搶救室工作制度

1. 搶救設(shè)備及用品

（1）搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。搶救的病員病情平穩(wěn)或死亡后，必須立即移出

搶救室，以保證其他病員的搶救。

（2）用于搶救的各類設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量須充足、種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定

量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。

（3）無菌物品須注明滅菌日期、定期消毒。藥品器械用后須及時做好清理、補(bǔ)充、消毒和登記工作。

2. 搶救過程及注意事項(xiàng)

（1）對需搶救的患者，首診醫(yī)師和護(hù)士須將其立即送入搶救室，采取緊急搶救措施，同時報告上級醫(yī)師

。重大搶救及群傷救治時，首診醫(yī)師和主班護(hù)士要及時組織人力參加搶救工作，并報告醫(yī)務(wù)處或總

值班，必要時醫(yī)務(wù)處或總值班及時報告院領(lǐng)導(dǎo)，確保搶救工作忙而不亂，急中有穩(wěn)。

（2）對搶救病人須在床旁交接班，并在病歷上簽字。

（3）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須做到時間上分秒必爭、診斷上準(zhǔn)確及時、治療上果斷無誤，嚴(yán)格執(zhí)行

“三查七對”制度。

（4）病歷記錄（搶救記錄）必須準(zhǔn)確（時間精確到分）、字跡清晰，內(nèi)容包括：病史、體檢、病情變化

、搶救經(jīng)過、參加搶救人員及技術(shù)職稱、是否下達(dá)病重、病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字

等。需要追記的內(nèi)容，須在搶救工作結(jié)束后立即補(bǔ)記，最遲不能超過6小時，并加以說明。搶救病人

必須有特護(hù)記錄。

3. 有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種搶救設(shè)備的使用。

4. 搶救工作結(jié)束后，由科領(lǐng)導(dǎo)組織（重大搶救由醫(yī)務(wù)處組織）參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員對搶救工作進(jìn)行總

結(jié)。

關(guān)于正確書寫醫(yī)囑的規(guī)定

1．醫(yī)師須親自書寫醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間。醫(yī)囑內(nèi)容須準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包括一個內(nèi)容，并

注明下達(dá)時間，具體到分；

2．醫(yī)囑一旦下達(dá)，不得涂改，需要取消時，可用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名；

3．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危癥須下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士須復(fù)誦一遍加以證實(shí)，搶

救結(jié)束后，醫(yī)師須即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

4．長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時

間、醫(yī)師簽名、護(hù)士執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、

醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

住院病歷書寫要求

病歷是對患者病情發(fā)生發(fā)展、診療及轉(zhuǎn)歸的客觀記錄，也是一種重要的書證。因此，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《病歷書寫基本規(guī)范》書寫醫(yī)療文件。

一、病歷的作用

1. 是最重要的書證：在發(fā)生醫(yī)療糾紛時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用；

2. 是最直接的證據(jù)：醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院提供的證人證言不能替代病歷；

3. 是各項(xiàng)與醫(yī)療保險有關(guān)的保險索賠的重要依據(jù)；

4. 是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的原始資料。

二、病歷書寫的基本要求

1. 病歷書寫須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；如為打印病歷，不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)

定，醫(yī)師簽字須手寫正楷全名，打印無效。

2. 住院病歷書寫須使用藍(lán)黑墨水，門（急診）病歷和需要重復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

3. 病歷書寫須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無錯別字自造字。書寫過程中出

現(xiàn)錯別字時，須用平行雙線劃在錯別字字體上，每篇幅出現(xiàn)兩次或以上須立即重寫。不得采用刮、粘

貼、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。任何情況下，均不得涂改、偽造病歷。

4. 須按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并簽名。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任，須注明修改日期、修

改人姓名，并保持原記錄清晰、可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查、修改，但不得作為

正式病歷使用。進(jìn)修醫(yī)師須在科核心組認(rèn)定能勝任后方能書寫正式病歷。

5. 因搶救危急患者，未能及時書寫病歷時，負(fù)責(zé)醫(yī)生須在搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記，最遲不能晚于6小時，并

加以注明。

6. 病歷書寫須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱及藥物

名稱等可以使用外文。診斷、手術(shù)須按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、住院志的完成時間

1. 一般入院患者須在入院后24小時內(nèi)完成。

2. 入院不足24小時出院者，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括入院時間、出院（死亡）時間、主

訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

3. 入院不足24小時死亡者，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括入院時間、死亡時間、主訴、入

院情況、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

四、入院記錄的內(nèi)容及要求

1. 一般項(xiàng)目：須逐項(xiàng)填寫，不得遺漏；

2. 主訴：能體現(xiàn)主要痛苦+經(jīng)歷時間，能導(dǎo)出第一診斷；

3. 現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符。按時間順序書寫本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，包括發(fā)病情況

、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸、睡眠、飲食、體重變化等一般情況

的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等；

4. 既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史及接觸史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、

藥物過敏史等；

5. 個人史、婚育史（女性的月經(jīng)史）、家族史；

6. 體格檢查項(xiàng)目齊全；

7. 有專科或重點(diǎn)檢查。有必要的輔助檢查。有初步診斷和書寫醫(yī)師簽名。主要診斷不得缺少，根據(jù)病案

管理制度實(shí)行單項(xiàng)否決。

五、病程記錄的內(nèi)容及要求

1. 首次病程記錄：一般患者須在入院8小時內(nèi)完成，重病人須在入院3小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括記錄時間、

病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃五部分。

2. 日常病程記錄：先書寫記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病情穩(wěn)定患者至少3日記錄一次；病情穩(wěn)定

的慢性病患者至少5天記錄一次；病重患者每日記錄一次；危重患者根據(jù)病情變化隨時記錄，每天不少

于一次，記錄時間須記錄到分。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查病歷，提出修改意見并簽字。病程記錄內(nèi)容包括：

（1）病情變化及病情分析；（2）主要治療措施及效果；（3）更改重要醫(yī)囑的理由；（4）對異?；?/p>

驗(yàn)或輔助檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理措施；（5）上級醫(yī)師查房意見；（6）會診理由及意見；（7）向

患者及直系親屬告知的重要事項(xiàng)及簽字等。特殊處理須記錄實(shí)施目的、實(shí)施過程、實(shí)施時間、實(shí)施后

患者的病情變化等。出院前一天須有病程記錄。

3. 上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、

專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷與鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。病歷首頁上的入院診斷以

主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為準(zhǔn)。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周

不少于2次；副主任醫(yī)師職稱以上查房記錄要求：病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)查房一次。記錄

上級醫(yī)師正式查房及各類病例討論，須在其日期后加以注明，并用紅線（副主任醫(yī)師職稱以上者）或

藍(lán)線（主治醫(yī)師）標(biāo)記在醫(yī)師姓名下。

4. 疑難病例討論記錄：由科主任或副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：時間、地點(diǎn)、主持人及

參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見、主持人的總結(jié)、記錄人簽字等。

5. 交（接）班記錄：交班記錄須在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄須由接班醫(yī)師于接班后24 小時

內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班（接班）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

6. 轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情

況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，急、危重患者須在3小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)

科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷

、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

7. 階段小結(jié)：患者住院時間較長，須由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括小結(jié)

日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前

診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄及轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

8. 搶救記錄：內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間（具體到分）及措施、參加搶救醫(yī)師的姓名及技術(shù)職稱

等。

9. 會診記錄：內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄須簡明介紹患者的病情及診療情況

、申請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄須包括會診意見、會診醫(yī)師所在是科

室、會診時間（急診具體到分）及會診醫(yī)師簽名等。

10. 術(shù)前小結(jié)：術(shù)前手術(shù)者和麻醉醫(yī)師須親自查看病人，并記錄，手術(shù)前一天須有病程日志和術(shù)前小結(jié)，

內(nèi)容包括簡明病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式、擬實(shí)施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

11. 術(shù)前討論記錄：因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前須在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)的方式

、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出

現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及技術(shù)職稱、討論日期 、記錄者的姓名等。

12. 麻醉記錄：應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期

間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

13. 手術(shù)記錄：術(shù)者必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫的手術(shù)記錄，須有手術(shù)者親筆

簽名。應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)者及助手

姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

14. 手術(shù)護(hù)理記錄：是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，須在手術(shù)結(jié)束后即時

完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料

數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

15. 術(shù)后記錄：術(shù)后須立即完成術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式

、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，術(shù)后須特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此

三天內(nèi)要有術(shù)者或主治醫(yī)師查看病人的記錄。

16. 出院總結(jié)：要求在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、出院診斷、出院日期、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

17. 死亡記錄：須在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重

點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡時間（具體到分）、死亡原因、死亡診斷等。

18. 死亡病例討論記錄：要求在患者死亡后一周內(nèi)（尸檢病例待尸檢報告發(fā)出后二周內(nèi)）完成。由科主任

或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參

加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見、主持人的總結(jié)、記錄人簽字等。

六、輔助檢查報告單各種檢查報告單須按時間順序粘于報告單副頁上，報告單保留上眉依次粘貼，上眉書寫

檢查日期、檢查 項(xiàng)目，陽性及異常結(jié)果用紅色書寫標(biāo)記，未回報的結(jié)果須及時查找，丟失的結(jié)果須及

時查補(bǔ)。

七、住院病案首頁簽字主治醫(yī)師須在病人出院后1周內(nèi)完成，“科主任”欄的簽名由科主任簽字，或負(fù)責(zé)本

病房的副主任醫(yī)師 以上職稱的醫(yī)師代簽，均須在病人出院后2周內(nèi)完成簽字。

八、知情同意

1. 對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)

療等），須患者本人和家屬簽署同意書。不具備完全民事行為能力的患者，須其法定代理人簽字；患

者因病無法簽字時，須其直系親屬簽字；無直系親屬者，由其關(guān)系人簽字。緊急手術(shù)或急救時，為搶

救患者，在法定代理人或直系親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或

醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)執(zhí)行，并記錄在病歷中。

2. 主管醫(yī)師與上級醫(yī)師一起或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下履行對患者及家屬的告知義務(wù)；涉及兩個或以上科室的

病人，須共同承擔(dān)告知義務(wù)，以主要實(shí)施科室（如手術(shù)）為主。告知內(nèi)容包括：（1）患者病情狀況及

疾病診斷；（2）將實(shí)施的治療方案及可供患者選擇的其他治療方法；（3）治療過程中可能對患者帶

來的不利影響；（4）患者可能的預(yù)后；（5）病情變化及危重癥搶救；（6）患者可能承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

；（7）需患者及家屬知情同意的有創(chuàng)性檢查和治療；（8）自費(fèi)檢查和自費(fèi)治療項(xiàng)目的費(fèi)用和必要性

；（9）植入體內(nèi)醫(yī)療裝置的生產(chǎn)廠家、型號、序列號等；（10）變更手術(shù)內(nèi)容或方式；（11）血液及

血液制品的使用、必要性及副效應(yīng)；（12）住院治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況；（13）拒絕檢查、

治療或搶救的嚴(yán)重后果及法律責(zé)任；（14）自動離院的嚴(yán)重后果及法律責(zé)任；（15）死亡者尸解的醫(yī)

學(xué)意義，對有糾紛者須進(jìn)一步講明尸解的法律意義；（16）一切須向患者及家屬說明的情況。

3. 醫(yī)師有責(zé)任回答患者及家屬提出的問題，并作詳細(xì)的解釋。知情同意書要如實(shí)填寫，除醫(yī)師簽字外，

須患者和家屬雙簽字。

4. 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者直接說明的，須將有關(guān)情況通知患者的直系親屬，由直系親屬簽署

知情同意書，并及時記錄。患者無直系親屬或直系親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人　 　 或關(guān)系人簽署知情同意書。直系親屬、關(guān)系人和法定代理人須獲得患者的授權(quán)委托書。

附：住院病歷首頁填寫說明

1. 凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“－”。如：聯(lián)系人

沒有電話；在電話處填寫“－”。

2. 醫(yī)療付款方式分為：1.社會基本醫(yī)療保險；2.公費(fèi)醫(yī)療；3.大病統(tǒng)籌；4.商業(yè)保險；5.自費(fèi)醫(yī)療；6.其

他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

3. 職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)

填寫工人。

4. 身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實(shí)填寫身份證號。

5. 工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。

6. 戶口地址：按戶口所在地填寫。

7. 轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。

8. 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院

天數(shù)為3天。

9. 門(急)診診斷：指病人在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。

10. 入院時情況

(1) 危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。

(2) 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

(3) 一般：指除危、急情況以外的其它情況。

11. 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

12. 入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。

13. 出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。

(1) 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。

產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

(2) 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷。

14. 醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)

生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，

應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)

生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》執(zhí)行。

15. 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及產(chǎn)檢的診斷。

16. 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)；如：意外觸電、房屋著火、公路上

汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

17. 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失；但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者；只

計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)；胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)

為治愈，如：胃(息肉)病損切除術(shù)。

18. 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

19. 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化)或惡化。

20. 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。

21. 其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。

22. ICD-10：指國際疾病分類第十版。

23. 藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。

24. HBsAg：乙型肝炎表面抗原。

25. HCV-Ah：丙型肝炎病毒抗體。

26. HIV-Ah：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

27. 輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。

28. 診斷符合情況：

(1) 符合：指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處入當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷

的前三個之一相符時，計(jì)為符合。

(2) 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。

(3) 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。

(4) 臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：

出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。

出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。

病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。

病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。

29. 搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括

搶救起始時間和搶救經(jīng)過)。

(1) 搶救次數(shù)：經(jīng)搶救的病人如果在病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)者而進(jìn)行搶救者，按第

二次搶救計(jì)算。

(2) 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功；最后

一次為搶救失敗。

30. 簽名

(1) 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他

級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。

(2) 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

(3) 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終未質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。

(4) 質(zhì)控護(hù)士：指對病案終未質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。

(5) 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

31. 手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。

32. 手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括：診斷及治療性操作)名稱。

33. 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。

34. 切口愈合等級如下：

切口分級

切口等級／愈合類別

解釋

Ⅰ級切口

Ⅰ／甲

無菌切口／切口愈合良好

Ⅰ／乙

無菌切口／切口愈合欠佳

Ⅰ／丙

無菌切口／切口化膿

Ⅱ級切口

Ⅱ／甲

沾染切口／切口愈合良好

Ⅱ／乙

沾染切口／切口愈合欠佳

Ⅱ／丙

沾染切口／切口化膿

Ⅲ級切口

Ⅲ／甲

感染切口／切口愈合良好

Ⅲ／乙

感染切口／切口欠佳

Ⅲ／丙

感染切口／切口化膿

35. 隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。

36. 示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。

37. 病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。

三級查房制度

1. 科主任、主任醫(yī)師(教授)、副主任醫(yī)師（副教授）或主治醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須

參加?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次；主治醫(yī)師查房每周至少2～3次；住院(進(jìn)修)醫(yī)

師對所管病員，每天上、下午至少各查房一次。查房時自上而下，嚴(yán)格要求，認(rèn)真準(zhǔn)備，保證質(zhì)量。

2. 上級醫(yī)師查房前，住院(進(jìn)修)醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病

歷、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可

以根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，作出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)

術(shù)觀點(diǎn)和新療法等。

3. 上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。

4. 查房要求：

(1) 科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取各級醫(yī)師的匯報，檢查醫(yī)療工作中的重點(diǎn)問題，確定疑

難、危重病人的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；介紹國內(nèi)外的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新療

法，回答下級醫(yī)師的提問；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取下級醫(yī)師和護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行

必要的醫(yī)療、教學(xué)指導(dǎo)工作。

(2) 主治醫(yī)師查房：對病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的匯報，檢查指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作；尤其

對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫(yī)療糾紛的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；聽取主管醫(yī)

師和護(hù)士反映的有關(guān)情況；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正錯誤記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑

執(zhí)行情況及治療效果；確定病人的診斷及治療原則；決定病人會診、出院等事宜。遇有危重及疑難病例

及時向上級醫(yī)師匯報、請示。對新入院病人的查房必須在24小時內(nèi)完成，并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。

(3) 總住院醫(yī)師查房：主要是指導(dǎo)新入院及危重病人的診斷和處理，檢查上級醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行情況，檢查病

歷書寫和護(hù)理質(zhì)量。

(4) 住院醫(yī)師查房：每日查房二次，及時準(zhǔn)確掌握患者的病情變化，對危重病人、手術(shù)后病人須隨時觀察病

情變化，根據(jù)病情申請各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查，分析檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施，主動向上級醫(yī)師匯報；檢查

當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；了解病員的心理及飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、

生活等方面的意見。為上級醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料，上級醫(yī)師查房時，準(zhǔn)確匯報病歷，提出診療方案

及需要上級醫(yī)師解決的問題，匯報上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。

5. 院領(lǐng)導(dǎo)有計(jì)劃、有目的地定期參加各種查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，并及時研

究解決。

病例討論制度

1. 下列情況須組織病例討論：具有學(xué)術(shù)研討價值的病例、疑難病例、急危重癥病例、重大手術(shù)病例、醫(yī)學(xué)

倫理學(xué)病例（引起糾紛或可能成為醫(yī)療事故的病例）、死亡病例、教學(xué)病例及其他需要討論的病例。

2. 院級病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門決定。主管部門需確定討論

病例、討論時間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好充分

準(zhǔn)備。院級病例討論的結(jié)論由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

3. 科間病例討論：指由兩個或以上學(xué)科參加的病例討論。由提出病例討論科室負(fù)責(zé)組織工作，確定討論病

例、討論時間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等?？崎g病例討論的結(jié)論由參加科室

共同負(fù)責(zé)并報醫(yī)療行政主管部門備案，科間病例討論可邀請醫(yī)院行政主管部門參加。

4. 科內(nèi)病例討論：指由科主任（或副主任）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切的病例進(jìn)行

討論。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師決定需要全科或?qū)I(yè)組病例討論，主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論有

關(guān)的資料，討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各

級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。全科病例討論

的醫(yī)療責(zé)任由科室負(fù)責(zé)。每月疑難病例討論不少于四次。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關(guān)科室　 醫(yī)師參加。

5. 緊急病例討論：指在急診或緊急情況下，由主管科室提出，醫(yī)療行政主管部門批準(zhǔn)并組織，有一個或多

個科室參加的病例討論。相關(guān)科室在接到通知后須立即派出本科最高級別的醫(yī)師參加病例討論。緊急病

例討論的結(jié)論由參加科室承擔(dān)相關(guān)責(zé)任并報醫(yī)療行政主管部門備案。

6. 術(shù)前、術(shù)后病例討論：

(1) 術(shù)前討論，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中

、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

(2) 根據(jù)手術(shù)大小，分別由科主任、主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師主持，重大、疑難及新開展的手術(shù)，須由科主任

主持，科內(nèi)各級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。

(3) 術(shù)前討論的內(nèi)容，主要是術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施，手

術(shù)后的注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況須記入病歷，包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日

期、記錄者的姓名等。

(4) 發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥時，術(shù)后需及時討論。全科（或全病房）醫(yī)師和護(hù)士長參加，認(rèn)真分析、制定進(jìn)一

步治療方案、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。

7. 死亡病例討論：

(1) 各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

(2) 死亡病例討論須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例，在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行。

(3) 死亡病例討論須由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。死

亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論意見、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者

的姓名等。

8. 臨床病理討論：

(1) 臨床上遇有疑難、典型、少見或有示教意義的病例，同時有病理診斷者，須組織臨床病理討論；

(2) 臨床病理討論以學(xué)術(shù)討論為主，目的在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

(3) 臨床病理討論會，須有醫(yī)務(wù)處和三個以上科室（含病理科）參加，討論前須寫出病歷摘要發(fā)給參加討論

科室的人員，以便做好準(zhǔn)備。

(4) 臨床病理討論會由主診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處協(xié)助召集。

9. 下列病例討論須以書面形式上報醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門：（1）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例；（2）重大及新開展技

術(shù)的病例：（3）特殊人物病例；（4）其他有必要進(jìn)行匯報的病例。

10. 病例（病理）討論，須做詳細(xì)記錄，包括時間、地點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、患者

的基本情況、發(fā)言記錄、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。討論內(nèi)容須有病歷記錄。

院外會診或手術(shù)制度

為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會診（手術(shù)或麻醉）的規(guī)范化管理，使醫(yī)師外出會診合理、合法，有效地對其它醫(yī)院的醫(yī)療活動進(jìn)行指導(dǎo)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合法權(quán)益。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定制定本辦法。

1. 醫(yī)師外出會診（手術(shù)或麻醉）須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并辦理外出會診手續(xù)。

2. 為保證質(zhì)量，外出會診的醫(yī)師須做到：

(1) 詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；

(2) 如需手術(shù)，須詳細(xì)了解會診醫(yī)院的手術(shù)室和麻醉?xiàng)l件，并對對方助手的水平和圍手術(shù)期處理病人的能力

有一個總體了解；

(3) 必須充分尊重病人的知情權(quán)。對患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法和需告知的其

他內(nèi)容（詳見本章醫(yī)療工作規(guī)章制度第十九節(jié)住院病歷書寫要求第八條知情同意），協(xié)助邀請醫(yī)院責(zé)任

醫(yī)師告知患者和患者授權(quán)代理人，并履行簽字手續(xù)；

(4) 在會診或手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程；

(5) 如發(fā)現(xiàn)申請會診或手術(shù)的醫(yī)院不具備相應(yīng)的條件，須建議病人轉(zhuǎn)其他適宜的醫(yī)院診治。

3. 外出會診或手術(shù)的醫(yī)師，須將診斷及治療建議記入病人的病歷，并將會診或手術(shù)中發(fā)生的各類問題及時

向邀請醫(yī)院和我院的醫(yī)務(wù)處報告。

4. 經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)外出會診或手術(shù)時如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由邀請會診的醫(yī)院妥善處理。必要時，我院醫(yī)務(wù)處和派

出科室提供相應(yīng)的幫助。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自外出會診者，一切行為和醫(yī)療糾紛由個人負(fù)責(zé)，構(gòu)成犯罪的　 ，依法追究法律責(zé)任。

5. 外出會診或手術(shù)醫(yī)師不得索要、收受病人、家屬及對方醫(yī)院的“紅包”或?qū)嵨?，?shí)在難以推辭的，須在

返回醫(yī)院后3個工作日內(nèi)上交本院紀(jì)委監(jiān)察室協(xié)助處理。

6. 管理要求或程序：

(1)會診醫(yī)師的邀請：邀請醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門須向我院醫(yī)務(wù)處或?qū)＜姨岢稣綍\申請，并說明需要會診病人

的有關(guān)病情及需邀請某?？漆t(yī)師會診。

(2)會診醫(yī)師的確定：醫(yī)務(wù)處接到正式會診申請后，通知受邀科室主任,由科室安排該科副高職稱以上（主治

醫(yī)師須任職4年以上）人員前去會診、指導(dǎo)手術(shù)或麻醉。個人接受邀請者，須科主任和醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后方能　 前往。

(3)會診手續(xù)的辦理：邀請醫(yī)院的工作人員執(zhí)該院介紹信到我院醫(yī)務(wù)處辦理手續(xù)、填寫登記表和協(xié)議書，到

我院財務(wù)處交納會診費(fèi)；如遇節(jié)假日，須通過我院總值班同意備案，后到醫(yī)務(wù)處補(bǔ)辦手續(xù)。按規(guī)定對會　 診費(fèi)進(jìn)行分配。

7. 會診醫(yī)師的往返：邀請醫(yī)院負(fù)責(zé)我院會診醫(yī)師的往返、食宿及安全，所有費(fèi)用由邀請醫(yī)院承擔(dān)。

醫(yī)師值班、交接班制度

1. 各科在非辦公時間及節(jié)、假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少等，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2. 值班醫(yī)師須在接班時準(zhǔn)時到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，全面負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療工作，重危病

人須在病床前交接班。交接班后，值班醫(yī)師須巡視病房，特別注意檢查危重病人和手術(shù)后的病人，并做　 病程記錄。

3. 主管醫(yī)師須在下班前將危重患者的病情及處理事項(xiàng)記入交班本，床前交班后由值班醫(yī)師簽字交接。次日

早晨值班醫(yī)師將值班情況向主管醫(yī)師交班，主管醫(yī)師簽字。值班醫(yī)師須記好病程記錄及值班記錄。

4. 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，并做病程記錄。對急診入院的病人，及

時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置，參加急診手術(shù)。

5. 值班時遇有疑難問題時，須及時請示上級醫(yī)師。

6. 值班醫(yī)師在每日病房交接班會上，匯報值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過及尚待處理的工作。

7. 節(jié)、假日需要填寫交接班日志，重點(diǎn)記錄危重病人的病情和治療措施。

8. 值夜班的醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請查看病人時，須立即前往巡視。如因公

必須離開時，須向值班護(hù)士和上級醫(yī)師說明去向及聯(lián)系方式，遇搶救時須立即趕回。

9. 藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲診斷科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的

順利進(jìn)行。

病房搶救制度

1. 各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、

種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得　 挪用或外借。

2. 搶救是指緊急危險情況下進(jìn)行的醫(yī)療行為?；颊卟∏樵谳^短時間內(nèi)重要生命器官和重要生命指標(biāo)急劇惡

化直接威脅到病人的生命，此時醫(yī)師和護(hù)士須在可能的條件下，盡全力挽救患者的生命。參加搶救的醫(yī)

護(hù)人員，必須做到分秒必爭、診斷準(zhǔn)確及時、治療果斷無誤，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

3. 對搶救病人須在床旁交接班，并在病歷上簽字。

4. 危重癥搶救除一線醫(yī)師外，須有二線醫(yī)師組織搶救，必要時須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或三線（晚

間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救，直至患者死亡均須有醫(yī)師在場。搶救時患者家屬不應(yīng)在場，家

屬可在指定的地方等候，以便隨時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，需簽字時履行家屬

簽字手續(xù)。臨終前可讓家屬代表看望病人，但不能影響搶救。

5. 對危重癥搶救患者及死亡患者須有詳細(xì)搶救記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時

間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況

、是否下達(dá)病重、病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡原因。

未及時記錄的須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，死亡患者須立即書寫搶救記錄。

6. 搶救時須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病重（危）通知書，

醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。兩個科室以上聯(lián)合搶救時，告知義務(wù)的執(zhí)行詳見本章醫(yī)療工作規(guī)章

制度第十九節(jié)住院病歷書寫要求第八條知情同意。

7. 拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性

、可能的作用、副作用；強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。

8. 搶救過程中需其他科室參加的，須立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主

任醫(yī)師以上（工作日）或三線（晚間、周末或節(jié)假日）參加搶救，無副主任醫(yī)師以上人員在場時，科內(nèi)

最高職稱醫(yī)師須參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，

不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。

9. 搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任及行政主管部門報告。

10. 搶救過程中醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

11. 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必

要的搶救設(shè)備及藥品。

12. 患者死亡后，醫(yī)師須向患者家屬提出尸解建議，并將家屬意見記錄病歷，家屬簽字。家屬同意尸解的，

須按程序填寫尸解同意書，尸解在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行，我院具備尸體凍存條件，可延長至7日。

13. 死亡證明須在24小時內(nèi)由參加搶救的醫(yī)師書寫并請上級醫(yī)師審閱簽字。

14. 有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種搶救設(shè)備的使用。

15. 無菌物品須注明滅菌日期、定期消毒。藥品器械用后須及時做好清理、補(bǔ)充、消毒和登記工作。

住院病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

1. 患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診同意。轉(zhuǎn)科時，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄，通知住院處　 ，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。危重病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室需派人護(hù)送到轉(zhuǎn)入科室并交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室于患　 者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者入院日期、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性　 別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入

診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

2. 遇有我院尚缺?？频牟∪耍ㄈ纾簜魅静?、精神病等），經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師同意即可轉(zhuǎn)院；限于

我院技術(shù)和設(shè)備原因需轉(zhuǎn)院者，須經(jīng)科主任同意（醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌病人，需要征得醫(yī)療

保險辦公室的同意）。轉(zhuǎn)診期限一般為一個月。

3. 病重患者轉(zhuǎn)院，須先征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意。如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，須留院處置，待病情穩(wěn)定

或度過危險期后再行轉(zhuǎn)院。較重的患者轉(zhuǎn)院時，須向家屬進(jìn)行告知義務(wù)并家屬履行簽字，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)

送，或請北京市急救中心救護(hù)車轉(zhuǎn)送?；颊咿D(zhuǎn)院時，須攜帶病歷摘要（詳見本章第十五節(jié)關(guān)于急診首診　 負(fù)責(zé)制的規(guī)定）。

4. 原則上不轉(zhuǎn)外地醫(yī)院、下級醫(yī)院和軍隊(duì)醫(yī)院治療。參加醫(yī)療保險的病人轉(zhuǎn)院，只能轉(zhuǎn)往其規(guī)定的醫(yī)院。

特殊情況，由患者所在單位與衛(wèi)生局醫(yī)療保險辦公室等有關(guān)部門協(xié)商處理。

出、入院制度

1. 門診接診醫(yī)師依據(jù)患者的病情，為患者開具入院通知單并與病房聯(lián)系，填寫病房及床號，約定患者入院

時間，通知病房主班護(hù)士。當(dāng)無床時，接診醫(yī)師在住院通知單上填寫患者聯(lián)系方式，交病房床位主管醫(yī)

師按先后順序通知患者住院。

2. 急診患者需住院時，由二線醫(yī)師決定入院并聯(lián)系床位，開具入院通知單，通知病房主班護(hù)士。

3. 跨科開入院通知單無效。

4. 入院患者在住院處辦理完住院手續(xù)，完畢后由住院處通知接診室，接診人員為患者測量體溫、體重，并

對患者及家屬進(jìn)行宣傳教育，護(hù)送患者到所住病房，向病房值班醫(yī)師和護(hù)士交代須告知事項(xiàng)，病房值班

醫(yī)師和護(hù)士及時接診?；颊咦≡浩陂g，不許請假離院，違者責(zé)任自負(fù)。

5. 患者的出院事宜由病房主治醫(yī)師決定，提前一天通知患者或家屬，作好離院準(zhǔn)備，住院醫(yī)師整理患者病

歷，填寫出院記錄。

6. 原則上由主管醫(yī)師開明天出院通知單和出院醫(yī)囑，個別因特殊原因必須當(dāng)天出院的患者，須提前與住院

處聯(lián)系，并開當(dāng)天出院通知單和出院醫(yī)囑，當(dāng)日主班護(hù)士將出院證明、長短期醫(yī)囑單送住院處，協(xié)助病　 人辦理出院手續(xù)。

7. 出院診斷證明書須包括：(1)患者入院、出院日期；(2)患者所患疾病診斷；(3)手術(shù)或特殊治療名稱及日

期；(4)患者出院醫(yī)囑；(5)建議復(fù)查日期；(6)帶藥情況及用法。不允許開具出院后護(hù)理證明。原則上出

院后不再補(bǔ)住院醫(yī)學(xué)證明，特殊情況時，須主管醫(yī)師調(diào)閱原病歷核實(shí)情況后再補(bǔ)證明，醫(yī)務(wù)處審核原病　 歷后方可蓋章。

8. 出院時主管醫(yī)師須向患者及家屬說明病情轉(zhuǎn)歸情況、出院后注意事項(xiàng)、復(fù)查時間并記錄于病歷。

9. 患者提出自動出院要求時，主管醫(yī)師須向患者及家屬說明出院可能對患者產(chǎn)生的影響及注意事項(xiàng)，記錄

于病歷中，請患者及直系親屬簽字。

10. 關(guān)于出院帶藥：

(1) 各病區(qū)藥房負(fù)責(zé)各病區(qū)出院患者的出院帶藥（西藥處方）調(diào)劑。

(2) 所有第二天準(zhǔn)備出院的患者，護(hù)土在上午11時前將出院帶藥領(lǐng)單一式兩份，交給所在病區(qū)藥房。需皮試

的藥品，在領(lǐng)單上注明皮試結(jié)果（手寫可以）并簽字。下午4時后取藥。

(3) 產(chǎn)科、兒科個別需要當(dāng)天出院（處方需注明當(dāng)日出院）的患者，由醫(yī)生開具處方，在門診藥房劃價，住

院處記賬后到門診藥房取藥。

(4) 醫(yī)生開具出院帶藥處方時只開與本次住院治療有關(guān)的藥品，要求不超過5種藥，出院帶藥數(shù)量選用最小

包裝量的倍數(shù)。麻醉藥品不超過3日量。

(5) 所有欠費(fèi)患者，一律不開出院帶藥。

(6) 出院患者的中藥帶藥由門診中藥房調(diào)劑。

關(guān)于加強(qiáng)節(jié)、假日期間醫(yī)療工作的規(guī)定

1. 各科須認(rèn)真安排好節(jié)前一日晚上及節(jié)假日期間的醫(yī)療工作，落實(shí)好值班人員及藥品器械，并在節(jié)前詳細(xì)

檢查一次。

2. 各級值班人員均須堅(jiān)守崗位，認(rèn)真做好交接班工作（必須填寫交接班簿）。遇有重要情況，及時報告科

主任及總值班。

3. 節(jié)假日值班，須安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。二線、三線值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院，因公必須離開科室時須向各值

班人員告知去向及快捷聯(lián)系方式以便聯(lián)系。

4. 醫(yī)技輔助科室，也須按上述精神做好節(jié)假日工作安排，配合臨床醫(yī)療工作。

5. 各科室值班表，必須在節(jié)假日前，一式兩份分別交院長辦公室和醫(yī)務(wù)處。