《孔伯華醫(yī)集－中風(fēng)篇》用藥配伍特色
2009年08月04日 星期二 22:02
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孔伯華(1884~1955)，為近代北京四大名醫(yī)之一。他醫(yī)技精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)臨床各種疾患，尤其是中風(fēng)病證，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解和突出的療效，并自成一家。筆者研讀與分析了《孔伯華醫(yī)集·中風(fēng)篇》的27例病案，總結(jié)了孔氏治療中風(fēng)的用藥規(guī)律，認(rèn)為熄風(fēng)與疏風(fēng)并進(jìn)，清熱與散熱共舉，化痰與芳宣、淡滲同用，構(gòu)成了孔伯華先生在中風(fēng)證，尤其是中風(fēng)初、中期治療中的組方配伍特色。
1 對(duì)中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)及其用藥統(tǒng)計(jì)
對(duì)于中風(fēng)證的病因，孔氏認(rèn)為：“蓋凡是中風(fēng)，必先有痼疾潛伏于臟腑，或肝動(dòng)熱生，或氣火相郁，或積食化痰，或瘀塞經(jīng)絡(luò)，或氣虛上浮，此等伏邪害傷空竅，一遇外邪，觸而即發(fā)，險(xiǎn)象迭出，甚至無(wú)可挽回者，職是故耳”。而在前人的論述中，尤為推崇朱丹溪“火氣痰郁”之說(shuō)?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，孔氏在治療上既不驟施散風(fēng)，防其正氣愈虛而邪氣愈固，更不妄加溫補(bǔ)，慎其邪愈用而陷愈深，而以內(nèi)外兼治、標(biāo)本兼施為組方宗旨。
27例病案用藥約涉及單味藥130味，中成藥10種。筆者根據(jù)藥物功效歸納應(yīng)用藥物為：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)藥19味、清熱藥22味、化痰藥l0味、通絡(luò)藥22味、疏風(fēng)藥7味、芳香化濕藥3味、活血行氣藥l6味、和胃安神藥7味、益氣養(yǎng)血藥5味、滋陰助陽(yáng)藥11味、淡滲利濕藥7味，潤(rùn)腸通便藥4味。其中用藥次數(shù)超過(guò)所載病例半數(shù)以上的藥物統(tǒng)計(jì)有：桑寄生22次、威靈仙l9次，知母18次、石膏l(xiāng)6扶，麻黃l6次、代赭石l6次、旋復(fù)花l6次、竹茹16次、石決明15次、桃仁l4次，杏仁l3次，蓮子心l3次。此外根據(jù)中成藥及其應(yīng)用次數(shù)統(tǒng)計(jì)為：蘇合香丸l9次、黛蛤散7次，牛黃清心丸6次、局方至室丹5次，大活絡(luò)丹5次、紫雪丹3次、虎潛丸2次、再造丸2次，清寧片2次，礞石滾痰丸1次。
從上述藥物的應(yīng)用情況看來(lái)，孔氏對(duì)中風(fēng)的治療，既有芳香開(kāi)竅、清熱化痰，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，疏通經(jīng)絡(luò)等治標(biāo)之計(jì)，又有補(bǔ)益臟腑氣血陰陽(yáng)治本之法。但是特別引人注目的是，孔氏方中屢用麻黃配伍石膏，并將其列在處方之首，及常施以蘇合香丸。筆者認(rèn)為，這些與眾不同之處，在一定程度上反映或代表了他在中風(fēng)治療中的用藥配伍特色。
2 麻黃配伍石膏的應(yīng)用
麻黃配伍石膏，在孔氏的27例中風(fēng)病案中應(yīng)用l6次，是130味單味藥應(yīng)用的第四位。分析發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用規(guī)律為：
① 多用于中風(fēng)初、中期；
② 神志昏迷或有或無(wú)，或口眼 斜，音瘖不語(yǔ)，或半身不遂；
③ 脈象或弦大而浮數(shù)，或滑大而數(shù)、寸關(guān)盛于尺脈，或浮而弦，或弦大有力、左寸關(guān)尤甚，或兩脈弦大，或弦而滑教等。
有關(guān)麻黃配伍石膏應(yīng)用于中風(fēng)的記載，最早見(jiàn)于《金匱要略》引《古今錄驗(yàn)方》，(又名古今錄驗(yàn)續(xù)命湯)。后世醫(yī)家在續(xù)命湯的基礎(chǔ)上，又產(chǎn)生了大、小續(xù)命湯(《千金要方)。而續(xù)命諸方作為治療中風(fēng)的有名方劑，在唐宋以前得到一致肯定。自金、元以后，由于對(duì)中風(fēng)的病因病理變化有了新的認(rèn)識(shí)，因而對(duì)續(xù)命方之應(yīng)用，也有了諸多的爭(zhēng)議。‘但爭(zhēng)論的重點(diǎn)，是如何更確當(dāng)?shù)剡\(yùn)用問(wèn)題，并沒(méi)有講這些方法就不可用”(丁光迪《中藥的配伍應(yīng)用，人民衛(wèi)生出版社，1984年8月》。甚至連主火論之劑河問(wèn)，主氣虛論之李東垣、主痰論之朱丹溪，亦都分別在《保命集·中風(fēng)門(mén)*、《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》，《丹溪心法·中風(fēng)門(mén)*中載錄了小續(xù)命湯并用于中風(fēng)治療，而且均未排除外來(lái)風(fēng)邪在中風(fēng)致病中的重要作用。但是，三者還是將外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)截然分開(kāi)，將續(xù)命方之法列為外風(fēng)所中的治療范圍。至于明·張介賓則更為明確地提出了非風(fēng)論，并擬名“類(lèi)風(fēng)”，而完全把續(xù)命諸方摒除在中風(fēng)治療之外，認(rèn)為本病“皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。這一論點(diǎn)，一直影響至今。孔伯華先生從臨床實(shí)際出發(fā)，在治療上本前人治中風(fēng)之旨，并大膽吸收前人治療外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)方劑中的精髓，戧造性地將=者有機(jī)地結(jié)臺(tái)起來(lái)，形成獨(dú)到的治療風(fēng)格。他在治案中常常首選續(xù)命湯中麻黃與石膏這一行之有效的著名藥對(duì)，既遵“火郁發(fā)之之原則，以清泄發(fā)散郁火，又用其疏散外邪之功，以疏解宣散外襲之風(fēng)。在此基礎(chǔ)上，選用清熱豁痰，開(kāi)竅通絡(luò)之品，同時(shí)配伍或待風(fēng)邪稍減時(shí)迅即加入鎮(zhèn)盱熄風(fēng)之藥。如是應(yīng)用，正合孔氏醫(yī)案中內(nèi)有火氣痰郁潛伏、外遇風(fēng)邪觸發(fā)之中風(fēng)證的病機(jī)。不僅如此，他在麻黃與石膏的用量上亦不同尋常，以麻黃0．09g~O．6E的微量，配伍9g~24g幾十倍于麻黃的石膏，宣肺散邪而不助熱，清泄里熱又不留邪。而在用法上必先煎去洙，以緩麻黃發(fā)散之力。另外在應(yīng)用過(guò)程中，密切注意服藥后各種癥狀，尤其是脈象的變化，隨時(shí)加減。如治療牟男一例，案載。索患手指麻木，卒為風(fēng)邪所中。陡然舌強(qiáng)，語(yǔ)痦，右手不用，足軟無(wú)力，咳而痰壅，舌中苔垢，邊緣赤，脈浮而弦，先予芳香辛涼開(kāi)竅，以驅(qū)風(fēng)邪。所處之方為麻黃0．45g、石膏24g(共先煎去沫)、天竺黃9g、蟬衣9g、廣藿梗9g，桃仁6g、杏仁6桑寄生24g、竹茹18g、滑石粉9g(先煎)、蓮子心6g’鮮菖蒲根12g、威靈仙9g。蘇臺(tái)香丸一粒(分化)。二劑。三診時(shí)，患者“風(fēng)邪已漸平熄，言語(yǔ)已恢復(fù)，第陰分本屬不足，肝脾更是虛餒，足肢仍感困疲，不良于行，脈細(xì)弦。再依培氣固本之法。更方為。生石決明30g(研先煎)、熟地黃9g(砂仁1．5g拌)、千百臺(tái)15g、附片1．5g、淡蓯蓉45g、龜板9桂枝尖2．1g、獨(dú)活1．5g，全當(dāng)歸9g、桑寄生30g、伸筋草9臣茯苓1．5g，生黃芪30g’杜仲炭9g1雞血藤15g、土炒杭芍6g，吉林清水人參6g(另煎兌入)。三劑。本案中，于發(fā)病初期，并見(jiàn)舌邊紅，脈浮等外風(fēng)征象較明顯時(shí)，則用麻黃配石膏，當(dāng)服藥后，風(fēng)邪漸為平熄，脈細(xì)弦，虛象顯露時(shí)，則及時(shí)裁減。由此可見(jiàn)，孔氏臨證，精益求精，以保證疏風(fēng)瀉火而不傷正。
現(xiàn)代臨床對(duì)于中風(fēng)的治療，絕少見(jiàn)有如此配伍用藥的，特別是對(duì)麻黃的應(yīng)用更是視之如虎。究其原因，筆者認(rèn)為其一，可能因?yàn)楝F(xiàn)代對(duì)中風(fēng)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)偏重內(nèi)風(fēng)而忽略外風(fēng)，尤其是沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)內(nèi)、外風(fēng)相互為因的辯證關(guān)系。對(duì)此，明代《赤水玄珠》中早有明言：“自古論中風(fēng)者，悉主于外感，而荊李諸子則主于內(nèi)傷。夸詳此病，蓋因先傷于內(nèi)，而后感于外，相兼成病者，但有標(biāo)本輕重不同耳……故古人所論外感風(fēng)邪者，未必不由本體虛弱、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，諸子所論火盛、氣虛、濕痰者，絕無(wú)風(fēng)邪外侵之所作”?？资喜粌H有與之大致相同的病因認(rèn)識(shí)，更重要的是他為中風(fēng)的治療開(kāi)辟了新徑。其二，可能以西醫(yī)理論套釋中醫(yī)，認(rèn)為中風(fēng)乃西醫(yī)之腦血管意外，與外感中風(fēng)有原則的區(qū)別?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃有較強(qiáng)的發(fā)汗及升血壓作用，因而斷不可用于中風(fēng)。與之相反，孔氏以中醫(yī)辨證施治理論為指導(dǎo)，認(rèn)證準(zhǔn)確，諳熟藥性，施治有方，諸多驗(yàn)案應(yīng)用麻黃，不僅無(wú)害，而且成為治愈中風(fēng)的前提或基礎(chǔ)。
3 蘇合香丸的應(yīng)用
蘇合香丸用治中風(fēng)，歷來(lái)多適用于證屬陰閉者，即由寒濕痰濁上蒙清竅，閉阻氣機(jī)，擾亂神明所致者。臨床以卒然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，面白唇清，痰涎壅盛，四肢不溫，苔白脈沉滑為主癥。
而孔氏用蘇合香丸治療中風(fēng)則適于風(fēng)火痰郁，蒙竅阻絡(luò)者。應(yīng)用指征為：
① 中風(fēng)初、中期；
② 昏仆或有或無(wú)，或口眼 斜，舌強(qiáng)，音瘖不語(yǔ)，或半身不遂等，
③ 舌苔垢膩、黑膩、白膩等，
④ 脈象滑實(shí)而數(shù)，或滑大而數(shù)，或弦滑而數(shù)。
初看起來(lái)，前后應(yīng)用似乎有相悖之處，但仔細(xì)分析一下，便可以看出，孔氏在蘇臺(tái)香丸的應(yīng)用上，把握其芳香化濁開(kāi)竅之旨，而擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。中風(fēng)病證，雖有火郁在內(nèi)，然而它卻不同于單純的熱極生風(fēng)之證，是火與風(fēng)痰濕濁夾雜所致?？资现委熤酗L(fēng)，見(jiàn)有痰涎壅盛，舌苔極垢或白膩，脈象弦滑等濕濁痰蓄征象，則多以蘇臺(tái)香丸治之。使痰濁得芳香而化，從而熱無(wú)所依，風(fēng)無(wú)所附，諸證易除。這與濕溫病之濕濁不去，熱便難清有相似的機(jī)理。如前人治療濕溫神昏之證，一般不用紫雪丹、至寶丹，而是多用甘露消毒丹，甚至神犀丹。二方均在清溫中結(jié)合菖蒲，藿香，豆卷等芳香化濁、宜透開(kāi)竅之品，處處重視濕濁。當(dāng)代已故名醫(yī)秦伯未根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾明確指出：“治療濕溫病，無(wú)論任何時(shí)期，尤其在初、中兩期，應(yīng)注重化濕。從孔氏用藥中可以看出，他對(duì)中風(fēng)的治療與上述治濕溫的基本脈絡(luò)是一致的，略有不同的是他在清熱化痰的同時(shí)，選用了芳香化濁開(kāi)竅更為迅速有效的蘇臺(tái)香丸。筆者認(rèn)為，這與中風(fēng)發(fā)病急、變化快、病情重的特點(diǎn)是符臺(tái)的。縱觀孔氏27例病案中，用蘇臺(tái)香丸者達(dá)l9次之多，居所有藥物應(yīng)用次數(shù)的第二位，可見(jiàn)他對(duì)蘇臺(tái)香丸的重視，同時(shí)也反映了他在中風(fēng)的治療中時(shí)時(shí)刻刻不忘祛除痰濁逮一關(guān)鍵因素。另外，在病案中亦可以看到，患者服藥后，痰熱之象減輕，喁僻、舌蹇好轉(zhuǎn)，尤其是垢膩粘滯難退之舌苔很快消減。對(duì)此，明代吳昆《醫(yī)方考也有論證，其日：“病人中風(fēng)，喉中痰塞，水飲難通……世人用此方于初中之時(shí)，每每取效。
如上所述，麻黃配伍石膏和蘇臺(tái)香丸，在孔氏中風(fēng)諸病治案中分別發(fā)揮著內(nèi)清外透和化痰開(kāi)竅的重要作用。除此之外，二者與方中其它藥物配伍，又能產(chǎn)生更為全面的綜合效用。如麻黃、石膏與金銀花、連翹、鉤藤、白蒺藜，以及知母、龍膽草、黃柏、蓮子心、羚羊角、犀角等藥配伍，可以加強(qiáng)麻、石二藥的內(nèi)清外透作用，與石決明、代赭石、珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣，地龍、天麻等藥同用，可使內(nèi)風(fēng)平熄、外風(fēng)疏散。以上均以內(nèi)外兼施，上下共治為法。在此基礎(chǔ)上，又通過(guò)麻黃與防風(fēng)、羌活、辛夷、蟬衣、菊花、桑葉等配伍，使邪從表而散，與蘆根、茅根、滑石、木通、車(chē)前子、茯苓等配伍，使邪從小便而出，與杏仁、桃仁、火麻仁、部李仁、萊菔子、淡蓯蓉等同用，又使邪從大便走泄。如此融“扦、下、利”三法于中風(fēng)的治療當(dāng)中，使邪無(wú)處藏身。在應(yīng)用蘇合香丸時(shí)，煎服方中也常常同時(shí)配伍以菖蒲、藿香、荷葉以及杏仁，半夏、滑石、術(shù)通等芳化、宣透、淡滲之品，使?jié)駸崽禎岬靡陨舷隆?nèi)外分消。通過(guò)以上配伍，既可迅速去脒致病之因，又能及時(shí)宣通三焦，使周身氣血條達(dá)，從而提高療效，縮短病程。正如孔氏所言：。運(yùn)用得宜，不唯轉(zhuǎn)危為安，且能速?gòu)?fù)輕健。”總之，縱觀孔氏中風(fēng)病案，其對(duì)于中風(fēng)，尤其是中風(fēng)初、中期的用藥配伍是頗具匠心的，足資吾輩借鑒。
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