張存悌：大家看得出來，莊嚴(yán)先生和我們前幾位的講座專家有一個(gè)明顯的不同，年輕，37歲，副主任醫(yī)師，師出名門，南京中藥大學(xué)傷寒名家，我非常欽佩的黃煌教授的弟子。所以我覺得莊先生是火神中的少壯派，下面讓我們熱烈歡迎莊先生開講。

莊嚴(yán)：首先，非常感謝張老師為我的講座做主持，其次非常感謝組委會(huì)邀請(qǐng)我來參加這個(gè)會(huì)議。來參加這個(gè)會(huì)議我更多的是抱著學(xué)習(xí)的心態(tài)，當(dāng)然我也很愿意將我的一些認(rèn)識(shí)和臨證體驗(yàn)在這里和大家分享。從醫(yī)十幾年，我走過一些彎路，曾經(jīng)有過不少認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，所以我希望下面談到的一些認(rèn)識(shí)和我自己實(shí)實(shí)在在的臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)于在座的同道有那么一點(diǎn)點(diǎn)的幫助。
    今天我的講座，分三個(gè)部分：第一部分對(duì)一些醫(yī)理和我曾經(jīng)認(rèn)識(shí)上存在的誤區(qū)談?wù)勎椰F(xiàn)在的看法；第二，對(duì)我的診療思維做一個(gè)比較全面的介紹；第三，以醫(yī)案分析的形式對(duì)我的診療思維進(jìn)行說明，讓大家有一個(gè)直觀的、全面的了解。

 

一、首先從麻黃附子細(xì)辛湯證“反發(fā)熱”證作為切入點(diǎn)。

麻黃附子細(xì)辛湯證，傷寒名家胡希恕在《經(jīng)方傳真》命名為“少陰病表陰證”，和太陽病表陽證相對(duì)應(yīng)。表和陰是共性，但有陰和陽病位的不同。經(jīng)言：“治寒以熱。”（《至真要大論》）麻附辛湯證的反發(fā)熱即破寒之正氣、元?dú)?、熱氣，處在量變的累積，我把他命名為“元?dú)庑罘e”。太少兩感的命名有誤。先予正名，名正而后言順。
總之，發(fā)熱是在位之相火，是正而非邪。無關(guān)太陽病。

二、發(fā)熱的引申證。

我引用幾位醫(yī)家應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯的指征：“余以本方加減，治愈陽虛外感寒邪之人數(shù)人，均以面色蒼白，舌淡嫩，惡寒身痛而咽喉不紅腫痛，口不渴，尿不黃，脈無熱象反呈弱而無力者為辨證依據(jù)。”（《傷寒論臨證應(yīng)用五十論》）“主訴發(fā)熱，但體溫不甚高（38℃左右），反近衣被，周身困痛，以腰為甚，頭痛以巔頂為明顯。雖為外感，脈不浮數(shù)，反沉，以尺部為著。自覺口干，但不欲飲，舌質(zhì)不紅，反見淡胖。”（張學(xué)文經(jīng)驗(yàn)，摘自《方藥傳真——全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)精選》）朱進(jìn)忠用桂枝去芍藥加麻附辛湯治療疑難重病時(shí)，常以苔黃脈數(shù)為里熱證據(jù)加石膏、知母、茅根等藥。（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》）“凡舌質(zhì)不現(xiàn)明顯熱象者，便一律合用麻黃附子細(xì)辛湯。”（余國俊《中醫(yī)臨證思辨方法》）

上述要么強(qiáng)調(diào)脈無數(shù)象、熱象或舌無熱象，要么強(qiáng)調(diào)體溫不甚高。在我看來，這些不僅畫地為牢，而且存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。何以至此？除了因?yàn)闆]有以一元論來認(rèn)識(shí)發(fā)熱的引申證包羅萬象，最根本的原因在于正邪不分。所以下面我談?wù)労螢檎啊?br>我引用網(wǎng)名為“行者”的三段醫(yī)論：

“經(jīng)云：當(dāng)其位則正，非其位則邪。一氣周流何謂正邪。”
“何為正邪？不過六氣太過不及之象耳。” （《行者醫(yī)論•正邪》）
“醫(yī)家所言陽者，即此真陽升達(dá)之象；所言陰者，即此真陽斂藏之象。故又有陰陽一體之論。”（《管窺陰陽》）

歸納起來，以在位不在位分正邪，以太過不及分正邪，以不同的功能狀態(tài)、氣機(jī)變化分正邪、陰陽。請(qǐng)大家注意，“真陽升達(dá)”和“真陽斂藏”用了同一個(gè)名詞：真陽。
一氣周流即陰平陽秘，為正圓運(yùn)動(dòng)。患病了，圓運(yùn)動(dòng)不圓了，就有太過不及，就有正邪。圓運(yùn)動(dòng)里面就一團(tuán)氣。太極圖原本就是一個(gè)圓、一團(tuán)氣，兩極、四象、八卦等都是人為的劃分，是為了讓后人更好地理解和說明道理。其實(shí)只是一個(gè)圓、只有一團(tuán)氣、就是一個(gè)一?；疾×艘彩抢锩娴囊粓F(tuán)氣使得圓運(yùn)動(dòng)不圓了，治療也是治療這一團(tuán)氣，調(diào)理也是調(diào)理這一團(tuán)氣，他的盛或衰也僅是這一團(tuán)氣。如果升發(fā)太過，我們把他想象成豎的橢圓形，那么是不是就治療里面這一團(tuán)氣？好了，恢復(fù)成一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)。而虛的話，我們可以想象成這個(gè)圓癟了，我們要強(qiáng)壯他、補(bǔ)他，就是要把這一個(gè)圓充脹起來，所以是個(gè)一。這樣說是不是更容易理解？

總之太過者斂之使之正，邪變正，不及者助之使之正，邪也為正，使圓運(yùn)動(dòng)復(fù)常。醫(yī)者要善于化敵為友，為我所用，而不是趕盡殺絕。

再一個(gè)邪熱不是簡單地清、滅。熱如為失位之邪，我們要把他理解為元?dú)獾倪^升不降，為功能態(tài)而非有形物質(zhì)可以直接消滅。

黃連解毒湯、涼膈散、清氣化痰湯等都是時(shí)方的命名。聽到這些名字你們會(huì)有什么感覺？要解毒、要把膈涼掉、要把痰化掉，都是要趕盡殺絕、滅之而后快。但是我們仔細(xì)回味一下，清氣還可以理解為肺主氣，清為肅降?；颠@個(gè)命名就有問題。有痰就因?yàn)橛昧硕悳?、瓜蔞、膽南星，這個(gè)痰就必化嗎？一切都是元?dú)庹f了算！只要是能恢復(fù)氣機(jī)的圓運(yùn)動(dòng)都能化痰，是元?dú)獾淖饔茫皇撬幬锏闹苯幼饔谩Ｋ幬锸谴偈箞A運(yùn)動(dòng)復(fù)常的一種助力而已。

仲景命名為白虎湯、承氣湯等，而不是敗火、清熱、解毒、大瀉下湯，是從功能方面著眼：白虎指西方，即肅降；承是承順之意。我們都要從功能、氣機(jī)的升降來理解。
承氣類方方證辨識(shí)準(zhǔn)確，患者出現(xiàn)排便或腹瀉，同時(shí)諸多熱象得解。不是大黃這味藥讓你腹瀉、通便，而是大黃起降或合陽明的作用，引導(dǎo)失位的熱邪得歸正位后，氣機(jī)復(fù)常，腑氣得通的結(jié)果，是你自身原有的熱量歸位使腑得通。這是一個(gè)非常重要的概念。沒有樹立這個(gè)概念，你在臨證難免會(huì)有誤區(qū)。陰證失位相火大家都比較熟悉，都懂得引火歸源，但你是否想到陽盛也是不在其位呢？你如果能夠認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，許多病癥一目了然。

再來看小柴胡湯，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。”(230) 仲師用三個(gè)詞歸納小柴胡湯的作用：“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”“胃氣因和”歸功于參草姜棗和半夏的作用；“上焦得通”主要是柴胡的作用，也離不開黃芩；而“津液得下”主要就是黃芩的作用。我們聯(lián)系內(nèi)經(jīng)所說:“地氣上為云，天氣下為雨”， 黃芩的作用就是“天氣下為雨”。

 

而我們的教材是怎么寫的呢？黃芩清膽火。既言清瀉，相當(dāng)于直折，即 “楊士瀛《直指方》云，柴胡退熱，不及黃芩，蓋亦知柴胡之退熱，乃苦以發(fā)之，散火之標(biāo)也，黃芩之退熱，乃寒能勝熱，折火之本也。”（《本草綱目》）把你的本源都給他折了，這個(gè)就是趕盡殺絕的概念。實(shí)際上，他是要讓上面不降之相火歸位。

我的認(rèn)識(shí)是：沒有真正的熱邪可以消滅，不管是陽證還是陰證。我們要看他是處在正面抵抗，還是失位，失位就是不抵抗，或者放棄抵抗。我的老師黃煌教授很擅長應(yīng)用黃連解毒湯，熱象消失了，并不是因?yàn)橛昧它S連解毒湯直接清熱的結(jié)果，而是使他歸正位了。

鄭欽安說過“百病不過一元盈縮”，著眼于一元。一可分二，即陰陽，還可分為三（太陽少陽陽明，或厥陰少陰太陰）、四（四象、四季）、五（行）、六（六氣、六經(jīng)）、八（卦）等等。這些細(xì)分都是說理的工具，本質(zhì)還是一。其大無外，其小無內(nèi)，“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也。”（《內(nèi)經(jīng)•陰陽離合論》）一生萬物，一即元?dú)饧凑骊枴?br>
所以，從一元著眼，陰陽、五行等都是假名，我們不要被這個(gè)名相迷惑。
許多中醫(yī)師正邪、寒熱、陰陽不分的原因，用祝味菊的話來解釋是：“寒化火化，乃體力之表現(xiàn)，非是證候事也。若謂證候偏于激進(jìn)，即是化火，則凍瘡焮紅發(fā)熱，將謂為有火乎？”

“用寒用溫之機(jī)，一視體氣盛衰而施。局部充血有余而全身不足者，吾不清也。清法所以抑制興奮也，興奮而有所為者不可清也。體弱而患瘡瘍者，溫托之而已，疏導(dǎo)之而已，溫之不暇，何況清乎？”（《傷寒質(zhì)難》）。

“傷寒之用清，非限于局部實(shí)質(zhì)之炎熱，乃抑制體工之抗力。”（《傷寒質(zhì)難》）
“抗力旺盛，有偏亢之勢者，和之以涼”，
“抗力衰微，而虛怯過甚者，助之以熱。”（《傷寒質(zhì)難》）
“傷寒五段，為人體抵抗邪毒之表現(xiàn)，其關(guān)鍵在乎元?dú)?，而不在于病邪?#8221;（《傷寒質(zhì)難》））意即元?dú)馐前l(fā)生變化的最根本原因，是內(nèi)因，內(nèi)因起決定作用。

祝味菊在《傷寒質(zhì)難》一書的主導(dǎo)思想就是體功、自體療法，對(duì)我最大的啟發(fā)是體氣的盛衰，所以下面談?wù)勎遗R證診療思維最重要的一環(huán)——體氣的辨識(shí)。

 

三、體氣的辨識(shí)

體指天體或大氣的升降（包括出生時(shí)的運(yùn)氣、發(fā)病的節(jié)氣、就診當(dāng)下的天氣和節(jié)氣）、體質(zhì)、體季，氣指精氣。

先來說大氣的升降。
大家要明確老天爺是最大的一味藥。我們常說順勢而為，借勢用力，順?biāo)浦?。為醫(yī)治病也要如此，首先要借用老天這個(gè)最大的勢。
秋天為大氣的斂降，作用于人體的肺金，對(duì)應(yīng)于酸味藥、五味子、生脈飲等；冬天為大氣的收藏，作用于人體的腎臟，對(duì)應(yīng)于咸味藥、熟地或熟附劑等；春天是大氣的升發(fā)，作用于人體的肝臟，對(duì)應(yīng)于辛味藥、桂枝、生姜等；夏天是大氣的宣散，作用于人體的心臟，對(duì)應(yīng)于辛溫發(fā)散藥、干姜、附子等。

    厥陰病是我臨證遇到最多的病。前幾年我遇到最多的是少陰病的寒實(shí)證，現(xiàn)在我遇到更多的是厥陰病，包括虛勞病。提到這個(gè)話題，我們先來給地球診病，了解現(xiàn)今大氣處在什么樣的狀態(tài)。這幾年發(fā)生了石油危機(jī)、糧食危機(jī)，現(xiàn)在還有金融危機(jī)。石油相當(dāng)于我們的腎水、精，發(fā)生危機(jī)就相當(dāng)于我們的精不足、腎虛；糧食危機(jī)是因?yàn)榘焉镒鳛槿剂稀１緛硗烈?、金要生水、水來生木，才能化為火，現(xiàn)在是直接把土壤播種出來的莊稼變成火，這是逆著五行來運(yùn)行。這個(gè)就相當(dāng)于我們?nèi)梭w出現(xiàn)易饑，饑而必須及時(shí)進(jìn)食，否則疲憊不堪，即脾虛陰火證。

現(xiàn)在發(fā)生了金融危機(jī)，金融對(duì)應(yīng)我們?nèi)梭w的肺，所以說金融危機(jī)從西方美國，一直波及到歐洲、亞洲，以及全世界。金融危機(jī)就是肺金斂降不及，這是厥陰病最重要的病機(jī)特點(diǎn)。
厥陰病以精虛為體質(zhì)或證機(jī)特點(diǎn)，是我臨證最常見的病。精愈虛愈受大氣所左右，大氣的升降沉浮最容易在精虛者得到體現(xiàn)。常有患者訴身體反應(yīng)即為天氣預(yù)報(bào)：明日有雨今尚睛已有關(guān)節(jié)酸痛；明日欲風(fēng)起，莫名地出現(xiàn)心情急燥；較常人更早體會(huì)到天氣轉(zhuǎn)熱的變化……此類患者患病不論是起于外感或內(nèi)傷，最易現(xiàn)當(dāng)下大氣的縮影。

正因?yàn)槿绱?，所以治療厥陰病，我們要善于利用大氣這味藥。如何應(yīng)用好老天這味藥呢？我舉幾個(gè)例子：厥陰病發(fā)燒患者，昨天開出四逆湯加肉桂、龍牡，今天氣溫突升十度，即使原方有效，考慮大氣的藥效參與，就要改方為生脈四逆湯或熟附方。同樣的人同樣是厥陰病發(fā)燒，在夏天用理中湯，在秋天就要用當(dāng)歸四逆理中湯，冬天用四逆湯加味。轉(zhuǎn)入秋分后氣溫聚降，不論慢性病或急性病在秋分前幾天就診，我不會(huì)開出太多劑數(shù)，一般會(huì)算好服到秋分前，囑其秋分當(dāng)天就診，以便考慮大氣藥味變了，我的方子也要做相應(yīng)的調(diào)整。同樣的病同一個(gè)人，秋分前用理中湯治療，秋分后就要轉(zhuǎn)用當(dāng)歸四逆理中湯。如果還按原方給他，可能藥效就有差別了。

對(duì)厥陰病來說，效則守方是不適用的。彭子益說過：“疏泄當(dāng)令之病，收斂為藥，收斂當(dāng)令之病，疏泄為藥。”（《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》）他也是借大氣升降來指導(dǎo)用藥。
    所以我們每個(gè)醫(yī)生要善于借勢，借用好老天這個(gè)最大的藥。我經(jīng)常接到電話問診，有的隔了幾百公里，我就要問，你當(dāng)?shù)氐臍鉁卦趺礃?？甚至還問你穿幾件衣服？怎么穿衣服？我根據(jù)這個(gè)來調(diào)整我的藥和量，有時(shí)候就是在干姜和泡姜的選擇反復(fù)斟酌。因?yàn)閷?duì)于很虛的人，你用干姜或泡姜是不一樣的，干姜多了辛散，泡姜多了一層苦降?，F(xiàn)在是秋天，特別是寒露霜降以來，我當(dāng)?shù)禺?dāng)歸四逆理中湯證一下子就多了起來，這是三七生先生的一個(gè)方子。在此之前的夏天，我難得遇到一兩個(gè)。當(dāng)歸四逆理中湯是我用藥最多方子，11味至13味，量又很小，抓藥很麻煩。到這個(gè)季節(jié)，藥房每天給我準(zhǔn)備好50幾付的當(dāng)歸四逆理中湯，我一開的話，3付、5付、8付。這個(gè)季節(jié)這個(gè)方證非常多見，跟大氣的升降有關(guān)。

我后期的醫(yī)案，會(huì)注明患者的出生年月日，是為了考慮患者出生時(shí)的大氣運(yùn)動(dòng)和節(jié)氣，我剛才提到了大氣的升降還包括出生時(shí)的運(yùn)氣。

疾病我是分為性（心）理病、命理病、風(fēng)水病和身理病四種。藥物對(duì)于身理病跟部分的心理病是有效的，有的疑難雜病、慢性病，僅考慮身理病，用藥治療效果不好。推算其八字，看其五行是否有缺、是否流通、是否有偏旺或偏衰等，調(diào)命后效果才會(huì)好。這也是從大氣考慮。因?yàn)槲覀內(nèi)艘怀錾?，不，在精子跟卵子結(jié)合始和之前就開始受大氣的左右?？傊?，人的一生都要受大氣的左右，醫(yī)者不能不首先考慮大氣。

 

再來說體質(zhì)。
體質(zhì)觀和體質(zhì)辨證得益于我的老師黃煌教授。但臨證我進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)更多的是為了精氣的多寡辨識(shí)服務(wù)的。黃煌老師提及的麻黃體質(zhì)、陽熱體質(zhì)、柴胡體質(zhì)等是針對(duì)三陽病。從三陰病角度分析，臨證常見人參體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)、參芪體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、精虛體質(zhì)或者說熟附體質(zhì)，且是熟地量大于附子量。精虛體質(zhì)之所以不命名為熟地體質(zhì)，就是擔(dān)心有人誤以為是六味地黃丸之類。

體質(zhì)辨識(shí)在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》也有提及，如二十五人，如失精家、尊榮人、濕家、淋家、瘡家、強(qiáng)人、羸者等。

再者，張仲景用藥也很注意體質(zhì)的識(shí)別：《傷寒論》第29條四逆湯方后注“強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩”、第174條去桂加白術(shù)湯方后云：“附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。”第317條通脈四逆湯，干姜后注“強(qiáng)人可四兩”等。這些都是張仲景根據(jù)體質(zhì)，我是理解為精氣的多寡以定藥量。

“體質(zhì)”是指適合長期服用某種藥物及其類方的人。
為了花較少的時(shí)間讓大家更多地掌握體質(zhì)的辨識(shí)，我借用大家熟知的公眾人物臉譜舉例說明。

先來說人參體質(zhì)。
相聲大師馬三立先生；早年與姜昆說相聲的李文華先生，得喉癌時(shí)人很瘦時(shí)；還有李雪健先生得癌癥，經(jīng)放化療后，剛走入公眾視線時(shí)；臺(tái)灣經(jīng)營之父王永慶先生等，都是比較典型的人參體質(zhì)臉譜。我是借用他們的臉譜以說明問題，是否斷為人參體質(zhì)還要結(jié)合腹診等。

人參體質(zhì)的特征有：舟狀腹。“上腹部扁平而按之硬，且無底力和彈性。”（《張仲景五十味藥證》）“腹壁較薄，腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)輕觸即得。”《門診上看到的“人參體質(zhì)”》上述可通過腹診判斷：用你的整個(gè)手掌撫按他的心下部，就可以比較明顯的感覺到他心下部的搏動(dòng)。人參體質(zhì)腹部特征按張仲景的語言叫“心下痞硬”。如大半夏湯證的“治嘔者，心下痞硬者”、桂枝人參湯證的“利不不止，心下痞硬，表里不解者”、生姜瀉心湯證的“胃中不和，心下痞硬”、旋復(fù)代赭湯證的“心下痞硬，噫氣不除者”等。張仲景共同用到“心下痞硬”這四個(gè)字，而且都用到人參這味藥
人參體質(zhì)還有一個(gè)特點(diǎn)是骨瘦如柴，皮膚枯澀，面頰凹陷。當(dāng)然還有一些胃腸道的癥狀：嘔吐，食欲不振，面色萎黃，精神萎靡等。中醫(yī)病機(jī)術(shù)語是：氣津兩虛。有如縮了水的茄子。人參體質(zhì)重在臉譜的望診和腹部的切診。

再下來談?wù)劙仔g(shù)體質(zhì)。

奧運(yùn)會(huì)冠軍、國家射擊運(yùn)動(dòng)員王義夫先生。他的身材、面相就是比較典型的白術(shù)體質(zhì)。按仲景的描述，就是濕家、黃腫（越婢加術(shù)湯證有“一身面目黃腫”），我的老師黃煌教授名為“面有虛浮貌”。王義夫先生1996年參加亞特蘭大奧運(yùn)會(huì)射擊決賽時(shí)，不是得眩暈癥嗎？最后一環(huán)還是堅(jiān)持打了，以0.1環(huán)之差屈居亞軍。比賽結(jié)束了是被抬著出賽場。而眩暈證恰好是白術(shù)體質(zhì)最重要和常見的一個(gè)證。

頭眩，我們可以在張仲景的原文找到答案：苓桂術(shù)甘湯的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”；真武湯的“心下悸，頭眩，身（目閏）動(dòng)，振振欲撲地。”五苓散的“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之。”澤瀉湯有“心下有支飲，其人苦冒眩。” 近效術(shù)附湯的“風(fēng)虛頭重眩”。

白術(shù)體質(zhì)常見的第二個(gè)證是重：頭重見于近效術(shù)附湯的“風(fēng)虛頭重眩”；四肢重見于真武湯的“四肢沉重疼痛”；腹重見于腎著湯的“腹重如帶五千錢”和“身體重”；還有防已黃芪湯的“風(fēng)濕脈浮，身重惡風(fēng)汗出者，防已黃芪湯方之。”

這個(gè)重有比較典型的特征，除了患者自己感覺重以外，醫(yī)生通過望診也會(huì)明顯的感覺到他的步態(tài)比較重、動(dòng)作比較重、腳步比較重、整個(gè)身子給人感覺往下壓。我們電視上看到的王義夫的形象，也是重。

第三是大便的異常，即便秘或便溏、下利等：便秘我們從張仲景的條文里面找答案，就是“若大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”下利如真武湯的“自下利”、理中丸后加減法：“下多者還加術(shù)。”

還有一個(gè)是腹證：心下痞悶不適。如五苓散的“心下痞”，枳術(shù)丸的“心下堅(jiān)”。“心下痞悶不適”是白術(shù)體質(zhì)的一個(gè)重要特征，從臨證觀察，許多患者感覺心下部有東西堵住，不舒服，甚至脹、痛，心下部有振水音等。

白術(shù)體質(zhì)的病機(jī)特點(diǎn)為脾虛不運(yùn)。有如泡了水的豆腐。白術(shù)體質(zhì)重在望診和問診。
王義夫先生2007年在廣州備戰(zhàn)奧運(yùn)會(huì)，有一次報(bào)紙上報(bào)道他發(fā)燒了，診斷為心臟病，在廣州某醫(yī)院吊水，好了。王義夫雖然未面診，不管他當(dāng)時(shí)西醫(yī)診斷為什么病，但我可以肯定如果中醫(yī)治療，白術(shù)這味藥少不了，白術(shù)類方最為常用。包括他現(xiàn)在的體質(zhì)狀態(tài)。

白術(shù)體質(zhì)是我臨證最常見的體質(zhì)類型，白術(shù)是我臨證最常用的一味藥。在座名位也有白術(shù)體質(zhì)，或者處在白術(shù)體質(zhì)狀態(tài)。為什么呢？這幾天上課這么長時(shí)間，大家“久坐傷肉”；專心聽課，用腦，“思傷脾”，而且我看飯菜也比較油膩，這些都容易造成脾虛的的白術(shù)體質(zhì)狀態(tài)。

即使有白術(shù)體質(zhì)臉譜并不一定就是白術(shù)體質(zhì)、患病時(shí)一定要用到白術(shù)這味藥，但是這類人容易往白術(shù)體質(zhì)方向發(fā)展。具有白術(shù)體質(zhì)臉譜的人曾經(jīng)有過、或現(xiàn)在就有、或者以后肯定會(huì)有能吃、會(huì)吃、愛吃的經(jīng)歷。能吃就是我們常說的“胃強(qiáng)脾弱”。實(shí)際上胃強(qiáng)是果，脾弱是因，是因?yàn)槠⑷鯇?dǎo)致陰火客居胃土，造成虛假繁榮。這種人吃飯快，吃飽了肚子會(huì)撐、不舒服，而且喜歡吃油膩。在座各位想一想，你是不是這種類型？而且這種人吃飯快，叫他慢是慢不下來的。他如果有意識(shí)的慢，一時(shí)會(huì)慢下來，但是大部分人是慢不下來的。有的患者我叫他一口飯咬20下才下咽，對(duì)他來說是非常困難的。晚餐你們?nèi)ピ囈幌拢豢陲堃?0下才吞下去，咬10下都困難。會(huì)吃是自譽(yù)為美食家，好吃是以吃為樂。我當(dāng)?shù)赜幸痪湓挘?#8220;嘴闊吃四方”。但正因?yàn)榇?，病從口入。這類病人多肝膽疾病、胃病?；颊咴谶M(jìn)入白術(shù)體質(zhì)之前，多有大柴胡湯證病史，然后向黃芪體質(zhì)發(fā)展。

 

接著談參芪體質(zhì)。

我更愿意命名為參芪體氣狀態(tài)。為什么呢？相對(duì)于體質(zhì)，體氣狀態(tài)是一種短時(shí)間可以得到明顯改善的病證。注意體息，不用藥，身體也會(huì)處理好。我認(rèn)為，參芪體質(zhì)是不適合長期服用參芪類方。因黃芪偏升?，F(xiàn)在的病大多是病過升少斂，而非過斂不升，大家想想現(xiàn)在的天氣越來越熱，越來越不容易冷是一樣的道理。

參芪體質(zhì)是我發(fā)現(xiàn)和提出的。這里涉及其他醫(yī)家提及的，我都會(huì)說明版權(quán)，一是對(duì)老師和前輩表示尊重，一是說明我的臨證診療思維的形成與他們，不論是從其師還是私淑有很大的關(guān)系。

我歸納的參芪體質(zhì)特征是：無欲貌，形體較瘦，面色白或萎黃，肌肉松軟，精神疲倦，懶動(dòng)喜臥，唇淡，目光少神，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活甚則呆滯。少氣懶言，對(duì)醫(yī)者所問的回答語速較慢，聲調(diào)不高，反應(yīng)不快、不積極，甚則遲鈍，由家屬代陳述。動(dòng)作遲緩，肢體語言不多。腹部平、軟、松，缺乏底力。脈弱、微或浮、大無力。

參芪體質(zhì)有很明顯的望診特點(diǎn)。我形容為泄了氣的皮球：身體自覺軟，他覺也軟。這一般要在醫(yī)院的住院病區(qū)才看得到，多是大病初愈，或放化療或手術(shù)后的病人。

怎么讓大家有個(gè)感性認(rèn)識(shí)呢？想象一下眩暈證發(fā)作時(shí)病人體態(tài)、面相可以作為參芪體質(zhì)的模特。這類病人來找你看病時(shí)，走路很緩慢，一看到凳子馬上就坐下來，而且坐姿是比較隨意的，是他認(rèn)為比較舒服的姿勢，一般就是靠著診病或用手支住頭，甚至趴在診桌上，是由家屬代陳述病情，所以非常典型。

當(dāng)然最關(guān)鍵的指征一定要聽他的聲音，因?yàn)橛械膶儆诮襟w質(zhì)“但欲寐”狀態(tài)也是表現(xiàn)為類似情形，但是一開口說話，中氣還是比較足，馬上就可以辨別出來。所以說參芪體質(zhì)重在望診和聞診。參芪體質(zhì)為泄了氣的皮球。你想一下泄了氣的皮球應(yīng)該怎么樣？我們要給他充氣。在用方的時(shí)候要注意，參芪合用是往上升，這類病人底氣不足，腎虛、精不足，所以你不能過用、不能久用、不能重用黃芪。有時(shí)候還要加補(bǔ)腎的藥，防止“提脫”。“提脫”是李可老中醫(yī)在他書里面提到的。

李東垣說：“內(nèi)傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷，熱既傷氣，四肢無力以動(dòng)，故口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語，人有所問，十不欲對(duì)其一，縱勉強(qiáng)答之，其氣亦怯，其聲亦低，是其氣短少不足之驗(yàn)也。明白如此，雖婦人女子亦能辨之，豈有醫(yī)者反不能辨之乎？”（《內(nèi)外傷辨惑論•辨氣少氣盛》）

《內(nèi)經(jīng)》說：“望而知之謂之神。”醫(yī)生的眼睛是很厲害的，一眼望過去，就知道什么體質(zhì)類型，然后根據(jù)某個(gè)體質(zhì)類型來套、來問他的癥狀。白術(shù)體質(zhì)，你就問他會(huì)不會(huì)經(jīng)常頭眩、心下部有沒有難受啊、大便是不是不好排啊、渾身覺重啊，往往都很準(zhǔn)。前幾天我在李里的房間里，看到個(gè)白術(shù)體質(zhì)我就這樣說，他直點(diǎn)頭

 

再下來，談?wù)匋S芪體質(zhì)。

在矢數(shù)道明著的《漢方治療百話摘編》，錄有日本經(jīng)方家大塚敬節(jié)對(duì)防已黃芪湯證的描述。大塚敬節(jié)是和岳美中同時(shí)代的漢方家。我邊讀，大家邊應(yīng)象、想象，在腦海中就會(huì)有一個(gè)根深蒂固的黃芪體質(zhì)的形象。我第一次讀到，就給我留下了很深的感性印象，久久不忘：

“防已黃芪湯證，婦女比男子多，特別是所謂的貴婦人最為常見，一般皆呈皮膚白嫩的虛胖狀。這些人大都希望再瘦一點(diǎn)。她們身體沉重，動(dòng)作遲鈍，渾身倦懶、連掃地做飯都懶得干，外出也是坐汽車，長期不活動(dòng)身體，于是便越來越肥胖。飯量也很小，即使有一次兩次不吃飯也沒關(guān)系。多數(shù)人好喝茶。大便基本上每天一次，很少便秘。亦有月經(jīng)量少不調(diào)者。因?yàn)榕郑蠖己贸龊?，夏季則汗流浹背。這類婦女一超過50歲，便有相當(dāng)多的人訴關(guān)節(jié)痛，到晚上雙足腫脹，自覺鞋襪緊箍。尿檢查亦不見蛋白。腹部整體柔軟而膨滿，但無抵抗壓痛。”

黃煌老師提出黃芪腹，腹如棉花，腹如豆腐花，并形容為沼澤地，以多水多濕為特點(diǎn)。中醫(yī)病機(jī)術(shù)語是氣虛表不固，故多汗易汗必見。

在夏天，各個(gè)城市你們注意觀察，有些上了年紀(jì)的大爺、大媽，手里拿著一把扇，有的穿著老頭衫，體態(tài)比較臃腫，三角肌的肉會(huì)抖，一動(dòng)就抖，臉是贅肉。白術(shù)體質(zhì)的肌肉是松軟，但是不一定贅，黃芪體質(zhì)就是贅肉。實(shí)際上黃芪體質(zhì)是白術(shù)體質(zhì)進(jìn)一步發(fā)展。

沈殿霞，她就是比較典型的黃芪體質(zhì)。沈殿霞當(dāng)主持人的時(shí)候，可能因?yàn)槭侵鞒秩艘轮虬缒軌蜓谏w身材缺點(diǎn)的關(guān)系，我們還沒有明顯感覺到。有一年她參加中央電視臺(tái)的春節(jié)聯(lián)歡晚會(huì)，表演一個(gè)小品，穿著緊身衣，在舞臺(tái)上又滾又跳，明顯可以看出她全身的肉在抖，這種就是黃芪體質(zhì)一個(gè)重要的特點(diǎn)。在座的話，可能也有一些是黃芪體質(zhì)。但是我說明一下，不是說你是黃芪體質(zhì)就可以用大劑量的黃芪長期服用，黃芪偏升，過升往往會(huì)引起你下面虛。

黃芪體質(zhì)重在望診和切診，就是看你臉和切診腹部、肌肉。

 

最后談精虛體質(zhì)。

這是非常重要的、比較常見的體質(zhì)類型。在談這個(gè)體質(zhì)之前，我要提到一個(gè)話題——猝死。我時(shí)常在想，為什么我們生活水平提高了，但是猝死的人越來越多？猝死為什么會(huì)發(fā)生在武術(shù)家的身上？比如李小龍；猝死為什么會(huì)發(fā)生奧運(yùn)會(huì)冠軍的身上？比如說美國女子短跑100米奧運(yùn)冠軍喬伊娜身上；為什么猝死會(huì)發(fā)生健美運(yùn)動(dòng)員身上，比如世界健美冠軍門采爾，暴亡的時(shí)候只有31歲。包括現(xiàn)在的一些企業(yè)家、老總也很多猝死，如北京同仁堂的老總張喻生、均瑤集團(tuán)的老總王均瑤、青島啤酒的老總彭作義等等，都是猝死。

相聲藝術(shù)家侯耀文先生猝死，大家都知曉，我們從中醫(yī)的角度，來分析一下原因：
電視報(bào)道對(duì)其死因是這么說的：“侯耀文身體看起來比較結(jié)實(shí)，除了血脂偏高外，身體并沒有什么不適。心臟并沒有什么狀況。平時(shí)工作除了參加各種演出外，還要籌備、培養(yǎng)相聲人才，工作到凌晨四時(shí)才睡覺。平時(shí)喜歡蒙著頭睡覺，有時(shí)甚至要用枕頭捂住嘴才能睡著。”凌晨四時(shí)為肺經(jīng)當(dāng)令，得天之助本是收降之時(shí)，也是一般人睡得最香甜的時(shí)候，小偷都曉得在三點(diǎn)至五點(diǎn)偷東西。身體好的人這個(gè)時(shí)候睡覺是雷打不動(dòng)的，你在旁邊怎么搖他、打雷、放鞭炮都醒不過來。但侯耀文一是沒有遵循中醫(yī)養(yǎng)生之道，凌晨四時(shí)才休息。我們平時(shí)形容一個(gè)人日理萬機(jī)、夜以繼日，廢寢忘食等褒義詞，這些都是養(yǎng)生、健康的大敵，最暗耗精氣。睡不著、蒙頭和枕頭捂住嘴，說明即使是在人體或大氣收降之時(shí)，仍然得借助外力才使得氣機(jī)潛降。這顯然是精虛證的特點(diǎn)：即肝氣疏瀉太過，肺氣斂降不及。

他的弟子郭德綱在其博客上撰文說：師傅與其徹底長談。大家要知道是徹夜長談，就是通宵，那種年紀(jì)還通宵。通宵是什么概念？通宵身體是什么感受，在座肯定都有體會(huì)。“我才知道，看似很強(qiáng)硬的師父，內(nèi)心有那么多的悲苦甚至是委屈。他自尊極強(qiáng)，人前撐著繃著，不露分毫，人后又無從袒露，這一生太不易了。”我們把這些描述翻譯成中醫(yī)術(shù)語，或者應(yīng)象：悲苦傷肺，委屈傷肝。自尊極強(qiáng)為肝氣太旺，強(qiáng)硬、人前撐著繃著為過張不斂，不露分毫和人后又無從袒露為過剛。也說明了肝氣疏瀉太過，肺氣斂降不及。過張不收，過剛易折。

網(wǎng)上報(bào)道說他工作壓力太大、睡眠少，工作壓力大和睡眠少有多少人？為什么別人不猝死？就單單這些人猝死？這個(gè)都有內(nèi)在的根本原因。內(nèi)因是問題發(fā)生的根本原因，是起決定作用，這些人是精虛體質(zhì)。只升不降，即《內(nèi)經(jīng)》講“若春無秋”。
寒蓋在上面升發(fā)不起來，這個(gè)得用大劑量的姜附，可以用比較長的時(shí)間。升在上面降不下來，你再用大劑量姜附劑，加劇原本就過升的氣機(jī)了，而應(yīng)先把他降下來、讓他回歸本位。

精虛體質(zhì)是外強(qiáng)中干、強(qiáng)人硬漢的形象。你看電視上侯耀文的形象，雖是說相聲，給我們帶來了很多笑聲和歡樂，但我腦海中他的形象，不是笑，而是皺著眉頭，憤世嫉俗。他的紀(jì)念網(wǎng)站首頁左下角有他一張笑著的相片。嘴是在笑，但眉頭沒有展開。是否為開心的笑，不是看嘴角是否往上翹，而是看額眉是否舒張。純真孩子的笑那才是發(fā)自內(nèi)心的笑，成年人很難得看到。還有高秀敏也是猝死，她的小品形象，也是眉頭皺著的。總之，給我的印象是緊是繃。精虛體質(zhì)的人走路是昂首挺胸的，身體繃得很直，風(fēng)風(fēng)火火。與之相反的白術(shù)體質(zhì)、黃芪體質(zhì)，相對(duì)是彎腰，走路比較慢，性子相對(duì)也是慢性子。二者的形象，一為繃緊，一為松馳。前面提及的沈殿霞多病纏身，倒是撐了好幾年。

我臨證碰到一位病人，他告訴我身體很好，整天打門球、太極拳，爬樓梯兩三個(gè)臺(tái)階可以一步走。精虛體質(zhì)的脈象特點(diǎn)不是弦，不是緊，是硬，重按則空，當(dāng)然也有的表現(xiàn)為弱等。他就是很典型浮硬空脈象。以小便灼熱疼痛就診，予大衍方治療。僅服一劑就疲軟思睡，癥狀也緩解。軟下來了，這是好的現(xiàn)象。但他不高興，所以遇到這種病人你要事先跟他說清楚。

平常在跟朋友聊天時(shí)，或者在診病時(shí)，有的人會(huì)說他身體很好，從來不感冒。我看了一眼跟他說，你夏天怕熱，沒有空調(diào)沒有辦法生活，而且你脾氣很急躁。他說是啊，你怎么知道？精虛體質(zhì)，面貌特點(diǎn)就是“張”。前一段時(shí)間周圍的一個(gè)人猝死，40幾歲，死后他一個(gè)牌友提及，夏天打牌的時(shí)候空調(diào)調(diào)到18度，不覺得涼快，還赤膊上陣。也是剛做過體檢，沒問題。猝死在哪里？廁所。馬季先生也是在廁所里面心臟病突發(fā)猝死。大家想一想，為什么很多人在廁所猝死？這個(gè)可以從中醫(yī)理論得出結(jié)論，大家去想一想。

    所以呢，這些人都是緊、繃。我形容為過張的弦，或橡皮筋拉的太直了。用橡皮筋來比喻更形象一些，橡皮筋可縮可張就相當(dāng)于肝，肝木可以曲可以直嘛。精虛體質(zhì)就是過張了，張到一定的程度斷了，斷了就是猝死。

 

還有一個(gè)人在跟我聊天的時(shí)候說，他胃口很好，能夠吃多少飯。我看了一眼對(duì)他說，你非肉不飽，狼吞虎咽，而且中午喜歡吃油膩，一吃完就昏昏欲睡。大家想一想，在座的可能也有這個(gè)感覺，中午一吃完飯，就想找個(gè)枕頭倒頭就睡。這種就是虛，要么精虛，要么氣虛。

還有的患者在就診時(shí)，向我夸耀，他性功能如何好，一周可以幾次，一個(gè)晚上可以幾次。我一看，心里嘀咕，你這是寅食卯年，透支精氣。性功能的好與不好，不是以數(shù)量來決定的，取決于質(zhì)量。你質(zhì)量肯定不行，要么陽強(qiáng)，要么早瀉。再下去就是陽痿。就這個(gè)月，我接診了一位患者，30出頭，已經(jīng)連續(xù)兩個(gè)月天天晚上打牌至下半夜兩點(diǎn)。近半年來，兩到三天一次性生活，超過三天不過性生活，就要作春夢(mèng)遺精。就診時(shí)以外陰溫?zé)釣橹髟V。因?yàn)榍耙欢螘r(shí)間我剛剛看了幾個(gè)也是外陰溫?zé)岬幕颊?，都是用大衍方取效。?dāng)時(shí)那個(gè)患者我也認(rèn)為是精虛證，但是一按脈，不硬了，變軟了，變軟我認(rèn)為轉(zhuǎn)為氣虛了。馬上問他，肚子容易餓嗎？他說容易餓。我再問一餓是不是沒吃很難受？是啊，一餓沒吃就要冒虛汗、疲軟。就診時(shí)，已是精虛向氣虛轉(zhuǎn)化。我很肯定地對(duì)他說，現(xiàn)在陽痿了吧，當(dāng)時(shí)能過性生活時(shí)，早泄吧。我心里在想：還好，沒有猝死。如果沒轉(zhuǎn)化為氣虛的話，繼續(xù)夜夜尋歡，就可能猝死。

所以身體好不好，不是你說的，脈象在說話。精虛體質(zhì)重在望診和脈診。

我知道在座的有很多高人，認(rèn)為自己修煉怎么樣呢？你身體好不好，你先按按你的寸脈。寸脈這時(shí)候按道理，大部分人都是浮在上面，這幾天我們坐在這邊聽課，用腦很多，浮在上面。為什么浮在上面，是底下收不住，用腦太多了。秋天已經(jīng)到了，寸脈還浮著，我們不說沉到底下，至少應(yīng)該稍微斂一點(diǎn)，秋毛冬石嘛。我們用腦太多、欲望太多、功利心太多，底下儲(chǔ)備的精氣太少，飄在上面，無法降下來。
精虛證太多了。精虛體質(zhì)是不能冒然用姜附劑，辛溫劑都要慎用，要用酸甘溫或平或涼劑，要用熟地，要用山茱萸之類的藥，收斂一下。

我說的這些體質(zhì)類型復(fù)習(xí)一下：人參體質(zhì)，你就記住是縮了水的茄子；白術(shù)體質(zhì)是泡了水的豆腐；參芪體質(zhì)是癟了氣的氣球；黃芪體質(zhì)你就記住沼澤地、注滿水的皮球；精虛體質(zhì)是過張或繃緊的橡皮筋，馬上就要拉斷的那種。你就記住這幾句話以應(yīng)象，中醫(yī)是很強(qiáng)調(diào)應(yīng)象的。

我所說的這些體質(zhì)類型，都是精氣虛，大多斷為虛勞病，不適合或長時(shí)間用大劑量姜附劑。請(qǐng)注意，是長時(shí)間應(yīng)用不適合，大劑量不合適，不是禁用，外感病有是證用是藥，姜附劑不是不能用。

 

第三點(diǎn)體季。

就是春夏秋冬，這個(gè)在我的書里有提到。春夏秋冬對(duì)應(yīng)于嬰幼兒、青少年、中年、老年。常言說“好漢不提當(dāng)年勇”，不提當(dāng)年勇是因?yàn)榻裎舴潜?。第一天盧崇漢老師提到他治療腎萎縮的患者，13歲或15歲。經(jīng)過他的治療整個(gè)腎都好了，跟他體季有關(guān)系。如果是渡過春夏體季，你要再讓他整個(gè)腎臟恢復(fù)至正常會(huì)困難些，治療時(shí)間也會(huì)長一些。所以說，我們臨證一定要強(qiáng)調(diào)體季。

體質(zhì)、體季的辨識(shí)最終是要落實(shí)到精氣強(qiáng)弱多少的辨別上，以指導(dǎo)病位、病性、方、藥、量、一次開出劑數(shù)、預(yù)見等的確定。

急性病重當(dāng)下脈證，四診合參，慢性病重體質(zhì)的辨別。我前面提及的幾種體質(zhì)類型，不是不能用姜附劑，可以用，但是量和劑數(shù)要斟酌。這類患者不能一下子開出5劑、10劑。有時(shí)只能開1劑，吃完，明天再來看可能就要轉(zhuǎn)方。有的甚則僅服一煎就要轉(zhuǎn)方。因?yàn)榫珰馓?，根基不牢。這在下面的醫(yī)案分析中會(huì)說明。

所以，我認(rèn)為醫(yī)案一定要有體質(zhì)證的描述，如出生年月日、就診年月日時(shí)、年齡、形體胖瘦、肌肉厚薄，堅(jiān)緊或松軟、腹硬或軟、面色明晦、有助于判斷體質(zhì)、元?dú)舛喙训牟∈?、肢體語言和患者特有的自我感覺主訴癥等。重在望診。
下面談?wù)勎遗R證思維的另一特點(diǎn)：

 

四、順應(yīng)元?dú)獾奈粍?br>
《姜附劑臨證經(jīng)驗(yàn)談》是講順應(yīng)元?dú)庵畡荩F(xiàn)在我把他改為順應(yīng)元?dú)馕粍荨?br>
現(xiàn)在很多家長和醫(yī)生存在著“恐熱癥”。他把孩子交給你治療，憑什么發(fā)燒三天不退還會(huì)找你？憑什么發(fā)燒至40度對(duì)你還有信心？你沒有進(jìn)行細(xì)化，沒辨識(shí)準(zhǔn)確，你自己有把握嗎？你只有進(jìn)行細(xì)化你才會(huì)知道元?dú)庠谀睦铮侥睦锶?，氣機(jī)怎樣變化，下一步怎么走？全盤在你的掌控之內(nèi)，你才會(huì)信心十足，而且你才能夠把這個(gè)信心傳遞給患者，相互配合，最后才會(huì)勝利。

我治療過發(fā)高燒10天的患者，每天都在39度以上，整整10天。如果你沒有這個(gè)信心、沒這個(gè)把握，沒進(jìn)行細(xì)化的辨識(shí)并作為順應(yīng)元?dú)馕粍莸幕A(chǔ)，你怎么達(dá)到？可能治療到四五天，心里先慌了，說你去吊瓶吧，前功盡棄，而且人們對(duì)中醫(yī)不信任，西醫(yī)憑吊瓶燒就退了，把中醫(yī)的治療全部否定。當(dāng)然中醫(yī)正確治療的前提是元?dú)獗疽饩托枰鞜磐?，不包括誤治失治導(dǎo)致治療周期的延長。

位實(shí)際上包括三個(gè)方面：三陽病、三陰病的辨識(shí)是陰陽的辨別；太陰病、少陰病、厥陰病、表或里或表里相兼是病位的辨識(shí)；還有相火失位或在位，而且你要分失位或在位相火是在表還是在腑、在臟，或者既在表，又在腑和臟。

第二是勢，過升少斂還是過斂少升或呈守勢等、在位相火的抵抗行進(jìn)路線和失位相火的侵占路線。勢決定了病性是寒實(shí)證、寒水證（少陰?。蛱摵C、精虛證、氣虛證（厥陰?。┑?，是對(duì)少陰病或厥陰病病性的進(jìn)一步細(xì)分。

寒實(shí)證可以用大劑四逆湯，或者是中小劑量，增加服藥次數(shù)，連續(xù)服用。可以一次性開五劑、十劑。體氣相對(duì)較實(shí)，脈象重按有力。必有較為劇烈的排病反應(yīng)。寒水證為術(shù)附類方證、真武湯證、附子理中湯證等。

虛寒證、精虛證、氣虛證為厥陰病。寒實(shí)證的實(shí)，是指體實(shí)，虛寒證的虛是指體虛，一切從體氣、元?dú)馊胧謥頂?。虛寒證，即相火失位成為主要矛盾。厥陰病的特點(diǎn)以相火失位為主要矛盾。這時(shí)候往往沒有明顯的寒象。如果放在5年前，告訴我這個(gè)我也不易理解。這些都是我從臨證實(shí)踐中體驗(yàn)來的。

下面，我引用《內(nèi)經(jīng)》一段話：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”（《素問•生氣通天論》）

“若春無秋”，意即只有升發(fā)，沒有收斂，應(yīng)該說，升華太過，收斂不及，這個(gè)就是厥陰病的證機(jī)特點(diǎn)。“若冬無夏”，升發(fā)不及，收斂過度，少陰病。就像北方的冰積得很厚，下面有溫泉流淌。這個(gè)時(shí)候可以用大劑量的辛熱劑，因?yàn)樗旅媸菧厝撬?，有足夠的精氣供你激發(fā)。附子是激發(fā)人體的精氣，是本身的能量，不是附子給你的能量，他只是起個(gè)傳媒的作用，不要認(rèn)為是附子給你的能量。

“因而和之”，這個(gè)“和”可以組詞和平、和諧、和順、和事佬、平和等，“因而”是在知其位勢的前提才能因而，是有前提的。“和之”就是順著他，他要升，我們助之升；他要收，我們助之收等。我理解為順應(yīng)元?dú)馕粍荨?#8220;是謂圣度”，劉力紅老師也提到，就是“最高境界、最高原則”。怎么來順應(yīng)他呢？我們不要把他抽象化，你就把他想象成一個(gè)人：他要往前面跑的時(shí)候，你幫助他一下；他后退的時(shí)候，你不要擋住他；他要吃飯的時(shí)候，你給他遞上一雙筷子；他準(zhǔn)備睡覺的時(shí)候，你給他鋪好一張床；他要喝水的時(shí)候，你遞給他一杯水；他想跑步的時(shí)候，你不要讓他走路；他要在10分鐘跑完一千米，你不要要求他3分鐘跑完……這就是順著他。順著他才能夠和諧共處，才能夠按照六氣、春夏秋冬運(yùn)行，一步一步往前走，你才會(huì)知道他是否在你的掌控之內(nèi)。

治病大家不要有用藥物代替人體本身能力的想法。任何治療都是人體的親力親為，你的藥物是助他一臂之力，只是讓他偏離正軌的軌跡回到正軌上來，還是要靠他自己往前走。不要認(rèn)為醫(yī)生的作用有多大，醫(yī)生的作用有時(shí)候還不到三分，所謂的效果，都是你幫他一下、輕輕的推他一把，真正的工作是他自已完成的。這是我的認(rèn)識(shí)。
所以我認(rèn)為，每個(gè)人身上都有一個(gè)高明的醫(yī)生——元?dú)猓瑑?nèi)經(jīng)是名為神靈，“生而神靈”。累了想睡覺，餓了想吃飯，小腿碰了青紫一塊他會(huì)給你修復(fù)好，你不要用藥修復(fù)。用藥我們是要告訴他到哪里去，引導(dǎo)他過去，至于怎么做，全部是靠他自己。這個(gè)過后我們用醫(yī)案來說明，更直接明了。

 

五、少（厥）陰病表陰證與臟寒證元?dú)庑罘e的的不同

我講課的題目是“談?wù)勎业娜幉≡\療思維”，但為什么在這里我沒有提到太陰病呢？

我的解釋是：《傷寒論》太陰病篇為什么條文最少？這個(gè)大家有沒有想過？我的認(rèn)識(shí)在書里是這么寫的：“太陰病篇條文最少卻少論述。是否可以這樣認(rèn)為：太陰的重要性使得元?dú)獠恢掠谔撝劣凶銐虻哪芰斔驮獨(dú)饨o太陰以維持暫時(shí)的和平狀態(tài)前，太陰的病態(tài)表現(xiàn)是不足讓患者引起重視而就診的，也無太陰方面的明顯痛苦病證（事實(shí)上早有為醫(yī)者可顯見的四診）。而在表現(xiàn)為太陰之病態(tài)時(shí)，又不僅僅是在太陰病，此時(shí)就兼少陰病或厥陰病了。”（《姜附劑臨證經(jīng)驗(yàn)談》）你們平時(shí)常常見到的附子理中湯證屬于少陰病，你們常常碰到的理中湯證屬于厥陰病。真正的太陰病，如未經(jīng)誤治，你不治完全可以自愈，我在臨證是有體會(huì)的。我的朋友吃不好了，肚子脹，來找我，診為太陰病，叫他晚上不要吃飯，回去泡個(gè)熱水腳睡覺，第二天早上好了，這就是太陰病。這種太陰病很少會(huì)遇見，你不要以為理中湯、附子理中湯都是太陰病方。是有太陰病，但來找你看的時(shí)候很少，往往都是自己先吃點(diǎn)藥，誰肚子有點(diǎn)痛或脹會(huì)跑去醫(yī)院先找醫(yī)生看呢？都是先跑到藥店買點(diǎn)藥吃，是不是？等到肚子痛或脹緩解了，胃痛了，來找你看，少陰病或厥陰病。所以這里我只提少陰病和厥陰病。

少（厥）陰病表陰證，就是“熱以勝寒”。少陰病表陰證為麻附辛湯證或麻黃附子甘草湯證，厥陰病表陰證為當(dāng)歸四逆湯證。少（厥）陰病臟寒證就是“燥以勝濕”。一個(gè)是熱，一個(gè)是燥，同是元?dú)獾牟煌硎觥Ｊ且徊皇嵌?br>
在講到這個(gè)問題，我們復(fù)習(xí)一下：燥為大腸腑本氣，為陽明胃腑子氣；濕為太陰脾臟本氣，為太陰肺臟子氣。脾濕與胃燥，脾胃為一家，子氣不敵本氣，故太陰每盛陽明每負(fù)。這在黃元御的《四圣心源》里有論述：“病則太陰每盛而陽明每負(fù)。”“子氣不敵本氣之旺。故陰盛之家，胃土恒濕。”“己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣。故胃家之燥不敵脾家之濕。病則土燥者少而土濕者多。”

少陰病臟寒的元?dú)庑罘e證就是燥（熱）氣量的累積過程。
現(xiàn)在的醫(yī)師，特別是外科醫(yī)生，一碰到便秘就是麻仁丸。包括患者便秘自已買麻仁丸。實(shí)際上麻仁丸證屬于燥氣太過的陽明病。我們平常碰到的那些便秘，大多屬于少陰病、厥陰病，由于燥氣還比較足，還能夠在大腸腑位抵抗，才能夠表現(xiàn)為便秘。你吃了麻仁丸后，便通了，但變成拉肚子了，往往元?dú)饩筒荒茉诖竽c腑位抵抗，轉(zhuǎn)到脾臟、肺臟位放棄抵抗了，這時(shí)候大便不成形或前面硬，后面軟。雖然所謂的便秘“好了”，但是病深入了，少陰病轉(zhuǎn)入厥陰病，甚至由精虛證變?yōu)闅馓撟C。

我們?cè)賮砜磸堉倬啊秱摗酚羞@么兩段話：“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”“胃家實(shí)”是作為病理名詞。還有一段在太陰病篇：“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”這里“脾家實(shí)”是作為生理名詞，就是元?dú)庠谡娴挚埂？上攵瑥堉倬耙彩窃诿髅靼装椎母嬖V我們，人體之常為燥不敵濕，太過為邪。這也可以解釋為什么火神派會(huì)盛行，為什么剛才提到白術(shù)是我臨證最常用的一味藥，為什么我說在座的很多人可能為白術(shù)體質(zhì)，或者處于白術(shù)體質(zhì)狀態(tài)。
正因?yàn)樵锊粩碀駷槌＃晕艺J(rèn)為成年人都存在太陰不開證。這一點(diǎn)可能在座的不好理解。三陰病所謂的太陰不開就是燥不敵濕，癥狀你不要認(rèn)為不是吐就是拉，或是痛、痰多等。比如說夜寐打呼嚕；午飯后昏昏欲睡；平時(shí)老是覺得咽喉有痰、咯不凈、夜寐咽堵；食油膩或甜食或喝點(diǎn)啤酒痰多；額痛、鼻炎反復(fù)不愈；大便雖成形，但一日二三次，或二三日一行、或僅排便時(shí)間較長或排便費(fèi)勁或黏滯不爽等等。

 

真正身體比較好的人，他的大便是這樣子，我說個(gè)標(biāo)準(zhǔn)你們自已比較一下：早上五時(shí)至七時(shí)陽明大腸經(jīng)當(dāng)令時(shí)，腹中鳴響或矢氣，這是排便的前奏。然后上廁所，20秒鐘之內(nèi)解決問題，手紙只用一張就夠了，而且上面沒什么東西。大便是黃的、順暢的、很光滑的，較粗，而且不臭（只要大便臭就說明厥陰不合相應(yīng)地太陰不開。）。按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量有幾個(gè)人能達(dá)到？這樣的情況很少見，也很少人會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)。只要用的手紙一多，就說明你濕氣重，燥不敵濕。所以我們過了青春期，都出現(xiàn)了燥不敵濕。年輕人可能大便會(huì)臭，這實(shí)際上是相火失位。所以說為什么我們要提倡素食，素食以后，你消耗的能源就少，那你大便就不會(huì)臭，你吃葷食你的大便就很臭，甚至是惡臭。

這幾年我是沒有遇到真正燥氣太過的陽明病，但是有時(shí)我會(huì)用到小柴胡湯加生石膏、大柴胡湯加生石膏，這些往往都是精氣虛，受大氣升降的左右，在夏天，在二之氣、三之氣，少陰君火主氣、少陽相火主氣時(shí)，受大氣的影響。僅用二三劑，證一變就要改用理中湯、四君子湯等。

《傷寒論》有一句話：“陽明居中屬土，萬物所歸，無所復(fù)傳。”（治療收尾時(shí)元?dú)庖諝w中土）我的理解是：從死證分析，要么陽明燥化太過，承氣湯證失下；要么陽明燥化不及，也為邪，少陰病失溫或厥陰病失斂降。受運(yùn)氣所左右和不良的飲食生活習(xí)慣，現(xiàn)代人是病燥氣不及而非燥氣太過。厥陰病發(fā)展至最后是氣虛證，氣虛證病位在中土、在脾胃，會(huì)在那里長期停留。

燥氣的強(qiáng)弱有量的差別。慢性便秘和慢性腹瀉如果同樣屬于厥陰病，你們看哪一個(gè)好治療呢？便秘說明燥氣還有一些，他還能夠在陽明腑位抵抗，治療往往效果比較好，可以短時(shí)間起效。如是當(dāng)歸四逆理中湯證，服藥八天可以把幾十年的便秘治好。而慢性腹瀉，如為燥氣不足，元?dú)庖呀?jīng)放棄了陽明腑位的抵抗，跑到太陰臟位進(jìn)行勉為其難的抵抗或完全放棄抵抗、正不壓邪了，這時(shí)候你治療時(shí)間要比便秘長得多。這是量的差別，也就是剛才所說的元?dú)獾挚孤肪€，他在什么位置、在哪里抵抗或放棄抵抗。

 

上半部分我主要強(qiáng)調(diào)要有根深蒂固元?dú)庖坏母拍?。臨證時(shí)，可以二，可以三，可以細(xì)化，進(jìn)一步細(xì)化是具體的操作。再一個(gè)我提到我的診療思維，第一是體氣的辨識(shí)，是為了精氣多少的辨識(shí)服務(wù)，可以讓我們從大局把握患者體氣狀態(tài)如何，為我們處方下藥做指導(dǎo)。第二我提到順應(yīng)元?dú)馕粍?，一個(gè)是位，一個(gè)是勢。知道他在什么地方，在干什么，需要我們什么幫助。這個(gè)都要把病人的癥狀翻譯為我們需要的信息，然后我們?cè)俜答佋谒幚锩妫ㄟ^藥物的組成、藥量的變化，才能盡量與元?dú)獾奈粍萁z絲入扣，緊密的聯(lián)系在一起。這樣你用藥效果會(huì)很好，你的自信心也會(huì)很高。

    對(duì)元?dú)獾恼J(rèn)識(shí)實(shí)際上我是受到王正龍先生的啟發(fā)，我與王正龍先生素未謀面，是北京的。但是第一次聽到他的講座，有種相見恨晚的感覺。大家也可以聽一聽，如果你們也有這種感覺的話，那么說明您跟中醫(yī)有緣。再一個(gè)我還要特別感謝三七生先生，“民間中醫(yī)” 網(wǎng)和“三七養(yǎng)生”網(wǎng)是他創(chuàng)辦的。在他的醫(yī)案和醫(yī)論里我獲得了不少啟發(fā)，我用的不少方子是他創(chuàng)制的。三七生就在座，我非常感謝他。大家可以看看他“復(fù)泰草堂”的一些醫(yī)案。好，現(xiàn)在進(jìn)入正題。