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【摘要】  　　陳建杰教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肝病，尤其對慢乙肝的治療頗具特色。文章介紹了陳建杰教授對慢乙肝的認(rèn)識、診治思路與組方用藥特點(diǎn)。 

【關(guān)鍵詞】  陳建杰 肝病 中西結(jié)合 辨證論治

　　根據(jù)我國2006慢性乙型肝炎防治指南，有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和HBV-DNA仍陽性者，可診斷為慢性乙型肝炎（以下稱慢乙肝），其臨床以周身疲乏、食欲不振、惡心欲嘔、腹脹、脅痛、口干、口苦為主要表現(xiàn)。慢乙肝是我國常見的慢性傳染病之一，病情纏綿，治療困難，與肝硬化、肝癌密切相關(guān)。陳建杰教授從醫(yī)30載，兩次入選上海市跨世紀(jì)“百人計(jì)劃”，現(xiàn)為上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，曾師從夏德馨、張鴻祥、王靈臺等滬上名中醫(yī)，融各家之長，在治療內(nèi)科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對慢乙肝的治療有其獨(dú)到見解，筆者有幸侍學(xué)左右，目睹眾乙肝患者經(jīng)陳教授診治，悉獲良效。茲不揣淺陋，將陳教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以共同學(xué)習(xí)。

　　1  中西結(jié)合，病證相參

　　陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究成果充實(shí)與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通常將西方醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)辨證的參考，指導(dǎo)臨床用藥，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時(shí)，陳師治病提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時(shí)根據(jù)慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應(yīng)繁多，這時(shí)聯(lián)用中醫(yī)中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應(yīng)。導(dǎo)師以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方（炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發(fā)現(xiàn)可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，同時(shí)降低了乙肝病毒YMDD變異的發(fā)生。

　　2  細(xì)探病機(jī)，明析病理

　　通過長期、大量的臨床實(shí)踐，陳師認(rèn)為，濕邪是慢乙肝發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾虛是慢乙肝發(fā)病的根本原因。虛人感受外來之濕，無力驅(qū)邪外出，濕邪由外及內(nèi)，困阻中焦脾胃，致使脾胃運(yùn)化失常，既無力運(yùn)化外來之濕，又無力運(yùn)化水谷，使水反為濕，谷反為滯，內(nèi)外之濕相和，或從寒化，或從熱化，壅結(jié)脾胃肝膽。若影響脾胃運(yùn)納、升降，則表現(xiàn)為脘腹脹悶、食少無味、厭油欲嘔、小便黃、大便溏而不爽，苔膩，脈滑數(shù)或緩濡；若肝膽受邪，失其疏泄，則表現(xiàn)為脅肋疼痛、易于發(fā)怒、心煩口苦、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等。濕性粘滯，纏綿難去，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久化熱，濕熱余邪不清成為慢乙肝的主要病理環(huán)節(jié)。如果在此階段不能及時(shí)有效控制病情，濕熱之邪會(huì)進(jìn)一步由氣傳變?nèi)胙?，形成肝脾血瘀，病延日久，肝脾日虛，累及腎臟，終致肝脾腎三臟功能失調(diào)，此乃慢乙肝的發(fā)展過程。只有抓住病證發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理及其傳變、轉(zhuǎn)歸的病理本質(zhì)，才能指導(dǎo)臨床的辨證論治。

　　3  辨治特色

　　3.1  四診合參，尤重舌象望、聞、問、切四診是中醫(yī)診斷疾病的主要方法，在臨床診治疾病過程中，不可孤立地看待某一方面，應(yīng)該四診合參，相互配合。陳師在四診中首重望診，既察神態(tài)、癥狀、舌象等整體情況，尤重舌象的變化。舌象與臟腑經(jīng)絡(luò)的功能狀態(tài)與氣血津液的盈虧、運(yùn)行有著密切關(guān)系，舌象的變化在一定程度上可以反應(yīng)疾病的證型歸屬和病邪輕重，從而指導(dǎo)辨證施治。陳師臨床上觀察大部分慢乙肝患者都表現(xiàn)為淡紅舌白膩苔，說明體內(nèi)多濕，乃脾胃濕濁之邪上泛所致，治當(dāng)健運(yùn)脾胃，化濕和中。此外，若舌苔薄白舌質(zhì)淡紅者，陳師認(rèn)為屬濕邪輕淺，以脾胃氣虛為主，治予補(bǔ)益中焦，多用黃芪、黨參、蒼白術(shù)、茯苓等品；若舌苔白膩舌體胖大邊有齒痕者，為脾虛濕盛之征，治予健運(yùn)脾濕，多倍蒼術(shù)、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白膩欠潤舌質(zhì)較紅者，有陰虛津虧之勢，治宜化濕與養(yǎng)陰并舉，化濕必用蒼術(shù)、半夏，養(yǎng)陰常選石斛、生地；舌紅苔黃者，乃濕滯化熱之象，治應(yīng)輕清化濕，取黃芩、銀花；舌苔黃膩者，表明濕熱俱盛，治當(dāng)清熱化濕并重，宜茵陳、虎杖。

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　　3.2  健固中州，貫穿始終脾居中州，為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化水濕之樞紐。脾虛受濕是慢乙肝的根本原因，治病求因當(dāng)健脾祛濕；臨床上乙肝患者神疲乏力、四肢倦怠、腹脹納少等一派脾虛之癥實(shí)屬常見，辨證論治當(dāng)健脾益氣。此外，脾與胃屬土同居中州，為氣血生化之源。《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者,五臟之本也。”又曰“有胃氣則生，無胃氣則死。”可見中州不固，四鄰皆累；即使遇無癥可辨者（患者自己感覺良好，但是肝功能異常或者乙肝病毒高度復(fù)制），考慮肝病傳脾之說，顧及木邪克土之機(jī)，以健脾立法，組方用藥，亦取效頗佳。正如陳復(fù)正在《幼幼集成》中云：“脾土強(qiáng)者，足以捍御濕熱，必不生黃，惟其脾虛不運(yùn)，所以濕熱乘之”。因此，治療慢乙肝，不管寒熱，健固中州必不可少，時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃。

　　3.3  靈活辨證，隨證加減陳師治療慢乙肝注重調(diào)理中州，自始至終注意顧護(hù)脾胃，而臨床治療時(shí)在調(diào)理中州的基礎(chǔ)上，又多靈活辨證，隨證加減。陳師一般將慢乙肝分為以下幾證型：

　　3.3.1  脾虛濕熱內(nèi)滯陳師認(rèn)為脾虛無力運(yùn)化內(nèi)外之濕，濕郁化熱，濕熱余邪未清是慢乙肝的主要病機(jī)，故健脾清熱化濕乃慢乙肝治療大法。在遣方用藥上，健脾常以四君子湯化裁；清化法常據(jù)濕熱程度不同而變化用藥，濕熱不甚，癥見腹脹、時(shí)而口干口苦、大便不爽、舌苔薄黃膩、脈小弦者，常加用黃連、黃芩、連翹、銀花輕清之品；若濕熱俱盛，癥見身目黃染、口干而苦、腹部脹滿、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌苔黃膩、脈弦數(shù)者，多應(yīng)用茵陳、虎杖、蛇舌草、半枝蓮等苦寒之味。若濕熱日久傷陰，傳統(tǒng)治法認(rèn)為滋陰過甚易增濕熱，清理太過易傷陰液，但陳教授主張“有斯癥用斯藥”，雖有陰虛但舌苔厚膩者仍用蒼術(shù)、半夏，雖有濕熱但舌紅少津者猶用生地、石斛；以健脾為主，隨癥加減，每獲良效。

　　3.3.2  脾胃不和脾胃屬土居于中焦，病常同病，若脾為濕困，多有胃失和降，癥見胃脘不舒、噯氣吞酸、納谷無味、夜寐不安者多在健脾之上選用砂仁、木香、炒萊菔子醒胃理氣，雞金、谷芽消食健胃，煅瓦楞、煅牡蠣收斂止酸，半夏、秫米和胃助眠，終使脾胃和而諸癥消；對于黃連、茵陳、蛇舌草、半枝蓮等大苦大寒類藥物的應(yīng)用，恐其功伐太過，損傷胃氣，臨診應(yīng)用更是中病即止。

　　3.3.3  肝郁脾虛脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運(yùn)化功能健旺，所謂“土得木達(dá)”； 脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃受邪發(fā)生病變，中焦氣機(jī)壅滯，亦常致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，所謂“土壅木郁”。臨證時(shí)，每見兩脅作脹，腹脹噯氣，與情志相關(guān)者，當(dāng)健脾疏肝，仍以四君子湯為基礎(chǔ)方加制香附、柴胡、郁金以疏理肝氣，不解者加夏枯草清肝散結(jié)，陳皮、大腹皮以助脾運(yùn)濕。

　　3.3.4  脾腎兩虛中醫(yī)認(rèn)為腎為“先天之本”，脾胃為“后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助于腎陽的溫煦。乙肝患者當(dāng)中不乏腰膝酸軟、下肢酸楚不耐勞、畏寒肢冷，腹脹溏薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)者，陳師將其辨為脾腎兩虛，采用脾腎雙補(bǔ)法，療效頗佳，藥物多選蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、淮牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生、鎖陽、巴戟天等。 

　　3.4   用藥輕靈，禁忌壅補(bǔ)陳師認(rèn)為用藥如用兵，貴精不貴多，處方用藥以精簡輕靈見長，全方通常八、九味，至多不過十二三味；每味藥量亦很輕，多在9~13 g之間，對于砂仁、木香辛溫之品更是取少量以醒脾理氣；藥味選擇少用厚味粘膩之品，恐其壅滯；若用必佐行氣之品，如陳皮、大腹皮、枳殼、蘇梗為常選。處方看似平淡，收效頗佳，正所謂“藥不貴險(xiǎn)峻，唯其中病而已”。

　　4  小結(jié)

　　慢乙肝病程綿長，病情遷延，不易痊愈，治療頗為棘手，陳師認(rèn)為脾虛濕戀是慢乙肝的主要病理環(huán)節(jié)，故治療當(dāng)注重健固中焦，再根據(jù)具體病情加以辨證治療，一法為主，多法聯(lián)用，適當(dāng)配合西醫(yī)的抗病毒治療，加強(qiáng)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，才能有效提高臨床療效。