(1、抗生素、抗菌素與抗菌藥物指的都是同一類藥物嗎？

答：抗生素是放線菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的、對細(xì)菌和其他微生物以及腫瘤細(xì)胞具有抑制和殺滅作用的一類物質(zhì)。而抗菌素是指對細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的一類抗生素。某些抗生素如絲裂霉素、阿霉素具抗腫瘤細(xì)胞的作用?？咕幬锼阜秶^廣，凡對細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)統(tǒng)稱為抗菌藥物。它包括化學(xué)合成藥如磺胺藥、呋喃類、喹諾酮類藥，也包括抗生素中的抗菌素，還包括具有抗菌作用的中草藥等。

2、是不是痰里、大便里、尿道中……培養(yǎng)出細(xì)菌我們就得使用抗菌藥？

答：痰里、大便里、尿液中培養(yǎng)出細(xì)菌只表明上述部位有細(xì)菌存在，但究竟是共生菌、正常菌群還是病原菌，必須結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)來判斷。例如痰里培養(yǎng)出葡萄球菌，而病人并沒有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等表現(xiàn)，可能就是口腔中的正常菌污染所致。如尿液中培養(yǎng)出大腸桿菌，應(yīng)結(jié)合病人有無尿路刺激癥狀，及菌落計數(shù)情況加以判斷。

3、紙片法藥敏試驗是怎么一回事？某致病菌對某抗菌藥呈耐藥，是不是說明不應(yīng)該選用該抗菌藥？

答：紙片法藥敏是將含有一定量抗菌藥物的紙片，置于表面涂有細(xì)菌的瓊脂培養(yǎng)基平板上，過夜培養(yǎng)后，抗菌藥物就會向外滲透，抑制平板上細(xì)菌的生長，在紙片周圍顯示出抑菌圈。抑菌圈越大，說明該致病菌對藥就越敏感。通?？筛鶕?jù)抑菌圈的大小將病原菌分為敏感、中度敏感、耐藥。如果致病菌對某種抗菌藥呈耐藥，一般來說，臨床上不選用該抗菌藥，這是基于正常劑量給藥后，血液中的藥物濃度難以達(dá)到殺滅該病原菌的水平。但藥物在感染部位如能達(dá)到較高的濃度，在臨床選擇抗菌藥物時也應(yīng)加以考慮。如尿路感染，即使紙片法藥敏試驗時病原菌對某抗菌藥物耐藥，如果該抗菌藥物主要以原形從尿中排出，其在尿液中所能達(dá)到的藥物濃度仍具有殺滅該病原菌的作用，臨床可于選用。

4、藥敏試驗的報告上標(biāo)明抗菌藥的MIC是什么含義？

答：如果藥敏試驗的報告上標(biāo)明抗菌藥的MIC，說明該藥敏試驗采用的是試管法、瓊脂稀釋法或微量法，即這些方法都可以定量地測定出藥物對某病原菌的最低抑菌濃度。MIC越低說明該藥物對相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。MIC只表示一種藥物對某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，如果測定的是幾十株或幾百株甚至上千株的同一種類的細(xì)菌，例如測定頭孢菌素Ⅰ對大腸桿菌的MIC，可以根據(jù)百分位數(shù)，來計算MIC50，MIC90，即能抑制50％或90％的大腸桿菌的頭孢菌素Ⅰ的濃度是多少。也就可以從總體上反映頭孢菌素Ⅰ對大腸桿菌抗菌作用的強(qiáng)弱。

5、什么叫革蘭陽性菌？革蘭陰性菌？葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌各屬于哪一類？

答：革蘭陽性菌、革蘭陰性菌是根據(jù)對細(xì)菌進(jìn)行革蘭氏染色的結(jié)果來區(qū)分的，如果將細(xì)菌作革蘭氏染色，凡染后菌體呈紫色的，稱“革蘭氏陽性菌”，菌體呈伊紅色，稱“革蘭氏陰性菌” 。無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見的病原菌，葡萄球菌屬于革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬于革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見的腸桿菌科細(xì)菌還有變形桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬于假單胞菌，為非發(fā)酵菌，是臨床常見的較耐藥革蘭陰性桿菌。

6、為什么病人高熱，感染很嚴(yán)重，醫(yī)生還要求在抽血、留尿或留痰，收集標(biāo)本后才給病人用抗菌藥？

答：對于病人高熱，感染很嚴(yán)重的病人，選用對致病菌具有較強(qiáng)抗菌活性的抗菌藥物尤為重要，因此應(yīng)在用抗菌藥物前收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)以明確致病菌。如果病人是尿路感染，應(yīng)收集中段尿送培養(yǎng)；如果是呼吸道感染，應(yīng)留深部的痰送培養(yǎng)；如懷疑是血行感染，應(yīng)抽血送血培養(yǎng)。如果在收集標(biāo)本前已經(jīng)應(yīng)用過抗菌藥物，抗菌藥物在感染部位已達(dá)到一定的濃度，則很難獲得真正的致病菌。在應(yīng)用抗菌藥物前收集標(biāo)本有利于以后針對致病菌調(diào)整。在收集好標(biāo)本后可以依據(jù)經(jīng)驗治療表，根據(jù)最可能的病原菌選擇合適的抗菌藥物。

7、病人得了肺炎需要做痰培養(yǎng)，怎樣留痰標(biāo)本才算正確？

答：對于肺炎病人，正確的痰培養(yǎng)可以獲得真正的致病菌，從而根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。在收集痰標(biāo)本時首先應(yīng)清潔漱口三次，以減少口腔中正常菌群的污染；其次應(yīng)收集深部的痰，可將收集的痰標(biāo)本做痰涂片檢查，在每低倍鏡視野里如上皮細(xì)胞〈10個，白細(xì)胞〉25個，為較有價值的痰標(biāo)本；另外，在收集好痰標(biāo)本后，應(yīng)及時送檢，以防致病菌死亡，培養(yǎng)出污染菌，易誤導(dǎo)臨床用藥。

8、尿路感染的病人常做中段尿培養(yǎng)，有時做菌落計數(shù)，為什么得由醫(yī)務(wù)人員收集病人的尿液呢？

答：尿路感染的病人，如果治療不徹底，可致感染反復(fù)發(fā)作，形成慢性尿路感染，病程延長會影響腎功能。對于尿路感染尤其是初發(fā)病人，應(yīng)做尿培養(yǎng)以明確致病菌；為減少正常菌群的污染應(yīng)收取中段尿，由醫(yī)務(wù)人員消毒尿道口后，收集中段尿，同時作菌落計數(shù)，對判斷致病菌具有重要價值，如果桿菌菌落計數(shù)≥105cfu／ml,有診斷價值，104～105 cfu／ml為可疑，需要重復(fù)培養(yǎng)，〈104 cfu／ml或同時出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌應(yīng)排除污染；球菌分裂慢，菌落計數(shù)在102～104 cfu／ml即有診斷價值。為獲得正確的致病菌，不能讓病人自己收集標(biāo)本，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按操作常規(guī)來收集尿液。

9、醫(yī)生開醫(yī)囑血培養(yǎng)х3次，為什么不能一次多抽點血分成三份呢？

答：需行血培養(yǎng)的病人，通常是感染較嚴(yán)重，可能有血行感染者，醫(yī)生希望通過連續(xù)三次的血培養(yǎng)以明確血行感染的致病菌，如果只抽血一次分成三份送培養(yǎng)，陽性率較低。連續(xù)三次的血培養(yǎng)不僅明顯地提高檢出率，而且提高了準(zhǔn)確性。例如，當(dāng)一次血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性的葡萄球菌時，可能被認(rèn)為是污染；但兩次連續(xù)檢出同一菌時，病原菌的可能性就非常大。做血培養(yǎng)時還必須注意以下幾點：1、采血時機(jī)：應(yīng)在病人畏寒寒戰(zhàn)時或發(fā)熱高峰時采血；2、三次抽血應(yīng)選不同部位的血管；3、每個血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)接種10ml血以上；嬰幼兒血中含菌量相對較高，每次可采血1-3ml，較大兒童可采5ml；4、如采血前病人已經(jīng)應(yīng)用過抗菌藥物，采來的血樣可在凝血后，拋棄血清，挑取凝血塊搖碎后作培養(yǎng)。有條件的情況下，可在培養(yǎng)基中加入病人使用過的抗菌藥物的拮抗劑，例如病人使用過青霉素，可在培養(yǎng)基中加入β－內(nèi)酰胺酶以破壞青霉素；如病人在抽血前應(yīng)用過氨基糖苷類藥物，可在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂，通過鎂離子拮抗氨基糖苷類藥物。通過這些方法可以使血液中殘留的少許細(xì)菌得以在培養(yǎng)基中生長繁殖提高培養(yǎng)陽性率，從而明確致病菌。

10、青霉素用了50多年，為什么至今還非常常用？

答：青霉素通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用，人體細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，因而青霉素毒副反應(yīng)少，該藥的組織滲透性好，為繁殖期殺菌劑，可與多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重感染病例；目前我國社區(qū)獲得性感染的常見致病菌如：鏈球菌、葡萄球菌等對青霉素的耐藥率仍然不高，青霉素仍這些細(xì)菌所致感染時的重要用藥。

11、注射青霉素類抗菌素前為什么必須做皮膚過敏試驗，而其他抗菌藥卻不必做呢？

答：青霉素雖然具有很多的優(yōu)良特點，但青霉素卻有一個突出的不良反應(yīng)，即可引起過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過敏性休克。以青霉素Ｇ為抗原行皮膚過敏試驗，皮試陽性者仍使用青霉素發(fā)生過敏性休克的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于皮試陰性者，因而在注射青霉素類抗菌素前必須做皮膚過敏試驗。其他抗菌藥物也可引起過敏反應(yīng)，但對于這些藥物，皮膚過敏試驗陽性與非，與是否發(fā)生過敏反應(yīng)無明顯的相關(guān)性，因而不必作皮膚過敏試驗．

12、青霉素類、頭孢菌素類藥物為什么一天的劑量需要分次給藥？

答：由于青霉素類、頭孢菌素類藥物為繁殖期殺菌劑，投藥后能將繁殖期的細(xì)菌殺滅，當(dāng)感染部位的藥物濃度下降，原處于靜止期的病原菌獲得生長繁殖的機(jī)會，進(jìn)入繁殖期，此時，再次投用青霉素、頭孢菌素就會將剛剛進(jìn)入繁殖期的細(xì)菌殺滅，如此反復(fù)，就能達(dá)到較好的抗菌作用。另外，青霉素、頭孢菌素類藥物的抗菌效應(yīng)呈時間依賴性殺菌作用，取決于血藥濃度高于MIC的時間，時間越長療效越佳。一天劑量分次給藥，可明顯延長血藥濃度高于MIC的時間，從而獲得較佳的療效。

13、同樣是葡萄球菌引起的肺炎、皮膚軟組織感染或其他部位感染，為什么有的選用青霉素G，有的選用苯唑青霉素呢？

答：雖然都是葡萄球菌引起的感染，但不同的葡萄球菌對青霉素Ｇ、苯唑青霉素的敏感性是不同的。我們通常將葡萄球菌分為三類：一類為對青霉素Ｇ敏感，不產(chǎn)生青霉素酶的葡萄球菌，常是社區(qū)獲得性感染的病原菌，首選青霉素Ｇ治療；第二類是產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，對這類葡萄球菌的感染，可選用苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素等耐酶青霉素；第三類是對青霉素Ｇ及耐酶青霉素耐藥的葡萄球菌，對這類葡萄球菌引起的感染需要用萬古霉素或去甲萬古霉素。

14、為什么對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌的嚴(yán)重感染，需應(yīng)用萬古霉素或去甲萬古霉素？如果藥敏試驗的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β－內(nèi)酰胺類抗生素對耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，為什么仍然不選用這些抗生素？

答：對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌（MRS）同時對所有的耐酶青霉素和其他青霉素、所有的頭孢菌素和其他β－內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，因而應(yīng)使用萬古霉素或去甲萬古霉素。如果藥敏試驗的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β－內(nèi)酰胺類抗生素對耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不應(yīng)選用這些抗生素。因為一旦使用這些所謂敏感的抗菌藥物，也會很快誘導(dǎo)葡萄球菌對這些抗生素產(chǎn)生耐藥性，最后導(dǎo)致治療失敗。因此，對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染，臨床醫(yī)生不能依據(jù)藥敏試驗來選用上述藥物，而應(yīng)選用萬古霉素或去甲萬古霉素。

15、何謂“青霉素腦病”？哪些患者易發(fā)生？

答：青霉素類特別是青霉素G的全身用量過大或靜脈滴注過快時，腦脊液中青霉素濃度超過8ｕ／ml，可對大腦皮層直接產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴(yán)重反應(yīng)，稱為“青霉素腦病”，一般在用藥后24～72小時內(nèi)出現(xiàn)。常發(fā)生于新生兒、兒童和老年人，由于藥物易于透過其血腦屏障。對于有腎功能減退或發(fā)生腎功能衰竭，由于藥物排泄障礙，也易發(fā)生。

16、肌肉注射普魯卡因青霉素誤入血管時，病人出現(xiàn)氣促、焦慮，甚至抽搐昏迷等反應(yīng)，算不算過敏反應(yīng)？

答：不算過敏反應(yīng)。這是由于進(jìn)入血管中的普魯卡因青霉素堵塞肺的小血管，形成急性微小肺梗塞，從而出現(xiàn)上述癥狀。與過敏性休克可通過以下方法來鑒別：1、注射器中有回血，2、病人血壓正常。處理也完全不同，對過敏性休克，以抗過敏治療為主；而對上述癥狀可采用對癥處理。

17、以青霉素治療梅毒、鉤體病或炭疽時，為什么開始的劑量不能太大？

　　答      ：在治療梅毒時，如果開始就以大劑量的青霉素治療，可以誘發(fā)赫氏反應(yīng)。即在第一次抗梅毒治療后24小時內(nèi)，其癥狀反而加重。這是由于抗梅毒藥物殺滅了大量梅毒螺旋體，而釋放大量異性蛋白及內(nèi)毒素，患者吸收后在病損處發(fā)生劇烈的反應(yīng)，約有半數(shù)的早期梅毒患者可出現(xiàn)這種反應(yīng)。出現(xiàn)反應(yīng)時可有高熱，體溫達(dá)到38—39℃，常伴有頭痛、頭脹、全身關(guān)節(jié)酸痛，有的可出現(xiàn)黃疸，局部皮損加重、水腫明顯和潮紅。治療鉤體病或炭疽時引起的上述反應(yīng)稱為類赫氏反應(yīng)。

18、苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，有何差異？

答：苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，但體外抗菌作用有差異，雙氯青霉素抗菌作用最強(qiáng)，其次為氟氯青霉素、鄰氯青霉素，苯唑青霉素最差。在以同樣劑量肌注時，氟氯青霉素血藥濃度最高，雙氯青霉素、鄰氯青霉素次之，苯唑青霉素最低。因此在選用耐酶青霉素注射時，以氟氯青霉素、雙氯青霉素為佳，苯唑青霉素較差。

19、青霉素可供口服嗎？青霉素V供口服的指征是什么？

答：由于青霉素Ｇ易被胃酸破壞，胃腸道吸收差，故不宜口服。青霉素V對胃酸穩(wěn)定，可口服，但所達(dá)到的血藥濃度并不高，因而只能用于治療敏感菌引起的輕癥感染，如上呼吸道、皮膚軟組織感染。

20、供口服的氨芐青霉素與阿莫西林有什么不同？常用于那些細(xì)菌感染？

答：氨芐青霉素與阿莫西林都屬于廣譜的氨基青霉素，兩者對革蘭陽性菌，如青霉素敏感的葡萄球菌、腸球菌有良好的抗菌作用，而且對某些革蘭陰性菌也有良好的抗菌作用，如大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌、痢疾桿菌和嗜血流感桿菌。在殺菌作用上兩者不同，阿莫西林殺菌作用比氨芐青霉素快而強(qiáng)，同樣劑量口服，阿莫西林的血藥濃度更高；在皮膚過敏反應(yīng)上，氨芐青霉素發(fā)生率更高。兩藥在臨床上主要用于以上敏感菌所致的輕癥感染。

21、阿洛西林與美洛西林一般都為進(jìn)口的廣譜青霉素，價格較貴，為什么專家們?nèi)酝扑]使用價格較便宜的哌拉西林呢？

答：哌拉西林、阿洛西林與美洛西林都為廣譜青霉素，抗菌譜相似，對不產(chǎn)酶的革蘭陽性菌和各類革蘭陰性菌都具有良好的抗菌作用，由于臨床上上述藥物主要用于各種革蘭陰性菌引起的感染。而對革蘭陰性菌，又以哌拉西林的作用為最強(qiáng)，故臨床上多選用哌拉西林。

22、羧芐西林與哌拉西林對各種革蘭陰性桿菌感染有效，為什么羧芐西林的使用越來越少？

答：羧芐西林與哌拉西林一樣都屬于廣譜青霉素，但對革蘭陰性桿菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治療時，需要大劑量使用，其制劑含鈉較多，心功能不全者不宜使用，本品所致低鉀血癥的發(fā)生率較其他青霉素常見，因而羧芐西林的使用越來越少。

23、美西林屬于青霉素類，為什么仍可與其他青霉素聯(lián)合用藥，用于嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染？

答：美西林的作用機(jī)制與其他的青霉素類相同，但該品主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP2），且以對某些腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性為特點，對革蘭陽性菌的活性差。而大多數(shù)青霉素類藥主要作用于細(xì)菌其他類型的PBP，因而可與其他青霉素聯(lián)合用藥，以用于嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染。

24、頭孢菌素與青霉素相比，有什么共同的特點？又有什么獨特的藥理特點？

答：頭孢菌素與青霉素均為β－內(nèi)酰胺類抗生素，分子結(jié)構(gòu)中均有一β－內(nèi)酰胺環(huán)，均通過作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁起抗菌作用，毒副作用小，均為繁殖期殺菌劑，抗菌作用呈時間依賴性，有良好的組織滲透性，適用于敏感菌引起的各種組織感染。除了上述共同點外，頭孢菌素還有其獨特的藥力特點：耐胃酸適用于口服的頭孢菌素種類較多，頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，可用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染，頭孢菌素所致的過敏反應(yīng)較青霉素顯著降低，其抗菌譜較廣，覆蓋臨床上常見的致病菌面較廣，實用價值更大。

25、有人說第三、四代頭孢菌素比第一、二代新，價格貴，因此第三、四代頭孢菌素效果更好。

答；這種說法是錯誤的。所有的頭孢菌素抗菌譜均較廣，但各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點不同，對革蘭陰性菌來說，二代頭孢菌素較一代強(qiáng)，三代較二代強(qiáng)，四代比三代強(qiáng)。但對革蘭陽性菌來說，第一代作用最強(qiáng)，其次是二代和四代，三代最差。因此臨床上處理陰性菌感染時應(yīng)選用三代或四代頭孢，而對革蘭陽性菌來說，一代療效最佳。在腎毒性上，一代較明顯，其他均較低。對β－內(nèi)酰胺酶，三代、四代較一代和二代穩(wěn)定。因此不能片面地說第三、四代頭孢菌素效果比一代、二代更好。

26、頭孢拉定注射劑是不是一代頭孢注射劑中的最好品種？

答：供注射用的一代頭孢主要有四個品種，頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑啉、頭孢拉定，總體上看，頭孢拉定并不是最好的品種。對革蘭陽性菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些革蘭陰性菌來說，作用最強(qiáng)的是頭孢唑啉、頭孢噻啶，其次為頭孢噻吩，頭孢拉定最差。同樣劑量注射給藥后，血藥濃度最高的是頭孢拉定，其次為頭孢噻啶，最低的是頭孢噻吩。蛋白結(jié)合率最低的是頭孢拉定，因而，其游離的成份較高，發(fā)揮作用快，頭孢唑啉蛋白結(jié)合率最高，因而其作用較慢，但持續(xù)時間長。在腎毒性方面，頭孢拉定最低，頭孢噻啶最高，臨床已不用此藥。頭孢唑啉與頭孢噻啶單用時腎毒性不明顯，但與強(qiáng)利尿劑或其他腎毒性抗菌藥聯(lián)用時，具有腎毒性。總的來說，一代頭孢注射劑中以頭孢唑啉為佳。由于目前所用的頭孢拉定為精氨酸鹽，不含鈉離子，因而可安全地用于老人、小孩及心腎功能不全的病人，主要為肺炎和其他輕中度細(xì)菌感染。

27、注射用的頭孢唑啉、頭孢噻吩與哪些藥物聯(lián)用時易引起腎毒性，有哪些臨床表現(xiàn)？

答：頭孢唑啉、頭孢噻吩與具有腎毒性的其他抗菌藥物如氨基糖苷類、多粘菌素、萬古霉素、去甲萬古霉素聯(lián)用時，腎毒性有所增加；與強(qiáng)利尿劑如速尿合用時，腎毒性明顯加強(qiáng)。腎毒性早期表現(xiàn)為蛋白尿，繼而是管型尿，輕者為透明管型，重者出現(xiàn)顆粒管型，接著會引起尿量的變化，增加或減少，血肌酐和尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降，直至出現(xiàn)無尿，尿毒癥。

28、為什么頭孢呋辛是比較優(yōu)良的第二代頭孢菌素？臨床上主要適用于哪些細(xì)菌引起的感染？

答：頭孢呋辛是二代頭孢菌素中毒副作用最低、對β－內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的的一個品種，同時是二代頭孢菌素中唯一能順利透過血腦屏障的品種，因而是較好的二代頭孢。由于其對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用與一代頭孢菌素相仿，優(yōu)于三代頭孢菌素，對一代頭孢菌素敏感的革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌對本品更敏感，臨床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染，也可用于預(yù)防手術(shù)后感染。

29、       頭孢呋辛酯和頭孢克羅都是二代頭孢菌素，兩者有何不同？

答：頭孢呋辛酯和頭孢克羅都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，對耐青霉素酶的葡萄球菌以及許多革蘭陰性桿菌都具有良好的抗菌活性，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門氏桿菌、流感嗜血桿菌、枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌等。差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克羅口服后的吸收率超過90％，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33～52％，空腹時吸收率低，進(jìn)食后吸收率可增加到50％。本品不宜用于５歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。由于頭孢克羅生物利用度高，血藥濃度高，在感染部位的濃度較高，因而相應(yīng)的療效較滿意。但頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，在感染較嚴(yán)重時，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。

30、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定等三代頭孢菌素在抗菌譜、藥代動力學(xué)和適應(yīng)證上有哪些不同？　

答：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定是臨床上最為常用的三代頭孢菌素，抗菌譜均較廣，對陰性菌和耐酶的葡萄球菌均有較好的抗菌活性。但各自的側(cè)重點不同，對革蘭陰性菌中的腸桿菌科而言，頭孢噻肟最強(qiáng)，其次為頭孢他定，頭孢哌酮最差。對于銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌等不發(fā)酵桿菌來說，頭孢他定、頭孢哌酮較強(qiáng)，而頭孢噻肟最差。在藥代動力學(xué)上，頭孢他定和頭孢噻肟主要經(jīng)腎排泄，對復(fù)雜的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎的療效優(yōu)良。頭孢哌酮和頭孢曲松經(jīng)肝膽系排泄的比例較高，70％的頭孢哌酮，30～40％的頭孢曲松經(jīng)肝膽排泄，因此，這兩藥在肝膽中的濃度較高，適用于肝膽系感染；對腎功能不全的病人，這兩藥在劑量調(diào)整上不很嚴(yán)格。但由于經(jīng)膽道進(jìn)入腸腔中藥物多，易發(fā)生消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)及菌群失調(diào)，二重感染。除了頭孢哌酮外，其余藥物對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢噻肟經(jīng)肝臟代謝后活性下降，在處理嚴(yán)重革蘭陰性菌感染時需用較大劑量。頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個四氮唑基團(tuán)，可抑制腸道細(xì)菌合成維生素Ｋ，長期應(yīng)用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向。頭孢哌酮難以透過血腦屏障。三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(7～8小時)，全日劑量可單次或分兩次給藥，腦脊液中的濃度較高，特別適用于革蘭陰性菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，對淋球菌也有良好的抗菌活性。是治療淋病的良好藥物。頭孢噻肟臨床用于腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。頭孢哌酮適用于不發(fā)酵桿菌引起的肝膽系感染。頭孢曲松適用于各種革蘭陰性菌引起的感染，尤其是對肝膽系感染或合并有腎功能不全或肝功能不全的病人。頭孢他定臨床可用于不發(fā)酵桿菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。

31、頭孢吡肟等四代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用都優(yōu)于三代頭孢菌素，四代頭孢菌素是否目前可取代三代頭孢菌素？其臨床適應(yīng)證是哪些？

答：四代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用確實都優(yōu)于三代頭孢菌素，但其最為突出的優(yōu)點是對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，透過細(xì)胞膜的能力強(qiáng)，因而適用于產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染。即三代頭孢菌素治療療效不佳的革蘭陰性菌引起的感染。雖然三代頭孢菌素臨床應(yīng)用已有多年，但其對臨床常見致病菌仍具有較強(qiáng)的抗菌活性，簡單地認(rèn)為，四代頭孢菌素可以取代三代頭孢菌素，以造成四刀頭孢菌素的濫用。

32、對二、三代頭孢菌素的濫用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，如何從藥敏試驗上判斷ESBLs產(chǎn)生菌株？臨床上對ESBLs產(chǎn)生菌株的首選藥物、次選藥物各是什么？

答：如果臨床分離的革蘭陰性菌株對氨曲南以及一種三代頭孢菌素均耐藥，則該菌株基本上可定為ESBL產(chǎn)生株，產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌等引起的感染，尤其是嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南，帕尼培南。次選β-內(nèi)酰酶抑制劑的復(fù)合制劑和頭霉素類，β-內(nèi)酰酶抑制劑的復(fù)合制劑包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉維酸（特美?。┑龋^霉素包括頭孢西、頭孢美唑。四代頭孢菌素對于ESBL產(chǎn)生株所致的感染療效并不確切。

33、頭孢西丁和頭孢美唑均稱為頭孢，實屬頭霉素，頭霉素與頭孢菌素有何異同？臨床上用于哪些感染？兩者各有何特點？

答：頭霉素與頭孢菌素是兩類不同的藥物，頭孢西丁和頭孢美唑兩個頭霉素具有二代頭孢菌素的某些特點，對產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、沙門氏桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、枸櫞酸桿菌以及肺炎桿菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，頭霉素對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）也有較強(qiáng)的抗菌活性。而頭孢菌素對厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的抗菌活性較低。由于頭霉素對需氧菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性，臨床常用于治療需氧菌與厭氧菌的混合感染。混合感染常見于口腔、腸道、女性生殖道。包括齒齦炎、牙槽積膿、殘根膿腫、頜面術(shù)后的感染。腸穿孔；婦產(chǎn)科的盆腔炎、感染性流產(chǎn)等。頭孢西丁和頭孢美唑兩者對需氧菌的作用相似，對于脆弱類桿菌，頭孢西丁較強(qiáng)，而對于其他厭氧菌，頭孢美唑較強(qiáng)。同等劑量給藥，頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁的高，更易發(fā)揮其抗菌作用。但頭孢西丁能透過炎性血腦屏障，而頭孢美唑則難以透過，因而，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，而頭孢美唑不宜。

34、亞胺培南的抗菌譜極廣，臨床是否可用于所有的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，需氧菌和厭氧菌？主要適應(yīng)證是什么？

答：亞胺培南的抗菌譜確實很廣，不僅對革蘭陰性菌有抗菌活性，而且對革蘭陽性菌也有良好的抗菌作用，不但對需氧菌有效，而且對厭氧菌也有效。但如果因為其抗菌譜廣，將其定位于病原菌不明性感染的首選用藥，勢必導(dǎo)致對亞胺培南的濫用。亞胺培南主要適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰酶，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰酶的菌株、產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶的細(xì)菌以及多重耐藥菌株引起的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者的感染。對于病原菌不明的較嚴(yán)重感染，已經(jīng)用過三代頭孢菌素、酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基糖苷類藥或喹諾酮類藥等療效不佳或治療失敗的病例也可選用。

35、亞胺培南最突出的不良反應(yīng)是什么？易發(fā)生于哪些病人、哪些情況？

答：亞胺培南是產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以革蘭陰性菌為主的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染時的首選藥物之一，其突出的不良反應(yīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，輕者可表現(xiàn)為面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癲癇樣發(fā)作。這些不良反應(yīng)主要發(fā)生于用量大或給藥過快時，特別是老年人、腎功能不全的病人及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，有過癲癇發(fā)作史者更易發(fā)生。因此在使用該藥時應(yīng)注意劑量及給藥速度。對于易發(fā)生抽搐的病人，如確實需要應(yīng)用碳青霉烯類，可選用美羅培南或帕尼培南。

36、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南都是碳青霉烯類抗生素，三者有何異同？

答：這三種碳青霉烯類抗生素對各類革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，需氧菌和厭氧菌都有良好的抗菌活性，臨床上多用于產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以革蘭陰性菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染。但這三者間也存在差別。1、抗菌作用各有側(cè)重，對厭氧菌的抗菌譜相似，對需氧菌中的不發(fā)酵陰性菌，以美羅培南的活性最強(qiáng)，其次為亞胺培南、帕比培南。對革蘭陽性菌以帕比培南最強(qiáng)。2、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，以亞胺培南發(fā)生率最高，美羅培南和帕尼培南較低。3、亞胺培南對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加用該酶的抑制劑西司他丁。而美羅培南和帕尼培南對人腎脫氫肽酶穩(wěn)定。帕尼培南有一定的腎毒性，常加用倍他米松以減輕腎毒性。4、亞胺培南和帕尼培南只可供靜脈滴注，美羅培南尚可用于肌注。

37、氨曲南作為窄譜抗生素，有哪些藥理特點？臨床適應(yīng)證是什么？

答：氨曲南是單環(huán)類的β-內(nèi)酰胺抗生素，主要針對革蘭陰性菌。對腸桿菌和銅綠假單胞菌有效，但對不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌以及革蘭陽性菌和厭氧菌無效。該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，毒性低；對青霉素和頭孢菌素過敏的病人仍可選用該藥。臨床適用于革蘭陰性菌引起的腦膜炎、嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。以及不能使用青霉素和頭孢菌素的病人。如合并有革蘭陽性菌感染應(yīng)加用林可霉素或克林霉素。

38、 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用，表現(xiàn)出何種協(xié)同作用？舒巴坦、克拉維酸、和三唑吧坦在透過血腦屏障方面有何差異？

答：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗生素免受細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的破壞，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，表現(xiàn)在兩個方面：1.增強(qiáng)了β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用；2.擴(kuò)大了β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜。如原來對產(chǎn)酶葡萄球菌無效的藥物，在聯(lián)用后對產(chǎn)酶葡萄球菌有效。β-內(nèi)酰胺類抗生素對脆弱類桿菌等厭氧菌的抗菌活性較弱，但聯(lián)用后的復(fù)合制劑對厭氧菌都具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉維酸和三唑吧坦對β-內(nèi)酰胺酶都有抑制作用，但以三唑吧坦（他唑巴坦）最強(qiáng)，次為克拉維酸，舒巴坦最差；在透過血腦屏障方面，舒巴坦比三唑吧坦更易透過。而克拉維酸基本不能透過。所以凡含有克拉維酸的復(fù)合制劑不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

39、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦這五種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑在抗菌譜、臨床適應(yīng)證及不良反應(yīng)方面有何異同？

答：在抗菌譜方面，對厭氧菌的差別不大，對需氧菌有所不同。氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸對腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用，但對銅綠假單胞菌和沙雷菌等沒有抗菌作用。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦不僅對腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，而且優(yōu)于前兩者。對銅綠假單胞菌和沙雷菌、不動桿菌等葡萄糖不發(fā)酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌譜不同，臨床適應(yīng)證也就不同；氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸主要應(yīng)用于腸桿菌科或腸桿菌科與厭氧菌的混合感染。由于克拉維酸的抑酶作用優(yōu)于舒巴坦，阿莫西林和氨芐西林的抗菌譜相似，阿莫西林的殺菌作用快而強(qiáng)，口服的生物利用度較高，血藥濃度高，且皮疹發(fā)生率低于氨芐西林，因而兩者相比，阿莫西林／克拉維酸比氨芐西林／舒巴坦具更佳的藥理特性。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦三者主要用于各種革蘭陰性菌（包括產(chǎn)酶株）或革蘭陰性菌與厭氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉維酸和頭孢哌酮／舒巴坦對嗜麥芽窄食假單胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于應(yīng)用過碳青霉烯類后發(fā)生的嗜麥芽窄食假單胞菌感染；頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦對不動桿菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不動桿菌引起的嚴(yán)重感染。特治星對腸球菌有獨特的抗菌作用，臨床適用于革蘭陰性菌、腸球菌及厭氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反應(yīng)方面，氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸易發(fā)生皮疹，頭孢哌酮／舒巴坦由于頭孢哌酮分子中含有一四氮唑基團(tuán)，長期應(yīng)用影響腸道細(xì)菌合成維生素K，從而有出血傾向。氨芐西林／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他三種藥物由于克拉維酸和頭孢哌酮難以透過血腦屏障，因而不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

40、頭霉素與二代頭孢菌素，氧頭孢烯類與三代頭孢菌素的抗菌譜有什么不同？對臨床適應(yīng)證有何影響？

答：頭霉素與二代頭孢菌素、氧頭孢烯類與三代頭孢菌素相比，在抗菌譜上的不同在于：頭霉素、氧頭孢烯類對各種厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有良好的抗菌活性。由于頭霉素和氧頭孢烯類對需氧和厭氧菌均有良好的抗菌作用，常適用于需氧菌和厭氧菌的混合感染。

41、氟氧頭孢與拉氧頭孢相比，有哪些更佳的特點？

答：氟氧頭孢和拉氧頭孢菌屬于氧頭孢烯類抗生素，對各種需氧菌尤其是革蘭陰性菌中的腸桿菌科和葡萄糖不發(fā)酵陰性菌都有良好的抗菌作用，對各種厭氧菌也有良好的抗菌活性。因而，適用于需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。氟氧頭孢和拉氧頭孢在對酶的穩(wěn)定性和抗菌譜方面相似，不同點在于：拉氧頭孢易引起出血傾向，而氟氧頭孢引起的出血少見；給以相同劑量時，氟氧頭孢的血濃度更高，比拉氧頭孢具更佳的藥理特點。因而，臨床需使用氧頭孢烯類抗生素時，應(yīng)優(yōu)先選用氟氧頭孢。

42、氨基糖苷類抗生素有哪些藥理特點？臨床適應(yīng)證是什么？

答：氨基糖苷類抗生素有以下良好的藥理特點：1，抗菌譜廣。不僅對某些革蘭陽性菌有效，而且對各種革蘭陰性菌具有良好的抗菌作用。某些品種對銅綠假單胞菌也有良好作用；卡那霉素、鏈霉素對結(jié)核分支桿菌有效。但其抗菌譜主要還是針對革蘭陰性桿菌。2，靜止期殺菌劑?？捎糜趪?yán)重感染、免疫缺陷者的感染，對于給嚴(yán)重感染可與繁殖期殺菌劑聯(lián)用以獲得協(xié)同作用。3，對不少常見致病菌具有抗生素后效應(yīng)作用（PAE）。該類藥物屬于濃度依賴性殺菌劑，故全日劑量可單次給藥，以提高療效，而耳腎毒性并不增加。4，本類藥物水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，水溶劑可以保存2～3年的有效期。過敏反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)比青霉素的要低，臨床應(yīng)用時不需要做皮試，使用方便。盡管具有上述的優(yōu)點，但氨基糖苷類均有一定的腎毒性。從其抗菌特點來考慮，臨床主要適用于：1、革蘭陰性菌引起的較重感染。在感染較危重，或感染部位氨基糖苷類藥物難以達(dá)到較高的藥物濃度，可以與β-內(nèi)酰胺類藥或喹諾酮類藥聯(lián)用。2、氨基糖苷類也可用于革蘭陽性菌的嚴(yán)重感染，包括草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌嚴(yán)重感染。3、卡那霉素、鏈霉素可用于結(jié)核分支桿菌感染。4、大觀霉素可用于淋球菌感染。5、巴龍霉素可用于隱孢子蟲和阿米巴原蟲的感染。

43、哪些氨基糖苷類藥物對鈍化酶穩(wěn)定？這和適應(yīng)證有什么關(guān)系？

答：對各類氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定的氨基糖苷類藥物有異帕米星、奈替米星以及阿米卡星。異帕米星對鈍化酶最為穩(wěn)定，次為阿米卡星、奈替米星。依替米星對鈍化酶的穩(wěn)定性及抗菌作用與奈替米星相似，以上品種均可用于產(chǎn)酶株引起的感染，即對慶大霉素耐藥的革蘭陰性菌株引起的中度和重度感染。

44、為什么氨基糖苷類藥物全日劑量可單次給藥或分兩次給藥，而不必分三次或四次給藥？

答：過去根據(jù)氨基糖苷類藥物的消除半衰期為2～3小時，依此計算，該類藥物每日劑量可分三到四次給藥。然而，近年的研究表明，該類藥物為濃度依賴性殺菌劑，且對常見致病菌有2～4小時的抗生素后效應(yīng)，所以，目前提倡全日劑量單次給藥，不僅可以使血藥濃度快速增高，殺菌作用加強(qiáng)，而其耳腎毒性并不增加。

45、哪些氨基糖苷類藥物對聽力、前庭、腎的毒性作用較大？臨床如何盡量避免這些毒副作用？

答：所有的氨基糖苷類藥物都有一定對第八對顱神經(jīng)及腎功能的損傷作用，只不過程度不同而已，對聽力（耳蝸）毒性最突出的是卡那霉素（發(fā)生率1.6％），次為阿米卡星（發(fā)生率1.5％），西索米星（發(fā)生率1.4％），慶大霉素（發(fā)生率0.5％），妥布霉素（發(fā)生率0.4％）。對前庭功能影響最大的是卡那霉素（發(fā)生率4.7％），鏈霉素（發(fā)生率3.6％），西索米星（發(fā)生率2.9％），慶大霉素（發(fā)生率1.2％），妥布霉素（發(fā)生率0.4％）。對腎功能影響較大的是西索米星，次為慶大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。臨床可以通過電測定發(fā)現(xiàn)聽力損傷，早期是高頻聲聽力損傷，接著是耳語聲聽不清，重者可致耳聾。前庭損害可表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，閉目難立。對腎功能的損傷，早期可表現(xiàn)為蛋白尿，管型尿，繼而有透明管型，顆粒管型；甚至有內(nèi)生肌酐清除率的下降，血尿素氮、肌酐的上升，尿量的減少；重者可引起氮質(zhì)血癥，腎功能損害。

46、半合成四環(huán)素與天然四環(huán)素在抗菌作用、耐藥性及不良反應(yīng)方面有何異同？主要適應(yīng)證是什么？

答：天然四環(huán)素臨床應(yīng)用已有多年，不少革蘭陽性菌如化膿性鏈球菌、肺炎球菌及葡萄球菌對四環(huán)素耐藥率明顯上升，革蘭陰性菌如大腸桿菌等同樣如此。半合成的四環(huán)素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用優(yōu)于天然四環(huán)素，在耐藥方面，半合成的耐藥率增長較慢。藥代動力學(xué)方面，半合成四環(huán)素類半衰期多在10小時以上，而天然類藥半衰期在10小時以下；半合成類的蛋白結(jié)合率在50～95％間，而天然藥物在20～70％，半合成類組織滲透性佳，在前列腺、女性生殖道、膽汁、肺、腮腺中的濃度比天然四環(huán)素高，不良反應(yīng)相似，半合成的稍低，因此，肝腎功能不全的病人，不宜用天然四環(huán)素，而半合成的四環(huán)素可減量使用，但半合成的四環(huán)素也有一些不良反應(yīng)，如米諾環(huán)素可致前庭障礙。由于上述差異，天然四環(huán)素目前已不用于一般感染，僅用于特殊病原體的感染。

47、氯霉素具有那些獨特的藥理特點?如何避免其骨髓毒性反應(yīng)?

答：氯霉素對革蘭陽性、陰性菌均有抑制作用，且對后者的作用較強(qiáng)。其中對傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌和百日咳桿菌的作用比其他抗生素強(qiáng)，對支原體、衣原體、立克次體等胞內(nèi)感染以及脆弱類桿菌等厭氧菌所致感染也有效。氯霉素為脂溶性抗生素，廣泛分布于各組織和體液中，在腦脊液中的濃度較其他抗生素為高。主要用于傷寒、副傷寒桿菌等沙門氏菌屬感染，以及流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，需氧菌和厭氧菌引起的混合感染；本藥與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療腹腔厭氧菌感染，與鏈霉素聯(lián)合治療布魯菌病，也可用于治療支原體、衣原體感染和立克次體?。贿€可用于治療眼科感染、痤瘡、酒糟鼻、脂溢性皮炎。由于其對骨髓造血系統(tǒng)有突出的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制。對骨髓造血系統(tǒng)的抑制表現(xiàn)有：可逆性的各類血細(xì)胞減少，其中粒細(xì)胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)，及時停藥，可以恢復(fù)。不可逆的再生障礙性貧血，死亡率高，此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無直接關(guān)系?？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細(xì)胞內(nèi)線粒體中的與細(xì)菌相同的70s核蛋白體有關(guān)。為了防止造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，應(yīng)避免濫用，一般不用于咽痛、上呼吸道感染、腹瀉、尿路感染的輕癥感染?；颊弑救嘶蚣易逯杏醒憾拘圆∈氛撸苊忾L期應(yīng)用，有肝病史者應(yīng)避免使用。有報道認(rèn)為，再生障礙性貧血一般多由口服給藥引起，可能與氯霉素的代謝產(chǎn)物具更明顯的血液毒性有關(guān)，如需選用，宜靜脈給藥，用時應(yīng)勤查血象。

48、什么叫灰嬰綜合征?如何避免發(fā)生?

答：妊娠期，尤其是妊娠末期和臨產(chǎn)24小時內(nèi)孕婦與產(chǎn)婦使用氯霉素，或新生兒與早產(chǎn)兒因使用氯霉素，可致使新生兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸急促或不規(guī)則、腹部膨脹，繼而體溫過低、肌肉松弛、呼吸困難、血壓下降、休克、面色蒼白，稱為“灰嬰綜合征”。新生兒約40％死亡。這是由于新生兒肝臟發(fā)育不全，排泄能力差，使氯霉素的代謝、解毒過程受限制，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高常超過75mg/l。因此，妊娠末期的孕婦、早產(chǎn)兒及出生兩周以下新生兒應(yīng)避免使用氯霉素。

49、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌譜及主要臨床適應(yīng)證是什么? 克拉霉素、阿齊霉素等新品種與紅霉素相比具有哪些特點？

答：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要對革蘭陽性菌及某些革蘭陰性菌，如葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等，對厭氧球菌為主的厭氧菌以及布魯桿菌、彎曲桿菌、軍團(tuán)菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等也有抑制作用。本類藥物屬于生長期抑制劑。臨床常作為青霉素過敏者的替代藥物，用于化膿性鏈球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌所致的上呼吸道感染，化膿性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎，白喉及白喉帶菌者以及炭疽、梅毒和放線菌病、李斯德菌病等；也可用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌引起的呼吸道及泌尿生殖道感染，葡萄球菌屬引起的皮膚軟組織感染，口腔厭氧菌感染及百日咳等?？死顾?、阿齊霉素等新品種與紅霉素相比，抗菌力更強(qiáng)，如對流感嗜血桿菌、淋球菌及卡他莫拉菌的作用更強(qiáng)，特別是對各種胞內(nèi)病原菌如軍團(tuán)菌、肺炎支原體、溶脲脲原體、沙眼衣原體及結(jié)核桿菌等作用突出?？诜髲奈改c道迅速吸收，藥物吸收不受食物的影響，生物利用度更高，藥物在組織中的濃度高于血液濃度。半衰期較紅霉素長，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于紅霉素，特別是胃腸道癥狀和肝臟不良反應(yīng)較少。

50、林可霉素與克林霉素的共同抗菌特點，藥理學(xué)特點與適應(yīng)證、不良反應(yīng)是什么？兩者有何差異？

答：林可霉素類的抗菌譜與紅霉素相似。對革蘭陽性菌特別是金葡菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。對厭氧桿菌尤其是類桿菌(包括脆弱類桿菌)的抗菌活性比紅霉素的優(yōu)越。由于本品可進(jìn)入骨組織中，和骨有特殊親和力，故特別適用于厭氣菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很難進(jìn)入腦和腦脊液，不能用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的各種感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、蜂窩織炎、扁桃體炎、丹毒、癤及泌尿系統(tǒng)感染等。外用對痤瘡有良效。林可霉素、氯林可霉素兩藥口服或注射均可引起胃腸道反應(yīng)，一般反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為胃納差，惡心、嘔吐、胃部不適和腹瀉，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的假膜性腸炎?？肆置顾嘏c林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更強(qiáng)，口服吸收較林可霉素完全，假膜性腸炎的發(fā)生率更低，因此克林霉素較林可霉素為佳。

50、林可霉素與克林霉素的共同抗菌特點，藥理學(xué)特點與適應(yīng)證、不良反應(yīng)是什么？兩者有何差異？

答：林可霉素類的抗菌譜與紅霉素相似。對革蘭陽性菌特別是金葡菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。對厭氧桿菌尤其是類桿菌(包括脆弱類桿菌)的抗菌活性比紅霉素的優(yōu)越。由于本品可進(jìn)入骨組織中，和骨有特殊親和力，故特別適用于厭氣菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很難進(jìn)入腦和腦脊液，不能用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的各種感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、蜂窩織炎、扁桃體炎、丹毒、癤及泌尿系統(tǒng)感染等。外用對痤瘡有良效。林可霉素、氯林可霉素兩藥口服或注射均可引起胃腸道反應(yīng)，一般反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為胃納差，惡心、嘔吐、胃部不適和腹瀉，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的假膜性腸炎?？肆置顾嘏c林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更強(qiáng)，口服吸收較林可霉素完全，假膜性腸炎的發(fā)生率更低，因此克林霉素較林可霉素為佳?！　?/span>

51、萬古霉素與去甲萬古霉素的抗菌特點及適應(yīng)證是什么？

答：萬古霉素、去甲萬古霉素均系糖肽類抗生素，用于治療全身性感染。對各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌均具有強(qiáng)大的抗菌作用。尤其耐甲氧西林金葡菌、表葡菌和腸球菌屬對本品高度敏感，幾無耐藥菌株；對厭氧菌艱難梭菌也有良好的抗菌活性。主要用于由甲氧西林耐藥的葡萄球菌屬、腸球菌引起的各種感染，包括敗血癥、菌血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等呼吸道感染、術(shù)后感染、骨髓炎和嚴(yán)重皮膚軟組織感染；口服，可用于治療由艱難梭菌引起的偽膜性結(jié)腸炎。因具有明顯耳毒性、腎毒性，輕癥感染不應(yīng)選用；老年人、新生兒及腎功能不全者慎用，必需時，須監(jiān)測血藥濃度，峰濃度控制在50mg/L以下，療程不超過10～14天；用藥期間需定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，并注意聽力變化；避免與其他腎毒性藥物合用。

52、如何發(fā)現(xiàn)艱難梭菌所致的偽膜性腸炎？如何治療？

答：艱難梭菌所致的偽膜性腸炎是發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見于應(yīng)用抗生素治療之后，多在應(yīng)用抗生素的4～10天內(nèi)，或在停藥后的1～2周內(nèi)，或于手術(shù)后5～20天內(nèi)發(fā)生。腹瀉為本病最主要的癥狀，常伴有腹痛；多為水樣便，可排出斑塊狀偽膜。在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，特別是在應(yīng)用林可霉素、克林霉素后，突然出現(xiàn)大量水樣便；或腹部手術(shù)后病情惡化，并伴有全身毒性癥狀，應(yīng)想到本病。結(jié)合實驗室檢查可確診。糞常規(guī)檢查無特異性改變，僅有白細(xì)胞，肉眼血便少見。糞便厭氧條件下培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有艱難梭狀芽孢桿菌生長，或糞內(nèi)細(xì)胞毒素檢測陽性有確診價值。但一般醫(yī)院沒有條件行上述檢查，可作糞便涂片檢查，如涂片發(fā)現(xiàn)有大量革蘭陽性桿菌也提示為偽膜性腸炎，如為大量革蘭陽性球菌則為菌群失調(diào)。治療上，首先應(yīng)立即中止使用所有抗菌藥物。由于艱難梭狀芽孢桿菌對萬古霉素、甲硝唑很敏感?？捎萌f古霉素、甲硝唑或桿菌肽等口服，療程為7～14天。消膽胺能與毒素結(jié)合，減少毒素吸收，促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。輕型病例在停用抗生素后可自行恢復(fù)正常腸道菌群。嚴(yán)重病例應(yīng)人工恢復(fù)其腸道菌群。

53、替考拉寧與萬古霉素相比有哪些不同？替考拉寧是否可取代萬古霉素？其適應(yīng)證是什么？

答：替考拉寧與萬古霉素都是糖肽類抗生素，替考拉寧對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于萬古霉素，耐萬古霉素的腸球菌對本品仍敏感。對凝固酶陰性葡萄球菌的療效不及萬古霉素，且細(xì)菌對其易產(chǎn)生耐藥性，不能透過血腦屏障，因而仍不能取代萬古霉素。本藥可供肌注或靜滴，半減期長達(dá)88～182小時，在體內(nèi)不代謝，主要以原形從腎中排出。由于其肝腎毒性較萬古霉素低，特別適用于萬古霉素難以接受者。不良反應(yīng)發(fā)生率低，但與萬古霉素交叉過敏。本藥主要用于除凝固酶陰性葡萄球菌以外的耐藥陽性菌感染。

54、多粘菌素具有哪些抗菌特點？為什么臨床上已極少使用多粘菌素？

答：多粘菌素主要包括多粘菌素B及多粘菌素E；二者具有相似的藥理作用。屬多肽類抗生素，具有表面活性，含有帶陽電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細(xì)胞膜的磷脂中帶陰電荷的磷酸根結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的磷酸鹽、核苷酸等成份外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌均具有強(qiáng)大的抗菌作用，可供鞘內(nèi)使用、氣溶吸入。多粘菌素對生長繁殖期和靜止期的細(xì)菌都有效，過去曾用于對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌所致感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、燒傷后感染等。必要時可與廣譜青霉素等聯(lián)合，由于毒性較大，主要表現(xiàn)在腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)兩方面，其中多粘菌素B較E尤為多見，癥狀為蛋白尿、血尿等。大劑量、快速靜脈滴注時，由于神經(jīng)肌肉的阻滯可導(dǎo)致呼吸抑制。由于腎毒性嚴(yán)重現(xiàn)已少用。已被療效好、毒性低的新型頭孢菌素、喹諾酮類及氨基糖苷類等其他抗生素所取代。

55、常用抗結(jié)核藥物有哪些？為什么初治病例必須采用三聯(lián)、四聯(lián)方案？

答：臨床常用的抗結(jié)核藥物主要有：1.異煙肼，具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點?？诜螅湛?，組織滲透性佳，可透過血腦屏障，胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度均能達(dá)到有效抗菌濃度。殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。2.利福平，為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。3.鏈霉素，為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用不佳。4.吡嗪酰胺，能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。5.乙胺丁醇，對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。6.對氨基水楊酸內(nèi)，為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其他尚有上述藥物的復(fù)合制劑如1.帕星肼，為異煙肼與對氨水楊酸的分子化合物，比同劑量的異煙肼抗結(jié)核桿菌作用強(qiáng)。結(jié)核桿菌對本品產(chǎn)生耐藥性較慢。2.衛(wèi)肺特，為利福平、異煙肼、吡嗪酰胺固定復(fù)方糖衣片，三者作用于不同的菌群，聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)抗菌作用。３. 衛(wèi)肺寧，為利福平與異煙肼的復(fù)合制劑。

對從未接觸過抗結(jié)核藥物的初治病人，由于大約每105～106個結(jié)核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結(jié)核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用三種或三種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。

56、利福平雖然對金葡菌、厭氧菌具有良好的抗菌活性，為什么不作為這些感染的常規(guī)用藥？

答：利福平是一種抗生素，它抑制依賴DNA的RNA多聚酶，使RNA合成作用受阻?？咕V極廣，對大多數(shù)革蘭陽性菌（包括MRSA和MRSE）、陰性菌和分枝桿菌屬都有效，可與其他藥物聯(lián)合使用于金葡菌、厭氧菌引起的感染，但由于耐藥出現(xiàn)極快，因此利福平嚴(yán)格限用于治療分枝桿菌屬感染，而不作為一般細(xì)菌和厭氧菌感染的常規(guī)用藥。

57、進(jìn)行抗結(jié)核治療時，為什么必須密切注意肝功能變化？乙胺丁醇引起的視神經(jīng)炎有哪些臨床表現(xiàn)？

答：由于抗結(jié)核的藥物中，有多種藥物可引起肝功能損害，如為利福平、異煙肼等，因而在抗結(jié)核治療中要注意復(fù)查肝功能。乙胺丁醇對視神經(jīng)具毒性作用，在長期大量聯(lián)合應(yīng)用時更易發(fā)生。按常規(guī)劑量給藥，服藥后 2－6個月內(nèi)，中毒性視神經(jīng)病變的發(fā)生率為1％。用藥劑量與中毒發(fā)生率成正比，劑量越大，中毒發(fā)生率越高，口服劑量60－100毫克/公斤體重，視神經(jīng)病變的發(fā)生率高達(dá)44.4％。視神經(jīng)中毒病變的臨床表現(xiàn)為視力下降，色覺障礙，黃視、視野縮小。平面視野檢查可出現(xiàn)中央及周圍盲點，眼底檢查視神經(jīng)乳頭正常。黃斑中心凹不清為其特點。毒性反應(yīng)的機(jī)制目前不十分清楚，動物實驗研究認(rèn)為，與其在機(jī)體內(nèi)有較強(qiáng)的金屬螯合作用，并與眼組織含鋅量有關(guān)。服該藥時，眼部鋅離子耗竭而導(dǎo)致局部新陳代謝紊亂，被認(rèn)為是發(fā)生眼中毒的基本原因。中毒性視神經(jīng)病變，目前缺乏特殊的有效治療，一旦出現(xiàn)要立即停藥，可用糖皮質(zhì)激素、維生素、血管擴(kuò)張藥等對癥處理。

58、何謂抗結(jié)核的短程療法？長程療法、間歇療法與復(fù)治？

答：在利福平問世前，常規(guī)采用12～18個月療程，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療即長程療法，因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌（對A菌群，即生長繁殖旺盛，存在于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被抗結(jié)核藥所殺滅的菌群）及滅菌效果（對B、C菌群，B群為細(xì)胞內(nèi)菌，繁殖緩慢；C群為偶爾繁殖菌，常呈休眠狀態(tài)，偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖，B、C菌群為頑固菌，常為日后復(fù)發(fā)的根源）。實驗表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，生長延緩數(shù)天。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應(yīng)聯(lián)合用藥（三聯(lián)或四聯(lián)），每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大；但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。對由于初治化療方案不合理，不規(guī)則治療、或患者未能嚴(yán)格遵守方案用藥，結(jié)核菌易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，病變遷延反復(fù)，需要再次給于抗結(jié)核治療者，為復(fù)治，復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用兩種以上的敏感藥物。

59、為什么說至今為止，兩性霉素B仍是治療深部真菌感染的最有效的藥物？兩性霉素B的主要不良反應(yīng)有哪些？其脂質(zhì)體為什么是有發(fā)展前途的制劑？

答：兩性霉素B具有廣譜抗真菌活性，幾乎對所有真菌均有抗菌活性。自50年代以來，兩性霉素B一直用于大多數(shù)深部真菌感染的治療?，F(xiàn)在盡管有了三唑類藥物的使用，但難治的曲霉病和其他絲狀真菌感染，地方性真菌病如隱球孢子菌病、莢膜組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病，危及生命的真菌感染，以及一些對三唑類藥物不敏感的念球菌感染還得用兩性霉素B來治療。兩性霉素B至今仍是治療深部真菌病的首選藥物。主要不良反應(yīng)有：1、腎功能損害，幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，尿中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐升高。2、消化系統(tǒng)，包括惡心、嘔吐以及肝功能損害。3、血液系統(tǒng)，可引起貧血和血小板減少。4、其他，如過敏性休克、皮疹、低血鉀、心律失常等。通過改變兩性霉素B的劑型可以減輕其毒性。近年來已有幾種兩性霉素B的脂質(zhì)體供臨床使用：① 兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)，是用脂質(zhì)體將兩性霉素B包裹而成。② 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(ABLC)，商品名Abelcet，是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成。③ 兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)，商品名為Amphocil和Amphotec，是用硫酸膽固醇與等量的兩性霉素B混合包裹。所有這些制劑均能減輕兩性霉素B的毒性，尤其是腎臟毒性明顯減少，與輸液有關(guān)的毒性反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心仍可發(fā)生，但發(fā)生率要比普通兩性霉素B低。一般來說，脂質(zhì)體兩性霉素B劑型用量為3～5 mg/(kg。d)，甚至還可增到7 mg/(kg。d)，而不良反應(yīng)較輕。有報告發(fā)現(xiàn)肝酶升高、嗜睡、呼吸困難和低鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于5%。   

60、靜脈使用兩性霉素B時，如何正確給藥？

答：兩性霉素B使用時均需先用注射用水溶解，后以５％的葡萄糖水稀釋，不可以生理鹽水稀釋，避光并緩慢靜滴，每次滴注時間不少于6小時，滴注液濃度不可超過10mg/100ml。對成人，開始給藥時，應(yīng)先試以1～5mg或0.02～0.1mg/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每天或隔天增加5mg，當(dāng)增加至每次0.6～0.7mg／kg時，可暫停增加劑量。最高單次劑量不應(yīng)超過1mg／kg，總累積量2.0～4.0克。為減少本藥的不良反應(yīng)，在給藥前可給于解熱鎮(zhèn)痛劑和抗組胺藥。

61、氟胞嘧啶有哪些抗真菌特點？臨床上主要用于哪些真菌感染？

答：氟胞嘧啶為抑菌劑，高濃度時有殺菌作用。主要對隱球菌屬、念珠菌屬和球擬酵母菌有較高的抗菌活性，而對其他真菌抗菌作用較差。真菌對該藥易產(chǎn)生耐藥性，長療程給藥可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。血清蛋白結(jié)合率低，可廣泛分布于肝、腎、肺等組織中，藥物濃度約等于或大于血藥濃度。本藥可透過血腦屏障，在炎性腦脊液中藥物濃度可達(dá)到血濃度的50％～100％。臨床主要用于念珠菌病、隱球菌病和其他敏感真菌所致的感染。由于單用時，真菌易產(chǎn)生耐藥性，故在治療嚴(yán)重深部真菌病、療程較長時宜與兩性霉素Ｂ等藥物聯(lián)用。

62、為什么氟康唑會成為臨床上常用的抗深部真菌感染的重要藥物？用藥時要注意哪些不良反應(yīng)？

答：氟康唑為新型三唑類抗真菌藥，能特異、有效地抑制真菌細(xì)胞膜甾醇的合成。本品口服或靜注對各種真菌感染，如念珠菌、新型隱球菌、皮炎芽生菌、小孢子菌屬、組織胞漿菌等深部感染及毛癬菌屬、表皮癬菌、糠秕孢子菌等淺部真菌感染均有效?？诜樟己?，生物利用度達(dá)靜脈給藥的90%以上，一般口服1-2小時后，血藥濃度可達(dá)峰值，血藥濃度與劑量成正比。血漿消除半衰期約為30小時，血漿蛋白結(jié)合率較低，一般為11-12%。能較好分布至各種組織與體液，如在腦脊液中的藥物濃度約為血藥濃度的80%，因而成為臨床上常用的抗深部真菌感染的重要藥物。最常見的不良反應(yīng)有頭痛、納差、胃部不適、惡心、腹痛、皮疹，偶見谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、血小板減少等。

63、制霉菌素可用于哪些真菌感染？

答：制霉菌素對各種真菌如白色念珠菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌及球孢子菌等有抑制作用。局部用藥主要用于白色念珠菌感染，如消化道念珠菌病、鵝口瘡、念珠菌性陰道炎及外陰炎等?？诜詹?，血藥濃度極低，對深部真菌感染無效，除非治療消化道真菌感染。。

64、氟喹諾酮類抗菌藥與萘啶酸、吡哌酸相比，具有哪些抗菌藥理特點？臨床主要適應(yīng)證是什么？

答：萘啶酸為第一代喹諾酮類抗菌藥，僅對腸桿菌屬有作用，對革蘭陽性菌和綠膿桿菌無活性，口服吸收不完全，且不良反應(yīng)多見，在體內(nèi)易被代謝和失活，故臨床僅可用于尿路感染；吡哌酸比萘啶酸的抗菌活性強(qiáng)，且抗菌譜廣，對綠膿桿菌也有抗菌作用；藥物在體內(nèi)穩(wěn)定；口服后部分吸收，不良反應(yīng)較少，可用于尿路與腸道感染。氟喹諾酮類抗菌譜廣，對腸桿菌屬有更強(qiáng)的活性,而且對葡萄球菌,綠膿桿菌, 某些鏈球菌及支原體,衣原體有效，對傷寒、副傷寒、弓形體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等胞內(nèi)病原菌具良好作用，但對厭氧菌均無效。其組織滲透性好，能透過血腦屏障，在多種組織（包括前列腺和骨等）和體液中可達(dá)有效濃度，故適用于革蘭陰性需氧菌為主的各種感染，耐藥菌感染，傷寒、副傷寒以及衣原體、支原體等胞內(nèi)病原菌所致感染，包括呼吸道、泌尿生殖道、膽道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腸道、中耳炎、鼻竇炎等感染。

65、為什么國內(nèi)細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥性會明顯增高？與適應(yīng)證的掌握有無關(guān)系？

答：國內(nèi)細(xì)菌對喹諾酮類藥物耐藥性的明顯增高主要與畜牧業(yè)、漁業(yè)大量使用喹諾酮類藥物有關(guān)；另外國內(nèi)臨床使用的指征過寬，常用于一般的咽痛、腹瀉等，也造成濫用，有證據(jù)表明，某一地區(qū)氟喹諾酮類藥物用量與細(xì)菌對其的耐藥性密切相關(guān)，用藥量的上升必然導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。同時研究表明，喹諾酮類藥物間存在明顯的交叉耐藥性，因而國內(nèi)細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥性明顯升高。

66、諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星等常用氟喹諾酮類抗菌藥物中，口服與靜脈制劑以哪些品種相對為優(yōu)，為什么？

答：諾氟沙星又名氟哌酸，是第一個氟喹諾酮類藥，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的抗菌作用尚強(qiáng)，但對革蘭陽性的抗菌活性較差，且口服吸收差，生物利用度僅35%～45%；易受食物影響，飯后服藥的血濃度為空腹的1／3～1／2，血漿蛋白結(jié)合率為14%，體內(nèi)分布廣，藥物消除半衰期為3～4小時。主要用于尿路及腸道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸，抗菌活性強(qiáng)，對革蘭陰性菌包括綠膿桿菌和革蘭陽性菌（包括甲氧西林耐藥金葡菌，MRSA）均有較強(qiáng)作用；對肺炎支原體、衣原體、結(jié)核桿菌等胞內(nèi)病原菌也有一定活性?？咕饔脧?qiáng)于諾氟沙星、依諾沙星?？诜湛於耆?，血藥濃度高而持久，血漿消除半衰期為5～7小時，藥物體內(nèi)分布廣，尤以痰中濃度較高，70%～90%藥物經(jīng)腎排泄，48小時尿中藥物濃度仍可達(dá)到對敏感菌的殺菌水平，膽汁中藥物濃度約為血藥濃度的7倍左右。依諾沙星又名氟啶酸，抗菌譜和抗菌活性和諾氟沙星相似?？诜蘸?，不受食物影響，血藥濃度介于諾氟沙星與氧氟沙星之間，口服后約50%～65%經(jīng)腎排泄，消除半衰期為3.3～5.8小時。培氟沙星又名甲氟哌酸，抗菌譜與諾氟沙星相似，抗菌活性略遜于諾氟沙星，對綠膿桿菌的作用不及環(huán)丙沙星，但對金葡菌的作用較強(qiáng)，對軍團(tuán)菌及MRSA有效?？诜蘸?，生物利用度為90%～100%。血藥濃度高而持久，稍低于氧氟沙星，半衰期可達(dá)10小時以上，體內(nèi)分布廣泛，尚可通過炎癥腦膜進(jìn)入腦脊液。環(huán)丙沙星又名環(huán)丙氟哌酸，抗菌譜廣，體外對革蘭陰性菌的抗菌活性為目前在臨床常用喹諾酮類中最強(qiáng)者，對綠膿桿菌，MRSA，產(chǎn)青霉素酶淋球菌、產(chǎn)酶流感桿菌等均有良效，對肺炎軍團(tuán)菌及彎曲菌亦有效，一些對氨基甙類、第三代頭孢菌素等耐藥的革蘭陰性對本品仍然敏感。口服后本品生物利用度為38%～60%，血濃度較低，靜脈滴注可彌補(bǔ)此缺點。半衰期為3.3～5.8小時，藥物吸收后體內(nèi)分布廣泛。在不良反應(yīng)方面，以培氟沙星、環(huán)丙沙星較多，以氧氟沙星最少；培氟沙星、依諾沙星與茶堿、咖啡因、抗凝藥華法令間的相互作用較明顯。左旋氧氟沙星為氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，口服后吸收迅速，生物利用度100％，同服食物不受影響，組織和體液中的濃度高于血濃度，抗菌活性與環(huán)丙沙星相仿，而不良反應(yīng)更低。上述喹諾酮藥物中，口服以左旋氧氟沙星和氧氟沙星為優(yōu)，而靜滴一般選用環(huán)丙沙星。

67、氟喹諾酮類抗菌藥常見的不良反應(yīng)有哪些？為什么兒童與早期妊娠的孕婦不宜使用？為什么生產(chǎn)喹諾酮類的糖漿供兒童使用是不合適的？

答：氟喹諾酮類抗菌藥常見的不良反應(yīng)有：1、消化系統(tǒng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、口苦、腹痛、胃部不適、消化不良等，口腔異味感較為突出； 2、神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為興奮、失眠、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)、目眩、頭暈、耳鳴、抑郁等。偶可引起顱內(nèi)壓增高和誘發(fā)震顫或癲癇發(fā)作。3、過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅斑或皮膚發(fā)紅，眼瞼及球結(jié)膜充血等，也可出現(xiàn)藥物熱，嚴(yán)重時可出現(xiàn)重型藥疹、過敏性休克，諾氟沙星、司帕沙星可引起光敏反應(yīng)。4、血液系統(tǒng)，可有紅細(xì)胞和白細(xì)胞減少，一過性血小板減少癥，凝血功能障礙。5、肝、腎損害，長期使用該類藥物可致肝損害，對腎臟損害主要為結(jié)晶尿、血尿，尤其是尿呈堿性時。氟喹諾酮類藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，對于老年患者或腎功能不全患者易引起藥物在腎臟中蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。6、影響軟骨發(fā)育，該類藥物能使幼年動物的關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)水泡及變性、裂隙、軟骨細(xì)胞聚集及關(guān)節(jié)炎性滲出，從而影響軟骨發(fā)育，使生長受到抑制。因此，兒童與早期妊娠的孕婦不宜使用，也不宜生產(chǎn)喹諾酮類抗菌藥物的糖漿供兒童使用。

68、為什么呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等呋喃類抗菌藥物幾十年來一直在臨床使用？它們有什么共同的不良反應(yīng)？如何避免？

答：呋喃類抗菌藥物屬硝基環(huán)類藥物，其抗菌譜較廣，對大多數(shù)革蘭陽性和陰性需氧菌均具有一定的抗菌作用，細(xì)菌對其不易產(chǎn)生耐藥性。該藥主要通過干擾細(xì)菌的氧化還原酶系統(tǒng)影響DNA合成，使細(xì)菌代謝紊亂而死亡。由于口服吸收差，常規(guī)劑量下，血藥濃度低于有效水平，組織滲透性差，故不宜用于較重感染，但卻適用于腸道和尿路感染的治療。局部應(yīng)用呋喃西林時，藥物接觸膿液仍具抗菌效能。全身用藥時的主要不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，溶血性貧血和黃疸、周圍神經(jīng)炎；對肝功能異常、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏者、患有周圍神經(jīng)炎病人應(yīng)盡量避免使用，療程不宜過長。

69、為什么磺胺甲噁唑多與TMP聯(lián)合使用？其主要適應(yīng)證有哪些？

答：磺胺甲噁唑與甲氧芐氨嘧啶兩藥體內(nèi)的半衰期接近，聯(lián)用有協(xié)同抑菌和殺菌作用，兩者分別作用于二氫葉酸合成酶和還原酶，雙重阻斷細(xì)菌葉酸合成的第一步和第二步，從而干擾了細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。當(dāng)TMP和SMZ以1／20配比時，可獲得最佳的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)用TMP不但增強(qiáng)了磺胺甲噁唑的抗菌活性，而且拓寬了抗菌譜，是臨床應(yīng)用范圍相應(yīng)擴(kuò)大。本藥可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸系統(tǒng)感染、腸道感染、霍亂等，還可作為氯霉素的替代用藥，用于傷寒和其他沙門氏菌所致感染；也是治療卡氏肺孢子蟲病的首選用藥，又可作為艾滋病人和中性粒細(xì)胞缺乏者的預(yù)防用藥。

70、甲硝唑具有哪些抗菌與藥理特點？主要適應(yīng)證與不良反應(yīng)是什么

答：甲硝唑在體內(nèi)外對革蘭陽性和陰性厭氧菌均具有良好的抗菌作用，包括脆弱類桿菌和難辨梭菌。但所有需氧菌均耐藥?？诜昭杆俣耆?，即使栓劑給藥，局部吸收也能達(dá)到一定的血藥濃度。蛋白結(jié)合率低，在體內(nèi)分布較廣，在胎盤、膽汁、唾液、精液中均有較高濃度，腦膜無炎癥時腦脊液中的濃度為同期血濃度的40％，腦膜有炎癥時，腦脊液中的濃度達(dá)到血藥濃度的90％。臨床主要用于敏感菌所致的腹腔和盆腔感染、牙周膿腫等厭氧菌引起的感染，或聯(lián)用抗需氧菌藥治療厭氧菌與需氧菌所致的混合感染。由于能透過血腦屏障，適用于厭氧菌引起的腦膜炎和腦膿腫；還可用于治療阿米巴病及陰道滴蟲病。主要不良反應(yīng)是消化道反應(yīng)，其次有皮膚過敏反應(yīng)。大劑量用藥可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛等，也可有感覺異常、共濟(jì)失調(diào)和多發(fā)性神經(jīng)炎。

71、替硝唑與甲硝唑相比具有哪些優(yōu)點？為什么臨床仍常用甲硝唑？

答：替硝唑?qū)捬跚蚓?、脆弱類桿菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑為強(qiáng)；口服吸收率高，同樣劑量口服后，其血藥濃度較甲硝唑明顯為高，且持續(xù)時間更長；在腦脊液中的濃度也比甲硝唑高；經(jīng)腎排泄的藥物量低于甲硝唑，在腎功能不全者，藥物半衰期延長不明顯。不良反應(yīng)明顯少于甲硝唑,所以特別適用于經(jīng)甲硝唑治療效果不顯著或因不良反應(yīng)難以接受甲硝唑治療的患者。由于甲硝唑?qū)捬蹙哂袕?qiáng)大的殺菌作用，價格便宜，目前臨床上的厭氧菌對其耐藥性未見明顯增高，故而臨床仍常用。

72、磷霉素作為化學(xué)合成的抗生素在抗菌譜、藥理上有何特點？臨床上用于哪些感染？

答：磷霉素抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成，是細(xì)胞壁合成的阻斷劑。其分子結(jié)構(gòu)與磷酸稀醇丙酮酸相似，相互競爭同一轉(zhuǎn)移酶，使細(xì)菌細(xì)胞壁的合成受到阻抑而導(dǎo)致其死亡。磷霉素為廣譜抗生素，對大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌都具有殺滅作用。特別是對綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙雷菌、及耐甲氧西林的葡萄球菌均有一定的抗菌活性，但作用不強(qiáng)。與其它抗菌藥物合用?？色@得協(xié)同作用。細(xì)菌對磷霉素與其它抗菌藥物之間較少交叉耐藥。組織分布廣泛，以腎組織中濃度最高，與血漿蛋白不結(jié)合；可透過血胎盤屏障和血腦屏障，毒性小，使用安全，不良反應(yīng)以輕度胃腸道反應(yīng)為多見，偶有皮疹、嗜酸粒細(xì)胞增多。口服用藥主要用于敏感菌所致的各系統(tǒng)輕中度感染，可用于肝功能不全、腎功能不全者感染，但需減量及觀察不良反應(yīng)。嚴(yán)重感染時，需大劑量靜脈給藥，最好與其他抗菌藥物聯(lián)用。

73、為什么供局部應(yīng)用的抗生素很有限，不允許擅自將供全身用藥的慶大霉素、阿米卡星或氟喹諾酮類藥或頭孢菌素類作局部用藥？

答：皮膚、粘膜等體表部位的一般感染或局部感染，常不必應(yīng)用供全身使用的抗生素，而應(yīng)用供局部使用的抗菌藥物既經(jīng)濟(jì)有效又方便。供全身使用的抗菌藥物如青霉素、鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、氟喹諾酮類藥或頭孢菌素類藥的抗菌作用強(qiáng)，但作局部使用，不僅易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使藥物的全身用藥的臨床應(yīng)用價值明顯下降，也會使過敏反應(yīng)發(fā)生率增高，故不允許擅自將供全身用藥的慶大霉素、阿米卡星或氟喹諾酮類藥或頭孢菌素類作局部用藥。專供局部使用的抗菌藥物是嚴(yán)格限定的，包括磺胺嘧啶銀、醋酸甲磺滅膿、磺胺醋酰鈉、呋喃西林、新霉素、紅霉素、林可霉素、氯霉素、桿菌肽、莫匹羅星等，可用于皮膚、創(chuàng)面、口腔、鼻腔、眼結(jié)膜、耳道、膀胱等部位的局部感染，這些藥物抗菌作用強(qiáng)，但全身應(yīng)用時會有突出的毒副作用。

74、、為什么不盡量選用廣譜抗生素作為手術(shù)后感染的預(yù)防用藥，以覆蓋所有可能的致病菌，而常選用頭孢唑啉等？

答：手術(shù)后感染的預(yù)防用藥，目的是防止最為可能的一到兩種病原菌侵入傷口或血循環(huán)中而發(fā)生感染，因而不必選用廣譜抗生素。如選用廣譜抗生素企圖來預(yù)防多種細(xì)菌的侵入不僅花費高，而且適得其反，以選擇出耐藥菌引起感染，造成治療困難。由于頭孢唑啉可有效覆蓋心血管、骨關(guān)節(jié)、頭頸部、普外科等手術(shù)術(shù)后感染常見的致病菌（如葡萄球菌等），加上不良反應(yīng)少，價格便宜，因而列為國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的最常用的手術(shù)預(yù)防用藥。

75、如何根據(jù)手術(shù)的清潔污染程度決定預(yù)防用藥投藥的時間與療程？

答：通常清潔無菌的手術(shù)可不作預(yù)防性用藥，若考慮一旦發(fā)生感染，后果較嚴(yán)重時，可規(guī)范采用圍手術(shù)期預(yù)防用藥：手術(shù)前半小時靜脈注射或術(shù)前1小時肌肉注射，手術(shù)超過4小時追加一劑，一般僅需手術(shù)當(dāng)天用藥，大型手術(shù)、整形手術(shù)可考慮術(shù)后用藥≤72小時。多選用頭孢唑啉。某些醫(yī)院、某些病區(qū)在整形手術(shù)、骨關(guān)節(jié)、心血管手術(shù)后一旦發(fā)生葡萄球菌感染，大多為MRSA、MRSE引起時，可直接選用萬古霉素（1克）或去甲萬古霉素（0.8克）。污染手術(shù)用藥原則上選用能覆蓋主要污染菌的抗生素，如胃、十二指腸、結(jié)腸、直腸、膽道、闌尾手術(shù)，針對金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌和脆弱類桿菌等，可選用頭孢唑啉（1克）加甲硝唑（0.5克），結(jié)腸和直腸手術(shù)前應(yīng)作清潔灌腸，術(shù)前1日服新霉素與紅霉素（1克Ｘ３次），作腸道準(zhǔn)備。頭頸部、五官、肺部手術(shù)針對鏈球菌、厭氧菌選用頭孢唑啉（1克）加克林霉素（0.6-0.9克），婦產(chǎn)科手術(shù)針對腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌與脆弱類桿菌選用頭孢西?。?-2克）。均在術(shù)前1小時用藥，一般最常用３天。對手術(shù)前已有感染的手術(shù)，抗菌藥的應(yīng)用屬于治療性應(yīng)用。

76、褐霉素在抗菌譜、藥理上有何特點？臨床上用于哪些感染？

答：褐霉素對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有高度的抗菌作用，包括產(chǎn)酶金葡菌和耐甲氧西林金葡菌、革蘭陽性桿菌均對本品敏感。但鏈球菌屬和腸球菌屬對本品不敏感。細(xì)菌對褐霉素與其它抗菌藥物之間不發(fā)生交叉耐藥。本藥脂溶性高，口服后吸收良好，可廣泛分布于全身各組織包括房水和前列腺，并可透過胎盤屏障，但不易透過血腦屏障，與血漿蛋白可逆性結(jié)合，毒性低微，主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高等；靜脈給藥可致血栓性靜脈炎。本藥主要用于治療葡萄球菌屬所致的各種感染，包括不能承受萬古霉素和去甲萬古霉素毒副作用的病例。也可口服用于治療艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。由于細(xì)菌對該藥易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用，一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥。

77、為什么氟喹諾酮類藥與茶堿、咖啡因、或華法令聯(lián)合用藥時要特別注意不良反應(yīng)？

答：氟喹諾酮類藥與茶堿、咖啡因、或華法令在體內(nèi)可相互作用，使藥物的代謝和清除減慢，血藥濃度增高，不良反應(yīng)增多，而這些藥物合用的機(jī)會并不少。與茶堿類合用時，喹諾酮類藥物與茶堿在血液中的藥物濃度均增高，半衰期延長易導(dǎo)致中毒，故合用時應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量，以防中毒。同樣與咖啡因同用，喹諾酮可減少其清除，使半衰期延長，可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。氟喹諾酮類藥物還可導(dǎo)致一過性血小板減少癥，凝血功能障礙，與華法令聯(lián)合用藥更易引起凝血功能障礙。另外氟喹諾酮類藥物不宜用于有癲癇或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患既往史者，喹諾酮類藥物能抑制γ－氨酪酸與神經(jīng)突觸膜特異性結(jié)合，對中樞有抑制作用，合用時必須謹(jǐn)慎，嚴(yán)密觀察。此外，氟喹諾酮類不宜與布洛芬等非甾體抗炎藥合用，以防誘發(fā)癲癇。不宜與丙磺舒合用，丙磺舒可減少喹諾酮的腎小管分泌約50％，合用使喹諾酮的血藥濃度增高而產(chǎn)生毒性。不宜同用堿化劑，堿化劑可減少喹諾酮在尿中的溶解度，曾有報道患者的尿pH在7以上易發(fā)生結(jié)晶尿和腎毒性。

78、為什么吡咯類抗真菌藥物中，最常用的是氟康唑？

答：氟康唑是新型的三唑類抗真菌藥，口服后吸收完全，生物利用度高達(dá)90%，比同類其他品種明顯為優(yōu)，其血清蛋白結(jié)合率低，血漿中游離的藥物濃度高，藥物在組織、體液中分布廣泛，具有極強(qiáng)的滲透能力，在痰液、皮膚、腹腔液中的藥物濃度常高于血藥濃度，在腦脊液中的濃度可達(dá)到血濃度的60％，腦膜有炎癥時更高，半衰期長達(dá)30小時。氟康唑?qū)θ硇阅钪榫腥警熜ё吭?，用于治療念珠菌和隱球菌等深部真菌感染療效確切。由于其抗真菌譜廣，目前國內(nèi)的真菌對其產(chǎn)生耐藥性并不明顯，毒性也小，因而成為最為常用的三唑類藥物。

79、為什么頭霉素類抗生素如頭孢西丁可作為遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸和婦科手術(shù)的預(yù)防用藥？

答：引起遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸和婦科手術(shù)術(shù)后感染的最為常見的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌、腸球菌屬等，以往曾以慶大霉素合用甲硝唑等聯(lián)合作預(yù)防用藥方案，但組成藥物多少有一定突出的毒副作用，某些特殊的人群如孕婦、新生兒或老人不宜采用，而頭霉素類抗生素如頭孢西丁對革蘭陰性需氧菌和各種厭氧菌均有良好的抗菌活性，能有效覆蓋上述常見的病原菌，且組織滲透性好，毒性低微，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因而可安全用于各種人群作預(yù)防遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸和婦科手術(shù)術(shù)后感染。

80、為什么對休克、病毒感染、常規(guī)穿刺等不必投用抗菌藥物以預(yù)防感染？

答：休克、病毒感染、常規(guī)穿刺時，并沒有發(fā)生細(xì)菌感染，如常規(guī)投用抗菌藥物以防止多種細(xì)菌感染，勢必造成抗生素的濫用，結(jié)果不但起不到預(yù)防作用，還會選擇出某些耐藥細(xì)菌，使耐藥菌感染比例增加，另外，抗生素毒副作用，可對肝、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等造成程度不等的損傷。故對一般休克、病毒感染、常規(guī)穿刺者不必常規(guī)投用抗菌藥物預(yù)防感染，除非患者有免疫功能缺陷等明顯的危險因素，才可考慮針對最可能的病原菌作短暫的預(yù)防用藥。

81、哪些情況下應(yīng)聯(lián)合用藥？

答：聯(lián)合用藥的指征較單獨應(yīng)用更為嚴(yán)格，其明確的適應(yīng)證如下：病因未明的嚴(yán)重感染如病原菌未明確的菌血癥、敗血癥、膿毒血癥；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染；較長期用藥如治療結(jié)核病，細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥性的可能者；聯(lián)合使用可使毒性較大藥物的劑量得以減少者，以及聯(lián)用易于滲入某組織如腦脊液的藥物以獲得較好的療效。

82、反復(fù)發(fā)作的尿路感染如何處理與用藥？

答：反復(fù)發(fā)作的尿路感染指半年內(nèi)有３次以上發(fā)作者。慢性及反復(fù)尿路感染可導(dǎo)致腎損害。首先應(yīng)認(rèn)真查找原因，如有尿路梗阻如結(jié)石、腎下垂、尿道口息肉等應(yīng)予解除，防治尿液返流。經(jīng)治療無效的3、4級膀胱輸尿管返流，應(yīng)外科矯正。對慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、肝臟病及其它腎臟病要進(jìn)行治療。伴有慢性盆腔炎、闌尾炎、便秘、腹瀉、與尿路感染反復(fù)發(fā)作有關(guān)的褥瘡等也應(yīng)作相應(yīng)的處理。早期積極應(yīng)用有效的抗菌物治療，必須建立在明確病原菌的基礎(chǔ)上，可反復(fù)做中段尿培養(yǎng)，必要時停用抗菌藥數(shù)天或在發(fā)病間隔期內(nèi)作尿培養(yǎng)，藥敏結(jié)果可為選用抗菌藥物提供重要依據(jù)。對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；如治療數(shù)天癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在，多表明細(xì)菌對該藥可能耐藥，或?qū)貺型細(xì)菌感染，應(yīng)及早調(diào)整用藥，必要時可聯(lián)合用藥，一般抗生素療程較長，以4周或更長時間為宜。應(yīng)在尿路刺激癥消失，且多次尿常規(guī)恢復(fù)正常，2～3次尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后方可考慮停藥?；蛟诩毙园Y狀控制后，采用低劑量藥物抑菌療法，參考藥敏結(jié)果與治療經(jīng)驗，常用SMZ、呋喃坦啶、或氟喹諾酮類抗菌藥每晚睡前排尿后服用1次，療程可持續(xù)3～6個月。對反復(fù)多次感染而無法采用手術(shù)糾正尿路梗阻者或腎實質(zhì)已有不同損害者，療程可延長至1～2年。為防止耐藥菌株產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥或輪替用藥，即每種方案用2～3周后輪換使用，以提高療效。此外，與房事有關(guān)的發(fā)作，需在房事后臨睡前排盡尿后再服用1劑抗菌藥預(yù)防復(fù)發(fā)。絕經(jīng)期婦女反復(fù)發(fā)作的尿路感染與其雌級素水平過低、尿路粘膜萎縮有關(guān)，可適當(dāng)補(bǔ)充雌激素。

83、為什么孕婦出現(xiàn)菌尿，雖無癥狀也要治療？如何用藥？

答：無癥狀菌尿是一種特殊類型的尿路感染，即患者雖有菌尿（兩次中段尿培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，且菌落計數(shù)大于10萬／ml，但卻無尿痛、尿頻、尿急表現(xiàn)。一般無癥狀的可不治而愈，但妊娠期無癥狀菌尿卻與早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎有一定的關(guān)系。如不治療，對孕婦和胎兒危害極大。不僅會引起早產(chǎn)以及低出生體重兒，其中20%～40%可并發(fā)敗血癥，且可能會增加孩子智力遲鈍或發(fā)育遲緩的危險，在妊娠后期，1／4～1／3的孕婦會引發(fā)腎盂腎炎，增加子癇的危險性，而且可引起腎損害。因此對于孕期無癥狀菌尿應(yīng)積極予以治療。常選用對胚胎毒副作用小的抗菌藥物，如阿莫西林或頭孢菌素類、磷霉素類藥物。用藥療程要用足，直至復(fù)查菌尿轉(zhuǎn)陰。如治療后仍有菌尿，則應(yīng)進(jìn)行長療程、低劑量抑菌療法，同樣對于兒童與老人的無癥狀菌尿也應(yīng)徹底治療?！　?/span>

84、免疫缺陷者出現(xiàn)病原菌不明的感染，經(jīng)驗性的治療方案是什么？

答：引起免疫缺陷者感染可能的病原體種類多、耐藥多，原則上以感染部位特異性微生物的為主。明確感染的病原體固然十分重要，但有相當(dāng)一部分的病人無法明確病原體，如果在微生物被分離出來之后才開始抗生素治療，可能會導(dǎo)致病情加重，甚至迅速死亡。所以，在留取臨床標(biāo)本后，應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和病情的嚴(yán)重程度，分析可能的病原體，予以早期經(jīng)驗治療，通常宜選用殺菌劑，劑量充足，靜脈給藥，同時糾正免疫缺陷。一般白細(xì)胞低于500×106／L或白細(xì)胞迅速減低者，可選用哌拉西林（或頭孢他啶）+阿米卡星，老人或血肌酐增高者，可選用哌拉西林+頭孢他啶，中性粒細(xì)胞在500×106／L以上，病情穩(wěn)定者選用苯唑西林（氯唑西林或頭孢唑啉）+阿米卡星，或單用頭孢他啶或亞胺培南；合并彌漫性肺浸潤者加用SMZ-TMP，多發(fā)性肺實變者加用紅霉素或克拉霉素；導(dǎo)管感染者加用萬古霉素；嚴(yán)重腹瀉或有明顯腹部癥狀者加用甲硝唑。經(jīng)廣譜抗菌藥物治療無效者，可加用兩性霉素Ｂ。病原明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

85、獲知培養(yǎng)結(jié)果前，在哪些情況下應(yīng)考慮厭氧菌感染或混合感染可能？

答：在培養(yǎng)結(jié)果獲知前，下列情況常提示有厭氧菌參與的感染：1、有吸入性的肺炎病史；2、長期應(yīng)用對厭氧菌無效的廣譜抗生素?zé)o效；3、常規(guī)血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎嚴(yán)重感染；4、感染發(fā)生于有厭氧菌生長的粘膜旁，如口腔、腹腔、婦產(chǎn)科感染；5、伴有黃疸的敗血癥；6、膿毒性血栓性靜脈炎伴多發(fā)性遷徙性膿腫；7、組織內(nèi)有氣體，且有惡臭；8、常規(guī)膿液培養(yǎng)無菌，而涂片有大量形態(tài)一致的細(xì)菌；9、臨床標(biāo)本在卡那霉素或新霉素選擇培養(yǎng)基上，或在硫乙醇酸鈉肉湯或瓊脂深處有菌生長。

86、對脆弱類桿菌有效的常用藥物有哪些？各有何特點？

答：對脆弱類桿菌有效的常用藥物有甲硝唑、頭霉素類、氯霉素、克林霉素、氧頭孢烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類等。甲硝唑為殺菌劑，對各種厭氧菌特別對脆弱類桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌的作用為突出，本藥無論是口服還是靜滴，在組織中均可達(dá)到有效濃度，并能透過血腦屏障，毒副作用小，對正常菌群影響小，特別適用于腹腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的厭氧菌感染，以及厭氧菌性心內(nèi)膜炎?？肆置顾睾土挚擅顾貙λ鬆钛挎呔鷮俸退髼U菌屬以外的厭氧菌包括脆弱類桿菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，該藥在骨關(guān)節(jié)等組織和體液中的濃度高，但不易透過血腦屏障，長時間應(yīng)用會導(dǎo)致偽膜性腸炎，常用于呼吸道、口腔、婦產(chǎn)科和骨關(guān)節(jié)的厭氧菌感染。氯霉素對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌和多種需氧菌有良好的抗菌活性，較少影響正常菌群，組織濃度高，易透入腦脊液中，但毒副作用較多，臨床應(yīng)用受限制，主要應(yīng)用于厭氧菌引起的嚴(yán)重感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。頭霉素、氧頭孢烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑對厭氧菌的抗菌譜廣，同時對多種需氧菌有良好的抗菌活性，組織滲透性好，毒副反應(yīng)小，適用于包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌感染和混合感染。亞胺培南等碳青霉烯類抗生素對革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌均具有抗菌作用，抗菌譜極廣，且抗菌活性強(qiáng)，最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是亞胺培南等可誘發(fā)抽筋、癲癇，適用于產(chǎn)酶菌、以革蘭陰性菌為主的多重耐藥菌、院內(nèi)感染及免疫缺陷者的嚴(yán)重感染、混合感染。

87、燒傷后的創(chuàng)面感染，常用的局部用藥有哪些？各有何特點？

答：燒傷創(chuàng)面血循環(huán)差，焦痂無血供，全身應(yīng)用的抗菌藥物難以或不能到達(dá)創(chuàng)面以控制感染，因此創(chuàng)面局部應(yīng)用滲透性較強(qiáng)的抗菌藥物尤為重要。常用的藥物有：磺胺嘧啶銀，本藥對銅綠假單胞菌、變形桿菌屬及耐藥金葡菌均有效，局部用藥無痛感，創(chuàng)面透氣性好，且細(xì)菌極少產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少；但使用后銀離子沉淀，可使創(chuàng)面變黑，藥物滲透障礙，以致細(xì)菌在深部組織中仍能繁殖。甲磺米隆，也是磺胺類藥，對銅綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對大腸桿菌、金葡菌、肺炎球菌以及厭氧菌均有效，本藥穿透性強(qiáng)，局部應(yīng)用可被吸收入血，大面積應(yīng)用可致代謝性酸中毒，局部應(yīng)用有痛感。制霉菌素懸液，可用于創(chuàng)面真菌感染。

88、急性膽囊炎、膽管感染時，如何根據(jù)致病菌的種類經(jīng)驗性用藥？

答：急性膽囊炎、膽管感染的常見致病菌為大腸桿菌、腸球菌屬、肺炎桿菌以及厭氧菌等，厭氧菌以類桿菌為多見，其中脆弱類桿菌最為多見。經(jīng)驗性用藥時，根據(jù)上述常見致病菌及抗菌藥物的分布特點，選用膽汁中濃度高的抗菌藥物，一般臨床可選用氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等膽汁中濃度高，能有效覆蓋上述可能病原菌的殺菌藥物，也可選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑或氟喹諾酮類藥，均采用靜脈給藥，嚴(yán)重感染可與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。對壞疽性膽囊炎考慮有厭氧菌參與，可加用克林霉素或甲硝唑。最終根據(jù)膽汁等細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，調(diào)整合適的抗生素。

89、念珠菌陰道炎如何局部和全身應(yīng)用抗真菌藥物？

答：念珠菌陰道炎多見于孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素、皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥治療者。應(yīng)消除誘因，若有糖尿病，給予積極治療；及時停用廣譜抗生素、激素?？蛇x用下列藥物陰道內(nèi)局部給藥：①克霉唑栓劑或片劑，每晚1次，每次1?；?片，連用7日；②達(dá)克寧栓劑，每晚1粒，連用7日；③制霉菌素栓劑或片劑，每晚1次，每次1?；?片（10萬U），連用7～10日；④米可定陰道泡騰片，每晚1片，連用5日。對頑固病例及對局部治療無效或復(fù)發(fā)者或免疫功能缺陷者，可服用酮康唑，每日400mg，頓服（飯前），5日為一療程。也可單劑口服氟康唑150mg/日。

90、急性化膿性骨髓炎的常見致病菌有哪些？如何選用抗菌藥物？

答：急性化膿性骨髓炎以青少年兒童多見，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其他可有腸桿菌科細(xì)菌及溶血性鏈球菌，在小兒，流感嗜血桿菌也不少見。對長期住院、有免疫功能不全的病人，致病菌可有銅綠假單胞菌、厭氧菌及真菌。一旦診斷成立，即應(yīng)大劑量靜脈給予殺菌劑，根據(jù)病史、年齡等分析常見致病菌，有針對性地選用骨組織中濃度較高的抗菌藥物，如克林霉素、林可霉素、磷霉素、頭孢孟多、夫西地酸、氟喹諾酮類等。金葡菌所致者，常用耐酶青霉素（氯唑西林、苯唑西林）6～8ｇ／日，青霉素過敏者，選用克林霉素1.2～1.8ｇ／日、磷霉素8～16ｇ／日，夫西地酸1.5～2.0ｇ／日、或頭孢唑啉4～6ｇ／日。耐甲氧西林菌株需選用萬古霉素或去甲萬古霉素，利福平與夫西地酸均可作為聯(lián)合用藥的品種。對抗菌治療療效不佳者，應(yīng)果斷考慮手術(shù)引流。必要時應(yīng)聯(lián)合用藥，療程不少于4周。在病原菌明確后，可根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。

91、神經(jīng)源性尿道炎可選用哪些抗菌藥物？如何使用？

答：控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱，這類病人易發(fā)生尿道炎。殘余尿量的增加和返流是尿道炎形成的主要原因。維持泌尿系統(tǒng)處于低壓狀態(tài)可防止尿路感染的發(fā)生。許多病人，尤其是脊髓損傷的病人會發(fā)生膀胱尿道返流、尿路擴(kuò)張、腎盂積水。間斷性的清潔導(dǎo)尿和抗感染治療可有效降低返流的發(fā)生率。通常可選用的抗生素有阿莫西林、復(fù)方新諾明、呋喃坦啶、氟喹諾酮類藥，都可在損傷急性期或早期預(yù)防感染，長期使用易誘導(dǎo)耐藥菌的發(fā)生，因而主張短期用藥。

92、根據(jù)藥物透過血腦屏障的能力，哪些抗菌藥物在腦脊液中的濃度較高，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？

答：為有效控制腦膜炎癥或腦膿腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床除了根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜或細(xì)菌藥敏情況選用藥物外，還應(yīng)注意藥物能否透過血腦屏障；易透過血腦屏障的藥物有：氯霉素、磺胺藥SD/TMP、甲硝唑、利福平、美洛西林、拉氧頭孢、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶、氟康唑等，這類藥物采用常規(guī)劑量給藥，在腦脊液中也能達(dá)到有效殺菌濃度；腦膜炎癥時，靜脈給于較大劑量，腦脊液中可達(dá)到有效濃度的藥物有：青霉素、氨芐西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、美羅培南、四環(huán)素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等喹諾酮類藥物；而鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、紅霉素、苯唑西林、兩性霉素Ｂ、酮康唑等則難以透過血腦屏障，這類藥物全身給藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染無濟(jì)于事，僅可作為輔助用藥。而某些品種作鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥可發(fā)揮治療效果，但用藥劑量、濃度及給藥速度均應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范。

93、新生隱球菌性腦膜炎如何治療？

答：治療隱球菌性腦膜炎，最佳治療方案是兩性霉素B從小劑量開始給藥，逐漸增加至0.5～1.0mg/(kg.d)，總量為2～4ｇ,同時合用氟胞嘧啶，100～150mg/(kg.d)，分次給藥，連用3月。必要時，同時兩性霉素Ｂ鞘內(nèi)給藥，每次0.5～1.0 mg，與地塞米松合用，每周2～3次，病原菌消失后，減為每周1～2次，總量20 mg。氟康唑的毒性較低，而且口服與靜脈給藥的血藥峰值濃度大致相當(dāng)，如果在開始應(yīng)用兩性霉素B和氟胞嘧啶后2周，腦脊液中已找不到隱球菌，則可以改用氟康唑400~800mg/d口服(腎功能正常者)，仍須繼續(xù)用藥至少8周?？诜S持劑量200mg/d可以預(yù)防復(fù)發(fā)。如果隱球菌性腦膜炎病情較輕(病人精神狀態(tài)正常，腦脊液壓力正常，隱球菌抗原＜1:1024)，可以應(yīng)用氟康唑400mg/d口服，作為單藥治療，連用10~12周，但氟康唑單藥治療的療效尚需進(jìn)一步臨床驗證。

94、何謂抗生素后效應(yīng)？有何臨床意義？

答：抗生素后效應(yīng)（PAE），是指抗菌藥物全部清除后，細(xì)菌生長仍然受抑制，恢復(fù)對數(shù)生長的時間延遲。各種抗菌藥物對細(xì)菌有程度不同的PAE，如氨基糖甙類與喹諾酮類對某些革蘭陽性菌和陰性菌如金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌的PＡＥ較明顯，可長達(dá)數(shù)小時，碳青霉烯類及第四代頭孢菌素對某些革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌類對革蘭陰性菌則幾乎不呈現(xiàn)PAE?？股睾笮?yīng)的臨床意義在于可以依此合理設(shè)計給藥方案，減少毒副反應(yīng)。例如對免疫功能正常者，血藥濃度并無必要始終維持在MIC或MBC之上?？筛鶕?jù)血藥濃度超過MIC或MBC時間加上PAE的持續(xù)時間來確定用藥間隔。分次給藥次數(shù)可適當(dāng)減少，提高患者用藥的依從性，過去臨床為了維持穩(wěn)定的血藥濃度，常持續(xù)靜脈滴注，這不僅病人難以接受，也給臨床帶來不便，根據(jù)抗生素后效應(yīng)，可間歇靜脈滴注給藥，同樣能達(dá)到甚至優(yōu)于持續(xù)靜脈滴注的療效，其不良反應(yīng)卻有所降低。

95、如何根據(jù)抗生素后效應(yīng)，合理使用氨基糖苷類、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素？

答：上述幾種抗菌藥因PAE的不同，臨床用藥的劑量和方法有所不同。氨基糖苷類抗生素，以往一日分2次或3次給藥已為臨床廣泛接受，因其抗菌活性屬明顯的劑量(濃度)依賴性，對大多數(shù)細(xì)菌又有較強(qiáng)的PAE，故目前主張1日1次給藥法，既可提高療效，又可降低腎毒性、耳毒性。大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿齊霉素和紅霉素對鏈球菌屬比β-內(nèi)酰胺類有更長的PAE，阿齊霉素對呼吸道致病菌如化膿性鏈球菌，肺炎球菌和流感嗜血桿菌的PAE為3 h，另外克拉霉素對結(jié)核桿菌的PAE為5.5～18h，所以臨床上紅霉素按1日2次靜脈點滴，新型大環(huán)內(nèi)酯類可1日1次靜脈點滴。氟喹諾酮類藥物的抗菌作用也呈濃度依賴性，對某些常見致病菌如金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有明顯的PAE，故靜滴或口服用藥的次數(shù)均可少于按半衰期推算的方案。

96、伊曲康唑的抗菌藥理特點是什么？適應(yīng)證是什么？

答：伊曲康唑是廣譜抗真菌藥，對淺部和深部真菌感染的不少真菌均有抗菌作用，其為高度脂溶性化合物，與食物同服可增加藥物吸收，血清蛋白結(jié)合率極高，該藥在組織內(nèi)的濃度常高于血濃度，半衰期較長可達(dá)15～20小時。本藥臨床用于治療地區(qū)流行性真菌病如：組織胞漿病、芽生菌病、球孢子菌病等療效確切，但對條件致病菌引起的深部真菌感染的療效還在進(jìn)一步臨床驗證中。雖然對皮膚、粘膜念珠菌等淺部真菌感染也有良好療效，但作為較新的品種，為保持其對深部真菌感染的良好療效，不宜作為常規(guī)方案用于一般病例。

97、何謂中毒性休克綜合征？其致病菌有哪些？如何進(jìn)行抗菌治療？

答：所謂中毒性休克綜合征是一類起病急、進(jìn)展迅速、以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮、脫屑、嘔吐、低血壓以及三個以上臟器功能受損為特征性表現(xiàn)的嚴(yán)重感染，有較高的死亡率。引起中毒性休克綜合征主要病原菌有金黃色葡萄球菌和鏈球菌中的侵襲性A組鏈球菌?？咕委熓潜静〉年P(guān)鍵，應(yīng)盡早使用有效的抗生素，如有藥敏結(jié)果，則按藥敏結(jié)果用藥。無藥敏結(jié)果，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性治療，多采取聯(lián)合用藥，首選克林霉素，其次可選頭孢菌素或紅霉素。

98、真菌性尿路感染如何防治？

答：尿路真菌感染，以念珠菌感染最為常見，其次為曲菌，主要通過血行或上行兩條途徑引起感染。預(yù)防和治療真菌性尿感的最好方法是去除易感因素。如避免長期使用廣譜抗生素；積極控制糖尿??；解除尿路梗阻因素；盡量減少不必要的導(dǎo)尿或長期保留導(dǎo)尿管；增強(qiáng)抵抗力等。藥物治療方面，局部治療：可經(jīng)三通管注入兩性霉素50mg/L沖洗膀胱，每日1次，連續(xù)7～10d。也可用制霉菌素20 ×106U/L,每6h　1次，直至尿中真菌轉(zhuǎn)陰。全身治療：選用氟康唑口服或靜脈給藥，每日200～400mg，連續(xù)10～14d，嚴(yán)重者可延長治療至1個月，甚至更長時間。對于原發(fā)于播散性念珠菌感染的重癥病例或其它抗真菌藥效果不顯著者，可用兩性霉素B靜滴。堿化尿液：如口服碳酸氫鈉造成抑制真菌生長的環(huán)境。

99、什么叫峰濃度、谷濃度？哪些藥物要做治療藥物監(jiān)測（TDM）？

答：對連續(xù)給藥的藥物，給藥后所達(dá)到的最高血藥濃度為峰濃度，給藥間期的最低血藥濃度為谷濃度。治療藥物監(jiān)測是通過測定病人治療用藥的血濃度或其他體液濃度，根據(jù)藥動學(xué)原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，以提高療效、降低不良反應(yīng)，從而達(dá)到有效安全治療的目的?？垢腥舅幬镌谙铝星闆r下應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測：1、毒性大的藥物，如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、鏈霉素等氨基糖苷類藥，以及去甲萬古霉素和萬古霉素； 2、腎功能減退時易發(fā)生毒性反應(yīng)者，如氟胞嘧啶、SMZ-TMP等；3、新生兒期使用易發(fā)生毒性反應(yīng)者，如氯霉素；4、某些特殊部位的感染確定感染部位是否已達(dá)有效藥物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，如測定青霉素的腦脊液濃度。

100、肝功能減退時如何合理使用抗菌藥物？腎功能減退時如何合理使用抗菌藥物？

答：肝功能減退時抗菌藥物的選用和給藥方案的制定應(yīng)參考：肝功能減退對抗菌藥物體內(nèi)過程的影響程度，藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。對主要由肝臟清除或代謝，肝功能減退時，藥物清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生的藥物，肝病時應(yīng)避免應(yīng)用，屬于這種情況的藥有：四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素Ｂ、磺胺藥、酮康唑、咪康唑、氨芐西林酯化物等。對主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)的藥物如紅霉素、林可霉素、克林霉素等可減量慎用。對經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物，在肝功能嚴(yán)重減退時，可減量使用，如美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等。對主要由腎排泄的藥物，如青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷類抗菌藥物劑量可不作調(diào)整。

腎功能減退時應(yīng)根據(jù)患者的感染情況，病原菌對藥物的敏感情況，盡量選用腎毒性低或無腎毒性的藥物。不宜使用有嚴(yán)重腎毒性的抗菌藥物，如四環(huán)素、萘啶酸、呋喃妥因等。應(yīng)盡量避免使用有腎毒性的藥物，必須使用時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，有條件的可在血藥濃度監(jiān)測下減量應(yīng)用，如氨基糖苷類藥、萬古霉素、多粘菌素等。對無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但主要經(jīng)腎排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)腎功能減退情況調(diào)整劑量使用，如青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢孟多、氧氟沙星、依諾沙星等。對主要由肝臟代謝或清除的藥物，可以原劑量使用或劑量略減，如紅霉素、利福平、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等。

1.為什么說頭孢曲松與舒巴坦等Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑是非科學(xué)的？

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類抗生素組成復(fù)方制劑，組方的抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在人體內(nèi)的藥代動力學(xué)特征應(yīng)該基本吻合，如消除半衰期相近、分布相似、二者有效濃度能夠共同維持足夠的作用時間等，以保證其在體內(nèi)的協(xié)同作用。

頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉注射劑違背了上述消除半衰期相近的要求。頭孢曲松鈉的消除半衰期為8.5h，而舒巴坦鈉的消除半衰期為約1h。舒巴坦鈉是一種不可逆競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制β-內(nèi)酰胺酶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ等型酶對青霉素類、頭孢菌素類藥物的破壞，與藥代動力學(xué)特征基本吻合的抗生素(如氨芐西林)組成復(fù)方制劑，不僅可以保護(hù)抗生素不受β-內(nèi)酰胺酶的破壞，還能夠增強(qiáng)藥物對產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的敏感性。相反，舒巴坦鈉與藥代動力學(xué)特征相差太大的抗生素組方(如上述頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉注射劑)，不僅不能有效保護(hù)藥物(頭孢曲松鈉)不被β-內(nèi)酰胺酶破壞、增強(qiáng)藥物療效，還造成藥物資源的浪費、增加患者負(fù)擔(dān)。

2.非磺胺類藥物與甲氧芐啶(TMP)組成復(fù)方制劑，為什么說其有違科學(xué)？

磺胺類藥物通過競爭抑制二氫葉酸合成酶而妨礙二氫葉酸的合成，TMP則通過抑制二氫葉酸還原酶而阻礙四氫葉酸的合成，兩者合用，可使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，從而抗菌作用大幅提高。研究發(fā)現(xiàn)，磺胺甲惡唑(SMZ)的消除半衰期為8.5h，TMP的消除半衰期為9h，二者的藥代動力學(xué)參數(shù)顯示具有生物等效性，而不良反應(yīng)并沒有增加，因此，各國藥物研發(fā)企業(yè)將這二者組成復(fù)方制劑，即復(fù)方磺胺甲惡唑，既達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)、增強(qiáng)療效的作用，又?jǐn)U大了臨床應(yīng)用范圍、減少耐藥菌的產(chǎn)生。

TMP一般不主張單獨應(yīng)用于治療敏感細(xì)菌所致的感染，因為容易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

但是，近幾年來，先后出現(xiàn)了多種其它抗菌藥物與TMP組成復(fù)方制劑的藥物制劑。如磷霉素鈣/TMP膠囊、頭孢氨芐/甲氧芐啶顆粒等。

磷霉素是一種具有環(huán)氧結(jié)構(gòu)的小分子量天然廣譜抗菌藥物，通過與一種細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶相結(jié)合，阻礙細(xì)菌利用有關(guān)物質(zhì)合成細(xì)胞壁的第一步反應(yīng)，從而達(dá)到殺菌作用?？诜苿榱酌顾剽}，其生物利用度低，消除半衰期為約5h。磷霉素鈣與TMP藥動學(xué)特征不一致，藥效學(xué)達(dá)不到互補(bǔ)、增強(qiáng)作用，組成復(fù)方制劑，其實等于是兩種獨立藥物的聯(lián)合應(yīng)用。藥動學(xué)的不一致，決定給藥間隔的不一致，然而組成復(fù)方制劑，或為了防止由于給藥次數(shù)的增加而導(dǎo)致的藥物過量，從而減少制劑含量，因此可能造成藥物不能達(dá)到有效血藥濃度；或可能導(dǎo)致消除半衰期長的藥物由于給藥次數(shù)增加而導(dǎo)致藥物過量，因此增加藥物不良反應(yīng)。無指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，既不符合抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則，又容易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

頭孢氨芐的消除半衰期不足1h，主要通過與青霉素結(jié)合蛋白-3結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，達(dá)到殺菌作用。其藥動學(xué)特征與TMP完全不一致；藥效學(xué)上作用于細(xì)菌的不同結(jié)構(gòu)部位，達(dá)不到作用互補(bǔ)、增強(qiáng)的目的。因此二者組成復(fù)方制劑，是沒有科學(xué)依據(jù)的。