魏長春(1898～1988年)，浙江慈溪人。魏老行醫(yī)達70年，治學嚴謹，熟稔經典；心系病家，醫(yī)德高尚，臨癥膽大心細，處方知常達變。在長期的臨床實踐中，既善于時病急癥的救治，又長于內傷雜病的診療，積有豐富的臨床經驗。筆者曾侍診魏老左右有年，現整理其幾則遺案，介紹魏老運用經方茯苓四逆湯的臨床經驗。

    茯苓四逆湯出自張仲景著《傷寒論》：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之。”太陽病因發(fā)汗太過，又誤用攻下，損陽及陰，而用茯苓四逆湯(茯苓、人參、附子、干姜、甘草)治之。從本方的組成看，用藥由四逆湯(附子、干姜、甘草)四逆加人參湯(附子、干姜、甘草、人參)發(fā)展而來，即在四逆加人參湯回陽固脫、益氣生津的基礎上，重用茯苓以健中安神。魏老認為，本方用藥精要，重點突出，配伍得當，從方義分析推測，原文的證候敘述過于簡略，茯苓四逆湯的適應證當有：無熱惡寒，手足逆冷，精神疲憊，心悸怵惕，煩躁自汗；或干嘔納呆，腹痛下利；或腹?jié)M拘急，尿少，面跗浮腫，口不渴或渴而不欲飲；或素有寒飲，咳喘頻作，舌淡，苔薄白而潤，脈微細或沉弱。魏老常直接采用本方或以本方為主酌情加減，治療因元陽不足、陰寒內盛、心腎陽虛、水氣凌心、中焦失運等引起的多種疾病，取得較好療效，特別是本方對緩解危急重癥，調治疑難雜病具有積極作用。

   1.急性膽囊炎

    某女。右脅下劇痛4天。曾發(fā)熱惡寒，有脅痛病史。診見：神疲，形瘦，面黃，頭痛，夜寐不安，大便4日未行，四肢清冷，體溫偏低，虛里躍動。舌淡、苔黃膩，脈沉微。西醫(yī)診斷為急性膽囊炎。證屬厥陰寒盛。治擬溫陽壯神為主，酸甘辛苦疏泄為輔，茯苓四逆湯合烏梅丸(烏梅、細辛、干姜、黃連、附子、當歸、黃柏、桂枝、人參、川椒)加減。藥用：茯苓9g，黨參9g，淡附子9g，干姜3g，炙甘草3g，川椒3g，桂枝3g，烏梅6g，黃連3g，白芍6g。服上藥1劑后脅痛緩解，3劑后疼痛不作，脈轉和緩，四肢已溫，病情緩解。繼用利膽通腑、清熱化濕、健脾和胃法，調治10天而愈。

    按：本案看似“急性炎癥”，從大便未行、苔黃膩看，確有濕熱滯留之象。但患者劇痛、肢冷、脈微、舌淡、虛里躍動，屬本元不足，陽氣已衰，陰寒內盛無疑，當務之急是溫陽救逆，故用附子、干姜、川椒、桂枝溫陽散寒，黨參、茯苓益氣壯神，烏梅、黃連通降泄熱，白芍、甘草緩急止痛。陽氣來復，疼已緩解，病情穩(wěn)定，再圖祛邪清利。

    2.慢性腎炎

    某女。反復全身浮腫年余。診見：形體肥胖，胸腹脹滿，納少，時泛酸水，便溏，尿少。舌胖大色淡白，邊有齒痕，苔薄，脈沉細。西醫(yī)診斷為慢性腎炎。證屬元陽不足，水濕內泛。治擬扶元通陽，益腎利尿，茯苓四逆湯加減。用藥：茯苓12g，黨參9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草3g，懷山藥12g，補骨脂9g，椒目3g。服上藥7劑后，小便轉長，浮腫稍退，腹部仍感脹滿不舒，舌苔微黃，此乃陽氣始復，濕邪外達之象。宜乘勢利導，通陽利水。藥用：肉桂粉(吞)1.5g，五加皮9g，茯苓皮9g，青皮6g，冬瓜皮仁各6g，澤瀉6g，人參葉6g，佩蘭葉6g。7劑后全身浮腫退盡，腹部已寬，納增，大便正常，本元始固，水濕漸化，仍用溫化，用吳茱萸湯(吳茱萸、人參、生姜、大棗)合“瞿附通陽湯”加減善后。

    按：本案通過脈癥合參，辨證為腎陽虛衰，溫化無力，水泛全身。一診時用茯苓四逆湯溫通腎陽。二診時腎陽始復，故藥以行氣利水化濕為主。“瞿附通陽湯”(瞿麥、淡附子、懷山藥、茯苓、天花粉、椒目、路路通、車前子、懷牛膝)是魏老治療慢性腎炎的經驗方，由《金匱要略》栝蔞瞿麥丸(天花粉、茯苓、山藥、附子、瞿麥)演變而來，具有溫煦脾腎，行氣利尿之功，凡陽弱氣困，水停不行，肢體浮腫，舌淡脈遲者，均可服用。

    3.癲癇

    某男。有癲癇病史，時有昏厥，抽搐，口吐白沫，近又發(fā)作1次。診見：精神萎靡，心悸，寐差，腰酸肢軟，目眩耳鳴，納呆。舌淡紅、苔薄白，脈細。證屬心陽不足，神明失養(yǎng)。治擬溫心陽，安心神，茯苓四逆湯加減。藥用：茯苓9g，黨參9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草3g，龍骨9g，牡蠣9g，白薇9g，紅棗4枚，當歸6g，白芍9g。服上藥3劑后，精神好轉，胃納增加，仍有心悸、寐差、腰酸、頭暈、虛里躍動。原方有效，略作增損續(xù)進。藥用：茯苓12g，黨參6g，淡附子6個，干姜3g，炙甘草3g，淮小麥15g，紅棗6枚，龍骨9g，牡蠣9g，平地木15g。7劑后諸癥好轉。調治1月，癲癇發(fā)作次數逐漸減少。

    按：本案患者舌淡、苔白、脈細、虛里躍動，病位雖在腦髓，但病機關鍵是心陽不足，神明失養(yǎng)。茯苓四逆湯振奮心陽，茯苓又有寧心安神之功。一診時取桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝、白芍、生姜、甘草、紅棗、龍骨、牡蠣)意，合白薇、當歸，溫陽的同時，調和營衛(wèi)，養(yǎng)血活血，以清神志。二診時加用甘麥大棗湯(炙甘草、淮小麥、紅棗)以養(yǎng)心安神。

    4.尿路結石

    某男。身體強健，晨起驟發(fā)左側腰部劇烈疼痛。診見：面白無神，自汗淋漓，四肢厥冷，納呆，尿頻色赤。舌淡紅、苔薄，脈沉細。西醫(yī)診斷為尿路結石伴感染。證屬心腎陽虛欲脫。治擬回陽救脫，予茯苓四逆湯原方。藥用：茯苓12g，黨參12g，淡附子9g，干姜6g，炙甘草3g。服上藥1劑后次日復診，腰痛已解，自汗收斂，四肢和暖，二便通調，脈緩。治宗原法，略佐開胃利濕。藥用：茯苓12g，黨參9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草6g，肉桂粉(吞)1.5g，玉米須15g，生麥芽15g。3劑后面有神采，胃納佳，時值夏令，宜培本調臟，升清降濁，祛暑利濕。藥用：鮮荷葉(包)1張，升麻3g，茅朮15g，杜赤小豆30g，生米仁30g。5劑而愈。

    按：本案治療，魏老不惑于尿路結石伴感染的診斷，慎思明辨，認定為少陰(心腎)寒厥證。以溫補救脫為法，選用茯苓四逆湯回陽救逆。藥后陽通，汗斂痛止，氣化通調。

    5.體會

    魏老認為茯苓四逆湯是一首功效卓著的經方，臨癥時若能正確辨證，抓住病機，藥量適當，靈活化裁，確能化險為夷，得心應手。筆者在臨床實踐中也體會到，本方對陽虛寒飲引起的上焦之咳逆胸痹，中焦之嘔惡脘脹，下焦之遺濁失血，均能收到良好效果。若寒飲喘逆兼腎不納氣者，可酌加蘇子、枸杞子、刀豆子、黑錫丹；胸痹心悸者，則合栝蔞薤白半夏湯(瓜蔞、薤白、半夏)或桂枝、龍骨、琥珀之類；崩漏失血者，干姜改用炮姜，酌加艾葉、側柏炭、阿膠珠、降香；兼有濁陰上泛，嘔吐、頭眩欲仆者，合吳茱萸湯；遺精、遺尿、陽痿、帶下者，加水陸二仙丹(芡實、金櫻子)、縮泉丸(烏藥、益智仁)、巴戟天、肉蓯蓉；腸鳴泄瀉，久治不愈者，加四神丸(肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸)、桃花湯(赤石脂、干姜、梗米)；疝氣作痛者，酌加烏藥，小茴香、橘核、胡蘆巴。

浙江省中醫(yī)藥研究院(杭州，310007) 陳永燦

浙江省中醫(yī)院(310006) 魏睦森