虛治療1個月，ALT略降為238 U，但病人口干喜飲，兩眼干澀，大便干結，肝區(qū)隱痛，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細，乃肝陰內耗夾有濕熱。用一貫煎合金鈴子散加夏枯草、晚蠶砂。服藥1個月后，癥狀減輕，ALT也降至正常。繼續(xù)服原方3月以鞏固之，隨訪1年，肝功能一直正常。 (四)肝脾兩虛證 肝病傳脾，脾虛則運化吸收障礙，精血來源不足，使肝血愈虛。且在熱證階段，肝陰內耗，亦使肝血不足，故為肝睥兩虛。癥見面黃無華，腹脹納差，倦怠乏力，大便溏，舌質淡或紫紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈沉細。治宜健脾養(yǎng)肝，方選歸芍六君子湯加減。肝脾兩虛屬于虛證，但要注意虛中夾實，宜加夏枯草、晚蠶砂、荷葉、砂仁等。 (五)脾陽不足證 濕困脾土而脾陽不足，癥見疲乏無力，食欲不振，腹脹便溏，口黏口淡，不欲飲水，兩腿發(fā)沉，舌質淡，苔白膩，邊有齒痕，脈濡或沉弱。治宜健脾化濕，方選六君子湯、平胃散、不換金正氣散。如脾陽不足進一步導致脾腎陽虛，則宜溫補脾腎，方如附子理中湯。應用溫燥藥物要注意到肝陰內耗的問題，故脾陽不足?？赊D化為肝脾兩虛。 時氏認為慢性肝炎無論實證還是虛證，都有兼夾因素在內，因此在治療上要分清主次。如以濕熱為主，清利濕熱才有利于病人康復，不要認定肝炎是虛證，強調濕熱是在虛證的基礎上發(fā)生的，只要扶正治“本”，則濕熱之“標”自消。其實如以濕熱為主者，應屬實證范圍，“本”即是濕熱，因此清熱利濕即是治“本”。即使是因濕熱阻滯中焦，脾胃失其升降之常，嘔惡納少，也是濕熱為主所造成的，仍屬實證，切不可從虛證施治；反之如果是正虛為主，在正虛的基礎上夾有濕熱、淤血等，則應扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康復。單純扶正不兼祛邪，不注意兼夾因素，則效果往往不滿意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延長，時氏認為對于脂肪肝的治療，除按上述病機辨證施治外，可適當在相應方劑中加入去脂藥物，如山楂、澤瀉、瓜蔞、荷葉、草決明等，?？捎泻玫氖招?。 [ 本帖最后由 杏林一佚 于 2007-6-23 15:13 編輯 ]
 
 
五、汪承柏辨證治療乙肝經驗 汪氏系中國人民解放軍302醫(yī)院主任醫(yī)師，我國著名肝病專家，他長期從事肝炎的臨床研究，對中醫(yī)治療急、慢性肝炎經驗豐富，頗有獨到見解。他主張治療急、慢性肝炎應在西醫(yī)辨病的同時，根據中醫(yī)辨證靈活用藥。 (一)黃膩苔不盡屬于濕熱 汪氏認為因黃膩苔主里濕熱證，而肝炎之病因又為濕熱，故對肝炎有黃膩苔者多從濕熱論治，這是對急性肝炎，尤其是有黃疸者，確有良效，但對慢性肝炎未必盡然。臨床?？梢姷揭韵虑闆r： 1．心下停飲 癥見四肢倦怠，頭暈心悸，思睡但夜寐不實、多夢，口渴不欲飲或喜熱飲，飲人于胃則脹滿不適，胃脘有振水聲，舌苔黃膩，脈弦滑或滑。其中以胃脘有振水聲為必備之癥。 2．痰濕淤阻 癥見胸脘脹滿，肢體沉重酸困，體胖，口渴不欲飲或不渴，舌體胖質暗，舌苔黃膩，脈弦滑或濡。在辨證中應注意肢體沉重，舌質淤象。 3．肝膽濕熱 癥見口苦咽干，煩躁易怒，渴喜冷飲，眼眥部有黃色分泌物，尿黃，舌紅質暗，苔黃膩，脈弦滑而數。辨證以口苦、口渴喜冷飲、眼有黃色分泌物為主要見癥。 4．氣陰兩虛、血淤化熱 癥見五心煩熱，口咽干燥，自汗盜汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚則不得眠，大便稀溏，小便清長，渴不欲飲，食少納呆，面色不華，痤瘡多且常合并化膿感染，舌紫暗，苔黃膩，脈細數。診查中除氣陰兩虛外，尤應注意痤瘡合并感染。 5．肝腎陰虛、脾虛血淤 癥見腰膝酸痛，眼干澀，口咽干燥，口黏口苦，失眠多夢，納少腹脹，食后尤甚，舌質紫暗，苔黃膩，脈細弦或細數。辨證中應以腰膝酸痛、眼干澀、納少口苦為重點。 6．濕邪彌漫三焦 癥見胸悶腹脹，不饑不渴，小便赤澀，大便不爽，精神疲憊，心神煩亂，舌苔黃膩，脈濡或滑數。此型多見于慢性肝炎長夏季節(jié)復發(fā)，或長夏季節(jié)發(fā)病延至冬春不愈。辨證中應以胸悶腹脹、大便不爽為主癥。 7．脾胃虛寒 癥見形寒肢冷，胃脘冷痛，喜溫喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清長，苔黃膩，脈沉細或弦細。辨證應以胃脘冷痛、喜溫喜按、大便稀溏為主癥。 肝炎是感受濕熱之邪所致，病程早期以濕熱為主，但隨著病程延長，由于失治、誤治或身體素質諸因素的影響，致使邪毒留滯，濕熱郁久化火，灼傷陰液，導致肝腎陰虛。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虛失運，造成水濕內停。因此慢性肝炎之濕，主要是內生之濕。但因受累臟腑及病變程度不同，濕邪停滯部位各異，臨床表現亦有區(qū)別。有的留而為飲；有的凝聚成痰；有的與時令相應，如遇長夏季節(jié)而彌漫三焦；也有濕困脾陽日久而導致脾胃虛寒者。黃膩苔是臟腑功能失調的病理產物，是標而不是本，本病應在辨證的基礎上以恢復臟腑功能為主要治則，切不可一概按濕熱論治，更不宜過用苦寒清瀉之品。 (二)陰虛濕困，進退有法 慢性乙型肝炎，陰虛濕熱兼見者頗多。濕困治宜溫化，陰虛理當滋陰，而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床殊不罕見。對這一矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理得不好，反而加重病情。兼有濕困與陰虛二證的臨床見證，可分為輕重兩型。輕型患者既有乏力困倦，輕度水腫，納少便溏，腹脹矢氣，舌體胖淡，苔膩等脾虛濕困癥狀；同時又有腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，兩眼干澀，小腿轉筋，爪甲枯裂，心煩失眠，便干溲赤，舌質紅等陰虛的表現。重型患者既有水濕內停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄齒衄、舌絳苔剝、肝掌、血管痣、面部毛細血管擴張等嚴重陰虛癥狀。臨床所見，可以是濕困重于陰虛，也可以是陰虛重于濕困，亦可濕困、陰虛皆輕或濕困、陰虛皆重。濕困陰虛病因病機皆與失治、誤治有關。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健運；濕邪久羈，傷及脾腎之陽，可致氣化不利，水濕內停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因濕久化熱，或因血淤血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導致陰虛。 濕為實邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標志病人體液缺損。二者病機雖不盡相同，但互為因果，互相轉化，促進了疾病的發(fā)生發(fā)展。實踐證明，濕困日久且漸重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常使病情遷延難愈。單純濕困，或濕困與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕的患者，肝功能損害一般較輕，多數均為單項谷丙轉氨酶升高，或只伴有輕度絮狀反應陽性及輕度黃疸；病理診斷多系慢性遷延性肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有谷丙轉氨酶升高、絮狀反應陽性、蛋白代謝異常、黃疸等多項肝功能指標不正常，病理診斷以慢性活動性肝炎為多見。由此可以看出，根據濕困陰虛二者輕重不同可推測其病情的輕重。對濕困陰虛的診治當遵循辨證論治的原則，根據濕困與陰虛的輕重程度不同，而采取祛濕養(yǎng)陰合治或分治的方法進行治療。濕困較輕，苔膩而不厚者，可在祛濕的同時予以養(yǎng)陰；對濕困較重而不適于同時養(yǎng)陰者，當先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品，促進病人免疫狀態(tài)的調節(jié)和肝功能的恢復，創(chuàng)造有利條件。無論分治與合治，均應注意對兼證的治療，常見兼證有血熱、血淤、肝郁。處理兼證時應防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防劫陰，故使用柴胡要謹慎。當歸氣香味濃，性溫而不燥，為生血活血之要藥，且能宣通氣分，使氣血各有所歸，又能升能降，內潤臟腑，外達肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞。瓜蔞蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥時則須防耗血動血，對兼具涼血、活血和養(yǎng)血功用的藥物宜適當選用。 (三)活血化淤藥物的選擇 汪氏十分重視活血藥的使用，針對慢性肝炎中低熱、脅痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月經不調、面色晦暗，甚至齒齦紫黑，舌質紫暗有淤點，舌下靜脈曲張，面部毛細血管擴張等常見淤血癥狀，提出根據病因分別給予祛濕活血、清熱活血、養(yǎng)陰活血、助陽活血、理氣活血、消食活血、涼血活血、通下祛淤、軟堅散結等治法。尤應注意分清虛實，血虛側重于和血化血，血實側重于破血通淤。退黃、降絮、降酶均需適當加入活血藥物。消除肝外表現，如由于肝炎免疫復合物引起的關節(jié)痛、腎臟病等，應用活血化淤藥物亦可取得一定的療效。汪氏將常用的活血藥按藥物作用分為四級，第一級為通過補血養(yǎng)血達到活血化淤日的，如何首烏、當歸、阿膠、雞血藤、仙鶴草；第二級具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、益母草、五靈脂、蒲黃、白頭翁、三七、茜草、丹皮等；第三級具有攻淤散血作用，如大黃、元胡、水蛭、虻蟲、地龍、劉寄奴、澤蘭、生山楂、王不留行、牛膝；第四級具有強烈的破瘕祛淤作用，如乳香、沒藥、血竭、三棱、莪術、穿山甲等。輕度血淤可選擇作用平和之丹參、赤芍之類；血淤較重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術等。兼有脅痛者可選用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；有出血者可選用三七；谷丙轉氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮狀反應陽性及球蛋白不正常者可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參之類；退黃可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。 汪氏認為在肝炎病人應用活血藥時，還應注意以下問題：其一，血淤常與氣虛并存，在活血化淤同時加用補氣藥，療效更顯著。其二，血淤常與肝陰虛并存，此時應與養(yǎng)陰柔肝藥并用，可選用熟地、白芍、旱蓮草、丹參等藥，療效較好。其三，活血藥有促進肝臟微循環(huán)的作用，慢性肝炎活動期肝細胞本來有充血，呈炎性腫脹，此時施用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉氨酶正常者可以升高，原來谷丙轉氨酶異常者則更為增高，為此可與降低轉氨酶的藥物并用，如舌苔不膩者可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齒衄、鼻衄，按一般原則，有出血傾向者不宜用活血藥物，此時選用三七、白頭翁、蒲黃等藥物收效較好。 (四)慢性肝炎高黃疸證治 慢性肝炎高膽紅素血癥，系指經臨床或病理檢查，診斷為慢性活動性肝炎，病程中出現高黃疸者而言，是慢性活動性肝炎病情嚴重的標志之一。大部分病人合并有凝血機制障礙、出血、肝昏迷等嚴重并發(fā)癥。雖屬中醫(yī)黃疸的范疇，但因病久，且有多臟腑功能失調，反復出現黃疸等特征，故不同于通常所見的肝炎黃疸。汪氏認為治療中應注意以下幾點： 1．弄清標本關系 慢性活動性肝炎高膽紅素血癥患者，臨診時常多種證候并存，治療中須分清主次，抓住主證，兼顧他證，方可取得好的療效。黃疸有濕熱、寒濕、火盛、淤熱等成因，不能一見黃疸，即認為是濕熱，而投以大劑苦寒清利之品。何況慢性活動性肝炎，久病每有正虛，尤其是脾腎虧損相當常見。對于具體病人，是正虛邪實，抑或正邪俱實，其治則是不同的。即使對有黃膩苔的病人，是濕熱為主，還是脾虛生濕、濕久化熱，均當慎重辨別。濕與熱結，可以表現為肝膽濕熱，而用龍膽瀉肝湯主治；也可表現為痰熱互結，治以小陷胸湯合活血之品；也有濕熱彌漫三焦，而用三仁湯合甘露消毒飲加減治療；有的甚至如同急黃，表現為陽明腑實證，用大承氣湯或在辨證論治基礎上加硝黃通下，取效甚速。 2．重視血熱血淤之病機 本病為慢性疾病，久病人絡，?？蓪е卵佟６儆挚杉又夭∏?，甚至是黃疸加深的主要病機。血淤發(fā)黃的主要特點是小便自利。《普濟方》中載“血淤之黃，小便自利耳”。此外在血淤較重的病例中常淤熱互結，邪毒深伏，有明顯的里熱證，此即所謂“淤熱在里，身必發(fā)黃”。歷代醫(yī)家對淤熱交結發(fā)黃的治療，多主張用犀散等涼血活血之劑，近年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。 3．用藥不宜偏頗 慢性活動性肝炎存在多臟腑功能失調，故用藥時切忌偏頗，以免導致新的失調。例如對陰虛濕困或血熱濕困者，祛濕宜防辛燥傷陰，滋陰宜防滋膩滯邪，涼血宜防苦寒傷正，活血宜防攻伐而動血耗血。因此，選方用藥要慎之又慎，力求穩(wěn)妥，治療中不必拘泥于分型，重在準確辨證

六、周仲瑛辨證治療乙肝經驗 周仲瑛教授認為乙型肝炎的發(fā)病率高，與肝硬化、肝癌有密切的關系，清除病毒、調整免疫功能、改善肝組織損傷，是治療乙型肝炎的關鍵。乙型肝炎的癥狀相對穩(wěn)定，多無黃疸，或較輕微，濕熱疫毒不僅可以郁于氣分，且深入血分，表現為“淤毒”特點，故病程多長，且易遷延復發(fā)，轉為慢性。其病理性質以邪實為主，濕熱毒主要侵犯肝脾兩臟，表現為熱毒淤結在肝，濕熱蘊遏脾胃的“肝熱脾濕’’證。日久病及于腎，以致肝腎陰血虛耗，或脾腎氣虛、陽虛形成邪實正虛的錯雜現象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱淤毒、肝脾不調，因此辨證治療乙型肝炎應以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒為主要方法。 (一)化肝解毒法 肝為藏血之臟，若濕熱之毒傷肝，每易邪入血分，淤結肝絡，故應以化解肝毒、化淤滯、通肝絡為主要思路。所謂化肝，一是清化肝經郁火，二是化解六郁。此法以清熱化濕解毒為主，輔以扶正。適用于乙型肝炎病毒標志物“兩對半”呈“大三陽”或“小三陽”長期不能陰轉，或伴有肝功能損害，辨證為濕熱淤毒證的慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及乙型肝炎病毒攜帶者。臨床可見肝區(qū)疼痛，納差，或脘痞腹脹，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黃，舌質多紫暗或質紅有淤斑，或淡白質伴隱紫，苔黃或白，或膩或薄，脈象可見細、數弦濡等幾類相兼，如細弦、細數、濡數，或無明顯癥狀者。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、貫眾、片姜黃、黑料豆、生甘草。此法特點是祛邪重于扶正，清熱重于化濕，治血重于治氣，調養(yǎng)重于溫補。 (二)清化淤毒法 周氏認為慢性乙型肝炎的病理特點是濕熱淤毒互相交結所致，而氣病及血，“淤毒”郁結，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。濕熱毒邪傷肝，久病及血，淤滯肝絡，或濕淤互結，或熱郁血淤，促使病情發(fā)展。由此可知濕熱毒淤互結是發(fā)病的病理基礎，且貫穿于病證的始終，為確立清化淤毒的治療原則提供了理論依據。所謂清化淤毒，意指清解泄化濕熱互結所致的淤毒，包括涼血和血、化解肝毒、化淤滯、通肝絡等作用，通過涼血以解毒，和血以化淤。適用于病情活動，病毒復制指標持續(xù)陽性，正虛不著，表現為濕熱與血互結的濕熱淤毒證，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點，手掌魚際殷紅，舌質紫等。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、田基黃、敗醬草、貫眾、片姜黃等。 現代研究表明，清化淤毒方有明顯的抗乙型肝炎病毒作用，且已證實有改善肝組織病理損傷的作用，為應用清化淤毒法提供了原治療及病理形態(tài)學方面的佐證。 (三)扶正解毒法 本法旨在調養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；清化濕熱淤毒，祛邪以復正。中醫(yī)學認為本病無論濕熱從外感受，還是從內而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥惡濕，濕盛則困脾，胃喜潤惡燥，熱盛則傷胃，濕熱內蘊脾胃，表現為“肝熱脾虛”之候，邪毒久羈，熱傷陰、血，濕傷氣、陽，又可表現為虛實錯雜的現象，久則肝脾兩傷，甚至病及于腎。此為確立調養(yǎng)肝脾的治療原則提供了理論依據。調養(yǎng)肝脾的具體治法雖有兩種，一般多以養(yǎng)肝健脾為主法，在此基礎上參以清化淤毒，扶正與解毒兩法合用，以取相反相成之效。此法適用于正虛邪戀，肝脾不調，進而肝脾兩虛，邪毒內郁，病勢遷延者。其方藥組成為太子參、焦白術、茯苓、枸杞子、黃精、虎杖、土茯苓、半枝蓮、丹參等。 藥理實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動物模型具有良好的保護和再生作用，從而證實了扶正解毒兩法復合應用的藥效機制和調養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。因慢性乙型肝炎總屬邪盛而致傷正，治當以祛邪為主，祛邪中即寓扶正之意。動物實驗證明，清化淤毒及扶正解毒兩方，對鴨乙肝病毒的體外、體內試驗均有明顯抑制作用，組織學觀察肝臟組織及細胞損害亦明顯輕于對照組，說明其對肝臟有良好的保護作用，同時還具有調節(jié)免疫功能的作用，可以增強機體抗病能力，更證明扶正與祛邪有互補關系。
 
 
七、李東海辨證治療乙肝經驗 李東海先生幼承祖訓，精研岐黃，業(yè)醫(yī)50余載，善治內科、婦科疑難雜癥，對肝病的治療更是獨具特色。在病毒性肝炎的治療中，他重視辨證，針對不同證型總結有一套行之有效的治療方法。 (一)重辨證，祛邪解毒貫始終 李氏認為病毒性肝炎的主要病因是濕熱毒淤郁，其中尤以毒為根本病因，并與濕熱淤郁相互影響，相互轉化，因此在治療上應把祛邪解毒放在首位，并貫穿于治療的始終，“邪祛正自安”。但需要強調的是這里所說的毒不能等同于現代醫(yī)學的病毒，而是廣義的毒，濕熱淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛濕、清熱、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒決不能理解為加用一些苦寒的清熱解毒藥，而應根據病情的寒熱輕重，病程的長短，辨證而選用不同的解毒藥物，其常用的有以下諸法。 1．清熱解毒法 適用于病毒性肝炎的早、中期，病程較短，體質較壯，熱象明顯的患者，藥用金銀花、連翹、蒲公英、地丁、苦參、板藍根、山豆根等。 2．祛濕解毒法 濕邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“濕為陰邪，其性黏膩重濁，纏綿難愈”，臨床用藥時應根據濕邪停留的部位，偏寒偏熱的差異而選用不同的祛濕方法。 芳香化濕法適用于濕邪偏于中上焦，脾為濕困，運化失職，癥見脘腹痞滿、嘔吐泛酸、大便溏薄、食少體倦、舌苔白膩者，藥用蒼術、川厚樸、藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等。利水滲濕法適用于濕邪偏于中下焦，癥見小便不利、下肢水腫、身目黃染、小便淋漓、脘腹脹滿等，利之使?jié)裥皬男”愣猓幱密蜍?、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、金錢草、茵陳等。清熱燥濕法適用于濕從熱化，濕熱內蘊，癥見脅肋脹滿、黃疸、泄瀉、痢疾、舌苔黃膩、脈弦滑數，藥用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等。分消走泄法適用于濕邪較重，濕熱彌漫三焦者，常用三仁湯、蒿芩清膽湯加減，以宣暢氣機、開郁行滯、疏通三焦，使?jié)裥皬娜苟?。溫化寒濕法適用于濕從寒化，寒濕內阻者，常在化濕藥物的基礎上加附子、干姜、桂枝等。 3．通下解毒法 適用于病程短，體質壯，伴有大便干結者，常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈等。 4．涼血解毒法 適用于急性或重型肝炎，熱毒入于血分，癥見神昏譫語、煩躁不安、黃疸如金、吐血衄血等，藥如赤芍、牡丹皮、生地黃、金銀花、板藍根、牛黃、水牛角等。 5．助陽解毒法 適用于乙型肝炎病毒攜帶者，機體免疫力低下；或服苦寒藥過久者。李老根據“少火生氣，壯火食氣”的理論，常在解毒的同時配伍溫陽助陽的藥物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黃芪等。 (二)倡活血，宜曲宜緩分四級 現代醫(yī)學認為，病毒性肝炎早期即應抗纖維化治療，而活血化淤藥有較好的抗纖維化作用，并能改善肝臟的微循環(huán)，加快肝功能的恢復，因此，活血化淤是治療肝炎的重要方法。但是在應用時必需根據病程的長短，病人的體質，淤血的程度而選用不同的藥物，并注意從小劑量開始，逐漸加量，切不可急功近利妄自貪功。李氏常把活血藥分為如下四級，根據病情選擇應用。 1．養(yǎng)血活血藥：作用緩和，通過疏通血脈推動血液運行達到調整機體功能的目的，適用于淤血輕癥，藥用當歸、丹參、川芎、雞血藤、絲瓜絡等。 2．活血化淤藥：具有開淤通絡、祛淤生新的作用，適用于氣滯血淤較重者，常用藥物如紅花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、澤蘭、月季花等。 3．行血破淤藥：具有祛淤散結作用，適用于淤血凝滯癥，藥如沒藥、桃仁、姜黃、劉寄奴、醋大黃等。 4．破血軟堅藥：作用猛烈，具有破血消積作用，適用于淤血凝聚、肝脾大、癌腫包塊、疼痛劇烈者，藥如三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍等。 (三)退黃疸，詳辨濕毒痰淤積 古人有“治黃不利小便，非其治也”之說，李氏根據自己多年的臨床實踐，吸取當代名家之精華，總結出一套自己的退黃方法。 1．利濕退黃法 黃疸的病因主要是濕熱蘊蒸，膽汁外溢，退黃就必須給濕邪找出路，利小便是基本的方法，常用藥物有茵陳、車前子、滑石、澤瀉等。 2．利膽通腑法 肝與膽互為表里，利膽即能疏肝，濕熱蘊于中焦，通腑瀉大便能使?jié)駸釓拇蟊愣?，肝膽疏泄正常，濕熱去，黃疸自退。常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈、金錢草、郁金等。 3．解毒退黃法 肝炎的病因既然是濕熱淤毒，祛邪解毒就必須貫穿于治療的始終，治療黃疸時配伍解毒藥物，能加速黃疸的消退，具體用藥參考前述。 4．化痰退黃法 水濕痰飲均是體內水液代謝異常的病理產物，它們之間可相互轉化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥物能加速黃疸的消退，藥用全瓜蔞、杏仁、川貝母、萊菔子、海浮石、旋復花等。 5．活血退黃法 黃疸的發(fā)生主要是濕熱蘊于血分，隨血行而彌散全身，因此退黃疸必須在清熱利濕、解毒化痰、通腑瀉下的基礎上加入血分藥物，才能取得好的效果。 涼血活血法常用赤芍、丹參、牡丹皮、小薊等，李氏不但在治療淤膽型肝炎時應用赤芍，在治療高度黃疸或黃疸日久不退時均擅長用赤芍，且用量較大(60～90 g)，常常收到較好的效果，且沒有發(fā)現不良反應。養(yǎng)血活血法藥用當歸、丹參、白芍、澤蘭、益母草等。血得寒則凝，若寒濕凝滯血脈，或濕從寒化，淤阻血脈發(fā)為陰黃，則需選用溫通血脈的藥物，如附子、肉桂、桂枝等。 (四)降酶法，清通和斂活與補 ALT、AST能靈敏反映肝臟的炎癥情況，是反映肝功能的好壞、病情輕重的指標，醫(yī)患雙方都非常重視，李氏常用以下方法保肝降酶。 1．清降法：是降低轉氨酶、恢復肝功能、抑制病毒復制的重要方法，適用于肝炎的早、中期，ALT較高、HBVDNA陽性者，藥用苦參、金銀花、垂盆草、葉下珠、雞骨草、龍膽草等。 2．通降法：適用于病毒性肝炎血淤證及大便秘結者，藥用大黃、虎杖、蘆薈、桃仁、全瓜蔞等。 3．和降法：適用于中醫(yī)辨證屬肝脾不調、肝胃不和及肝膽不利之肝炎患者，常用方劑如大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、香砂六君湯等 4．酸斂法：適用于病程較長，轉氨酶反復升高，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛型的患者，常用藥如五味子、女貞子、烏梅、酸棗仁、何首烏等。 5．活血化淤法：適用于淤血明顯，轉氨酶日久不降者，常用藥物如丹參、川芎、郁金、桃仁、紅花、延胡索等。需注意的是部分患者服藥初期轉氨酶會輕度升高，堅持治療即可復常。 6．補降法：適用于乙型肝炎病毒攜帶者，或慢性肝炎轉氨酶低水平增高者，常用健脾益氣、補腎溫陽的藥物以提高機體免疫力，達到扶正祛邪的目的。 (五)藥有毒，顧護胃氣為保肝 肝臟是機體的“化工廠”，任何中西藥物都要經過肝臟的代謝，病毒性肝炎肝功能本已損傷，治療時若用藥過雜，用量過大，往往會加重肝臟的負擔。中藥非“無毒”，中藥同樣有一定的毒副作用，因此在選藥處方時藥味不宜過多，用量不宜過大，對一些已經證實對肝臟有損害的藥物堅決不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服藥時間長，因此在辨證立法、遣藥組方時要時時注意顧護胃氣，脾胃功能正常，則疾病容易康復，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。
 
 
 
八、吳德興辨證治療乙肝經驗 吳氏根據乙型肝炎的發(fā)病機制，提出“正虛邪實兼顧，毒濕痰淤并治”的治療原則，理論上有其獨到的見解。他認為乙型肝炎之所以病機復雜，是由于正虛邪更實，邪實則正更虛，變化為正虛則邪戀，邪戀則正虛。因此力求在治療過程中把患者臟腑各器官視為一個有機整體，既注意局部癥狀，更強調整體論治，采取扶正祛邪并治，調理氣血并舉。 扶正可增強機體抗病能力，同時提高機體免疫功能，達到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善癥狀，使受害的臟器恢復其正常功能；調理氣血可使氣血通暢無阻，又能控制肝細胞復制乙型肝炎病毒。通過扶正祛邪、調理氣血，達到調整臟腑功能，恢復機體陰陽及氣血津液平衡的目的。根據以上認識，吳氏通常將乙型肝炎分為以下幾種證型進行辨證治療。 (一)肝郁毒濕痰淤型 主要癥狀為面色委黃，胸脅脹滿，易怒健忘，腹脹厭油，納差惡心，小便黃濁，舌質紅，苔黃膩，脈數或澀。治以疏肝理氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲翰窈?0g，白芍15g，郁金10g，茵陳20g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，山楂10g，建曲10g，梔子10g。 (二)脾虛毒濕痰淤型 主要癥狀為面色委黃，食后腹脹，兩脅脹痛，午后脹甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌質淡胖，邊有齒痕，脈細濡。治以健脾益氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲狐S芪30g，白術15g，薏苡仁20g，茵陳15g，山楂10g，建曲10g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g。 (三)腎虛毒濕痰淤型 主要癥狀為面色晦暗，眼眶青黑，兩脅隱痛，腰膝酸軟，下肢水腫，舌質淡，苔少，脈沉細而澀。治以補腎益氣，解毒化濕，消痰散淤。基本用藥：仙靈脾15g，女貞子20g，黃芪30g，茵陳15g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，白術15g。 (四)無癥狀型 各種臨床癥狀不明顯，檢測乙型肝炎表面抗原陽性或表面抗原、e抗原、核心抗原均為陽性，或表面抗原、e抗體、核心抗原均為陽性。治以解毒化濕，活血散淤，健脾益腎。基本用藥：半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，黃芪30g，白術30g，茵陳15g，丹參15g，桃仁15g，女貞子20 g。 在治療乙型肝炎時，所謂毒、濕、痰、淤并治，是指對疫毒、濕邪、痰濁、淤血同治而言。毒是疫病之毒，發(fā)病急劇，病情險惡，具有強烈的傳染性，濕是感受外界之濕，痰是由于外濕之邪侵入，脾失健運，體內津液不化而形成的病理表現，毒熱內淤則變?yōu)橛傺鞘细鶕嗄昱R床經驗，整理出一套治療乙型肝炎的有效藥物，如清熱解毒化濕的蚤休、半枝蓮、茵陳，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹參，補虛扶正的黃芪、女貞子等。
 

九、莫矜耀辨證治療經驗 莫教授認為乙型肝炎的發(fā)病機制是濕熱疫毒侵入人體，隱伏血分，擾亂氣血津液，導致氣滯、血淤、濕阻和痰凝，損傷正氣，形成氣血不足和陰陽虧虛，病在肝脾腎。對于乙型肝炎的治療，莫氏主張辨病與辨證相結合，扶正與祛邪并舉，他根據病情的不同，創(chuàng)立了清熱解毒、疏肝理氣、活血化淤、化痰除濕、養(yǎng)陰柔肝、健脾益腎等治療方法。 (一)清熱解毒，抑殺乙肝病毒 濕熱疫毒是乙型肝炎發(fā)病的主要原因，以急性期為突出，在慢性乙型肝炎活動期，肝腎陰虧階段仍有濕熱疫毒殘留，潛伏血分。故需針對病因治療，用藥力求人血解毒，使邪無隱伏之所，失其萌發(fā)之機。清熱解毒能抑制乙型肝炎病毒復制，減少體內乙型肝炎病毒。藥物可用白花蛇舌草、虎杖、龍膽草、板藍根、茵陳、半枝蓮、蒲公英、魚腥草、郁金、白芍、陳皮、甘草等。 (二)疏肝理氣，阻止疾病發(fā)展 肝失疏泄條達，氣病及血，氣滯不行，遂致血脈淤阻。治療應及早消除郁滯，阻止疾病發(fā)展。“木郁達之”，疏肝理氣，但忌純用香燥之品，以防耗傷陰液。宜用性味平和、理氣不傷陰之藥物，或疏肝理氣之際，增用滋養(yǎng)肝陰之品，肝陰得以柔養(yǎng)，肝氣自能疏達。藥物可用柴胡、白芍、郁金、川楝子、白術、枳殼、蘇梗、佛手、八月札、綠萼梅、玫瑰花、當歸、麥冬、甘草等。 (三)活血化淤，對抗肝纖維化 慢性乙型肝炎久治不愈，肝內纖維結締組織代謝失常、增生，使肝臟變硬，形成肝硬化。同時免疫調控障礙，免疫復合物清除不全，沉積在小血管基底膜造成損害，使病情加重和進一步發(fā)展。針對病理改變進行治療，活血化淤，活躍微循環(huán)，提高細胞供氧狀態(tài)，改善結締組織代謝，抑制纖維組織增生，對抗肝纖維化，同時能清除免疫復合物及其沉積造成的損害。活血化淤應盡早應用，即使無明顯血淤見癥，也應酌加活血化淤之品。藥物可用丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、穿山甲、香附、雞血藤、柴胡、延胡索、甘草等。 (四)化痰除濕，促進疾病痊愈 乙型肝炎頑固難愈，乃肝脾腎三臟功能失調，津液輸布、代謝失常，濕濁內生，津凝為痰。痰濕均為陰邪，其性黏滯，故病情纏綿。久病從痰濕論治，化痰除濕，能縮短病程，促進痊愈，消除癥狀，改善肝功能。若膩苔化凈，肝功能好轉，癥狀改善，食欲增加則病情好轉；如果苔膩不化，即使肝功能已正常，仍有復發(fā)的可能。藥物可用藿香、佩蘭、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、白術、澤瀉、石菖蒲、白豆蔻、厚樸、甘草。 (五)養(yǎng)陰柔肝，防止病情惡化 肝在病理狀態(tài)下多表現為陰血之虛損，慢性活動性乙型肝炎熱毒未盡，肝陰受耗，久延而致肝腎陰虛，肝體失養(yǎng)，日久枯萎變硬，形成肝硬化。血熱傷陰，血中陰液不足則血質變稠，形成血淤，肝脈淤阻，熱毒不衰，淤毒結積可致肝癌發(fā)生。陰血不足，熱灼肝絡，迫血妄行形成大出血。此時保存一份陰液，便有一份生機。養(yǎng)陰柔肝能防止病情惡化，為治療乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。其對肝損害不但能起到減輕肝細胞變性、壞死及抑制纖維組織增生的作用，而且有促進肝細胞再生作用。藥物可用生地黃、北沙參、麥冬、當歸、枸杞子、玉竹、石斛、佛手、女貞子、白芍、烏梅、甘草等。 (六)健脾益腎，調節(jié)免疫失衡 調節(jié)免疫功能是治療乙型肝炎的主要環(huán)節(jié)之一。健脾益腎，提高人體抗乙型肝炎病毒免疫反應，使病毒感染停止；恢復免疫調節(jié)功能使自身免疫進程停止；抗肝細胞的損害，調節(jié)免疫失衡使之趨于正常，有利于邯sAg的消失和抗一HBs的出現。藥物可用黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、當歸、白芍、甘草等。 另外，降酶護肝在治療乙型肝炎的過程中也是必不可少的，既可用于血清轉氨酶增高，更用于血清轉氨酶正常之際以防止和延緩肝細胞的受損，此乃“治未病”的反映。宜根據證候虛實選用藥物，氣虛用五味子，陰虛用枸杞子，熱毒用垂盆草或龍膽草，其降酶短期療效較佳，有護肝作用。值得注意的是，藥物的代謝和肝臟最為密切，若服用過多所謂的保肝藥物，可加重肝臟的負擔，或損害肝臟，使乙型肝炎病程遷延，甚至惡化。
 

十、施奠邦辨證治療經驗 中國中醫(yī)研究院施奠邦教授擅長治療各種內科雜病，其辨證及遣方用藥經驗獨到，在治療慢性乙型肝炎方面有著豐富的臨床經驗。他根據乙型肝炎發(fā)病機制和臨床表現的不同，將其分為以下四種證型進行辨證治療，療效較好。 (一)肝郁脾虛型 臨床特征為右脅下疼痛久治不愈，疲乏無力，右脅及腹部脹滿，口干口苦，小便黃，食欲一般尚好，舌質淡紅，苔薄白。治療應以疏肝健脾，和血調氣為法，基本方可選用逍遙散加味。常用藥物為柴胡、當歸、白芍、白術、甘草、青皮、陳皮、丹參、郁金、香附。疲乏無力明顯者加黃芪、黃精；右脅疼痛明顯者加姜黃、雞血藤、丹參；A"明顯升高者酌加板藍根、龍膽草、虎杖、敗醬草等。 (二)肝郁血淤型 臨床特征為右脅作痛，久治不愈，肝或脾明顯大，面色暗，皮膚有較多血管痣，舌質暗紅。治療應以疏肝活血軟堅為法。常用藥物為柴胡、生地黃、赤芍、當歸、川芎、紅花、郁金、丹參、莪術、鱉甲、黃芪、甘草、雞血藤、牡蠣。全身乏力者加黨參、黃精；脅痛明顯加川楝子。 (三)肝腎陰虛型 臨床特征為右脅作痛，手足心熱，口干頭暈，心煩失眠，鼻或齒衄較多，舌質紅，苔少或黃膩。治療應以滋腎養(yǎng)肝清熱為法，處方選用《醫(yī)醇滕義》中的豢龍湯加減。常用藥物為沙參、麥冬、石斛、牡蠣、夏枯草、生地黃、玄參、阿膠珠、白芍、懷牛膝、茜草、白茅根、藕節(jié)。疲乏無力加黃芪、當歸；失眠加五味子、酸棗仁。 (四)脾腎陽虛型 臨床特征為全身乏力，食欲不振，腹脹便溏，頭暈腰酸，面色發(fā)暗，下肢或有輕度水腫，舌質淡，苔白，脈細小無力。治療應以健脾益腎為法，常選《證因方論集要》中培腎元煎加減。常用藥物為炙黃芪、黨參、炒白術、茯苓、炙甘草、山藥、枸杞子、巴戟天、菟絲子、桑寄生、五味子。右脅痛酌加當歸、丹參、雞血藤、白芍、郁金；腹脹加陳皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黃疸加茵陳。
 

十一、曾慶驊辨證治療經驗 曾氏認為急性黃疸型肝炎的辨證論治，應抓住本病的特點是濕熱相交，病初可有外感病引起的發(fā)熱，黃疸的顏色一般較鮮明如橘子色。臨床可分為陽黃、陽黃轉陰黃以及虛黃進行論治。 (一)陽黃：陽黃通常分為濕熱兩盛型、熱重于濕型、濕重于熱型以及濕熱淤阻型4種證型進行辨證治療。 1．濕熱兩盛型 患者感受疫毒、濕熱等外邪，內在因素是情志不調，酒食勞倦等導致正氣不足，病邪乘虛而作。疫毒、濕熱交織，熏灼肝膽，濕與熱結，出現黃疸、發(fā)熱等濕熱俱盛的癥狀。主要癥狀為身目俱黃如橘子色，發(fā)熱脅痛，腹脹納呆，口苦口干，惡心嘔吐，小便深黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數或滑數。治以清熱化濕退黃為法。處方：龍膽草12g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉12g，車前子20g，當歸10g，生地黃10g，柴胡12g，茵陳20g，甘草6g。 2．熱重于濕型 目黃身黃，其色鮮明如橘子色，口苦口干，腹脹(胃脘脹或臍周脹)，脅痛(肝區(qū)痛或兩脅竄痛)，納呆，惡心嘔吐，發(fā)熱，大便秘結，尿黃或深黃(或赤黃)，量短少，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。治宜清熱利濕，利膽退黃為法。處方：茵陳30～60g(黃疸指數小于30U用30g，31～50U用40g，大于50 U用60g)，山梔10g，生大黃10g(后下)，板藍根15g，敗醬草12g，車前子12g。苔黃而干，熱象明顯(如發(fā)熱38℃以上、口干喜冷飲，尿黃灼熱，量短少)，加蒲公英20g，黃芩(或黃柏)10g；舌質紅少津加天花粉15g；舌苔厚膩加佩蘭10g，茯苓15g；肝區(qū)痛(或右脅痛)較甚者加柴胡10g，郁金(或川楝子)10g；胃脘痛或臍周脹較明顯者加川厚樸10g，大腹皮12g；如果大便反稀去大黃；ALT大于400u，加虎杖15g，龍膽草12g；經治療后ALT下降轉為正常、黃疸未退，加金錢草30g；經治療后黃疸消退，無自覺癥狀，但ALT高于200U，改用逍遙散加減。 3．濕重于熱型 面目發(fā)黃，色澤稍暗，四肢困重(或有沉重感)，全身乏力，脘悶腹脹，納差，惡心或有嘔吐，口黏苦，口干不欲飲，或口淡不渴，大便稀或溏，小便黃，舌苔白或厚膩，或淡黃膩，脈濡或數或緩。治宜利濕化濁、退黃為法。處方：茵陳30g，山梔10g，茯苓15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術10g，厚樸10g，陳皮10g。惡心或嘔吐明顯者加半夏10g，竹茹10g；脘腹脹悶較甚者加大腹皮12g，木香10g；黃疸較深(黃疸指數大于30 u)加金錢草30g；舌苔白厚膩加佩蘭10g，藿香10g，白蔻仁6g，如果大便溏泄再加蒼術10g、薏苡仁20g。 4．濕熱淤阻型 多見于淤膽型肝炎或毛細膽管型肝炎，肝炎經過治療后ALT逐漸下降或正常，而黃疸指數反上升大于50u，癥狀并不加重，自感皮膚瘙癢，食欲減退，尿色深黃，大便偏干，舌質紅或暗紅，苔黃膩，脈弦數。治宜清熱除濕，佐以活血化淤。處方：茵陳60g，山梔10g，郁金12g，丹參20 g，夏枯草12g，蒲公英20g，板藍根15g，金錢草30g，枳實10g，車前子12g，山楂15g，茯苓15g，甘草6g。 (二)陽黃轉陰黃、熱去濕從型 臨床多見于淤膽型肝炎，常為陽黃之變證。起病時有惡寒發(fā)熱癥狀，繼則雙目及全身皮膚發(fā)黃，尿色深黃，經過一段時間的治療后，黃疸減輕，全身皮膚稍黃而晦暗，納少脘悶，厭油，大便溏，口淡不渴，神疲畏寒，皮膚瘙癢，舌質淡，苔白膩，脈弦細或濡緩。治宜溫陽利水滲濕。處方：茵陳15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術10g，肉桂10g，雞內金15g，陳皮10g，枳殼12g。 (三)虛黃、氣虛血虧型 見于病久脾胃虛弱，氣血生化不足，血敗而色不華，不能營養(yǎng)于外，癥見面目及肌膚發(fā)黃而不澤，黃色較淡，神疲乏力，肢軟氣短，納呆便溏，舌質淡，苔薄，脈濡細。治以雙補氣血，利濕退黃。處方：黨參15g，黃芪20g，柴胡10g，當歸10g，茯苓15g，白芍12g，棗仁10g，茵陳15g，蒼術12g。
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十二、王靈臺辨證治療經驗 王靈臺教授系上海中醫(yī)藥大學博士生導師，上海中醫(yī)藥學會副主任，他治療慢性乙型肝炎的經驗豐富。王教授治肝不囿于肝，治炎不執(zhí)其毒，注重辨證論治，療效確實，頗具特色。 (一)多法聯用有主次，因病因期治不同 慢性乙型肝炎雖已有公布的辨證標準，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、淤血阻絡、脾腎陽虛5種證型，然王教授認為本病臨床表現復雜，單一證型極少，多為數證互見，企冀一種治法愈疾實不可能，必須一法為主，多法聯用。 因時、因地、因人制宜是中醫(yī)治療疾病的基本法則，但王教授對于慢性乙型肝炎更強調“因病”、“因期”而施治。這里的“病”首先指西醫(yī)的病，認為有病方有證，病與證雖非一一照應，然確有某些必然聯系，常謂慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛，慢性活動性乙型肝炎多屬肝腎陰虛兼有血淤。明確西醫(yī)的病，對于辨證施治有一定的指導性，某種程度上減少了辨證施治的盲目性。其次指中醫(yī)的病，即根據慢性乙型肝炎主癥不同，分別歸于脅痛、黃疸、瘕積之范疇，注意辨病用藥。“因期”是指根據慢性乙型肝炎病情所處相對靜止期與活動期之不同，施以不同治法，一般活動期ALT、AST以及TBiL等指標較高，濕熱邪氣較盛，要注意祛邪；靜止期ALT、AST以及TBiL等指標多正常或較低，濕熱邪氣已衰，應著重扶正。 一法為主多法聯用和因病因期制宜，體現在王教授治療該病活動期的幾個復合證型中。 1．濕熱中阻、肝郁腎虧 脘悶腹脹，口干口苦，肝區(qū)不適或脹或痛，便溏黏穢，或目黃身黃，腰膝酸軟，舌苔薄白或黃膩或白膩，脈滑或滑數或弦數。治法為清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖30g，黃芩15g，苦參15g，黃連5g，車前子30g，制大黃30g，茯苓10g，半夏9g，陳皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹參15g，丹皮15g，雞內金10g，甘露消毒丹9g。 2．肝郁脾虛、肝腎陰虧 肝區(qū)不適，或脹或痛，乏力，腹?jié)M或脹，或有便溏，頭暈耳鳴，口干，齒衄，關節(jié)酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質偏紅或紅，苔薄白或膩，脈弦滑。其治療宜以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱3法共施，根據證候偏倚而以其中一法為主，余法為次，藥味亦隨之稍作加減。常用藥：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳殼10g，黨參15g，白術12g，茯苓10g，陳皮6g，白芍12g，女貞子15g，生地黃12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，當歸15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，車前子15g，制大黃10g，黃芩15g，仙鶴草15g，雞血藤20g，甘露消毒丹9g。 3．肝腎陰虛、兼有淤血 右脅隱痛，腰膝酸軟，面暗或黧黑，或見赤縷紅絲，頭暈目澀，齒衄，口干口苦，納差，身黃尿黃，五心煩熱，體瘦，舌紅、有淤斑，脈弦滑或細數。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動期，乃先以清利濕熱為主，輔以滋補肝腎、活血化淤之品。所用藥物與前述第一型類似，略加白芍、生地黃、沙參等養(yǎng)陰藥，隨病情緩解，轉而補肝腎之陰為主。 4．腎陽不足、兼有濕熱 疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法以溫潤補腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天15g，肉蓯蓉15g，枸杞子15g，黨參30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。 慢性乙型肝炎若歸屬“脅痛”，可選柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若無效，可用平肝鎮(zhèn)肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若歸屬“黃疸”，可選用茵陳、郁金、虎杖、金錢草、赤芍；不效，可試用青黛、犀黃丸。若歸屬“瘕積”，則宜用峻破消磨之品，如三棱、桃仁、紅花，并注意選加性情緩和之活血軟堅藥如丹皮、當歸、丹參、夏枯草、鱉甲。 (二)治肝不忘治胃 肝胃在生理上為制約平衡的相克關系，一旦失去平衡，必然相互影響，產生臨床癥狀，“肝胃不和”在肝炎病患者中最為多見。仲景言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無論脾或胃發(fā)生病變，均可導致消化功能的障礙?，F只言“治肝不忘治胃”，而不說“治肝不忘治脾”，乃脾胃同屬于土，肝木乘土，必先犯胃，然后傳脾。言“和胃”亦實寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃氣機的升降，一旦肝病，則胃氣不達胃濁不降，必引致脘腹脹滿、胃納呆滯、惡心嘔吐等癥狀。王教授熟諳肝胃之間的生理關系和病理上的相互影響，強調“治肝不忘治胃”，指出“治療肝炎不能拘于一臟一法，必須疏肝與和胃兼治，只不過根據病程、病證、病情的不同而分主次而已”。王教授認為，土生萬物，木得土榮，古人也有“人以胃氣為本”的告誡，若土氣一敗，不但正氣不支，而且患者難以接受湯藥之治，端無肝炎治愈之望。在王教授治療肝炎的醫(yī)案中，幾乎每個方中都有健胃和胃之品，有不少病例通過治胃而達到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具體體現。 (三)擅長應用通降之藥制大黃 慢性乙型肝炎熱盛陽明腑結，或濕熱兩盛胃腸積滯之實證，遣用大黃以治為醫(yī)者所周知，然該病證候虛實互見，鮮有純實者。王教授的經驗，慢性乙型肝炎無論虛實，如臨床出現ALJ、AST和TBiL三項中一項、兩項或全部升高，都是濕熱之邪較盛的表現，皆應于方藥內加入大黃通降，使?jié)駸嵊钟幸怀雎?，從大便而去。由于大黃性較峻猛，用量稍多則便稀頻頻，不易掌握，且該病素多正虛加之濕熱邪氣非指日可除，而需較長時間服用，故而王教授多用性緩之制大黃，以合病情。臨床還常與車前子配伍，所謂前后分消濕熱。制大黃用量一般在10～30 g之間，總以大便泄瀉如泥如粥，每日2次為佳。即使脾虛便溏，若僅每日1次，也宜加用制大黃，使排便達到每日2次，以促肅清濕熱。當AIL、ASr等指標降至正常后，為防止病情反復，宜續(xù)服含制大黃方藥數周。 (四)重視溫潤補腎 慢性乙型肝炎乃濕熱疫毒為害，病則肝失疏泄，疏泄不及則腎失氣化，太過則子盜母氣，呈現肝實腎虛或肝腎俱虛。乙癸同源，若肝病氣郁化火，或肝火素盛，濕熱久蘊，則耗肝陰而汲腎水，或腎陰稟受不足，肝木火旺更損腎陰，表現為腎水不足；若肝病過用苦寒，濕熱黏滯傷陽，或腎陽素虧又罹患肝病，出現腎陽不足。王教授認為慢性乙型肝炎日久多見腎虛證候，如面色暗或黧黑、腰酸、膝軟、足跟酸痛、頭暈耳鳴、齒衄、畏寒、疲乏等。有鑒于此，王教授治療該病甚為重視補腎，并推崇景岳“陰陽互求”之說。由于肝為剛臟，陰體易傷，用藥宜柔，況該病病因濕熱，若過用辛熱剛燥，則易傷陰助熱，甚或動血，不論腎陰虛、腎陽虛，治療上都潛存此種病理機轉。因而若腎陽虛，一般不用肉桂、附子，而選用溫而不熱、潤而不燥之品，如巴戟天、肉蓯蓉；腎陽虛明顯，可配以鎖陽、菟絲子、仙茅、仙靈脾，為陰中求陽必遣用補腎陰之屬。若腎陰虛，除用補腎陰之生地黃、何首烏、黃精等藥以外，必稍佐巴戟天、肉蓯蓉之溫潤，以陽中求陰。若腎陰過虧虛火旺盛，出現口干咽燥、齒衄明顯、舌干紅，則不宜再用溫潤之品。 (五)肝源疾病有專方 慢性乙型肝炎可導致多種肝源性疾病，王教授于此頗有心得，尤其對肝源性月經不調、肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血療效卓著。 1．肝源性月經不調 主要表現為月經量少，延期，閉經，痛經等。王教授認為此乃肝經氣滯，治以行氣活血調經，使用自擬經驗方奇妙調經湯。處方：益母草30 g，制香附15g，王不留行15g，雞血藤15g，川芎15g，路路通15g。服法為從月經周期第一天開始，每天煎服1劑，連服5劑止。一般服用3～4個月，行經即轉為正常。 2．肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血 肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血若不能得到及時有效治療，常導致嚴重后果，甚至死亡。王教授對此著眼于濕熱腐潰，脾陽失統(tǒng)，治以清化濕熱、溫脾攝血，凡見黑便、舌苔黃膩者，皆可用此。處方：黃連5g，黃芩12g，制大黃15g，制半夏9g，灶心土30g，熟附片6g，白及12g，仙鶴草30g，田三七6g。一般服用2～3天出血量明顯減少，5～7天黑便可以消失。
 

十三、張琪辨證治療經驗 張教授系我國著名中醫(yī)學者，著有《張琪臨證經驗輯要》等書，其臨床經驗豐富，對疑難雜癥的治療頗具心得。對于病毒性肝炎的治療，張教授主張在西醫(yī)辨病的同時，根據其發(fā)病機制和中醫(yī)辨證的不同情況，選用與之相適宜的治療方法。由于疾病變化多端，不能執(zhí)一方以套治疾病之全過程，宜注意辨證施治，隨癥加減，務要使方證吻合，方能取效。 (一)急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎是因濕熱郁結，邪無出路，淤而發(fā)黃，治療以清熱、利濕為兩法則。若濕重于熱者，應以利濕為主，清熱為輔，方如茵陳五苓散之屬。若熱重于濕者，可用梔子柏皮湯；里實大便不通且有腹?jié)M癥狀者，則可用茵陳蒿湯、大黃硝石湯等，其治多在1～2周，黃疸可消退，體征能改善，肝功能多會恢復正常。如濕熱并重者，可用加減甘露消毒丹之類。有表證亦當汗解，可用麻黃連翹赤小豆湯。對于急性黃疸型肝炎的治療，宜根據病情選用以下三大治療法則。 1．芳香宣化法 用于陽黃初起，癥見發(fā)熱，疲勞，食欲不佳，厭油膩，惡心嘔吐，大便溏，胃脘脹滿不適，或頭痛，全身關節(jié)酸痛，尿色黃，鞏膜稍黃，肝大，ALT、TBiL增高，舌苔白膩，脈緩。治用甘露消毒丹，本方具有化濁利濕，清熱解毒的功效。藥用滑石20g，茵陳15g，黃芩15g，石菖蒲15 g，川貝母15g，木通15g，藿香15g，射干15g，連翹15g，薄荷10g，蔻仁10g。 2．苦溫化濕法 適用于濕偏重，熱較輕者，癥見黃色不鮮明，尿少色黃，大便溏，腹瀉，頭昏惡心，肝大，肝功能有明顯改變，舌苔厚膩，脈沉緩。方選茵陳五苓散加減。藥用茵陳30g，白術15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓20g，桂枝15g。 3．清化濕熱法 用于熱偏重者，癥見黃色鮮明潤澤，如橘子色，發(fā)熱，口渴，小便黃少，煩躁，腹?jié)M，右季肋痛，大便秘結，A。T、TBiL等明顯異常，舌苔厚黃而干，脈數有力。方選茵陳蒿湯加減。藥用茵陳100g，梔子15g，大黃10g。另外大黃硝石湯、梔子柏皮湯皆可變通應用。除此之外，對急性黃疸型肝炎，張教授還常以茵陳蒿湯加金銀花、板藍根治之，藥物組成為茵陳50g，梔子20g，大黃5g，金銀花50g，板藍根30g。 (二)急性無黃疸型肝炎 對于急性無黃疸型肝炎，張氏主張根據病機的不同，選用以下兩法進行治療。 1．芳香化濁、清熱利濕法 用于急性無黃疸型肝炎濕濁較重者，此型患者與濕溫相近似，癥見全身疲乏無力，厭食惡心，腹脹多矢氣，大便不爽，小便色黃，肝區(qū)不適隱痛，低熱，面色灰暗，肝功能輕度損害，舌質淡，苔厚膩，脈緩。方用加減正氣散。藥用藿香梗15g，厚樸15g，杏仁15g，茯苓15g，陳皮15 g，建曲15g，麥芽15g，茵陳15g，大腹皮15g。 2．清熱解毒、化濕解郁法 用于急性無黃疸型肝炎毒邪濕濁較重者，癥見肢體沉重，頭昏沉，倦怠無力，惡心嘔吐，脘腹痞滿，時腹瀉，面色晦暗，小便色黃，低熱，肝區(qū)疼痛，肝功能出現明顯改變，乙型肝炎表面抗原陽性，肝大、質軟，舌苔白膩，脈沉滑或濡。藥用茵陳20g，大青葉20g，板藍根20g，藿香15g，黃連15g，龍膽草10g，白花蛇舌草50g，金銀花25g，蒼術15g。 (三)暴發(fā)型肝炎 暴發(fā)型肝炎也稱重癥肝炎，病情兇險，死亡率高，與中醫(yī)之急黃、瘟黃相似。其主要表現為黃疸進行性加深，身熱，意識障礙，昏睡繼則煩躁不寧，譫語或狂躁，最后轉人昏迷或半昏迷，腹脹滿或有腹水，小便少色黃赤，肝功能明顯減退，可有肝縮小或伴有肝臭，舌質紅絳，苔黃燥，脈滑數或弦數。 其治療宜以清熱解毒為主，健脾利濕為輔，活血化淤次之。藥用茵陳50～100g，黃連15g，金銀花50g，龍膽草15g，當歸12g，敗醬草50g，大黃15g，茯苓20g，白術20g，郁金15g，丹參25g，甘草15g。方中金銀花、敗醬草、黃連、茵陳、大黃皆清熱解毒，利膽退黃之藥；白術、茯苓健脾利濕；當歸、丹參、郁金活血化淤。暴發(fā)型肝炎黃疸進行性加深，患者呈現昏迷、半昏迷狀態(tài)，為邪熱內陷心包之證，故以大黃、敗醬草等清熱解毒之藥為主，此時可與安宮牛黃丸合用。本病多伴有腹脹、腹水，故輔以白術、茯苓以健脾利濕，如腹脹甚者可加海藻、二丑等。敗醬草對血滯所致的胸腹疼痛有效，近代藥理研究證實有扶肝降酶、促進肝細胞再生、防止肝細胞變性壞死的作用，故敗醬草可與茵陳、金銀花一起用，且用量較大。
 
 
 
十四、郭士魁辨證治療經驗 郭氏治療肝炎強調辨證論治，他根據肝炎臨床表現和發(fā)病機制的不同，將其分成濕熱內蘊型、脾虛寒濕型、肝郁脾虛型等八個證型進行辨證治療，總結有較為固定的治療方藥，且療效顯著。 (一)濕熱內蘊型 多由于飲食不節(jié)或感受外邪，脾失健運，水濕停滯，濕蘊生熱，波及肝膽，濕蒸熱郁而生黃，溢于肌膚，呈現黃色，這種黃疸為陽黃。病人鞏膜及皮膚皆見黃色，狀如橘皮，口干喜冷飲，腹脹脅痛，納呆厭油，大便干燥色灰，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數。 治療宜清熱利濕為主，在茵陳蒿湯的基礎上酌加清熱解毒藥，稱之為茵陳解毒湯。處方：茵陳15g，梔子10g，龍膽草6g，金銀花12～15g，板藍根10～15g，金錢草10～15g。便秘重者加大黃3～6g；脅痛者加柴胡10g，郁金10g；腹脹重者加厚樸6～10g，山楂10～12g。 (二)脾虛寒濕型 素體陽虛，脾陽不振，而有水濕停留發(fā)黃者，稱之為陰黃?；蜿桙S日久，脾陽虛而轉為陰黃。癥見身目皆黃，皮色晦暗，畏寒乏力，喜熱飲，脅痛便溏，食少腹脹，小便不利，舌苔白膩，脈弦緩或沉弦。 治療宜溫中健脾，祛濕退黃，方用茵陳術附湯合茵陳五苓散加減。處方：茵陳12～15g，澤瀉10g，茯苓10～15g，蒼術10～12g，白術10～12g，陳皮10g，生姜6g，炮附片6～10g。氣短乏力者加黃芪10～15g，黨參10～12g；脅痛者加柴胡10g，香附12g；尿少者加車前子20g，豬苓10～12g。 (三)肝郁脾虛型 素有脾虛，而有肝郁氣滯，癥見脅脹脅痛，直竄不定，倦怠乏力，納呆，腹脹便溏，舌苔厚，脈弦。 治療宜舒肝解郁，健脾和胃，方用逍遙散合柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10～12g，藿香10～12g，枳殼10～12g，厚樸10g，當歸10～12g，茯苓10～12g，白芍10～12g。納呆者加雞內金6g；脅痛重者加郁金10g，延胡索10g；腹脹惡心者加蔻仁3～6g；乏力明顯者加黨參10～12g。 (四)痰熱結胸型 乃濕困脾土，脾失健運，濕熱蘊結，津液難化而成淤。癥見脘腹脹滿，手不可近，按之疼痛，惡心頭暈，舌苔黃膩，脈滑數。治療宜寬胸理氣，健脾豁痰，方用小陷胸湯加味。處方：黃連6～10g，瓜蔞12～20g，半夏10g，茵陳12～15，枳實10g，夏枯草10～12g，金銀花10～12g。若心下痞用半夏瀉心湯；有淤血者加丹參10～12g，紅花10～12g，川芎10～12g。 (五)肝腎陰虛型 濕熱內蘊，日久傷陰，肝腎陰虛。癥見頭暈目眩，脅痛乏力，五心煩熱，失眠多夢，腰痛，遺精或月經不調，舌質紅，苔薄，脈沉細或沉弦。治療宜滋陰平肝益腎，方用一貫煎加減。處方：沙參10～12g，麥冬10～12g，五味子10g，當歸10～12g，生地黃10～12g，枸杞子10～12g，川楝子10g，香附10g。有淤斑、血管痣者，合四物湯加川芎10～12g，赤芍10～12g，紅花10～12g；腎陰虛重者加女貞子10～12g。 (六)氣滯血淤型 由于氣滯而致血淤，病人煩躁易怒，兩脅脹痛，腹部痞塊或乳房有硬塊，面色晦暗，有血管痣或淤點，舌有淤點或淤斑，舌苔膩，脈弦。 治療宜理氣活血，方用膈下逐淤湯加減。處方：柴胡10g，當歸10～12g，川芎10～12g，桃仁10g，赤芍10～15g，紅花10～15g，香附10g，枳殼10g，延胡索10g。腹部腫塊(肝脾大)明顯者加穿山甲10g，鱉甲10g。 (七)氣血兩虛型 病久氣血兩虛，病人面色蒼白，全身乏力，頭暈目眩，心悸氣短，納呆腹脹，舌質淡，苔薄，脈細弱或細數。治療宜補氣養(yǎng)血，方用十全大補湯加減。處方：黃芪10～12g，黨參12g，肉桂3g，茯苓12g，白術10g，炙甘草6～10g，當歸10g，熟地12g，川芎10～12g。 (八)脾腎兩虛型 病人少食腹脹，肢冷乏力，腰酸腿軟，足跟痛，大便稀溏，小便清長，舌質淡，苔薄白，脈細或細弱。治療宜溫腎健脾，方用右歸飲合五味異功散加減。處方：黨參10～12g，白術10～12g，茯苓12g，甘草10g，陳皮10g，肉桂3～6g，附子6～10g，枸杞子10g，杜仲10～12g。 當然，肝炎臨床病情多變，辨證論治時應考慮具體病情，隨證加減變化，不可拘泥于以上簡單的分型。另外，關于黃疸，除用湯劑外，l晦床上常需配合清熱退黃散，其藥物組成為青黛、明礬、血余炭，按2：1：2之比例，共研成細末吞服，每次1～1．5 g，每日2～3次。用于黃疸型肝炎殘黃不退或慢性肝炎膽紅素升高者。 利膽退黃常用藥物有茵陳、姜黃、金錢草、車前子、滑石、白茅根、青黛、黃柏、生甘草等。丹參、紅花、桃仁、川芎、赤芍等活血化淤藥用于慢性遷延性、慢性活動性肝炎有淤血表現者，能提高治療效果。早期肝硬化病例，淤血較重者宜用三棱、莪術、五靈脂、蒲黃等破血藥，并與穿山甲、鱉甲等軟堅藥合用。慢性遷延性、慢性活動性肝炎病人病久正氣虛，正虛而邪實，故宜扶正以祛邪，可提高療效，但滋補藥不宜過量，要注意病人的胃口，最好滋補藥與理氣藥和胃藥合用，如黨參、黃芪合陳皮、木香等。清熱解毒藥中夏枯草、板藍根、敗醬草、金銀花、連翹、白花蛇舌草等均可用于急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作期，但用量要適度，注意勿過量，以免傷及脾胃，且不宜久用。病情好轉后酌減清熱解毒藥或加扶正藥，以扶正祛邪。慢性肝炎或早期肝硬化有肝脾大、脾功能亢進者，還可配合服用烏雞白鳳丸，每次6 g，每日2次。
 
 
十五、朱良春辨證治療經驗 朱良春先生是我國著名中醫(yī)學家，曾任南通市中醫(yī)醫(yī)院院長，其著述甚豐，先后在國內外中醫(yī)期刊發(fā)表論文100多篇，出版專著十余部。對于慢性肝炎，朱氏認為在病機方面有正邪虛實之異，傷陰損陽之別，有在氣在血之辨，在治法上則應根據辨證結果的不同，分別采用疏肝、柔肝、養(yǎng)陰、扶陽、理氣、化淤等法。 (一)疏肝與養(yǎng)肝 疏肝與養(yǎng)肝是治療肝病的基本方法。肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達，對人體氣血的運行有重要的調節(jié)作用。肝屬厥陰，易于化火動風。肝臟的疏泄功能是與肝體密切相關的，肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；若肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變。“肝體愈虛，肝用愈強”。 疏肝法是治肝“用”的一種方法，凡肝臟“曲”而不直者宜之；養(yǎng)肝法是濡養(yǎng)肝“體”的一種方法，凡肝臟“直”而不“曲”者宜之。“疏”與“養(yǎng)”是中醫(yī)治療學的動靜觀的體現。 朱氏疏肝養(yǎng)肝常用四逆散和一貫煎。四逆散在疏泄中不忘柔養(yǎng)，一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，于柔養(yǎng)不忘疏泄。需要注意的是，柴胡與川楝子雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝子功在泄降。一般肝氣郁結，陰傷未著者用柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷，用川楝子，取其清肝止痛，用量稍重，一般以20 g為佳。當然，肝陰已傷，肝郁較甚者，柴胡亦可應用，如清代高教峰就用柴胡與生地黃并用的方法。 養(yǎng)肝還需參以益腎，因肝腎同源，肝陰受損日久，勢必下汲腎陰，致腎陰虧虛。取其六味地黃湯加柴胡、白芍，既可養(yǎng)肝益腎，又能達肝郁，泄?jié)駸?。方中山萸肉有溫動肝陽之弊，可去之，加女貞子、旱蓮草。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麥芽、白蒺藜代之。烏雞白鳳丸可治療肝腎陰虛之慢性肝炎而肝功能異常者，能降低轉氨酶，升高白蛋白。 (二)扶正與祛邪 慢性肝炎多由急性肝炎演變而來，而濕熱、疫毒又是導致急性肝炎之主因，所以祛邪仍是慢性肝炎治療中的重要環(huán)節(jié)。但慢性肝炎多屬虛實夾雜，治療上必須正確運用扶正祛邪，攻補兼施，始收佳效。 慢性肝炎的扶正，應區(qū)別陰虛或陽虛，凡陰虛者，宜補而兼清；陽虛者，宜補而兼溫。凡肝脾陰傷，癥見爪甲少華，口干便干，舌紅苔少，脈細數者，以養(yǎng)肝濡脾，佐以和中助運之品。藥用黃精(量大)、枸杞子、山藥、何首烏、沙參、雞血藤、川楝子、木瓜、生麥芽，并隨證化裁。陽虛者，癥見怯冷，面色灰滯，舌質淡，苔白，脈弦細，則加牛角膠、附子、仙靈脾。若肝陽虛而兼疫毒深藏者，加板藍根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草。對肝氣虛者，則朱氏喜用黃芪合當歸、白芍、杜仲、桂枝、川芎、甘草、生姜、大棗。 (三)在氣與在血 朱氏認為對慢性肝炎之各種證候，區(qū)別在氣在血，有利于把握病理層次，以指導治療。在氣，指慢性肝炎因氣機失調所導致的一系列病理變化。有肝氣郁結，濕熱壅遏；有脾虛氣弱，濕濁不化等。前者用小柴胡湯加郁金、枳殼、瓜蔞皮，此處郁金宜大量，一般為30 g，可使轉氨酶迅速下降，有利于肝臟回縮，并可加薏苡仁、茯苓、滑石以淡滲利濕，宣通氣機。后者用補中益氣湯為主，方中妙用升麻、柴胡，柴胡除升陽外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意兼以解毒，慢性肝炎以脾虛為主要見癥者，選此方為優(yōu)。 所謂在血，是指病邪由氣人血所產生的一系列病理變化，或氣滯以致血淤，或熱毒入血而耗血動血。而病情已久，亦屬于血分之證治范圍。慢性肝炎以肝脾虛損為本，血淤為標，血淤表現為氣虛血淤和陰虛血淤。朱氏對氣虛血淤喜用黃芪配莪術，山藥配雞內金兩個對藥，重用黃芪、山藥，并隨癥加用丹參、三七、石見穿、郁金。對于陰虛血淤者，常用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣，隨癥加用大薊、小薊、貫眾、白薇、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲。
 
 
 
十六、張海峰辨證治療經驗 張氏從事中醫(yī)臨床工作數十年，善于治療內科雜癥，其經驗豐富，對慢性肝炎主張根據發(fā)病機制的不同進行辨證治療，頗具心得。對肝炎常見的黃疸、食欲不振、肝痛、轉氨酶升高的治療亦有獨到見解。 (一)黃疸的治療 黃疸主要是濕熱之邪蘊結于脾土，郁蒸而發(fā)黃。張氏對濕熱的偏重，是注重辨舌苔的白膩或黃膩；辨口渴思熱飲或冷飲；辨大便的稀溏與干結。若舌苔白膩，口渴喜熱飲者，為濕偏重；若舌苔黃膩，口渴喜冷飲者，為熱偏重；若口渴喜熱飲，舌苔厚膩而黃白相兼者，大便干結甚至不通為熱偏重，大便稀溏為濕偏重。治療黃疸熱偏重者用茵陳蒿湯，常用藥物有茵陳、梔子、大黃。治療黃疸濕偏重者，用茵陳平胃散，常用藥物有茵陳、蒼術、厚樸、陳皮、甘草。 退黃之藥物，除茵陳外，還可適當選用土茵陳、繡花針、敗醬草、白馬骨、金錢草等l～2味即可，用量可在30 g左右。據《醫(yī)學正傳》記載，將土茵陳(吊茵陳)和茵陳等同用，退黃效果較好。 (二)食欲不振的治療 肝炎病人的食欲不振，有實證和虛證之分。實證的食欲不振多為濕濁阻滯胃氣所致，而虛證的食欲不振多為胃氣不足或胃氣衰敗引起。黃疸未退的食欲不振，多為濕熱阻滯胃氣，治療宜以清利濕熱，黃疸消退則食欲自開；若黃疸已消而食仍不開，則為熱去濕存，濕邪困脾，治療宜以芳香化濁或理脾燥濕，常用芳香開胃法，以四逆散或平胃散加減。常用藥物有柴胡、炒白芍、枳實、甘草、藿香、白蔻仁、砂仁、雞內金、生麥芽。舌苔黃膩者加黃連，小便黃赤者加梔子，二味藥用量宜輕，癥狀消除，即當除去，以防苦寒傷胃。 胃氣不足者，可益氣養(yǎng)胃兼以芳香化濁；胃氣衰敗者多為肝炎晚期，預后不良。虛證的食欲不振，選用香砂六君子湯加減，常用藥物為木香、砂仁、黨參、焦白術、茯苓、甘草、半夏、陳皮。舌苔白膩、口淡者，焦白術改為蒼術，加藿香；大便溏者重用砂仁，加豬苓、枳殼；脘悶者加厚樸、藿香、枳殼。此外，肝炎食欲不振也可由胃陰不足引起，可用養(yǎng)陰開胃之沙參麥冬湯、養(yǎng)胃湯治之。 (三)肝痛的治療 肝炎之肝痛多為肝失條達，氣機郁結，致肝絡被阻，不通則痛，或氣滯日久，血行不暢，淤血停積，或久病體虛，導致肝陰不足所致。 肝氣郁結型：肝痛為脹痛或隱痛，用四逆散合金鈴子散以疏肝理氣，常用藥有柴胡、白芍、枳實、郁金、川楝子、延胡索、青皮、甘草。 淤血停著型：肝痛如針刺，痛處不移，痛有定處，入夜尤甚，用手拈散加減以活血化淤，常用藥有延胡索、五靈脂、沒藥、丹參、川芎、澤蘭、代赭石。 肝陰不足型：肝區(qū)隱痛，悠悠不止，咽干心煩，用一貫煎加減以滋陰養(yǎng)肝，常用藥有北沙參、麥冬、當歸、枸杞子、鱉甲、合歡皮、綠萼梅、延胡索、代赭石。 疏肝理氣之劑運用不當，不僅損傷肝腎之陰，也耗傷脾腎之陽，從而使肝痛加重，因此應注意。活血化淤亦要注意，一般新淤宜急散，久淤宜緩取，正邪兼顧。肝痛適當運用活血化淤之劑，可提高療效。 (四)轉氨酶升高的治療 肝炎轉氨酶升高，臨床上大致可分為虛證和實證兩大類。降低轉氨酶的藥物必須與辨證論治相結合，方可取得較好的療效。在臨床上選用五味子、枸杞子、龍膽草、虎杖四味藥以降低轉氨酶。五味子、枸杞子都具有補益作用，可用于虛證。五味子酸澀，適用于陽氣偏虛證；枸杞子甘寒，適用于陰血偏虛證；龍膽草、虎杖具有清熱利濕作用，可用于實證。龍膽草苦寒瀉火，適用于熱偏重證；虎杖微溫，適用于濕偏重證。 虛證：濕熱之邪羈留日久，必傷陰陽，熱邪傷陰，濕邪傷陽。治療陽虛者，用柴芍六君子湯加減，藥用柴胡、炒白芍、焦白術、黨參、茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草、五味子。腹脹者，去黨參、白術，重用陳皮，加厚樸；食欲不振者，加白蔻仁、藿香、雞內金、煅代赭石。治療陰虛者，用一貫煎加減，藥用北沙參、麥冬、生地黃、當歸、枸杞子、川楝子。肝痛者，加煅代赭石、郁金；肝大者，加鱉甲、三棱；食欲不振、口干者，加石斛、雞內金、麥芽。 實證：肝膽濕熱者，用龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、茵陳、木通、澤瀉、柴胡、黃芩、郁金、車前子。若熱偏重，重用龍膽草、茵陳、黃芩；若濕偏重，重用木通、車前子、澤瀉。肝氣郁結者，用四逆散合金鈴子散加減，藥用柴胡、白芍、枳實、甘草、川楝子、延胡索、郁金、麥芽?？诳嗾呒育埬懖荩桓姑浾呒雍駱?、陳皮、青皮、萊菔子；食欲不振者加雞內金、白蔻仁、藿香。同時在臨床中常常虛實夾雜，應注意隨證情靈活用藥。
 
 
十七、錢英辨證治療經驗 錢氏系首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院教授、主任醫(yī)師，原中醫(yī)藥學院副院長，兼任北京中西醫(yī)結合肝病重點學科學術帶頭人，中華中醫(yī)藥學會內科肝膽病專業(yè)委員會主任委員，從事病毒性肝炎臨床及科研工作40余年，其學術造詣和臨床經驗頗豐。 錢教授治療慢性重型病毒性肝炎，依據肝體陰而用陽的理論及慢性重型肝炎的臨床特征，認為體用同損是該病的關鍵病機，提出體用同調治療慢性重型肝炎的辨證思路，即在肝“體用同病”之時，既要補益肝陰和肝血之物質基礎，還應加強肝陽和肝氣的機能作用。臨床論治注重益肝用與補肝體并重，疏肝理氣與顧護肝體并施，標本同治，注意顧本重于祛邪，并強調中西醫(yī)結合治療，取得了顯著療效。 (一)益肝用與補肝體并重 肝為剛臟，其用為陽，肝用過旺，多由于肝氣過極、肝陽亢盛、肝風內動等病理變化，故前人對肝臟病理有“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”的論述。然肝應春令，為氣化發(fā)生之始，近代名醫(yī)張錫純將肝喻作物之萌芽，雖有蓬勃生氣，卻嫩脆易損?！夺t(yī)學衷中參西錄》說“不知人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易損”。可見肝氣肝陽也會常不足，特別是慢性重型肝炎，由于肝病日久，其間常用疏肝理氣、清熱解毒、活血化淤、利濕消腫諸法，肝氣肝陽戕傷。發(fā)生慢性重型肝炎，肝細胞大量壞死，體用再次嚴重受損，故肝氣肝陽虛損成為主要矛盾。 錢教授一則遵前賢之訓，再則據臨證所見，治療慢性重型肝炎十分注重補益肝氣與肝陽，且與滋補肝體之法并施，采用“體用同調”之法，以求溫補而不傷體陰，滋養(yǎng)而不礙氣機。補肝氣善用大劑量生黃芪，取“培土榮木”之意，黃芪甘微溫，入脾肺經，補氣升陽，益衛(wèi)固表，又有利水消腫之功，用于治慢性重型肝炎之肝虛，每每獲效。溫肝陽常用菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子等性溫和陰陽并補之品，溫腎而暖肝陽，溫陽而不傷肝體，取虛則補其母，體用同調。補肝陰首選桑寄生、山茱萸，次有枸杞子、女貞子、百合、麥冬、沙參等滋補肝腎，取肝腎同治、金水相生之效。肝血不足，則選當歸、赤芍、白芍、雞血藤等補血行血之品，以防滋膩百氣之弊。 (二)疏肝理氣與顧護肝體并施 肝體陰而用陽，肝用陽主要表現在肝能疏通全身氣機，主疏泄，性喜條達舒暢，而慢性重型肝炎是發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化的基礎上，肝病日久，濕熱疫毒盤根膠著，氣機不暢乃其基本病機之一。故疏肝理氣也在治法之列，但慢性重型肝炎以肝細胞大量壞死為主要病理改變，肝體受損，肝陰虧虛，肝用無能乃慢性重型肝炎的主要病機。疏泄理氣藥諸如木香、青皮、三棱等有溫燥破氣傷陰之弊，故錢教授在選用理氣藥時較為謹慎，常用佛手、香櫞、梅花、香附等性平微溫之品，與滋補肝陰之藥并施，意在調治肝體，符合治病求本之旨。 (三)標本同治，顧本重于祛邪 慢性重型肝炎黃疸深，血淤水停明顯，或有濕毒彌漫，或見熱毒內蘊，故為肝病急重癥，以常法當急則治其標。但本病是在慢性肝炎或肝硬化的基礎上，肝體再次嚴重受損，熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱之邪致使肝體受損，肝用無能所生。肝失疏泄，膽汁不循常道外溢肌膚發(fā)為黃疸。氣機不暢，或因肝陰血不足，經絡水道失于濡潤，則血隨之而淤，水隨之而停。水濕久蘊，而成濕毒。肝藏相火，相火賴肝氣疏泄隨氣血流行全身，以溫養(yǎng)臟腑經絡。肝虛失于疏泄，氣機郁滯，相火亦可隨之而郁。故慢性重型肝炎之熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱等，以在補肝方中助以祛邪之品為宜，即顧本重于祛邪。清熱解毒擅用葉下珠、苦參、白花蛇舌草。利濕退黃用茵陳蒿湯，先煎大劑量茵陳，再用豬苓、薏苡仁、通草等。和血柔肝選當歸、丹參、赤芍、白芍、水紅花子、三七等?；颠x半夏、瓜蔞、郁金、浙貝母。散郁熱選柴胡、郁金。如此使肝體得固。肝用得調，實邪得除，或可轉危為安。若失于顧本，妄施攻伐，恐有體用衰竭之慮。 (四)強調中西醫(yī)結合 錢教授臨證數十年，認識到西醫(yī)治療手段在慢性重型肝炎治療中有重要意義，因為慢性重型肝炎病情危重，需采取快捷有效的治療措施，控制病情進展，他主張中西醫(yī)結合積極救治。這些措施包括：①基礎治療，以維持水、電解質、酸堿及熱量平衡；②清除致病因素；③調節(jié)免疫，增強機體抗感染能力；④減少毒物生成(如內毒素、氨)，糾正代謝紊亂(支鏈及芳香族氨基酸比例失調、高氨血癥)；⑤改善肝臟血循環(huán)及提高氧供給；⑥促進肝細胞再生；⑦阻斷或降低主要代謝環(huán)節(jié)相互作用網絡紊亂致肝損害的各個環(huán)節(jié)；⑧防治一切可能或已出現的并發(fā)癥，如出血、感染、腦水腫等；⑨人工肝輔助裝置支持系統(tǒng)等綜合治療措施，以便留人治病，為實施中醫(yī)辨證論治提供支持條件。另外，這些措施也隱含著中醫(yī)“補肝體，益肝用”的作用，與中醫(yī)調治并用，達相輔相成之效。
 
 

十八、孫宏偉辨證治療經驗 肝炎病毒在侵犯人體導致肝炎疾患的發(fā)生、發(fā)展、轉化過程中，其濕熱、熱邪無時不影響著肝的生理功能的發(fā)揮，以氣血失常為表現形式，氣血的失常，進而影響著臟腑的功能活動。濕為陰邪，熱為陽邪，由于感邪輕重不同，患者身體素質各異，病程長短有別，以致臨床表現形式多樣，在辨證過程中常見到陰陽交錯，虛實并見，標本互轉，在治療過程中由于病機有出有入，治法需變異，要靈活應對，不然易患“虛虛實實”之弊，耽誤病情。孫氏從事臨床教學工作多年，治療肝炎有著豐富的臨床經驗，他將肝炎辨治過程中常見的矛盾和處理方法進行了歸納總結，對臨床辨證治療肝炎大有幫助。 (一)濕邪與熱邪病因的矛盾 多數肝炎患者，在疾病發(fā)生的早期或急性發(fā)作期，常表現為身目黃，色鮮，惡心厭油，小便黃赤，舌質紅，苔膩或黃。濕熱之間或多或少，陰陽病邪錯綜其間，治療方法，既要清熱，又需化濕。熱為陽邪，“熱者寒之”，清熱多用苦寒之品，以清熱燥濕，但苦寒易傷陽氣，陽傷則寒生、濕聚。用苦寒雖可清熱，過則易聚濕；濕為陰邪，遇寒則聚，得溫則化，化濕需用溫，然則溫易助熱。對此類矛盾的處理，力求選清熱化濕同功之藥，如茵陳、梔子等，擇要而用。避免苦寒藥物堆砌，同時做到中病即止，以防過寒傷陽聚濕；祛濕選用性平淡滲之品而不助熱，如茯苓、豬苓、赤小豆之屬；如此上清下滲，使?jié)駸岬梅?，濕熱孤，治之易?(二)苦寒清熱與脾胃功能的矛盾 濕熱互結是肝炎早期的常見證，清熱燥濕常用黃連、黃柏、龍膽草之類，用之清熱易，除濕難，這也是肝炎早期治療恢復速度較快，后期治療進展慢的原因。亦因如此，常使人固守原方，以求再效，然苦寒久，必傷陰耗陽，若陽氣傷，脾胃虛，水濕不化，內外濕共，而致痼疾。此類矛盾多見于熱邪偏重者，治療時需清熱燥濕藥與清熱瀉火藥同用，起釜底抽薪作用，如大黃、梔子，奏效即止，配山楂、谷芽、麥芽以和中健脾，如《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。” (三)理氣耗陰與肝本質的矛盾 肝失疏泄，氣機不暢，而見脅肋脹痛，腹脹腹?jié)M，惡心欲吐，月經不調，脈弦。治之之法，常用辛香溫燥，以調理氣機，這類慢性肝炎、遷延性肝炎的患者，用柴胡疏肝散類初易見效，但易復發(fā)。此香燥之品易耗氣陰之故。肝體陰而用陽，臨證時，需疏肝與滋陰并進，以補肝體而助肝用，正如陸定圃在《冷廬醫(yī)話》中所言：“蓋此證初起，即宜用高鼓峰滋水清肝飲(地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、當歸、牡丹皮\白芍、柴胡、梔子、酸棗仁)，魏玉璜的一貫煎(北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞子、川楝子)之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴胡、四制香附，俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒，肝火漸熄而痛自熄，若專用疏泄，肝陰愈耗，病安得痊。慢性肝炎、遷延性肝炎宜慎用青皮、枳殼、香附、木香等辛香之品，對大劑苦寒之品用之應更慎。 (四)陽氣不足與熱毒之間的矛盾 慢性遷延性肝炎的形成，是由內外因素共同造成的結果。正氣不足，邪氣盛，是慢性肝炎的基本病機，陽虛證候可與邪熱毒證并存，此類患者病程較長，素見陽虛癥狀，病情突然加重，可見身目發(fā)黃，色澤鮮明，大便溏或燥，精神焦躁，舌胖苔焦黃，脈數等，內寒與外熱共現。處理本證，應全面權衡正虛與邪盛的關系，參照標本緩急原則進行治療，熱毒盛者，急以瀉火解毒，用水牛角、牡丹皮、赤芍等，待病情緩解后用附子、白術、黃芪以益氣溫陽；或標本同治，仿茵陳五苓散意化裁出入。 (五)肝陰不足與濕邪之間的矛盾 慢性肝炎、遷延性肝炎患者，陰虛與濕濁內滯，也可相兼出現。這些患者往往是在肝炎初期治療的過程中，或疏理過于辛香；或清熱過用苦寒，既傷陰液，又傷脾胃。前者，使肝陰之體受損，而致肝腎陰虛；后者，致使脾不運濕，濕邪內外共聚。癥見脅肋隱痛，頭暈耳鳴，兩目干澀，女子少經或閉經，或復發(fā)納呆，便溏，舌瘦苔膩而厚。治療時同樣需要權衡標本緩急。急者，應以化濕祛濁為先，可用半夏、天南星、豬苓，并用焦三仙醒脾開胃。待病情稍緩后，用一貫煎加減以養(yǎng)血柔肝，滋陰補腎。 (六)淤血內滯與出血之間的矛盾 “肝藏血”，“主疏泄”，肝為氣血運行中樞，肝病則氣血運行失常，初則氣滯血淤，久郁化火，火迫血妄行，或肝木乘脾土，脾不統(tǒng)血，從而導致氣血逆亂，故而出血，形成淤血和出血共存現象。治療時，活血和止血成為矛盾，若見吐血，量多色鮮，出血如涌者，先用三腔管經鼻或口腔插入胃內，將氣囊充氣后，牽引固定，用犀角地黃湯，從三腔管胃管內注入，以清熱涼血，稍后注入血竭粉或三七粉以止血；如見肌肉、皮下、牙齦出血，便血，色鮮者，以涼血止血佐以活血止血；出血色暗者，用補中益氣湯加減，以益氣活血止血。不管何因出血，均可應用止血活血同功之品，如云南白藥、三七、血竭等藥。出血量大時，必須以止血為先。 (七)急于求成與病程遷延之間的矛盾 肝炎的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，與社會、個人心理因素有重要關系，病情的反復，療效的不穩(wěn)定及病程的漫長與患者急于求成的心理形成明顯的反差，以致部分患者為求醫(yī)盲從江湖，或朝秦暮楚，缺乏信心，郁郁寡歡?！秲冉洝吩疲?#8220;精神不進，志意不治，故病不可愈。中醫(yī)認為“七情”的變化直接影響著人體的氣機運行，或憂、或思、或怒易直傷肝脾，由此產生的一系列病理變化，無助于肝炎的恢復，反而進一步加劇肝臟的損害。對此類情況，醫(yī)生應同情和理解患者，在應用藥物治療之前，要與患者說明肝炎發(fā)生、發(fā)展以及轉化的全過程，要給患者以希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持樂觀的情緒，接受治療。所謂“精神內守，病安從來”。建立良好的醫(yī)患合作關系，也是解決上述矛盾的基本條件。 (八)飲食營養(yǎng)與忌口的矛盾 飲食療法對于各型肝炎患者來說是十分重要的，肝炎患者應絕對禁止飲酒，臨證中經?？梢娪捎陲嬀贫鴱桶l(fā)的患者；應限制高膽固醇食物如動物腦、肝、蛋黃等的攝入；肝炎患者尚需控制藥物的濫用，藥物的濫用除增加肝臟的代謝負擔外，部分藥物直接損害肝細胞的功能，有必要應用的，需在醫(yī)生指導下進行。然而慢性肝炎患者或肝硬化患者，需要提供營養(yǎng)全面的飲食，因為肝炎患者對食物的消化和吸收均有一定影響，所以，飲食除要求新鮮易消化的蛋白質、糖類和多種維生素外，日常要注意饑飽適度，切忌暴飲暴食。肝病患者在選擇食物時應注意患者寒熱虛實、痰飲、水濕等病因的變化，根據病情，選擇相應的寒、熱、溫、涼性食物，以致合乎“寒者熱之”，“熱者寒之”，“實者瀉之”，“虛者補之”的飲食調養(yǎng)原則。對慢性肝炎患者，不必全面限制脂肪的攝入，適量的脂肪是人體保持正常生理功能不可缺少的。 (九)運動與休息的矛盾 適當的休息，有利于肝炎患者的康復，特別是急性肝炎、重型肝炎，需要臥床休息。此外，限制運動有利于減輕由運動帶來的乳酸，為肝臟減輕負擔，這樣有利于肝細胞的修復。一直到肝功能基本恢復后，可作適當的活動；急性肝炎恢復期、慢性肝炎，在保證足夠睡眠的前提下，要做到動靜結合，逐步增加每天的活動量，以不疲勞為原則。運動有利于放松精神，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，促進脾胃功能的康復。原則上，肝炎急性期禁止性生活；急性、慢性肝炎恢復期，半年內不宜過性生活，肝炎穩(wěn)定階段，性生活應有所節(jié)制。
 
 
 
十九、汪履秋辨證治療經驗 南京中醫(yī)學院附屬醫(yī)院汪履秋教授積數十年治療慢性肝炎的經驗，總結出各階段辨證用藥的特點，對指導臨證辨證治療慢性肝炎大有幫助。 (一)慢性活動期，以清肝利濕為先 慢性活動期常表現為黃疸加深，惡心欲吐，脘痞腹脹，納少便溏，肝功能明顯異常。此時病理以濕熱為主，病變重在脾胃肝膽，治療首先以清肝利濕著手，邪毒去，濕熱清，則諸癥自除。常用夏枯草、黃芩、黃柏、梔子、白花蛇舌草、土茯苓、田基黃、蒲公英、平地木等清肝利濕之品。黃疸明顯者，加茵陳、鮮大麥苗等；黃疸日久不退者，加青黛、明礬；大便秘結者，加用生大黃通腑，即使大便正常者，通便也有利于邪毒的排出；轉氨酶升高者，重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、雞骨草、山豆根等；乙型肝炎病毒指標呈“大三陽”者，加貫眾、桑椹子、大青葉等；濕重者，常用車前子、滑石、澤瀉、茯苓、豬苓、厚樸等淡滲分利。同時強調清肝解毒時苦寒不可太過，中病即止，適當配以健脾助運之品。并提醒注意利濕之品也不可久用，因為慢陛肝炎活動期因邪毒耗傷陰津，有陰傷傾向，過分利濕可加速陰傷。另外，活動期也不宜用補益之品，特別是表現為腹脹便溏等濕困脾陽之證時，不可誤認為脾氣不足，誤用補脾壅滯之劑。對于當歸、白芍、枸杞子等陰柔之品也不宜過早投施，以免邪戀不去，病情纏綿。 (二)慢性遷延期，以健脾養(yǎng)肝為要 慢性遷延期表現為全身乏力，右脅隱痛，頭暈目眩，口干，少寐，面色少華等一派肝脾兩虛之癥狀，多由濕邪困脾、陽氣受損，或濕熱久羈、熱盛傷陰，或過用苦寒化燥、肝陰受劫。汪氏認為此時正虛是主要矛盾，必須以補氣健脾、養(yǎng)肝柔肝為其治療原則。補氣健脾以參苓白術散為主；養(yǎng)陰柔肝以一貫煎加減，或用歸芍六君子加減。他指出，用健脾養(yǎng)肝之品時必須注意補氣健脾，不可過于溫燥，否則會重傷其陰，而在養(yǎng)肝柔肝之際也要注意不可過于滋膩，以免礙脾傷胃，阻滯氣機。特別是后期演變成肝硬化腹水的患者，當歸、白芍、熟地、山萸肉等更屬禁忌。治療時必須掌握好補氣與養(yǎng)肝的輕重主次，脾氣虛為主，重在補氣健脾，用參、芪、苓、術。肝陰傷為主，重在滋養(yǎng)肝木。慢性肝炎后期，“窮必及腎”，每有腎精受損的表現，此時補腎應以平補腎精為主，常選用何首烏、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子等藥，對于大溫大熱之附子、肉桂等則不宜使用，恐傷陰動血。 (三)邪毒蘊結時，以化淤疏肝為 汪氏認為疏肝調氣對黃疸明顯的活動性肝炎或膽汁郁積之肝炎有較好療效，藥物常用四逆散、逍遙散之類，其中柴胡必須重用，可用至10～20 g，不必拘于“柴胡劫陰”之說。另外強調調氣還有宣埋肺氣、升降脾胃等法，亦有利于氣機的條暢。宣理肺氣常用紫菀、杏仁、桔梗等；升降脾胃之品常配用升麻、柴胡升脾氣，陳皮、半夏降胃氣。他指出疏肝調氣注意選用氣味輕清、理氣而不傷陰的藥物，如玫瑰花、綠梅花、玳玳花、香櫞皮等。對已有陰傷之象者，則又須配白芍、石斛、枸杞子等陰柔之品，剛中有柔，疏中有養(yǎng)，相得益彰。慢性肝炎還可致淤血內停，活血化淤是必不可少的治法，常用桃紅四物湯、膈下逐淤湯加減。脅下瘕塊明顯常加用炮山甲、炙鱉甲等，甚者可用地鱉蟲、莪術等，或用鱉甲煎丸。活血化淤藥在急性活動期宜首選丹皮、虎杖、赤芍等清熱解毒活血之品；對伴有氣滯者，宜選用理氣活血的藥物，如郁金、川芎、川楝子等。 (四)治療諸癥狀，用藥需隨機變通 慢性肝炎證候變化多端，除乏力、納差等一般癥狀外，還有脅痛、腹脹、黃疸、出血等，汪氏對慢性肝炎中出現的這些證候，有自己獨到的治療方法。通常脅痛多選用柴胡疏肝湯，病久人絡則多用東垣復元活血湯加減，痰氣郁阻可加化痰通絡的白芥子、制南星、橘絡等，若疏之不應，則改養(yǎng)陰柔肝法，用何首烏、枸杞子、白芍、生地黃等，或用清金制木法，藥如沙參、麥冬、石斛等。腹脹屬脾虛不運的以補氣健脾為主，枳術丸為常用方，趨于臌脹者，則以春澤湯為主健脾利水，他還常用雞內金粉、萊菔子粉、沉香粉吞服，或用皮硝、丁桂散敷臍以消脹。對于黃疸多屬濕熱所致，常用茵陳四苓湯或梔子柏皮湯加減，面色黧黑、狀若黑膽者，用仲景硝石礬石散，此外秦艽、青黛等藥退黃也每每應效。出血多由本病后期肝腎陰傷、營熱不清、絡脈受損，常用千金犀角散合瀉心湯加減，其中犀角打粉或水磨，生地黃鮮者打汁效果尤佳，同時還常加青黛、人中白、明礬、秋石等以加強止血之功，三七粉、云南白藥對各種出血均有效。
 
 
二十、于芙英辨證治療經驗 于芙英主任醫(yī)師認為肝炎的病理因素當以濕為主，其病機關鍵在于濕邪為患，濕邪即可從外感受，亦可自內而生，如外感濕熱病毒為濕從外受，飲食勞倦或病后淤阻濕滯屬濕自內生。淤阻中焦，脾失健運，肝膽失泄，膽汁外溢而發(fā)之。于氏總結出“三型十證一原則”的辨證治療肝炎的方法，對辨證治療肝炎大有幫助，現就其中的急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎的治療給予簡單介紹。 (一)急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎，以黃疸為突出癥狀，起病快，三黃悉備，易于辨別。 1．濕熱熏蒸，壅阻肝膽 癥見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口苦，腹部脹滿，惡心嘔吐，厭食油膩，小便短少或黃赤，大便秘結或溏垢，舌苔黃膩，脈弦數或濡數。治宜清熱利濕，解毒通便，用自擬退黃湯。處方：茵陳60g，滑石30g，黃連9g，大黃9g。于氏認為此方妙處在于給邪以出路，使?jié)駸嶂皬亩愣?。通大便可加枳實、厚樸?g；利小便可加金錢草30g，澤瀉15g；解毒清熱可加黃芩15g，板藍根15g，大青葉15g；如熱重于濕，癥見發(fā)黃較快，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，尿如濃茶，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦數，加石膏30g，梔子9g，板藍根15g，生地15g，金錢草15g；如濕重于熱，癥見發(fā)黃較慢，熱輕口膩，身重倦怠，腹脹食少，便溏尿少，舌苔白膩或黃膩，脈濡或弦緩，可加退黃湯合五苓散加減，藥用茵陳30 g，冬瓜仁30g，白術12g，豬苓12g，茯苓12g，薏苡仁15g，扁豆15g，蒼術6g，藿香6g，厚樸9g，佩蘭9g，枳殼9g。 2．寒濕內困，中陽不振 癥見身目俱黃，黃色晦暗，神疲畏寒，脘腹痞脹，納食減少，口淡不渴，舌質淡，苔膩，脈濡緩或沉遲。治宜健脾和胃，溫化寒濕，方選茵陳術附湯加味。處方：茵陳30g，附子15g，蒼術9g，白術9g，草蔻仁9g，于姜9g，甘草6g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g。濕重脘痞加佩蘭9 g，陳皮9g；腹脹腸鳴加炒檳榔9g，木香9g；水腫尿少加黃芪30g，防己9g，生姜3片，大棗3枚；四肢發(fā)涼加桂枝9 g；肝大加赤小豆15g，丹參15g，薏苡仁15g，郁金9g，木瓜9g，桂枝3g；脾大加冬瓜仁30g，薏苡仁30g，蒼術9g，木香9g，川楝子9g，桃仁9g。 3．熱毒充盛，內陷營血 癥見發(fā)病急驟，色黃如金，高熱煩渴，腹?jié)M脅痛，煩躁抽搐，神昏譫語，皮膚瘙癢，或衄血、便血、肌膚淤斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑或細數。治宜清熱解毒，涼血滋陰，用犀角地黃湯合退黃湯加減。處方：犀角9g，金銀花30g，板藍根30g，茵陳60g，生地黃18g，陳皮15g，大黃15g，黃連12g，滑石45g。每日1～2劑，每4小時服用1次，或頻頻服之。同時口服安宮牛黃丸或紫雪丹。如頭痛劇烈煩渴較甚，為熱入陽明，配以生石膏30～60g，知母15g；大便不暢為腑氣不通配以芒硝15g，枳實12g，厚樸12g；寒熱往來為邪入少陽，配以柴胡15g，黃芩15g，青黛18 g，鱉甲18g；心悸氣短、汗出為心陰受損，配以炒棗仁30g，麥冬12g，五味子12g，煅龍骨15g；徹夜不眠、心煩為肝陰不足，陽不入陰，配以生棗仁30g，柏子仁9g，合歡皮30g，生牡蠣30g；口干不欲飲，煩熱為胃陰耗損，配以沙參9g，玉竹9g，荷葉9g，姜竹茹9g。 (二)急性無黃疸型肝炎 急性無黃疸型肝炎發(fā)病相對較緩，其臨床癥狀不典型，或有部分患者無明顯癥狀，更須中西醫(yī)合參，認真辨治。 1．濕熱困脾，中焦受阻 癥見乏力納差，肝區(qū)疼痛，腹脹，矢氣頻多，惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，口苦黏膩，尿少或黃，肢困便溏，舌質淡，苔薄或黃膩，脈滑數或弦數。治宜清化濕熱，運脾理氣，方用胃苓湯加減。處方：茵陳18g，薏苡仁18g，黃芩12g，茯苓12g，木瓜12g，佩蘭12g，豬苓15g，大青葉15g，蒼術6g，厚樸6g。 2．肝胃不和，濕熱留著 癥見嘔吐納呆，或干嘔泛惡，脘脹脅痛或隱痛，煩悶不舒，噯氣頻頻，遇情緒抑郁發(fā)作或加重，舌邊紅，苔薄膩或微黃，脈弦滑。治宜疏肝和胃，清熱化濕。處方：醋制柴胡9g，黃芩9g，木瓜9g，陳皮9g，黃連4．5g，滑石15g，金錢草15g，薏苡仁15g，大黃10g。如腹脹甚為濕盛氣機受阻，配以厚樸9g，枳殼9g，茯苓9g，佩蘭9g；如嘔吐吞酸為肝火犯胃，配以黃連9g，半夏9g，代赭石12g，吳茱萸4．5g；如頭痛眩暈為肝陽上擾，配以鉤藤12g，菊花12g，薄荷3g。 3．陰虛血熱。津液耗劫 癥見惡心嘔吐，口干欲飲，肝區(qū)隱痛或脹痛，五心煩熱或低熱不退，腰酸足軟，背脹困痛，尿少而赤，舌質紅，苔薄少，脈弦細數。治宜養(yǎng)陰清熱，和解化濕。處方：青蒿15g，鱉甲15g，知母15g，丹皮15g，金錢草15g，柴胡9g，黃芩9g，石斛9g，玉竹9g，虎杖9g，薏苡仁12g。