我的臨證四辨觀

中國中醫(yī)藥報　　2009年12月3日

□ 楊悅婭　上海市中醫(yī)文獻館

辨證為中醫(yī)診斷疾病、論治處方之核心，這其中，“辨”字又為關(guān)鍵之所在，若要領(lǐng)悟“辨”字的真正內(nèi)涵或是臨床熟練運用“辨”法來提高療效，需不斷在臨床實踐中加以體會和總結(jié)，并在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，方能有所發(fā)揮。

筆者在多年臨床經(jīng)驗中提煉出的“臨證四辨觀”，即“辨病識疾、辨證立法、辨癥處方、辨藥擇優(yōu)”，就是強調(diào)了繼承發(fā)展中醫(yī)的“辨證論治”。

為提高療效，必須提倡汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，充分運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與實驗室的技術(shù)與“辨病，辨證，辨癥，辨藥”這四辨靈活結(jié)合，發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)理論，積極整合中、西醫(yī)可用之術(shù)，在“辨”字上下工夫鉆研，這樣才能發(fā)揚中醫(yī)優(yōu)勢，與時俱進，對于各類疾病的診斷與治療方案作出準確地判斷和取舍，不斷提高中醫(yī)療效。“臨證四辨觀”在臨床具體運用和思路如下：

辨病識疾

“辨病”是“四辨”中的第一步。在接診詢問患者主訴、病史以及相關(guān)西醫(yī)治療及檢查情況后，首先對于“病”作出“一辨”。某種“病”包含了疾病的客觀特性與病理信息，早在張仲景時代，對于“病”的辨別診斷就很重視?！督饏T要略》中就有關(guān)于“痙病”、“濕病”、“百合病”、“血痹病”等40多種疾病進行辨識的記載，同時也有對于每種病進行不同“證”的辨別。在當(dāng)代社會，中醫(yī)需要掌握一定的西醫(yī)診斷知識與技能，明確疾病中醫(yī)及西醫(yī)的診斷，這與下步的辨證論治有密切聯(lián)系。

舉一例說明：如患者就診主訴咳嗽多日。這里，首先要結(jié)合四診及發(fā)病病史，分析其是外感所致還是咽炎所發(fā)(相當(dāng)于內(nèi)傷久病)。若是病程短，或伴有發(fā)熱惡寒、鼻塞頭痛、脈浮，西醫(yī)診斷排除肺部及相關(guān)臟器的宿疾后，中醫(yī)則可確診其為外感咳嗽。下一步辨證則可用表里、寒熱、衛(wèi)氣營血等辨證方法，來明確證型、確立治則。如果此患者咳嗽反復(fù)病程較長，伴有咽干咽癢，嗆痰少痰，平素容易聲啞不揚，咽部充血，則多屬慢性咽炎引發(fā)咳嗽，那就可從經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑入手進行辨證立法。

因此，“臨證四辨觀”的理念是：辨病在先，辨證其后；辨病是辨證的由經(jīng)，辨證是辨病的深化，是治法的依據(jù)。

辨證立法

“辨證”是在辨病基礎(chǔ)上所進行的對癥狀、證候信息采集、歸納、分析的過程。由于個體體質(zhì)不同，同種疾病在不同機體內(nèi)的演變過程反映在外的表現(xiàn)有所不同，故同種疾病可表現(xiàn)出不同證型，而不同的疾病也可有同樣的證侯表現(xiàn)，而出現(xiàn)相同的證型。“證”的辨別直接關(guān)系到中醫(yī)對治法的確立及療效的保證，所以在對“病”的辨別診斷之后，根據(jù)四診合參所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及正邪之間的關(guān)系，將其概括判斷為某種性質(zhì)的“證型”，以便能針對患者的個體確立治則、治法。

舉病案一例：顧某，女，45歲，來診主訴右脅脹痛多日，西醫(yī)檢查B超及生化檢查已明確診斷為脂肪肝。此患者伴隨癥有困倦，多痰，便溏，苔白膩，脈滑或濡，則辨其證型屬痰濕困阻；若此患者脅痛明顯，口干，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑則可辨其證型屬痰熱內(nèi)蘊；若同時還伴有唇舌紫暗瘀斑點，脅肋刺痛，則可辨證為痰瘀互結(jié)。同屬脂肪肝一病，皆為脅痛，證型有異，治則不同。

所以筆者認為，辨證是考驗中醫(yī)臨床醫(yī)生的基本功和體現(xiàn)思辨方法及綜合分析的能力。辨清了證型，就能確立相應(yīng)的治則，也就會有相應(yīng)的療效。如上述證型，屬痰濕困阻，則以祛痰化濕為主，因痰濕阻于肝脈，則有脅痛，故可佐以疏肝通絡(luò)；若屬痰熱內(nèi)蘊者，治宜清化痰熱、疏利肝膽；痰瘀互結(jié)者，治宜活血祛痰、軟堅散結(jié)等。故“臨證四辨觀”強調(diào)：辨證是決定治療的前提和依據(jù)。

辨癥處方

“癥狀”是辨病和辨證的基本元素，有些病在表象上有若干不同的癥狀出現(xiàn)。前面所述的“辨病”與“辨證”是依據(jù)患者所表現(xiàn)的主要的、作為患者主訴的癥狀作為辨病、辨證的依據(jù)。除此以外，還要針對一些次要的、看似與主病、主證關(guān)系不大的癥狀進行辨析，以及對復(fù)診時前后癥狀的變化進行重點關(guān)注，這樣以便對已確立的治則治法進行佐證或補充，并對處方用藥的選擇有針對性的指導(dǎo)。

如前所舉咳嗽之例，若患者伴有咽痛，口干，鼻塞，頭痛，脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯肺，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。若還伴有咳嗽痰黃稠，大便干結(jié)之癥狀，在辨證分析時同時根據(jù)這些伴隨癥狀，考慮病情發(fā)展有由表入里，由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣之勢；在用藥處方中，除用主方桑菊飲或銀翹散外，還佐以清熱通腑瀉熱這一環(huán)節(jié)，加入瓜蔞仁、郁李仁、杏仁等宣肺潤腸通暢之品，因肺與大腸相表里，如此可達到釜底抽薪，降肺氣、清肺熱的效果。這樣既可增強疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之功效，又可預(yù)先截斷表邪內(nèi)傳化熱之勢，防其病情發(fā)展，深入加重。所以筆者強調(diào)：在辨病辨證基礎(chǔ)上，明確疾病的性質(zhì)及論治的大方向后，辨癥狀就能對疾病的發(fā)展趨勢進行判斷評估，以補充、完善處方用藥。“臨證四辨觀”中，對于次要癥狀，伴隨癥狀的辨別分析也很重要。

辨藥擇優(yōu)

在明確診斷、辨清證型、明確治則之后，就是實施治療處方用藥。這項主要通過“辨藥擇優(yōu)”來實現(xiàn)的。在選藥配伍成方時，筆者在臨證多是靈活選用經(jīng)方、時方，并根據(jù)病癥予以加減，使之符合患者個體疾病來處方施治。此時最具有特色的是，要重視對同類藥的性味、功用、歸經(jīng)的細微差別的“辨析”，進行“一藥多效”的“辨藥擇優(yōu)”而用。為病尋藥、為癥擇藥，選擇針對患者現(xiàn)病證有多重功效之藥來入方。如一首常用方劑“生脈散”（引自《醫(yī)學(xué)啟源》），原方由麥冬、五味子、人參所組成。此方本為治療“肺中伏火，脈氣欲絕”，意在“補肺中元氣不足”。三藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗。汗止陰存，氣充脈復(fù)，故名“生脈”。筆者在治療諸多疾病中喜用“生脈散”作為“氣陰兩虛證型”的基本方，并根據(jù)不同的病和個體差異對原方中主藥“參”的選用有所區(qū)別，充分體現(xiàn)出對“辨藥擇優(yōu)”的理念。如對于治療氣虛重于陰虛的證型，筆者多選人參或黨參入方；以陰虛為主，氣虛為次的證型，則改用“西洋參”入方；若是心臟疾病，屬氣陰兩虛者，則以“人參”入方，并加以靈芝為對藥，用以大補元氣，以振心陽、助動力；若治肺虛咳嗽日久，兩傷氣陰，綿綿不愈，則適宜“西洋參”與“黃芪”配伍，即養(yǎng)陰潤肺，又益肺氣補虛；若用于咽炎，氣陰兩虛兼痰結(jié)瘀滯者，則用“玄參”為宜，以養(yǎng)陰散結(jié)；若是皮疹皮炎見氣陰兩虛者，則用“苦參”主之。由此可見，同為“生脈散”的證治，但用藥入方時，還須耐心斟酌藥味的差異、所施治的病癥，辨藥入方，同時還要不違背“辨證施治”的宗旨。

整體觀和辨證論治是中醫(yī)之靈魂。處方中的藥物配伍與證型要相一致，不可忽視君、臣、佐、使的主次關(guān)系，方藥配伍亦不能雜亂無章。強調(diào)“臨證四辨觀”，旨在告知：中醫(yī)學(xué)子在學(xué)習(xí)祖國醫(yī)學(xué)時，應(yīng)注意與時俱進，既要保持和發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)特色優(yōu)勢，也要努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代西醫(yī)診斷技術(shù)與藥理研究成果，并在長期臨床實踐的過程中主動、虛心地積累中西醫(yī)結(jié)合的經(jīng)驗，同時耐心體會和積累藥物性味、歸經(jīng)、功效等在臨床運用中的細微的差異，以選取最適合患體的藥味入方，不拘泥于前人的成方固藥。“為病尋藥，為證辨藥”也是提高中醫(yī)療效不可忽視的重要環(huán)節(jié)。