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胸部CT概況 X線平片---- 基本的、簡(jiǎn)便的檢查方法 胸部CT ---- 必要的補(bǔ)充（定性、定量、定位） 互相印證---- X線 整體的，正或側(cè)面二維觀察 CT ① 橫斷（軸位）“切面”（三維想象） ② 高密度分辨力 第一節(jié) 胸部CT檢查技術(shù)和方法 一、 平掃 1、仰臥位，憋氣（平靜吸氣末），掃定位像 2、肺尖---肺底，層厚/層距 8～10mm/8～12mm 3、薄層掃描，重迭掃描，↓部分容積效應(yīng)（小病灶、支氣管） 4、肺窗、縱膈窗，雙窗技術(shù) 5、特殊體位 螺旋掃描 二、 增強(qiáng)掃描 平掃 + 增強(qiáng) ①血管性與非血管性結(jié)構(gòu)、病變； 直接增強(qiáng)掃描 目的 ②病變血供多少（囊性、壞死）； 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 ③血管瘤； 三、高分辨CT（High Resolution ,HRCT） 層厚 1～2mm 參數(shù)重建 顯示次級(jí)肺小葉結(jié)構(gòu)----間質(zhì)性病變、支擴(kuò)； 孤立小病灶 第二節(jié) 正常胸部CT解剖 一、 正?？v膈CT（縱膈窗） 〈一〉 縱膈解剖 〈二〉 縱膈CT----“三管”結(jié)構(gòu)（血管、氣管、食管） 1、 主動(dòng)脈弓以上層面 頭臂血管、甲狀腺、左無名靜脈弓 2、主動(dòng)脈弓層面 血管前間隙、腔靜脈后間隙 3、主動(dòng)脈窗層面 T4水平斷面解剖 4、支氣管分叉部與肺門層面 5、心房層面 “五腔心”（B超） 6、心室層面 心包脂肪墊 〈三〉 縱膈的分區(qū)方法 1、 平片（側(cè)位）分區(qū)----仍有實(shí)用價(jià)值 2、 CT分法 〈四〉 胸腺和縱膈淋巴結(jié) 1、 胸腺 位置：血管前間隙（主A層面） 形狀：箭頭 大小: 嬰幼兒 較大, ＜10歲 外緣凸 ＞10歲 外緣凹 密度：＜20歲 ≈ 肌肉 ＞20歲 脂肪替代 2、 淋巴結(jié) 分布、數(shù)目：氣管旁、氣管分叉、主A窗、前縱膈等相對(duì)多見； 大小標(biāo)準(zhǔn)：＜10mm正常， ＞10～15mm病理， ＞20mm腫瘤 假陽(yáng)性；假陰性； 綜合分析；大小、數(shù)目等， 二、正常肺部CT（肺窗） 解剖學(xué) 第一肺門：一側(cè)肺縱膈面凹陷 -------“門框” 肺根（支氣管、PA、PV等）---“內(nèi)容” 第二肺門：肺葉支氣管，相應(yīng)PA、PV等； 平 片： 肺 門---肺門結(jié)構(gòu)（解剖）的投影； 肺 野---含氣肺組織（肺泡、小葉、細(xì)小間隔等） 在胸片或熒屏上的透亮區(qū)域； 肺紋理---自肺門→肺野呈放射狀分布的樹枝狀影（A、V等）； C T ： 胸部軸位上顯示上述結(jié)構(gòu)的各種斷面影像； 〈一〉 CT肺門： 第一、第二肺門之間的支氣管、血管、淋巴組織、結(jié)締組織； 內(nèi)側(cè)---與縱膈內(nèi)支氣管、血管相續(xù)； 外側(cè)---葉支氣管分出段支氣管處； 肺門區(qū)各層結(jié)構(gòu) 主要標(biāo)志---支氣管、血管，淋巴結(jié)不構(gòu)成影像； 1、 右上葉支氣管以上層面 尖段支氣管及其外側(cè)的同名動(dòng)脈 2、 右上葉支氣管層面 右主支氣管，右上葉支氣管及其前、后段支氣管， 右PA上干； 3、 右中間段支氣管層面 中間段支氣管，葉間動(dòng)脈（右下PA干或稱葉間A） 4、 左上葉支氣管層面 左主支氣管，左上葉支氣管 5、 右中葉、左舌葉，兩側(cè)下葉背段氣管層面 中葉脊， 〈二〉外周肺（胸膜下區(qū)）----段以下血管、支氣管斷面影， 呈小條、星、叉、點(diǎn)狀； 〈三〉 肺葉、肺段的判斷 肺門鄰近----葉、段支氣管； 外周肺 ----葉間胸膜（裂）：細(xì)線狀、稍高密度帶狀、乏血管帶（區(qū)）； ↑ 三、胸膜 臟層---→ 左右肺外表，不顯示； 壁層----- 與胸壁、橫膈、縱膈相貼，不顯示；
第三節(jié) 縱膈常見疾病的CT表現(xiàn) 一、 平片表現(xiàn)為縱膈普遍增寬的非腫瘤病變 縱膈炎 --- 縱膈腫脹，脂肪密度增高，氣泡； 原因：炎癥來自頸部、食管、術(shù)后； 縱膈血腫--- 腫脹相對(duì)局限，出血密度； 原因：外傷、血管破裂； 縱膈氣腫--- 大量含氣； 原因：氣胸、食管； 縱膈脂肪沉著--- 肥胖；血管受擠壓； 二、縱膈腫塊 明顯優(yōu)于平片 定位 ① CT直接顯示腫塊位于腫膈內(nèi)； ② 如突向肺內(nèi)，腫膈胸膜光滑、完整； 定性 ① 定位準(zhǔn)； ② 顯示腫塊密度； 〈一〉實(shí)性腫塊 平掃CT值≥ 40Hu ，+C
其它：轉(zhuǎn)移瘤 〈二〉囊性腫塊 ① 平掃CT值±10Hu（少數(shù)20～30 Hu），密度均勻，無+C； ② 多圓、類圓形（與張力及相鄰結(jié)構(gòu)硬度有關(guān)），輪廓清； ③ 較高密度的線狀邊緣； 1、 心包囊腫：與心包相連，80﹪于右心膈角； 2、 支氣管囊腫：與氣道關(guān)系密切，可推壓之； 3、 淋巴管囊腫：上縱膈氣管周圍，張力低，可與頸部囊腫相連（水瘤）；水樣密度； 4、 非特異性囊腫：少見； 〈三〉脂肪性腫塊（含脂性） CT值-50～-100Hu 1、 良性、低度惡性脂肪肉瘤；全部或大部分為脂肪；胸腺脂肪瘤； 2、 脂肪肉瘤，畸胎瘤：部分含脂； 3、 大網(wǎng)膜疝：右胸骨旁（右心膈角）、食管裂孔；血管強(qiáng)化； 4、 食管裂孔疝：食管裂孔，含氣； 〈四〉血管性腫塊 血管瘤：（真性）血管瘤（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈、奇靜脈）； 假性動(dòng)脈瘤； 夾層動(dòng)脈瘤； 要 點(diǎn)：① 與有關(guān)血管關(guān)系密切； ② 與血管同步增強(qiáng)； 〈五〉消化道 含氣，管壁 1、 食管裂孔疝 2、 胃—食管吻合 第四節(jié) 肺炎癥性病變 一、肺炎（pneumonia） 一般急性肺炎少做CT檢查； 〈一〉 肺炎一般CT表現(xiàn)------ 斑、片狀實(shí)變陰影： ① 分布：按葉、段；沿支氣管；散發(fā)； ② 形態(tài)：不規(guī)則、邊緣模糊、密度不均勻； 層—層、肺窗—縱膈窗間變化大； ③ 含氣支氣管影； ④ 可伴隨不張（萎陷）； 〈二〉 幾種特殊形態(tài)肺炎的CT表現(xiàn) 1、 肺段、肺葉的慢性肺炎（→機(jī)化性肺炎） ① 病變肺段（葉）體積縮小，呈尖指向肺門的楔形，邊緣內(nèi)凹； ② 密度較高（兩窗形態(tài)變化?。?，內(nèi)可見含氣支氣管、支擴(kuò)、小空洞、鈣化； ③ 該肺段（葉）支氣管通暢，無腫塊； 2、 球形肺炎 平片似球形，較淡而模糊； ① 近胸膜，略四邊形，或某一側(cè)呈直邊； ② 邊緣模糊，“暈征” ； ③ 臨近胸膜反應(yīng)較明顯； ④ 抗炎2～4W吸收縮??； 3、炎性假瘤 平片似球形，密度較高； ① 可有類似球形肺炎的表現(xiàn)； ② 部分平掃中心密度較低，環(huán)狀強(qiáng)化； ③ 常與周圍型肺癌、結(jié)核瘤（球）難鑒別； 4 發(fā)、散在的結(jié)節(jié)狀或斑片狀的肺炎 ① 多沿支氣管分布； ② 邊緣模糊； ③ 抗炎治療吸收快； 二、肺膿腫（pulmonary abscess） 肺壞死性炎癥，吸入性多見； 排出 肺炎實(shí)變 ---→ 壞死液化 -----→ 膿腔：急性 慢性 ≥3m 病變密實(shí)、均勻 外緣滲出性改變， 外緣相對(duì)清， 中央密度較低 壁厚，液平長(zhǎng)； 壁厚、較規(guī)整； 周圍強(qiáng)化 三、肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis) 一般肺結(jié)核少做CT檢查； 〈一〉 肺結(jié)核一般CT表現(xiàn) ---- 以尖、后、背段為常見，多形態(tài)病灶為特點(diǎn)； CT定位準(zhǔn)確，小空洞、支擴(kuò)顯示敏感； 〈二〉 易與其他肺疾病混淆的幾種TB病灶的相對(duì)特點(diǎn) 1、 結(jié)核球（瘤） 肺內(nèi)常見球形病灶之一， ①部位 以尖、后、背段為常見； ②大小 ≤3cm為多； ③邊緣 光整，無毛刺； ④密度 略高，可有小空洞、相對(duì)多的鈣化； ⑤周圍 衛(wèi)星病灶，胸膜改變； ⑥動(dòng)態(tài) 1年不變或縮?。?/p> ⑦臨床 年齡偏小，無血絲痰； 2、 肺段（葉）結(jié)核 ①大葉（段）性實(shí)變，體積變化不大（較早期、干酪性肺炎），或縮??； ②多見支氣管像、支擴(kuò)、多發(fā)不規(guī)則空洞、鈣化； ③周圍：播散灶，胸膜增厚，LN鈣化； ④相應(yīng)支氣管無腫塊、多無閉塞，可有鈣化、變窄； 3、 血行播散性肺結(jié)核 大小、密度、邊緣---CT因部分容積效應(yīng)不能準(zhǔn)確判斷； 數(shù)量、其他TB灶--- CT優(yōu) 分布 --- CT斷面內(nèi)、斷面之間；平片“直觀” ； 4、 縱膈淋巴結(jié)結(jié)核 CT定量：數(shù)量、大小準(zhǔn)確； CT表現(xiàn)：① 多1～2cm，均勻強(qiáng)化；鈣化較多見； ② >2cm者環(huán)狀強(qiáng)化； ③ 肺內(nèi)TB灶；
第五節(jié) 支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma） 起源與組織學(xué)類型 大體類型 X線征象 ① 瘤體（原發(fā)灶）征象 ② 阻塞征象 ③ 侵犯、轉(zhuǎn)移征象 一、 中央型、周圍型肺癌的X線、CT表現(xiàn)
二、幾種特殊類型的肺癌 1、肺上溝癌（pancoast tumor） CT優(yōu)于平片； 2、縱膈型肺癌 ① 上葉中央型 + 上葉不張緊貼縱膈； ② 縱膈胸膜下周圍型、縱膈侵犯 + 縱膈LN腫大； ③ 原發(fā)灶不明顯，以縱膈LN腫大為主； 3、“肺炎型”肺癌 病理： 腺癌、肺泡癌； 影像： 小斑點(diǎn)、片、結(jié)節(jié)、環(huán)影， 沿肺泡伏壁生長(zhǎng)、 段、葉大片影，更密實(shí)； 沿小支氣管向肺泡漫延； 部分邊緣凸； 結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)；
三、早期肺癌 1、定義 周圍型 最大直徑≤2cm，無轉(zhuǎn)移； 中央型 未突破支氣管壁，或突破后≤2cm，無轉(zhuǎn)移； 2、中央型早期肺癌的診斷 痰癌細(xì)胞 支纖鏡 影像學(xué) CT對(duì)支氣管壁、腔、小腫塊及繼發(fā)的阻塞改變， 均教平片敏感； 3、周圍型早期肺癌的診斷 以影像學(xué)檢查為主； CT敏感性高，可發(fā)現(xiàn)平片≤1.0cm的隱匿型肺癌； 形態(tài)多樣： 結(jié)節(jié)型（80%） 分葉、毛刺（多數(shù)） 平滑光整 （少數(shù)） 浸潤(rùn)型（17%） 小斑點(diǎn)、斑片狀； 腺癌、肺泡癌； 空洞型（3%） 小支氣管活瓣 → 阻塞肺大泡， 癌細(xì)胞伏壁生長(zhǎng)； 4、動(dòng)態(tài)觀察（主要指周圍型） 肺癌 ≤2.0cm 3～6個(gè)月、甚至1年增大可不明顯； 超1年不增大多良性； ≥3.0cm 3～6個(gè)月增大較明顯； 四、其他肺腫瘤 原發(fā)性 腺瘤、肉瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等； 轉(zhuǎn)移性 血行性---CT敏感，尤胸膜下小結(jié)節(jié)； 淋巴性---肺間質(zhì)串珠狀改變，常伴縱膈LN腫大；
第六節(jié) 其他肺、支氣管病變 慢性支氣管炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像檢查 目的 --- 排除肺部腫瘤，發(fā)現(xiàn)伴隨疾病； ① 肺紋理（支氣管血管束）邊緣模糊，扭曲、紊亂，聚攏； HRCT：支氣管壁厚、“雙軌”征； 好發(fā)于兩下肺各基底段，中葉的內(nèi)段，舌葉的下段； ② 可合并：肺氣腫、肺大泡、肺部感染、支擴(kuò)、肺間質(zhì)纖維化； ③ 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈及其主干增粗，周圍小動(dòng)脈變細(xì)，RV增大；
肺氣腫 ①終末支氣管以下結(jié)構(gòu)破壞，氣腔擴(kuò)大； ②氣體進(jìn)入肺間質(zhì)； 分型： 1、小葉中央型： 小圓形氣腔，無壁，小葉中央A保留；HRCT更清楚； 2、全小葉型：全小葉破壞，較大，無壁不規(guī)則形； 3、肺大泡 4、小葉間隔旁型：胸膜下肺大泡； 5、疤痕旁型（牽拉性） 支氣管擴(kuò)張 CT基本可取代支氣管造影（尤HRCT）， 選擇性肺段切除術(shù)前準(zhǔn)確定位時(shí)方需造影； ① 囊狀擴(kuò)張：薄壁環(huán)狀含氣影，成簇、成串沿支氣管分布； 可有液平；壁可膜糊（肺感染）； ② 柱狀擴(kuò)張：支氣管含氣或粘液呈杵狀，較伴行的小A粗， “雙軌”征，“印戒”征； ③ 曲張樣或串珠樣：介于①、②之間；
先天性支氣管擴(kuò)張： 發(fā)病早，后天因素作用小 ① 多發(fā)成簇的囊狀； ② 常伴肺葉發(fā)育不全，肺不張； ③ 重者伴同側(cè)肺A發(fā)育不良（細(xì)?。?
肺多發(fā)性囊性病變 多發(fā)性（支氣管）肺囊腫： 囊狀支氣管擴(kuò)張： 起源于支氣管肺芽 起源于小支氣管 部位靠近胸膜 按支氣管分布 壁更薄、感染可模糊 可伴支氣管壁厚，曲張樣、柱狀擴(kuò)張 臨床較重
肺不張 CT比平片有利于病因、伴隨病變的發(fā)現(xiàn)； 基本征象：肺葉體積縮小，邊緣內(nèi)凹； 密度增高； 相鄰肺葉代償氣腫（透亮度↑，血管稀疏）； 伴發(fā)病變：阻塞性肺炎---- 肺葉體積縮小不明顯； 肺內(nèi)腫塊 ---- 邊緣局限隆凸、分葉； 阻塞性 ---- 相應(yīng)支氣管阻塞； 疤痕性 ---- 肺內(nèi)病變，支氣管通暢； 壓迫性 ---- 胸腔積液，氣胸； 盤狀肺不張：多與膈肌活動(dòng)↓有關(guān) 球形肺不張：肺后下部、脊柱旁，明顯的胸膜病變； 鄰近支氣管、血管牽拉、扭曲； 不張肺內(nèi)有時(shí)可見支氣管象； 肺間質(zhì)性病變 一、肺間質(zhì)解剖（HRCT） 定義： 肺的框架結(jié)構(gòu)（各級(jí)支氣管和血管周圍、小葉間隔、胸膜下和肺泡粘膜下的結(jié)締組織）； 體液和細(xì)胞經(jīng)此積散；纖維母細(xì)胞在此增生； 肺間質(zhì)分布（部）： 中央間質(zhì)（間隙）---- 支氣管和血管周圍（肺門 → 外周放射）； 周圍間質(zhì)（間隙）---- 周圍間質(zhì)、---- 小葉中心A、細(xì)支氣管 次級(jí)肺小葉 小葉間隔（V、LT） 胸膜下 第三間質(zhì)（間隙）---- 肺泡壁間隙
二、肺間質(zhì)性病變的CT基本征象 周圍間質(zhì) 小葉間隔增厚 胸膜下線 小葉中心結(jié)構(gòu)增粗 肺小葉結(jié)構(gòu)變形 細(xì)支氣管擴(kuò)張 間質(zhì)內(nèi)小結(jié)節(jié)（小葉間隔、小葉中心、胸膜下）：塵肺、癌性淋巴管炎； 中央間質(zhì) 支氣管血管束增粗、模糊 第三間質(zhì) 毛玻璃樣密度：肺泡壁炎，提示早期或有急性加重； 晚期改變 薄壁囊腔； 網(wǎng)格狀改變； 蜂窩狀改變； 長(zhǎng)條狀疤痕帶 三、肺間質(zhì)性病變的定性 特發(fā)性間質(zhì)性纖維化 CT較平片敏感性高， 塵肺（矽肺、石棉肺） 特異性低（同平片）； 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)病，肉芽腫性疾病 癌性淋巴管炎 組織細(xì)胞增生癥，白血病 心臟病 閉塞性細(xì)支氣管炎；等等
第七節(jié) 胸腔、心包及大血管 胸腔積液（pleural effusion） 一、一般表現(xiàn)（部位、形狀、密度）： 游離胸腔積液 葉間積液 包裹積液 二、平片不易顯示伴隨的征象： 胸膜結(jié)節(jié)、不規(guī)則增厚 --- 轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤； 鄰近肺炎性實(shí)變、空洞 --- 化膿、TB； 萎陷肺內(nèi)腫塊 --- 肺癌等； 縱膈LN腫大 --- 轉(zhuǎn)移瘤； 三、與腹水的鑒別 共同點(diǎn)：水樣低密度位于肝（脾）與胸壁之間； 鑒別點(diǎn)： 1、低密度帶與膈環(huán)的關(guān)系； 2、“膈腳外移征” 3、“裸區(qū)征” 4、“界面征” 5、“膈反轉(zhuǎn)征” 心包病變 心包厚度：最大厚度≤4mm； 纖維心包 --- 肺、心包脂肪（墊） 漿膜心包壁層 漿膜心包臟層 --- 心外膜下脂肪 心包積液（pericardial effusion） 心包“厚度”增大，水樣密度； 縮窄性心包炎（pericardial pericarditis） 心包厚度≥4～5mm； 鈣化（多于房室溝表面）； 其他心內(nèi)鈣化：冠狀動(dòng)脈粥樣鈣化、瓣膜病鈣化；
心包囊腫（pericardal cyst） 右心膈角，圓、卵圓形，水樣密度； 心包腫瘤 心包積液中見軟組織塊；
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aorta dissecting aneurysm） CT基本可替代動(dòng)脈造影 一、基本病理 主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口； 主動(dòng)脈壁中層變性（潛在裂隙）； 血流沖擊； 二、分型：
三、臨床特點(diǎn)：急性、突發(fā)或慢性，胸背部劇痛； 四、CT表現(xiàn) 平掃：1、主動(dòng)脈擴(kuò)張或各段不成比例； 2、鈣化的內(nèi)膜瓣內(nèi)移（距外緣≥5mm）, 偶爾內(nèi)膜瓣因血液密度低或高而顯示； 增強(qiáng)：1、真腔 正常高密度（密度、時(shí)間曲線）； 2、假腔 位于主動(dòng)脈弓外圍部； 密度增高可略慢；可有附壁血栓； 3、內(nèi)膜瓣 線條狀低密度； 并發(fā)癥：胸腔、心包積液；
第八節(jié) 幾種形狀肺病灶的鑒別診斷 一、球形病灶常見病的鑒別
二、肺段（葉）性病變的鑒別
三、空洞性性病變的鑒別
慢性肺膿腫與肺空洞合并感染 空腔性病灶：肺大泡，含氣肺囊腫，肺氣囊（金葡菌肺炎，肺撕裂傷），
第九節(jié) 胸部CT的適應(yīng)癥 一、肺內(nèi)病變 1、 腫塊：明確其位置、大小、輪廓及邊緣、密度、鄰近及周圍等； 如鑒別周圍型肺癌、TB球、炎性假瘤、錯(cuò)鉤瘤等； 2、 肺段、葉病變：密度（鈣化、空洞、支擴(kuò)）、輪廓及邊緣、支氣管開口，等； 如鑒別機(jī)化性肺炎、肺段TB、肺癌、支擴(kuò)并慢性肺炎； 3、 肺彌漫性病變：間質(zhì)性病變、彌漫小結(jié)節(jié)的定量、定位； 對(duì)定性有一定的幫助； 4、 空洞（腔）病變：了解壁，內(nèi)、外緣，腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，等 鑒別肺膿腫、癌性空洞、結(jié)核空洞等； 二、肺門增大（腫塊） 血管、腫大LN、腫塊， 支氣管壁、管腔情況； 三、縱膈 1、 發(fā)現(xiàn)平片陰性的LN腫大，較小縱膈腫塊； 2、 明確縱膈增寬的原因（LN腫大、腫塊、血管等），及其與鄰近氣道、血管的關(guān)系； 3、 平掃 + 增強(qiáng)了解腫塊密度，有助定性； 四、橫膈 定位：膈、膈上、下； 了解腫塊密度、內(nèi)容； 五、胸壁、胸膜 病變密度（液性、實(shí)性）、范圍； |
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