惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題

我的感恩節(jié) 2010-11-10

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腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用——惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題

【摘要】腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，是進(jìn)行腫瘤的預(yù)防及治療的一門(mén)新學(xué)科。惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)不良降低腫瘤治療的有效性，增加化、放療的毒副作用，降低病人的生活質(zhì)量，縮短腫瘤病人的生存時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因是多方面的。運(yùn)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，及免疫代謝調(diào)節(jié)的方法，有望為臨床腫瘤病人的治療開(kāi)創(chuàng)新的途徑和方法。

惡性腫瘤發(fā)病有不斷增加的趨勢(shì)，目前已是人類(lèi)死亡原因的第二位，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療已取得了很大的進(jìn)步，但腫瘤治療的效果仍未能達(dá)到令人滿意的程度，腫瘤病人的綜合治療仍有待進(jìn)一步地改善和提高。

近年來(lái)，由于人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防，營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤治療，以及營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善腫瘤病人的預(yù)后及生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新的學(xué)科——腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)（nutritional oncology）正逐漸形成并興起，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向主要是利用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論進(jìn)行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤的防治開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑及方法。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所在2001年5月，率先在國(guó)內(nèi)建立了首家惡性腫瘤病人的臨床營(yíng)養(yǎng)支持病區(qū)，目前已診治惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良病人數(shù)百例，營(yíng)養(yǎng)不良改善及治愈率達(dá)到60％～70%，取得比較好的臨床治療效果。

一方面，營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防關(guān)系密切，目前雖然腫瘤發(fā)病原因仍未完全闡明，但研究表明約有三分之一的腫瘤發(fā)病與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)，高脂飲食、某些微量元素的缺乏、低膳食纖維飲食等，可能與結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤的高發(fā)生具有一定的相關(guān)性。因此，通過(guò)合理的飲食指導(dǎo)及積極的體能鍛煉，是降低及控制腫瘤高發(fā)生的有效方法之一。目前國(guó)際腫瘤協(xié)會(huì)已推薦了包括控制高碳水化合物、高脂飲食，控制肥胖，多吃新鮮蔬菜及水果，少食煙熏、火烤的食物等14條營(yíng)養(yǎng)保健措施。針對(duì)我國(guó)腫瘤高發(fā)病的嚴(yán)峻形勢(shì)，通過(guò)飲食及營(yíng)養(yǎng)方法加強(qiáng)腫瘤的預(yù)防及控制，不失為一個(gè)值得重視并需加大宣傳的重要措施。

另一方面，目前在我國(guó)臨床腫瘤的治療中，還比較普遍地忽視營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，許多大型的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院很少有專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)支持的小組，有很多腫瘤病人是在饑餓及營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，反復(fù)多次地進(jìn)行化療、放療或手術(shù)治療。由于營(yíng)養(yǎng)不良，血漿蛋白水平降低，機(jī)體對(duì)化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產(chǎn)生障礙，顯著地影響化療藥物的血藥動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致化療藥物的毒副作用增加，機(jī)體耐受性下降，抗腫瘤治療效果也大打折扣。營(yíng)養(yǎng)不良也同樣使放療病人的耐受性下降。已有大量的研究表明，惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40％～80%，在診斷時(shí)約有一半的腫瘤病人已有體重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。營(yíng)養(yǎng)不良不但導(dǎo)致抗腫瘤治療耐受性下降，而且由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，導(dǎo)致免疫功能下降，感染發(fā)生率增加，因此不難發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人在手術(shù)等治療中，并發(fā)癥及死亡率均有顯著增高。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致消瘦、體弱等原因，嚴(yán)重地影響病人的體力及參與社交活動(dòng)的能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。另外，由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥，又將相應(yīng)增加治療的費(fèi)用。早在20世紀(jì)30年代就有研究報(bào)道，約有20%以上的腫瘤病人的直接死亡原因是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良。另外值得注意的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，體重下降的化療病人與體重沒(méi)有下降的化療病人相比，體重下降腫瘤病人的生存時(shí)間明顯縮短。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降顯著地影響了腫瘤病人的預(yù)后及生活質(zhì)量，因此，在腫瘤病人的治療過(guò)程中重視營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況是非常必要的。

腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降的原因是多方面的，主要原因包括：進(jìn)食減少、代謝異常、急性炎性反應(yīng)增加等。由于手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療均可以引起腫瘤病人的進(jìn)食減少，腫瘤本身引起的消化道梗阻等也常是進(jìn)食減少的原因之一。腫瘤病人的代謝異常主要表現(xiàn)為肌肉及脂肪的大量消耗，而單純饑餓時(shí)機(jī)體節(jié)省瘦肉質(zhì)群的代償保護(hù)機(jī)制被破壞。隨著對(duì)腫瘤惡液質(zhì)發(fā)病機(jī)理的不斷認(rèn)識(shí)，人們發(fā)現(xiàn)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)普通的營(yíng)養(yǎng)支持手段及方法往往很難糾正，而必須強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)針對(duì)腫瘤病人的異常代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此，在臨床腫瘤病人的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合代謝調(diào)理是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作，需要進(jìn)一步地加大投入，加大研究的力度。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的興起始于上世紀(jì)70年代以后，營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步被認(rèn)為是二十世紀(jì)現(xiàn)代外科的五大進(jìn)展之一，與重癥監(jiān)護(hù)、圍手術(shù)期處理、微創(chuàng)技術(shù)、器官移植等重大進(jìn)步一起推動(dòng)了臨床外科學(xué)的發(fā)展，使得許多危重病人得以救治成功，其中營(yíng)養(yǎng)支持的作用功不可沒(méi)。腫瘤病人無(wú)疑是一個(gè)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及許多并發(fā)癥的高危人群，然而令人遺憾地是在臨床腫瘤的治療中，腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化及營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，往往未被醫(yī)生甚至病人自身所重視。我們認(rèn)為，在一個(gè)好的腫瘤綜合治療的方案中，應(yīng)該自始至終都包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估及良好營(yíng)養(yǎng)支持。目前，可應(yīng)用于腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的方法有多種，最常使用的方法是病人體重的動(dòng)態(tài)測(cè)定，這一方法簡(jiǎn)便易行。一般認(rèn)為，如果體重下降在三月內(nèi)超過(guò)平常的5%，6月內(nèi)下降超過(guò)10%，就被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良的存在。較為精確地營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)不良診斷，還可以通過(guò)測(cè)量血漿蛋白質(zhì)濃度、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡及其他專(zhuān)業(yè)的測(cè)定方法。營(yíng)養(yǎng)不良的治療應(yīng)重視早期的發(fā)現(xiàn)及治療，等到明顯惡病質(zhì)出現(xiàn)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的治療也往往很難達(dá)到很好地療效。在腫瘤的治療開(kāi)始及過(guò)程中重視營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不斷評(píng)估，如同重視腫瘤病人體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評(píng)估一樣同等的重要。

目前，臨床上需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤適應(yīng)征病人主要包括：①手術(shù)后發(fā)生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發(fā)癥的病人；②化療、放療等抗腫瘤治療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、放射性腸炎的病人；③頭頸部惡性腫瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等導(dǎo)致吞咽障礙及腸梗阻等病人；④需手術(shù)、化療、放療而伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人等。

營(yíng)養(yǎng)支持方法主要分為腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩項(xiàng)技術(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持的使用原則是，當(dāng)胃腸功能良好并且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理、價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)便，并且比較適合于家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用一般可通過(guò)口服、鼻飼、胃造口及空腸造口等多種途徑。而當(dāng)腫瘤病人胃腸功能障礙，如化療、放療導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸毒副作用，手術(shù)導(dǎo)致短腸綜合征，腹、盆腔廣泛癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致癌性腸梗阻時(shí)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已不可能。此時(shí)，通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持是主要選擇。腫瘤病人的家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施及發(fā)展，近年來(lái)也受到了人們的重視。對(duì)于進(jìn)一步地改善腫瘤病人的生活質(zhì)量，降低治療的費(fèi)用，家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)具有重要作用。

近年來(lái)，應(yīng)用于腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑也有很大地發(fā)展，免疫營(yíng)養(yǎng)支持的概念正逐漸受到人們的重視，所謂的免疫營(yíng)養(yǎng)支持就是通過(guò)使用一些特異性免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不但改善腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)，而且發(fā)揮改善免疫，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。目前研究及應(yīng)用較多的免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及N-3脂肪酸等。已有不少的研究表明，免疫營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于腫瘤病人，達(dá)到了改善營(yíng)養(yǎng)、免疫及生活質(zhì)量的作用，免疫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤病人生存時(shí)間延長(zhǎng)的作用仍在進(jìn)一步地觀察研究中。

在腫瘤病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中有一個(gè)困惑，就是營(yíng)養(yǎng)支持是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。以往的一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腫瘤小鼠使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，但是，在臨床腫瘤病人的研究中，很少有結(jié)果證明腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。令人鼓舞的是近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不但不促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。另外，此類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物在發(fā)揮抗腫瘤治療作用時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生化療藥物引起的嚴(yán)重毒副作用，這也是激發(fā)人們?cè)絹?lái)越多地關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤治療中應(yīng)用的重要原因之一。

由于腫瘤分為許多種，同時(shí)，同一種腫瘤又分為不同的病理類(lèi)型及不同的分級(jí)和分期，不同階段的腫瘤病人又選擇不同的治療手段及方法，因此，針對(duì)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。在接受手術(shù)、化療、放療的腫瘤病人中使用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是幫助完成抗腫瘤的方案，改善營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)及愈合，減少并發(fā)癥及毒副作用，保持良好的體力及功能狀態(tài)。而有些腫瘤病人不能接受進(jìn)一步抗腫瘤治療，處于姑息支持治療階段，針對(duì)這部分的病人的營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是改善生活質(zhì)量。在臨床腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用及研究中，應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善病人生活質(zhì)量的作用。生活質(zhì)量的改善與否，是當(dāng)今所有腫瘤治療中均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)，而營(yíng)養(yǎng)支持在改善腫瘤病人生活質(zhì)量方面可能會(huì)發(fā)揮較大的作用，這也是腫瘤病人應(yīng)該重視使用營(yíng)養(yǎng)支持的一個(gè)重要原因之一。無(wú)論從倫理還是從臨床的需要來(lái)看，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)進(jìn)行抗腫瘤的各種治療，不但不能發(fā)揮抗腫瘤治療的作用，反而會(huì)增加并發(fā)癥及毒副作用。

最后需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，不良癥狀的控制應(yīng)視為腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的第一線治療，因?yàn)樘弁?、惡心、嘔吐、腹瀉、焦慮等不適癥狀，都將導(dǎo)致病人進(jìn)食的減少、代謝的增加以及機(jī)體的消耗，因此，針對(duì)腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的這類(lèi)問(wèn)題，通過(guò)使用促進(jìn)食欲、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、抗抑慮等多種藥物，一般可以得到很好的治療和控制。目前，令人欣慰地是已有很多的醫(yī)生及病人知道，控制疼痛對(duì)改善腫瘤病人生活質(zhì)量的重要性，但我們也同時(shí)呼吁，在重視了控制疼痛的同時(shí)，更應(yīng)重視腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良將顯著影響腫瘤病人的預(yù)后，導(dǎo)致腫瘤病人的生存時(shí)間縮短。無(wú)論是從腫瘤的預(yù)防和治療角度而言，重視營(yíng)養(yǎng)支持的重要性已刻不容緩。(江志偉　黎介壽)

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