烏梅丸運用體會
中醫(yī)雜志 2000年第6期第41卷 臨證心得
作者：陳歲
單位：江蘇省鹽城市中醫(yī)院內(nèi)科,鹽城市人民中路52號，224001
　　關(guān)鍵詞： 烏梅丸；治療應(yīng)用
　　烏梅丸為《傷寒論》厥陰篇中的一首方劑,由烏梅、黃連、干姜、細(xì)辛、附子、桂枝、黃柏、人參、當(dāng)歸、花椒組成。后世多改丸為湯劑。筆者根據(jù)烏梅丸“酸甘辛苦復(fù)法”的組方特點,靈活運用于臨床,有一定體會,現(xiàn)介紹如下。
　　1　謹(jǐn)守病機,善用原方
　　烏梅丸為治療寒熱錯雜、上熱下寒厥陰病主方,本方與其它寒熱并用方劑的最大區(qū)別是“重用酸以平肝”、“寒熱剛?cè)嵬?#8221;。吳鞠通曾對烏梅丸進行探討:“酸甘化陰,辛苦通降,辛甘為陽,酸苦為陰”,“為治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”。筆者在臨床上,通過調(diào)整藥量大小、藥物的剛?cè)岜壤?達(dá)到切合病機,而獲良效。
　　例1:久瀉案。彭某,男,22歲,學(xué)生。腹痛、腹脹、腹瀉反復(fù)發(fā)作10余年,經(jīng)西醫(yī)檢查診斷“慢性腸炎”,多方治療效果不佳,放暑假由其父帶來求治。現(xiàn)癥:腹痛不著,脘腹痞脹,腸鳴泄瀉,每日3～4次,瀉下溏薄便夾粘液而不爽,食納不佳,形體消瘦,面色萎黃,腹部柔軟,臍左下側(cè)有輕壓痛,口干不欲多飲,舌邊紅、苔白微膩,脈弦。此肝氣犯脾胃,上熱下寒,治宜泄肝和胃理脾,溫清并用。處方:烏梅10g,桂枝5g,椒目6g,附子6g,干姜3g,黃連、黃柏各3g,當(dāng)歸5g,細(xì)辛3g,黨參10g,水煎,日2次服。
　　服上方6劑,腸鳴腹瀉大減,大便成形,日2～3次,未見粘液,食納好轉(zhuǎn),繼以原方附子改10g。服上方6劑已基本痊愈,每日大便1～2次,已成形,腹無痛楚,食納增,體重增加2kg,面色轉(zhuǎn)潤,口和,舌淡,脈沉,現(xiàn)時仍感有便意,腹部似有不耐寒冷之感,此脾虛寒尚未全復(fù),繼以抑肝溫脾法:繼以原方加白術(shù)10g,服10劑而痊愈。
　　按:本例腹痛、腹脹、腹瀉10年余。根據(jù)其痛、脹,瀉下溏薄,便夾粘液,舌邊紅、苔白膩,脈弦等,辨證為肝氣犯胃,脾虛不運,肝氣亢而上熱,脾氣虛而下寒。由于寒熱錯雜,必須溫清并用,以烏梅丸抑肝和胃理脾,并調(diào)整其上熱下寒。烏梅酸以平肝,抑肝氣之亢逆,黃連、黃柏苦寒清胃和胃,使胃氣下降。用當(dāng)歸者,補氣血,和陰氣。久病本為脾虛,故以黨參補之。用細(xì)辛者,通其陽氣?；颊呙嫔S,病程較久,為脾氣虛、脾陽不振,故在原方中加重溫陽藥用量。
　　2　病癥差異,加減原方
　　在臨床上病機符合寒熱錯雜者,可異病同治,應(yīng)用烏梅丸。筆者對陽衰于下、火盛于上、氣逆于中諸癥,常以烏梅丸隨癥施用。但是必須貴在加減,根據(jù)兼夾不同而靈活增損。如腹瀉與肢厥兩癥并現(xiàn),陽衰于下,故重用姜、桂、附、辛,而去連、柏;僅嘔吐一癥,氣逆于中,故重用黃連、黃柏,去細(xì)辛,并且輕用附、姜以平之。
　　例2:膽囊術(shù)后脅下痛案。秦某,男,73歲,離休干部。10年前因膽囊炎、膽石癥在某醫(yī)院行膽囊切除術(shù),術(shù)后疼痛未能緩解,又行第2次手術(shù)(原因不詳)。兩次手術(shù)后,患者右脅下仍感疼痛,繼續(xù)抗菌治療。10年來,反復(fù)發(fā)作,每年至少4～5次,每次均用三聯(lián)以上抗生素治療,10余天方能緩解,中藥疊經(jīng)疏肝利膽化瘀等法治療,癥狀時作時休。現(xiàn)癥:右脅下隱隱脹痛,脘腹脹滿,噯氣頻作,口干口苦,大便尚正常,小便微黃,寒熱不明顯,形體矮胖,面色紅赤,右上腹見手術(shù)疤痕愈合良好,下肢不腫,苔薄黃糙膩、舌質(zhì)紅,脈弦滑。就診時已應(yīng)用先鋒霉素Ⅵ、丁胺卡那霉素等輸液10天,觀前醫(yī)處方大柴胡湯加活血化瘀方,癥狀未見改善。良由濕熱蘊結(jié),肝失疏泄,肝陰受損,肝胃不和所致,抑肝和胃烏梅丸加減。處方:烏梅15g,白芍15g,生甘草4g,黃連3g,黃柏3g,花椒5g,干姜2g,姜半夏10g,陳皮6g,竹茹10g,川楝子10g,炒延胡索10g,赭石20g,水煎,日3次服。
　　服上方6劑,疼痛大減,噯氣已除,苔漸凈、舌紅,脈小弦,前方既效,原方增損:烏梅10g,赤芍、白芍各10g,生甘草4g,黃連2g,黃柏3g,姜半夏10g,陳皮6g,竹茹10g,木瓜10g。服上方5劑,臨床癥狀基本消失,大便偏干(2日1次),口中和,食納不佳,六腑以通為用,上方加生大黃3g。服上方6劑,大便日行1次,質(zhì)偏薄,自覺無痛苦而食養(yǎng)善后。
　　按:本例特點為火盛于上,氣逆于中,故方用黃連、黃柏、川楝子、竹茹重在清降肝熱,清火于上,降逆于中;而去桂枝、附子、細(xì)辛剛性溫下之品,加入姜半夏合干姜、黃連,有辛開苦降之意,赭石為重鎮(zhèn)氣逆要藥。癥見噯氣頻頻、脘腹脹滿,說明濕熱較甚,當(dāng)去參、歸。癥見舌苔糙、舌質(zhì)紅,說明因疏泄太過,損傷肝陰,故前醫(yī)用大柴胡湯效差,乃用烏梅、白芍、甘草酸甘化陰治本,要點仍在酸以平肝。三診時大便偏干,加生大黃少許,以通為用,同時健胃。
　　3　久病疑似,化裁原方
　　臨床有許多疑難雜癥,寒熱錯雜,虛實并見,審機立法,選方用藥一時很難定奪。烏梅丸方寒熱虛實藥物并投,總以“酸以平肝”為要領(lǐng)。筆者在臨床上對于久病或者辨證似是而非,虛實寒熱均見,常以厥陰肝為綱辨識,用烏梅丸意化裁,擴大烏梅丸使用范圍,提高臨床療效。
　　例3:便血案。王某某,男,48歲,農(nóng)民?；颊咭源蟊憬怩r血反復(fù)發(fā)作15年入院,入院時體檢脾腫大、重度貧血,住本院外科行脾臟切除術(shù),術(shù)后3天大便又解鮮血,請痔科會診,認(rèn)為有混合痔,再轉(zhuǎn)痔科手術(shù)治療,術(shù)后大便仍解鮮血,前后3次請院外血液科、消化科專家會診,進行各種檢查,包括腸鏡檢查,未能明確診斷?，F(xiàn)癥:形體消瘦,面色萎黃,語聲有力,出汗多,胃納可,小便正常,大便解鮮血特點是:自覺肛門部有收縮墜脹之感即有便意,便解鮮血,每次量約15～30ml不等,有時純鮮血,有時血后大便出,大便成形,質(zhì)不硬不薄,便后無膿液。大便解鮮血時間,每晚8時為甚。苔薄舌紅,脈細(xì)小弦滑。辨證為久病,虛實寒熱互見,仿烏梅丸意化裁。處方:烏梅30g,白芍20g,甘草5g,黃連2g,黃柏10g,炮姜2g,肉桂1g,蜈蚣1條,3劑,水煎,日服3次。另:白及20g,地榆炭30g,大黃炭10g,10劑,水煎灌腸。
　　服藥2劑后即肛門收縮墜脹感明顯減輕,晚間出血明顯減少,3劑后基本不出血,汗止,精神振,已見效,囑繼續(xù)灌腸,原方5劑再服。藥后未見便血,病者出院,繼續(xù)服原方加當(dāng)歸5g,以及帶灌腸藥各10劑。追訪2月未見復(fù)發(fā)。
　　按:本案為2次手術(shù)病例,且病程時間較長,診斷不明確,中醫(yī)屬血證(近血)范疇,但治療效果不佳。辨證從厥陰肝經(jīng)論治,重用烏梅為君,酸以平肝,配白芍、甘草為臣,有緩急之用,黃連清腸道濕熱以止血,黨參扶正,炮姜、肉桂意在反佐,仍含烏梅丸剛?cè)岵⒂弥?且炮姜、肉桂亦有止血之功。重用黃柏著力于清下焦?jié)駸?蜈蚣平肝熄風(fēng)。綜觀全方,既按烏梅丸方意配伍,又不照搬原方,每味藥各司其屬,因而能取得滿意的療效?？梢娀钣媒?jīng)方,關(guān)鍵是思其意而化裁,有創(chuàng)意而不離法度。