■編輯說話

　　據(jù)最新報(bào)道，目前我國剖宮產(chǎn)(剖腹產(chǎn))率接近50%，居“世界第一”。報(bào)道認(rèn)為，奪得這個(gè)“第一”醫(yī)院有不小的責(zé)任，“很多產(chǎn)科的醫(yī)生、護(hù)士利用信息不對(duì)稱，有意無意地誘導(dǎo)產(chǎn)婦選擇剖腹產(chǎn)，放棄順產(chǎn)。”這當(dāng)然是由于利益的驅(qū)動(dòng)，剖腹產(chǎn)的費(fèi)用遠(yuǎn)高于順產(chǎn)。但隨著優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的普及，很多準(zhǔn)媽媽都知道了自然分娩的好處，那么作為一個(gè)待產(chǎn)婦或家屬，對(duì)醫(yī)院告知的理由怎么分析呢？

　　■理由一：頭胎是剖腹產(chǎn)

　　專家觀點(diǎn)：第一次是剖腹產(chǎn)，并不是說以后再生孩子也一定要剖腹產(chǎn)

　　假如第一胎剖腹產(chǎn)的原因是因胎位不正，羊水太濃稠，胎兒心跳不佳等因素，那第二胎自然產(chǎn)的成功概率可達(dá)80%～90%。如果第一胎選擇剖腹產(chǎn)是因?yàn)楣桥杼?、產(chǎn)程遲滯，那第二胎自然產(chǎn)將有高達(dá)60%～70%的失敗率。第二胎是否采取剖腹產(chǎn)還與第一次剖腹產(chǎn)的手術(shù)方式有關(guān)。第一胎采取子宮橫切手術(shù)，第二胎自然產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的概率約為0.5%～4%；第一胎采取直切或倒T切法，第二胎子宮破裂的概率約為9%。

　　總體上來看，有60%～80%嘗試剖腹產(chǎn)后陰道自然分娩的女性最終能夠順產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)認(rèn)為：上次剖腹產(chǎn)指征已不存在；本次懷孕無頭盆不稱、無嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥等剖腹產(chǎn)指征；以前只做過一次剖腹產(chǎn)手術(shù)，而且當(dāng)時(shí)子宮的切口是下段橫切口，那么就具備了嘗試自然產(chǎn)的基本條件。如果產(chǎn)婦做過一次以上的剖腹產(chǎn)手術(shù)，或者子宮上段的切口是垂直切口（也稱“古典式剖腹產(chǎn)”）或T-形切口，那么自然分娩子宮破裂的危險(xiǎn)就會(huì)大大增加，不適合嘗試陰道分娩。

　　■理由二：產(chǎn)婦乙肝表面抗原陽性

　　專家觀點(diǎn)：不同分娩方式對(duì)HBV母嬰傳播無影響

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，乙肝表面抗原陽性的孕婦垂直傳播病毒給下一代，以產(chǎn)道自然分娩生產(chǎn)方式可能性最大。因此認(rèn)為剖腹產(chǎn)是預(yù)防母嬰產(chǎn)道傳播乙肝病毒的最好手段。近年國內(nèi)醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行了專門研究，結(jié)果顯示，乙肝病毒攜帶者剖腹產(chǎn)與自然分娩新生兒乙肝病毒陽性率差異無顯著性。因此急性傳染期或重癥肝炎產(chǎn)婦以剖腹產(chǎn)為宜，慢性肝炎或輕型肝炎產(chǎn)婦可選擇陰道分娩，但要盡可能減少試產(chǎn)失敗的發(fā)生率。

　　■理由三：胎兒“缺氧”

　　專家觀點(diǎn)：誤診缺氧錯(cuò)選剖腹產(chǎn)

　　胎兒宮內(nèi)缺氧醫(yī)學(xué)稱為胎兒宮內(nèi)窘迫癥，是妊娠后期和分娩期常見的并發(fā)癥，可危及胎兒健康和生命。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)建立和監(jiān)測(cè)方法的逐漸普及，隱性胎窘迫兒的診斷明顯提高，但也可因醫(yī)生的診斷誤差而出現(xiàn)假陽性而行剖腹產(chǎn)手術(shù)，這也是近年來剖宮產(chǎn)率升高的原因之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，羊水糞染是胎兒缺氧的征象。近年來不少學(xué)者認(rèn)為單純羊水糞染不一定是胎兒缺氧的表現(xiàn)，特別是在成熟胎兒。胎糞出現(xiàn)可能是臍帶受壓而致迷走神經(jīng)活力增強(qiáng)的結(jié)果。另有研究發(fā)現(xiàn)，如今最常使用的胎心電子監(jiān)測(cè)異常與發(fā)生窒息率的相符性最低，僅為3.33%。近年來胎心監(jiān)護(hù)儀廣泛應(yīng)用于臨床，雖然挽救了許多高危兒，但也導(dǎo)致近年來剖宮產(chǎn)率的升高。胎心監(jiān)護(hù)假陽性率高。胎兒稍有低氧，就可以出現(xiàn)胎心率異常圖。但是，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)與羊水糞染、胎動(dòng)異常、胎動(dòng)胎心均異常相結(jié)合時(shí)，新生兒窒息率、胎窘相關(guān)因素的百分率明顯升高。

　　因此診斷胎兒缺氧需要綜合分析，不可草下結(jié)論，避免對(duì)胎兒造成不必要的干預(yù)，盲目過早行剖腹產(chǎn)手術(shù)。

　　■理由四：胎兒臍繞頸

　　專家觀點(diǎn)：臍繞頸不是剖腹產(chǎn)的絕對(duì)指征

　　在產(chǎn)科經(jīng)常遇到有些醫(yī)生因?yàn)锽超提示胎兒臍繞頸而要求產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)。有醫(yī)生坦言，臍繞頸如果不做剖腹產(chǎn)，一旦嬰兒出現(xiàn)問題，難以向家屬交待。一般認(rèn)為臍繞頸與臍帶過長和胎動(dòng)過頻有關(guān)。臍帶的血管呈螺旋狀，而且本身由膠質(zhì)包繞，有一定的彈性。臍帶繞頸對(duì)胎兒的影響與繞頸的周數(shù)、纏繞的松緊及臍帶的長短有關(guān)。發(fā)現(xiàn)臍繞頸后不一定都需要做剖宮產(chǎn)，只要不影響胎心和胎頭下降，就可以經(jīng)陰道分娩。只有胎兒有明顯異常變化（如胎兒宮內(nèi)窘迫）時(shí)及產(chǎn)程中胎頭不下降時(shí)，才考慮剖宮產(chǎn)。有臍帶繞頸的孕婦住院后可通過做彩超觀察臍血阻力，觀察胎動(dòng)，勤聽胎心，或進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)等措施，隨時(shí)了解宮內(nèi)情況，及時(shí)采取措施。大量臨床經(jīng)驗(yàn)證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30厘米，自然分娩仍是安全的。

　　■理由五：羊水過少

　　專家觀點(diǎn)：單純羊水過少并非必須行剖腹產(chǎn)

　　“羊水過少”是醫(yī)生推薦剖腹產(chǎn)的常見理由。妊娠晚期羊水量少于300毫升者，稱為羊水過少。單純羊水過少則是指排除過期妊娠，無合并癥及并發(fā)癥，胎心監(jiān)護(hù)及胎兒出生后綜合評(píng)分均正常者。因國內(nèi)曾對(duì)羊水過少的研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少的胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染的發(fā)生率明顯增高，由此許多學(xué)者認(rèn)為羊水過少是胎兒缺氧的早期表現(xiàn)，提倡盡快行剖宮產(chǎn)。近年研究結(jié)果表明，單純羊水過少孕婦的胎兒并未真正存在宮內(nèi)缺氧，可加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，行陰道試產(chǎn)。另有226例羊水過少的研究也證明，單純羊水過少陰道分娩的圍生兒結(jié)局與羊水量正常者無顯著差異，不少國外研究也得出了類似結(jié)論。 

　　■理由六：胎位不正

　　專家觀點(diǎn)：大多數(shù)胎位不正能矯正

　　通常狀況下胎兒都是頭朝下，直到頭位出世，這就是正常分娩。如果胎兒的其他部位在最下面，就稱為胎位不正。常見的胎位不正有兩種：臀位和橫位。胎位不正確實(shí)會(huì)造成難產(chǎn)。在妊娠7個(gè)月以前，胎位不正還有可能胎兒自動(dòng)轉(zhuǎn)正，如果妊娠8個(gè)月，胎位仍未轉(zhuǎn)正，就需要采取措施矯正胎位。矯正胎位孕婦可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。常用方法有胸膝位糾正法、仰臥位糾正法、側(cè)俯位糾正法。婦科醫(yī)生在孕檢時(shí)一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正孕婦的胎位不正，決不能把胎位不正作為剖腹產(chǎn)的一種理由，直到臨產(chǎn)時(shí)才告知孕婦，這是缺乏職業(yè)道德的一種行為。

　　■理由七：胎兒過大

　　專家觀點(diǎn)：不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產(chǎn)

　　產(chǎn)前利用超聲波預(yù)估胎兒體重，誤差為±15%，孕24周以前所測(cè)出的胎兒體重，誤差更大。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生靠手摸有時(shí)也是非常準(zhǔn)的。因?yàn)锽超測(cè)胎兒體重是通過測(cè)量孩子胳膊腿的長短，腦袋的直徑這些指標(biāo)，然后配合公式計(jì)算出來的。這個(gè)計(jì)算結(jié)果有時(shí)誤差可以非常大。因此，不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產(chǎn)，要在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生綜合產(chǎn)婦的其他相關(guān)條件如評(píng)估產(chǎn)婦骨盆大小及自然生產(chǎn)的可能性，也就是說胎兒體重過重未必會(huì)生不出來，但是要特別注意肩難產(chǎn)（胎頭已出，但肩膀卡?。?。

　　臨床一般定義胎兒在2500克到4000克之內(nèi)算是比較適中的體重，小于2500克比較小，大于4000克可以診斷為巨大兒，一般把巨大兒作為剖腹產(chǎn)指征。如果估計(jì)孩子在八斤以上，順產(chǎn)比較困難，但是這個(gè)也不是絕對(duì)的，如果骨盆條件夠大也是有順產(chǎn)條件的。

　　■理由八：骨盆狹窄

　　專家觀點(diǎn)：骨盆狹窄種類多，并非都要剖腹產(chǎn)

　　明顯頭盆不稱(絕對(duì)性骨盆狹窄)即骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩；輕度頭盆不稱(相對(duì)性骨盆狹窄)即骶恥外徑16cm～18cm，骨盆入口前后徑8.5cm～9.5cm，足月活胎體重<3000克，胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。若破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道自然分娩。若試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。

　　■理由九：胎盤老化（胎盤鈣化）

　　專家觀點(diǎn)：B超下的胎盤老化不準(zhǔn)確

　　“胎盤老化”是很不科學(xué)的提法。因?yàn)樘ケP和孩子一樣，有一個(gè)發(fā)生、成長、發(fā)育、成熟的過程，到了Ⅲ級(jí)很多人認(rèn)為老化了，其實(shí)從孕35周以后三級(jí)只能算是成熟，并不能說它是老化。胎盤功能的好壞需要根據(jù)很多的檢查來綜合評(píng)估。如果僅憑B超下的“胎盤老化”就要進(jìn)行剖腹產(chǎn)，這是不科學(xué)的。因?yàn)锽超看鈣化不是絕對(duì)精確的，容易受很多因素影響，有假陽性。醫(yī)生通過B超判斷胎盤成熟度，主要通過胎盤上的鈣化點(diǎn)。不同的醫(yī)生，判斷誤差很大。那么，怎樣才能確診胎盤是否真的老化呢？除了做B超檢查看胎盤鈣化點(diǎn)(選有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看，還要看得認(rèn)真仔細(xì))以外，還要看羊水多少，彩超看臍動(dòng)脈血流速度是否正常，胎心監(jiān)測(cè)看胎動(dòng)是否正常，尿檢查雌三醇和肌酐比值，查陰道壁上脫落細(xì)胞等等，必須綜合考量后確診。胎盤老化合并胎心監(jiān)測(cè)提示胎兒有缺氧的情況或者同時(shí)合并羊水過少，才能說明寶寶在宮內(nèi)的情況不佳了，提示胎兒可能宮內(nèi)窘迫，應(yīng)該盡快進(jìn)行剖腹產(chǎn)。

　　■理由十：產(chǎn)婦年齡大

　　專家觀點(diǎn)：年齡大本身并不是剖腹產(chǎn)指征

　　高齡產(chǎn)婦是指年齡在35周歲以上者。高齡產(chǎn)婦屬于高危妊娠之一，是因?yàn)殡S著年齡增大，機(jī)體的膠原蛋白減少了，在生殖系統(tǒng)膠原蛋白影響到子宮頸的堅(jiān)韌，所以現(xiàn)代醫(yī)生往往以“高齡產(chǎn)婦”作為一個(gè)手術(shù)的指征。但是并不是所有高齡產(chǎn)婦都需要剖腹產(chǎn)，其實(shí)不少高齡產(chǎn)婦自然分娩也很順利。這個(gè)看個(gè)人情況，如孩子不大，產(chǎn)婦年齡剛剛到35歲，無妊高征等并發(fā)癥，分娩發(fā)生后宮縮良好，胎兒位置正常，其他各個(gè)方面都沒有剖腹產(chǎn)指征，就可以進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)。不過，要對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的情況做經(jīng)常監(jiān)視，一旦預(yù)產(chǎn)期已過并發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，就應(yīng)立刻考慮手術(shù)。

　　■理由十一：胎兒臀位

　　專家觀點(diǎn)：臀位并非都要做剖腹產(chǎn)

　　臀位指分娩時(shí)胎兒的足或臀部先從陰道娩出，是異常胎位中最常見的一種。臀位可以分為三類。一是單臀位或腿直臀位，即胎兒的雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，只有臀為先露部分。這種情況發(fā)生比較多；二是完全臀位或混合臀位，即胎兒的髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均為屈曲，先露部既有臀又有足。這種情況也比較多；三是足位，即先露部為一足或雙足。胎體中，頭圍比臀圍大，頭先露分娩時(shí)，可有充分的時(shí)間使胎頭塑形，以適應(yīng)骨盆的內(nèi)腔而娩出。當(dāng)胎頭一經(jīng)娩出，胎體其余部分也隨之迅速娩出。在單臀位和完全臀位時(shí)，先露部如已降至陰道口并外露時(shí)，子宮口多充分開全，這時(shí)，如使胎兒臀部和頭部按一定分娩機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)（胎兒從在母親子宮里呈現(xiàn)漂浮的狀態(tài)，到順利地從產(chǎn)道娩出，需要經(jīng)過多次的身體及頭部位置的調(diào)整，這種相關(guān)位置的調(diào)整，在生產(chǎn)學(xué)上就稱為分娩機(jī)轉(zhuǎn)，依序可分為漂浮、固定與下降、頭屈曲、往內(nèi)回轉(zhuǎn)、伸展、往外回轉(zhuǎn)、前肩娩出、后肩娩出及全身娩出），可減少臀位的圍產(chǎn)兒死亡率。但在足先露時(shí)，即使在陰道口看到胎足時(shí)，子宮口也未必會(huì)充分開全，這時(shí)須堵臀，不使胎足脫出于陰道口之外，直至胎足和臀均已降至陰道口處，子宮口完全開大，才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎兒。所以，足位對(duì)分娩較為不利。但是，只要處理得當(dāng)，也會(huì)順利分娩。

　　那么，在什么情況下，臀位需做剖腹產(chǎn)呢?如果產(chǎn)婦骨盆狹窄；胎兒偏大、胎頭后出有困難；產(chǎn)婦有內(nèi)外科合并癥；有難產(chǎn)史；35歲以上高齡初產(chǎn)婦；宮縮力弱；產(chǎn)婦精神緊張等都需要做剖腹產(chǎn)。也就是說需要醫(yī)生在產(chǎn)前根據(jù)產(chǎn)道、母體、胎兒的各方面情況綜合考慮，再?zèng)Q定是否需要剖腹產(chǎn)。在分娩過程中，胎兒的狀態(tài)也非常重要。如果胎心不好，胎兒在宮內(nèi)窘迫，就須盡快做剖腹產(chǎn)。

　　■理由十二：妊娠高血壓

　　專家觀點(diǎn)：妊娠高血壓陰道分娩也許更安全

　　高血壓約見于10%的孕婦。有時(shí)候高血壓是唯一的異常，有時(shí)候同時(shí)伴隨著水腫和蛋白尿，稱為子癇前期或妊娠毒血癥。子癇前期是特別令人擔(dān)憂的，因?yàn)檫@可導(dǎo)致肝臟、腎臟和其他的器官的損害，甚至引起驚厥(子癇)。子癇前期的唯一“治愈”方法是分娩，并且為了保護(hù)母親的健康，即使早產(chǎn)也需分娩。建議進(jìn)行這樣的分娩——為了保護(hù)母親而以可能犧牲胎兒為代價(jià)——是產(chǎn)科醫(yī)生最困難的決定之一。血壓180mmHg/110mmHg、特別當(dāng)合并其他癥狀時(shí)，可能是需要進(jìn)行分娩的指征。對(duì)于即將足月妊娠的孕婦來說更是如此，因?yàn)榇藭r(shí)對(duì)于胎兒的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)了。當(dāng)高血壓發(fā)生在妊娠早期，護(hù)理人員可以使用藥物、臥床休息、或其他的方法令分娩推遲，從而使胎兒能繼續(xù)發(fā)育。即便高血壓或子癇是分娩的指征，但是也不一定是剖腹產(chǎn)的指征。在高血壓的情況下，陰道分娩通常也是安全的，甚至是更好的。陰道分娩能避免手術(shù)分娩(剖腹產(chǎn))的風(fēng)險(xiǎn)。這些情況下，通常使用藥物引產(chǎn)，諸如用催產(chǎn)素或前列腺素使宮頸柔軟、開始宮縮。當(dāng)引產(chǎn)時(shí)，需要剖腹產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于自發(fā)的分娩；即使在采取各種措施之后，宮頸仍然可能不夠舒張到允許胎兒通過。然而，更多情況下引產(chǎn)可以實(shí)現(xiàn)無并發(fā)癥的陰道分娩。在分娩時(shí)，無論陰道分娩或是剖腹產(chǎn)都可使用藥物降低血壓。此外，常使用硫酸鎂來降低驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　■理由十三：妊娠期合并貧血

　　專家觀點(diǎn)：妊娠合并缺鐵性貧血宜選擇順產(chǎn)

　　妊娠期合并貧血一般屬缺鐵性貧血，慢性再生障礙性貧血的病例比較少見，發(fā)病率約為分娩總數(shù)的0.029%~0.08%。即使是合并再生障礙性貧血，是否都需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)，近年來醫(yī)學(xué)界仍然存在爭(zhēng)論，目前尚無定論。妊娠期之所以合并缺鐵性貧血比較常見，是因?yàn)樵袐D對(duì)鐵的需要量明顯增加，整個(gè)孕期鐵的需要量包括胎兒生長發(fā)育需鐵350毫克，母體血容量增加需鐵650毫克，減去孕婦體內(nèi)積存鐵200毫克，所以孕期需要鐵800毫克，每天需鐵至少4毫克，而正常飲食每天僅能提供1毫克-1.5毫克，故易造成孕期貧血。但妊娠合并貧血并不需要剖宮產(chǎn)，相反剖腹產(chǎn)增加產(chǎn)后出血，使貧血加重，因此應(yīng)盡可能選擇順產(chǎn)，但在分娩過程中應(yīng)注意預(yù)防子宮收縮乏力、預(yù)防產(chǎn)后出血、預(yù)防產(chǎn)后感染，對(duì)妊娠期合并貧血另伴有剖腹產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要將貧血糾正到符合手術(shù)要求的水平，包括產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后輸血或成分輸血。單純的妊娠合并缺鐵性貧血絕對(duì)不是選擇剖腹產(chǎn)的指征