**《傷寒論》方證治法感悟

   **《傷寒論》的辨證論治程序

       **《傷寒論》中的針灸應用規(guī)律

           **試析《傷寒論》論治咳嗽

              **方證是辨證的“尖端”

                 **《傷寒論》和法調陰陽

                   **《傷寒論》六經辨證病脈證治貫穿

                      **《傷寒論》的“時間藥理學”

                         **均摘自〈中華首席醫(yī)學網〉

**《傷寒論》方證治法感悟

辛智科  陜西省中醫(yī)藥研究院

　　《傷寒論》全書以條文形式撰寫而成，言簡意賅，集理論、經驗和技術于一體。其診療方法，對疾病的認識，全賴于臨床的仔細觀察，其方證植根于中醫(yī)臨床的土壤，有古今醫(yī)家臨證實踐和經驗的支撐，其顯著的臨床療效亦令古今醫(yī)家折服。

　　《傷寒論》是張仲景診治疾病、闡述理論的原創(chuàng)性成果，是一個相對成熟和完善的臨床醫(yī)學著作。是中醫(yī)臨床的奠基之作，具有里程碑的意義。創(chuàng)新是一個相對的概念，當一個學科、一個理論基本成熟和定型并達到一定高度時，再要發(fā)展和創(chuàng)新就顯得相對緩慢。諸如唐詩、宋詞、清代的考據等等。漢代的醫(yī)學及《傷寒論》所形成的理法方藥也是如此，很有特色，頗具永久的魅力，后世在某些方面難以超越，因為《傷寒論》本身就是一個原創(chuàng)性的成果。所以，幾千年來對它的發(fā)展多是修修補補，注釋整理，就其理論而言難以有大的突破。一部3萬字醫(yī)學著作歷幾千年生生不息、一直應用而不被淘汰，值得今人的深思和驕傲，值得今天的醫(yī)家去含英咀華、認真汲取。不因時間久遠而視之為落后。成書時間及理論形成時代的久遠不是衡量先進與落后、科學與非科學的標準。

　　《傷寒論》方證治法是中醫(yī)學的核心，是《傷寒論》的特色和優(yōu)勢所在，也是當代中醫(yī)研究的重點和關鍵所在。只言方藥，不看其證，就會背離《傷寒論》的精神。方證治法是《傷寒論》的精華和靈魂。方證是《傷寒論》應用某一方劑的臨床指征，反映了患者綜合的、特異性的病理狀態(tài)，它不是理論的推導，更不是現代醫(yī)學所言某種疾病出現的專指癥狀，亦不是經動物實驗所得的結果和數據，它所說的證，可以是一個病或多種病共見的癥狀，是一個宏觀綜合癥狀群，只要其證符合應用的方劑，就用之無疑。方證治法經得起重復，經得起臨床實驗和歷史的檢驗，歷久不衰。證是張仲景及先賢在長期治病實踐中摸索總結出來的自覺和他覺的客觀和主觀的綜合病理狀態(tài)，有與之相應的治療方藥。臨床用時既要知常，又要識變，知變識變，動態(tài)辨證，方能運籌帷幄。

　　《傷寒論》方證治法是一個動態(tài)施治過程，直觀易學，簡便快捷，操作性強，有是證，用是藥，隨證治之，無神秘玄奧之處。但又不是刻舟求劍，按圖索驥，對號入座，須融會貫通，學活用活。以桂枝湯為例，在其條文中有典型的適應證、主證、兼證、變證，以及適應證的病機、治法、禁忌、方藥的加減變化?！秱摗飞婕肮鹬C條文22條，涉及桂枝湯變證及加減方藥的達19條。在《傷寒論》中桂枝湯的使用頻率最高，也最能體現張仲景的辨證思想，桂枝湯用方加減變化，即有一定的原則性、規(guī)律性，又有一定的靈活性，其間有一定的規(guī)律可循。頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風是桂枝湯的適應證，汗出、惡風是主證，兼證是在主證基礎之上，沒有主證，無從談兼證。應注意前后條文貫通，因條文中有以方測證，以證測方，以脈代證，以證代癥，詳略互用。學習時應執(zhí)簡馭繁，返樸歸真。

　　《傷寒論》方證治法給人以規(guī)矩，給人以標準?，F代醫(yī)學在分析思維影響下，診斷疾病以定性、定量為標準，影像診斷的標準看得見，能用大小測量，各種檢驗的標準以數值來表達，心電圖、腦電圖等以圖像來表達?！秱摗贩阶C治法的應用，離開診斷標準，也無從用藥?！秱摗贩阶C所言的證，也可稱得上是古代診斷疾病的金標準，其標準是在宏觀整體思維影響下形成的。如桂枝湯應用的指征是頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風。小柴胡湯應用的指征是胸脅苦滿、咽干、目眩、嘿嘿不欲飲食、寒熱往來，白虎湯的應用指征是身大熱、汗多煩渴引飲、脈洪大，四逆湯的應用指征是但欲寐、心煩、自利而渴、小便色白，烏梅丸應用指征為上熱下寒所見的消渴、氣上撞心、心中痛熱、饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止等等，這些都是診斷用方的標準，每方各有其證，每證各有其方，證變方變，方隨證變。醫(yī)家臨證需熟練掌握其診斷標準。只不過古今的標準表達視角不同。在臨床應用《傷寒論》方藥時，應以《傷寒論》所定標準為佳。若用現代檢測的各種數據標準及現代病名，選擇用方，則無從入手，效果肯定差矣。因《傷寒論》看的是宏觀的、綜合的、整體的，動態(tài)變化的患病的人；現代醫(yī)學注重解剖分析及病因和病理變化講微觀的，追求局部的最佳或某一系統(tǒng)的變化，重視人的病。所以，不學習《傷寒論》，難以成為中醫(yī)臨床大家。

　　《傷寒論》方證治法是古代一種傳統(tǒng)的治病方式，彰顯的是一個醫(yī)生面對一個病人的治病方式，面對病人出現的各種癥狀，選擇對應的方藥，和現代醫(yī)學面對局部器官或一個系統(tǒng)，若干?？漆t(yī)生面對一個病人，采取逐個排出法，方能明確診斷，選擇用藥則大不相同。人體是復雜的，生命活動是變化的，醫(yī)學理論是不斷發(fā)展的，治療方法應是多元的，中西醫(yī)并存互補，有益無害。

**《傷寒論》的辨證論治程序

        ——與《方證是辨證的尖端》一文商榷

   馬文輝  山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院

 　　識證是感性認識，把錯綜復雜的證上升為理性認識，做到“知犯何逆，隨證治之”則需定位、定性、立法、處方，這一過程就是辨證論治。

　　一、按部定位  辨證之初，先辨病位，分清表證、里證、半表半里證這是辨證論治的第一步。《傷寒論》第61條“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”本條舉例說明按部定證的方法，里部有二證，虛則太陰，實則陽明，不嘔為無太陰證，不渴是無陽明證，無表證是指無太陽證。這樣三部之中無表證，無里證，只剩下半表半里證，由此可以定位在半表半里。第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。”本條反復辨證，按部定證。“微惡寒，手足冷”病在表，“心下滿，口不欲食，大便硬”病在里。“頭汗出”、“脈細”為半表半里。本條病證雖繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨證，必先按部定位。

　　二、據證定性  定位之后，次以定性。每一部位所表現的證候群都具有陰陽二性的反映，表現陽性反應的為三陽病，表現陰性反映的叫三陰病。這樣三個部位上依據截然不同的陰陽兩種病性就劃分出六類證候群，這就是六病。六病提綱，先定位，后定性，則陰陽分，六病明。六病陰陽的辨證大綱為第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”陰陽即寒熱，寒熱表征陰陽。如第187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……至七八日，大便硬者，為陽明病也。”本條就是在定位的基礎上，然后據證定性，劃歸陰陽。第279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”表證入里腹?jié)M時痛屬太陰，大實痛為陽明證。

　　三、辨證定方  辨證是為了論治，論治是辨證的目的。辨明六病只是認識了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解決疾病，“隨證治之”。辨證定方是在六病共性之中尋求湯證個性的方法。一個病證中，包含著許多湯證，不了解湯證，就不能完全了解六病的具體治療。麻黃湯證、桂枝湯證、柴胡湯證、承氣湯證等，都屬湯證范圍。以小柴胡湯證為例，第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。”第101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯。”從上述兩條可以看出，證不變，方不變，一證一方，互相對應。另外一個湯證有時包括若干個癥狀，在這種情況下，但見一癥便是，不必悉具，這是醫(yī)學上對疾病本質的高度概括。這樣，在辨證時，從整體上分出三部，由三部劃分出六病，再從六病之中列出湯證，從分析到綜合，再由綜合到分析，構成了一個完整的辨證過程。

　　四、以方定名  《傷寒論》中有桂枝證、柴胡證之稱，推而廣之，仲景112方證皆可以方名證。非此方不治此證，非此證不用此方。方證互證，兩相輝映，相得益彰。以方名證是仲景辨證論治的創(chuàng)舉，是對證的規(guī)律性概括和對方的高度歸納。“方證”是辨證的最終結果，是施治的客觀依據。辨證準確與否，只有方才能提示和證明，方劑的有效與否，只有證才能反證。因此，只有方才能揭示方證的本質（陰陽單復），反映證的病勢（輕重緩急），驗證證的病程（長短曲折），方是辨證論治過程的綜合體現。

　　如桂枝湯證是寒是熱是虛是實，只有方才能揭示。桂枝湯為溫補之劑，調和營衛(wèi)，服務對象是表虛寒厥陰病，桂枝湯證為表部小虛小寒之證，只須“消息和解其外”則愈，不須大溫大補。這樣以方測證，以方名證，方證互補，才能檢驗方證的正誤。只有方明證晰，一一對應，辨證論治才有立竿見影之效。
　　方證是辨證論治過程的最后一個環(huán)節(jié)，沒有前面的定位、定性，方證就失去了理論的指導，淪落為純經驗性的治療。沒有方證的理論會成為空中樓閣，失去有效性。因此，辨證和論治是一個過程的兩個方面，二者相互依存，不可分離，不存在“尖端”和“低端”的問題。

**《傷寒論》中的針灸應用規(guī)律

王業(yè)龍   安徽省來榜縣黃泥衛(wèi)生所

　　《傷寒論》六經病諸篇中，和針灸療法有關的原文共33條，其中用針法療疾者有第8、24、108、109、142、143、171、216、231、308條等共10條；用灸法治病者有第117、292、304、325、343、349、362條等共7條；誤用針灸所致變證、壞病者有第16、29、115、116、117、118、119、153、221、267條等共10條；其中第117條既為燒針所致變證，也有灸療。另外還有火療變證如第6、111、112、113、200、284條等共6條。因火療包括了火針、火灸、火熨、火熏諸法，故火療變證諸條，凡未明言熨、熏者，皆可視同誤用針、灸之變證。這些原文，基本可以反映出《傷寒論》針灸療法的應用規(guī)律、取穴原則、針灸應用方法以及針灸應用禁忌等重要內容，對指導針灸臨床，有重要意義。

　　《傷寒論》針法多用于治療三陽經病、熱證、實證，也用于防病和攔截邪氣傳經

　　1.針法多用于三陽經病

　　在應用針刺療法的10條中，有9條見于三陽病篇，其中4條屬于三陽病變證，5條屬于三陽經本證。如第8條“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。”是用針陽明經的方法，防止太陽經之邪傳其它經；第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”是用針法直接治療太陽經??；第142條和171條，論述太陽與少陽并病，癥見頭項強痛、眩冒、心下痞硬等，當刺大椎、肺俞、肝俞，是用針法治療太陽與少陽經皆?。坏?31條“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。”是用針法治療三陽同病；而針法的10條中，只有1條見于三陰病篇，這就是第308條“少陰病，下利，便膿血者，可刺。”從而提示，《傷寒論》中治療三陽病多用針法，而在針刺部位方面，所選風池、風府、大椎、肺俞、肝俞，皆陽經穴位，而第8條之“針足陽明”，第231條之“耳前后腫，刺之小差”，也皆取陽經。至于治療變證取厥陰肝經之募穴期門，308條治少陰病，下利，便膿血用刺法可選陰經穴位，則屬少數。據此可以認為，《傷寒論》在針刺法的選穴上，也有多選陽經穴位的規(guī)律。

　　2.針法多用于熱證、實證

　　在《傷寒論》用針法的10條中，除上述5條三陽經病本身即屬熱證或實證外，其余4條變證也皆屬熱、實證。如第143條、第216條皆論熱證血室證，該證為熱與血結的熱實證，癥見胸脅下滿，如結胸狀，譫語，但頭汗出等；第143條言“當刺期門，隨其實而取之”；第216條說“刺期門，隨其實而瀉之”，皆提示用刺法的目的是瀉實、取實；第108條用刺法治療肝乘脾，是肝經實火橫逆犯脾，癥見腹?jié)M、譫語的熱實證；第109條用刺法治療肝乘肺，是木火木氣太旺而反侮肺金，癥見發(fā)熱、嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，腹?jié)M等，也為熱實之證；至于第308條用刺法所治療的“少陰病，下利，便膿血”，方有執(zhí)《傷寒論條辨》云；“刺，所以通其壅瘀也，壅瘀通，便膿血自愈”，錢潢《傷寒溯源集》云：“邪入少陰而下利，則下焦壅滯而不流行，氣血腐化而為膿血，故可刺之以泄其邪，通行其脈絡，則其病可已。”劉渡舟等《傷寒論詮解》云：“古代刺灸之法，一般說來刺法是瀉其實熱，灸法是祛其虛寒。今少陰病，下利便膿血，治以刺法而不用灸法，則知其為熱利而非寒利。少陰病陰虛陽亢，邪氣從陽化熱，熱灼陰絡而便膿血，其證當有里急后重，下利肛熱，舌紅少苔等陰虛有熱之象……故用針刺之法，隨其實而瀉之。”由以上多數注家的意見來看，第308條也當為熱證，實證。據此可以認為，實證、熱證多用針刺法，也是仲景針灸療法的一條規(guī)律。

　　3.針法可用于防病和攔截邪氣傳經

　　《傷寒論》還將針刺法用于截斷病程或防止邪氣傳經。典型的例子是第8條“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也，若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。”七日是太陽病本經邪衰而當自愈之期，對“欲作再經”，注家或解作欲傳陽明經，欲傳其它經；或解作病程欲進入第2個七日。但皆可針足陽明經穴，以振奮胃陽，疏通經氣，扶正祛邪，截病防傳。針何穴位，注家多數認為當針足三里穴。足三里穴是保健要穴，可增強人體免疫能力，有很好的強壯作用，故無論是太陽病邪氣欲傳陽明，或邪氣欲傳它經，或太陽病邪氣未衰，病程進入第2個七日，皆可通過針足陽明的足三里穴，以達防病、截傳之效。

　　《傷寒論》灸法多用于治療三陰經病、虛證、寒證、陽衰陰盛證

　　1.灸法多用于三陰經病

　　涉及灸法治病者共7條，其中少陰篇3條，厥陰篇3條。只有第117條原文屬太陽篇，也只是用灸法治療誤用燒針后，針處被寒，出現核起而赤的變證，而不是用于治療太陽本證。于此可見，《傷寒論》之灸法多用于治療三陰經病，是其規(guī)律之一。

　　2.灸法多用于治療虛證、實證、陽衰陰盛證

　?。?）陽虛陰凝，用灸法助陽消陰：《傷寒論》第304條“少陰病得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”是腎陽虛衰，督陽不充，寒濕陰邪凝滯肌膚骨節(jié)的證候，用灸法，取其助陽消陰、祛寒濕之功。

　　(2)陽虛氣陷，用灸法升陽舉陷：第325條“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。”是腎陽虛衰，陽不攝陰，又伴陰血不足，氣機下陷，一派虛寒之象，用灸其上部穴位的方法，取其助陽祛寒，升陽舉陷之功。注家多認為當灸百會。

　　(3)陽虛陰盛，用灸法加回陽救逆：第343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰。厥不還者死。”是陽衰陰盛，正不勝邪，用灸法助陽祛陰，回陽救逆；第362條“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。”為陽氣衰微，四末失溫，陰血不足，脈搏不續(xù)，用灸法回陽救逆、祛寒續(xù)脈。

　　(4)陰盛陽郁，用灸法通陽達外：第292條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。”是陰寒內盛吐利暴作，使陽氣一時不能接續(xù)，而見脈不至，用灸法祛寒通陽，使陽氣外達；第349條“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。”張路玉《傷寒纘論》說：“以其脈促，知為陽氣內阻而非陽虛，故但用灸以通其陽。”尤在涇《傷寒貫珠集》說：“手足厥逆而脈促者，非陽之虛，乃陽之郁而不通也，灸之所以引陽外出。”可見此處用灸，又有通陽達外之效。

　　以上陽虛陰盛、陽虛氣陷、陽虛陰凝、陰盛陽郁諸證，皆屬虛寒證，且不乏重癥、急癥，此處用灸，除助陽消陰外，也寓有急救回陽之意，體現(傷寒論》在急癥中也用灸法的規(guī)律，急救所用穴位，據注家見解，百會、大椎、氣海、關元、神闕、太溪、復溜、涌泉等皆可酌選。

　　(5)寒閉經穴，用灸法祛寒通經：第117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者……灸其核上各一壯。”成無已《注解傷寒論》說：“針處被寒，氣聚而成核……灸核上，以散其寒。”章虛谷《傷寒論本旨》說：“針處被寒，寒閉其經穴而核起……先灸核上，通陽散寒”，可見此處只灸一壯，只是在于祛寒通經而己。

**試析《傷寒論》論治咳嗽

尚學瑞 河南省輝縣市中醫(yī)院

　　《傷寒論》本論398條中，論及咳嗽的條文計10條13次，涉及到多種病因和多個臟腑。

　　1.飲邪作祟致咳

　　飲邪作祟致咳是《傷寒論》論及咳嗽所提到的重要病機。人體水液代謝與肺、脾(胃)、腎、三焦、膀胱等臟腑密切相關，外邪犯及其經或其本臟陽虛，導致水液代謝失常，從而造成水飲內停；內有停飲，又易招外邪引動，易與邪熱相結，從而泛濫臟腑。

　　(1)外受風寒，引動內飲

　　風寒犯及太陽之表，衛(wèi)陽被遏，經氣運行不暢。若其人素有停飲，或太陽膀胱經氣不暢，氣化失司，使水飲內停，必致外寒內飲為患，犯肺則引起咳嗽。第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之。”闡述了外寒內飲致咳的病機、主癥及論治方藥。其癥除咳嗽、痰清稀，遇寒加劇外，還有惡寒發(fā)熱、無汗而喘、嘔惡、或小便不利，或下利，苔薄滑，脈浮緊等，治宜辛溫解表，滌化水飲，方用小青龍湯。其中麻、桂、芍、姜、辛諸味解表滌飲，更用五味子斂肺止咳，半夏降逆化痰，如是則外邪內飲俱除，咳嗽自止。

　　(2)陽虛水泛，飲邪犯肺

　　第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”第197條云：“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。”均說明陽虛水犯，飲逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少陰，腎陽虛衰，寒水內停，隨氣機升降而泛濫上下，犯肺則為咳，癥見咳嗽與四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脈沉弦或沉遲等并見；后者因陽明中寒，中陽傷而失卻健運，水氣不得宣化，射肺則為咳，癥見咳嗽與嘔吐、頭痛、手足冷、無汗等并見。治療總應以溫陽利水氣為法，前者宜真武湯加姜、辛、味，壯陽利水兼斂肺止咳；后者原論未出方藥，據證宜選吳茱萸湯加干姜、五味子，溫陽散寒兼降逆止咳。如此，則陽旺飲化而咳嗽止。

　　(3)陰虛有熱，水熱互結

　　邪犯少陰，耗傷真陰，陰陽失衡，腎氣不固，難司主水之職，致水飲內停，或素有水飲，加之陰虛內熱，易致水熱互結而成病。水氣為患，犯肺則咳嗽，犯胃則嘔，津不布則渴，熱擾神明則心煩不眠。第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”治宜育陰潤燥，清熱利水。豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水，用阿膠甘平育陰潤燥，用滑石清熱祛濕利小便?？人陨跽?，加入五味子。

　　上述真武湯證、豬苓湯證均有咳而下利，應辨其陰陽盛衰而恰當施治，萬不可用汗法。強發(fā)其汗，必見譫語、小便難等逆候。為此，第284條告誡曰：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。”

**方證是辨證的“尖端”

馮世綸  衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

　　中醫(yī)方證研究一直是中醫(yī)領域關注的熱點，今就《傷寒論》的方證談一點認識。

　　一、方證是《傷寒論》的主要構成

　　《傷寒論》主要內容是講六經的概念及臨床應用，這是眾所周知的，但方證更是其主要內容。辨方證是經方、《傷寒論》辨證論治的主要特點。

　　1．方證概念

    《傷寒論》有桂枝證、柴胡證等名稱，是以方名證的范例?！秱摗饭灿?12方，“證以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證，必用是方，方證一體”，構成了《傷寒論》的主要方證體系?！秱摗分饕獌热菔?12個方劑和其適應證，論述某方劑的適應證即稱某方證，如桂枝湯方證、麻黃湯方證、白虎湯方證等。這種以方名證的形成，不但是古人長期醫(yī)療經驗的科學總結，是寫作方法的需要，更是《傷寒論》內容和理論體系特點。

　?。玻秱摗返臏Y源是古代方證

　　對于張仲景撰寫《傷寒論》的淵源，歷來存有爭議。近來隨著考古學、考證學的發(fā)展，人們逐漸明確認為《傷寒論》屬《神農本草經》、《湯液經法》經方流派。尤其引人注目的是，《傷寒論》的主要內容源于《湯液經法》的大小二旦、六神等方劑和其適應證。如桂枝湯方證源于小陽旦湯方證，麻黃湯方證源于小青龍湯方證，小青龍湯方證源于大青龍湯方證，黃芩湯方證源于小陰旦湯方證，小柴胡湯方證源于大陰旦湯方證，白虎湯方證源于小白虎湯方證，竹葉石膏湯方證源于大白虎湯方證，黃連阿膠雞子黃湯方證源于小朱鳥（雀）湯方證，真武湯方證源于小玄武湯方證等。關于張仲景改變方證名稱的原因，陶弘景說得很清楚：“張機撰《傷寒論》避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識之耳。”由陶弘景所著的《輔行決臟腑用藥法要》可清楚地看到，《湯液經法》的主要內容，是記述前人所用方劑和其適應證，張仲景主要依據這些方證撰成了《傷寒論》。

　　3．張仲景把方證歸六類而有六經辨證

　　對比研究《傷寒論》和《湯液經法》，可察覺張仲景撰成《傷寒論》的軌跡。由《湯液經法》可看到，其主要內容是記述前人所用經驗方藥及其適應證。豐富的方劑和適應證的積累，孕育著經方理論的形成。到了張仲景時代，人們認識到了每個方劑治愈疾病，不但與癥狀特點有關，而且與疾病的病性（寒、熱、虛、實）、病位（表、里、半表半里）有關，這樣把方證歸類，則大體有六類不同的方證，即：

　?、俾辄S湯方證、桂枝湯方證、桂枝加桂湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝加葛根湯方證、栝蔞桂枝湯方證等，皆有發(fā)熱、惡寒、身疼、脈浮等癥?！秱摗氛J為這些方證病位在表，病性屬熱、實、陽，便稱之謂表陽證，共同特點是：“脈浮，頭項強痛而惡寒”，亦即太陽病。

**《傷寒論》和法調陰陽

楊 鋒  河南省南陽市第一人民醫(yī)院

　　以陰陽中和為哲學思想建立的《內經》熱病體系，在治則中首先提出了采用和法的理論。張仲景在《傷寒論》中弘揚了這一理論并用于醫(yī)療實踐，仲師以陰陽兩點論為指導，以六經論傷寒，揭示出外感熱病的傳變規(guī)律，歸納分型，將理法方藥融為一體，用“和法”通過以下手段來調和陰陽。

　　祛邪扶正  人體是一個陰陽均衡和諧的有機整體，“陰平陽秘，精神乃治。”如遭到病邪侵襲，邪正相爭，陰陽失調而發(fā)生病理生理變化，治療就要以調和陰陽而使其恢復和諧均衡狀態(tài)。仲師首創(chuàng)桂枝湯，為外感熱病而設，如《傷寒論·太陽篇》52條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”本條說的諸證主要是外邪襲表，營衛(wèi)不和的病理變化，因此用祛邪扶正的桂枝湯來治療。方中桂枝辛溫，解肌祛風，生姜辛散止嘔，并助桂枝以調衛(wèi)；芍藥酸甘微寒，斂陰和營；大棗味甘補中和胃，甘草調補扶正，與桂枝相配，辛甘發(fā)散為陽；與芍藥相配、酸甘化合為陰。此方滋陰和陽，調和榮衛(wèi)，故邪去正氣復而病愈。因而桂枝湯享有“經方之冠”的美譽。

　　表里雙解  人體感受外邪，導致陰陽失衡而發(fā)病，脈證繁雜，癥狀各異。仲師則通過由表及里，由此及彼，去偽存真，去粗取精的抽象思維過程，從錯綜復雜的表象信息中，穩(wěn)準地抓住了外感熱病內在的順傳、逆?zhèn)鞯妊葑円?guī)律，將各經紛雜的病象進行分析歸納，找出在表在里或表里兼有等病癥，給予治療。如太陽病表邪未解又傳入陽明，為失治或誤治造成的表里同病，就需表里雙解以調和陰陽?！秱?#183;太陽篇》163條：“太陽病，外癥未除，而數下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”此證為外感表邪未除，失治引發(fā)脾胃虛寒之里證，故用桂枝人參湯，方中仍以桂枝來解表祛邪，用理中湯(人參、干姜、白術、甘草)溫中除寒止嘔，表里雙解，陰陽之氣自和，病邪去則諸癥愈。

　　寒熱并用  外感熱病作為一個矛盾過程，邪正相爭使疾病的脈證不斷發(fā)生變化，表現各異，或寒或熱或寒熱錯雜。仲師以辨證的觀點來對待，既看到外因又重視內因，看重局部又全覽整體，透過現象看本質，抓住主要矛盾進行治療。當外感熱病出現寒熱錯雜的脈證時，必需以相應的藥物來調和陰陽。如《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”本證系風寒束其外表，衛(wèi)氣閉塞，而內有邪熱，營陰郁滯，榮衛(wèi)失和，故重用麻黃、并配桂枝、生姜，辛溫發(fā)散以解表邪，伍以石膏辛涼之性以清解里熱，大棗和中，杏仁宣肺，以助麻黃發(fā)汗，寒熱配伍得當表里雙解中病而愈。又如《傷寒論》173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”此證為熱邪束胸，寒邪困胃，導致氣機失常陰陽失和的上熱下寒證，所以用寒熱藥配伍，甘苦并施辛開苦降調和脾胃，以恢復中焦升降之劑的黃連湯，促使熱去寒解，失調的陰陽恢復平衡。
　　瀉熱攻下  外感熱病在傳變過程中，可出現病邪傳內，邪盛邪實之證。仲師對此以瀉熱攻下之法祛除病邪。《傷寒論》135條：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”此證為水熱互結于胸膈，氣血阻止不通，使氣機升降失和陰陽失調而出現結胸之證，故用大陷胸湯峻瀉通水，才能條暢氣機。若熱邪入手陽明大腸之腑，導致大便燥結，腑實不通。對此，仲師立有“三承氣湯”證，可視病情輕重辨證選用。如《傷寒論》220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便雄而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯主之。”此為轉屬陽明內實的證治。又如250條：“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯。和之愈。”此為外感熱病誤治后津傷熱結，以小承氣湯瀉下。248條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，調胃承氣湯主之。”以瀉里熱和胃?？梢娙袣鉁弥卯敚玷豕?，使邪去則氣機暢通，陰陽和諧。

　　異病同治同病異治  《傷寒論》發(fā)展了《內經》“察其陰陽所在而調之，以平為期”的哲學思維，調和陰陽，糾正疾病的功能態(tài)，成為辨證論治的獨有特色。臨證中以辨病與辨證相結合，辨病，異中求同；辨證，同中求異。創(chuàng)立了同病異治、異病同治的嶄新治法?！秱摗?43條：“食谷欲嘔，屬陽明，吳茱萸湯主之。”第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”377條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”這三條雖說病證不同，但病機相同，均為胃陽虛衰，氣機升降失常，寒飲濁陰之邪上逆所致，故皆用吳茱萸湯。如果主證相同，病機各異，則治法隨之而變。以厥證為例，第330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛者亦然。”這是陽虛不達的厥證，需溫補而不可下。335條：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”此厥為熱盛陽郁失布，應以清瀉法為宜。

　　縱觀《傷寒論》397法，112方，無不體現出仲師善用“和法”的真知灼見，值得我們在臨癥實踐中去學習，探討研究，發(fā)揚廣大。

**《傷寒論》六經辨證病脈證治一線貫穿

張喜奎   福建中醫(yī)學院

　　簡析《傷寒論》六經辨證結構，可知其是一個辨病、辨脈、辨證、論治一線貫穿的有機體系。

　　1．太陽病  “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”此為太陽病提綱，亦即診斷標準。太陽為六經藩籬，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，功能固護于外，故外邪侵襲人體，太陽首當其沖。邪湊太陽，正氣奮起抗邪，正邪交爭于表，即為太陽病。脈浮，為外邪侵襲，正氣奮起抗邪，趨向于表的征象，一則反映邪正交爭于表，再則反映正氣不虛。若為外感病，其脈不浮反沉，則標示正氣已虛，并非單純的太陽病，不能單純汗法。頭項強痛，由于太陽經脈上額交巔還出別下項，太陽受邪，經氣運行受阻，故見頭項強痛。惡寒，為太陽病的必見癥，外邪束表，衛(wèi)氣被遏，不能正常發(fā)揮“溫分肉”功能，故見惡寒，為貫穿太陽病始終的一個癥狀。

　　發(fā)熱為太陽病中衛(wèi)氣抗邪的反映，常與惡寒并見，但因有時在發(fā)病之初，衛(wèi)陽被遏，尚未伸展，可見暫時不發(fā)熱，只有惡寒，故《傷寒論》未將發(fā)熱列為太陽病的基本表現。發(fā)熱與惡寒并見，是太陽病的證候特征之一，也是與其它經病的主要區(qū)別點。

　　脈浮，頭項強痛而惡寒，反映了邪襲太陽，經氣不利，營衛(wèi)失和，正氣奮起抗邪，正邪交爭于表的太陽病本質，凡見上述脈證，皆當依太陽病治之。太陽病治當發(fā)汗以逐邪，但因表病有風寒、風熱之異，發(fā)汗之法包括辛溫、辛涼、辛潤等，故《傷寒論》又分列出中風、傷寒、溫病等等之辨，以桂枝湯證、麻黃湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加葛根湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、桂麻各半湯證等等，使具體論治落到了實處。

　　2．陽明病  “陽明之為病，胃家實是也。”胃家，指胃腸，實指的是邪氣盛實。它包括了陽明胃腸的燥熱實證，也同樣包括了陽明胃腸的寒實證。也正是陽明病有寒、熱兩大類，在臨床表現上差少共性，才在提綱中以病機代之，這在六經病提綱中是絕無僅有的。陽明病病位屬里，在中焦之胃腸，性質屬實，以此與太陰病相區(qū)別。

　　陽明病治當祛邪，但因有寒、熱兩類，且在每一類中又有不同特點，寒者宜熱，故有243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”熱者宜寒，但陽明熱證，又有有形、無形，在氣在血等不同，故有治無形邪熱之上宣、中清、下奪之梔子豉湯證、白虎湯證（加人參湯證）、豬苓湯證。治有形熱結之三承氣湯證、麻子仁丸證等。治陽明蓄血有抵當湯證等。

　　3．少陽病  “少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少陽，樞機不利，膽火上炎，則見口苦。灼傷津液，則見咽干。足少陽之脈起于目銳眥，且肝膽互為表里，肝開竅于目，膽熱內郁，火熱循經上擾，必頭目昏眩。就其性質而言，少陽病仍屬于熱證、實證范疇，反映了邪犯少陽，樞機不利，膽火上炎，灼傷津液的本質，相對太陽病而言，其病位在里，熱邪初化，但未至陽明病燥熱程度，故其治療，既不可單純發(fā)汗，又不可重劑清下，更不能補之，只宜和解。由于其進一步發(fā)展，既可化熱而入陽明，又可正氣不支而入三陰，故在《傷寒論》中只出了一張小柴胡湯方，余皆據其趨勢不同，而有兼表之柴胡桂枝湯證，兼陽明之大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證，兼太陰之柴胡桂枝干姜湯證等。

　　4．太陰病  “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”太陰病多屬中焦脾虛寒濕證，病變局限于中焦脾，證候較少陰、厥陰輕淺，較易治愈。277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。” “自利不渴”為其特點，一則說明本病非熱證，二則標明其與少陰下利同屬里證，但輕重不同，因其病變局限于中焦脾，尚未波及下焦，津液仍可上布，以此與“五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救”大不相同，少陰陽隨利脫，下焦陽氣已虛，津不上布，故見口渴。可見，虛寒下利渴與不渴為一把尺子，標示著病情的輕重。“以其臟有寒故也”指明了太陰病的主要病機在于中焦脾虛寒濕，治“當溫之”，即溫中散寒，健脾除濕，方“宜服四逆輩”，即含有附子干姜一類方劑。為何不出具體方藥？因太陰病之脾虛寒濕證，其濕邪內阻，變化多端，既可出嘔吐、又可出現下利，更可浸漬肝膽而為發(fā)黃，外溢肌膚而為水腫等等，實非一方所能盡治，在“宜服四逆輩”的前提下，嘔吐者配以止嘔、下利者佐以止利、發(fā)黃者伍以退黃、水腫者兼以利水等等，既有針對性，又有靈活性，示人以活法活方。

　　太陰病多屬脾陽不足證，但亦有脾陰不足證。279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”本條爭議較多，其實乃太陰脾陰不足證。主證“腹?jié)M時痛”，首先定位定經診斷，屬中焦病變，若非陽明，即為太陰。觀本證一無潮熱，又無譫語，更無口渴、舌紅少津等等實熱之象，非陽明病，故“屬太陰也。”然本證與太陰陽虛寒濕證相較，既無下利，又無嘔吐等寒象，非脾陽不足證可知。究其性質，脾主大腹，脾陰不足，脾絡攣急，則見腹痛。脾機不轉，氣機不暢，則見“腹?jié)M時痛”，治當滋脾陰，和中焦，通脾機，舒脾絡。方以姜棗和脾胃，以六兩芍藥合甘草，酸甘化陰，以滋脾陰，通脾絡，緩脾急。用桂枝辛而走竄，通脾絡，暢脾機，促脾運轉，助脾布陰。若大實痛者，脾絡瘀滯較重，脾機滯而不通，故加大黃二兩，意在加強化瘀滯，通利脾機作用，待脾陰一復，脾絡一和，脾機一轉，腹?jié)M時痛自止。但因脾陰不足證畢竟為虛證，若見有中焦脾胃平素不足者，宜減量投予，故280條接著說：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行芍藥大黃者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”

　　5．少陰病  “少陰之為病，脈微、細，但欲寐也。”對于少陰病的提綱證，歷代有不同的認識，有認為系熱化提綱者，有認為系寒化提綱者，關鍵的問題是斷句有誤，以往多是“脈微細”齊看，這就難怪理解上出現偏差。先看癥狀“但欲寐”即似睡非睡，似醒非醒，精神萎靡不振的困頓狀態(tài)，系神昏前期階段。此癥寒化、熱化均可見到，寒化證陽氣衰微，多有神昏，熱化證嚴重失眠，精神不振。再看脈象，應為“脈微、細”，微為極細極軟，按之若有若無，多主陽氣衰微。細為如絲如線，多主陰血不足。若脈微而見但欲寐，則是寒化證的初期表現，脈細而見但欲寐，則是熱化證。少陰病屬虛，治當用補，寒化陽虛而當用溫補，熱化陰虛當用清補，需進一步辨證。

　　少陰內系心腎水火之臟，少陰病也常隨體而化，寒化者，多是陽氣不足，甚或衰微，陰寒內盛，治當扶陽散寒，因其病機不同，故又有回陽救逆之四逆湯證、破陰回陽，交通內外的通脈四逆湯證、破陰回陽交通上下的白通湯證、溫陽利水的真武湯證、溫陽除濕止痛的附子湯證等等；熱化證多是腎水虧于下，心火亢于上，因其小有差異，又有滋水瀉火之黃連阿膠湯證、滋陰利水清熱之豬苓湯證等等。至于三急下證，乃是燥屎內結，真陰欲竭證，故以大承氣湯急下以存陰；麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯證，乃是地道的太少兩感，即素體少陰陽氣不足，復感了風寒而致，故外解太陽，內溫少陰，屬表里同治法。

　　6．厥陰病  “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”厥陰病的性質，也是歷代醫(yī)家爭議的焦點之一，筆者認為，厥陰為兩陰交盡，具有陰盡陽生，極而復返的特點。厥陰病期為極期，綜合厥陰病的內容，邪入厥陰，從寒而化，則有寒證、極寒證，如當歸四逆湯證、當歸四逆加吳茱萸生姜湯證、通脈四逆湯證等，從熱而化，則有極熱證，如熱厥證、白頭翁證等。病至厥陰，物極必反，寒極生熱，熱極生寒，故上熱下寒，寒熱錯雜為其特征，提綱證所述之消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，正是厥陰病寒熱錯雜特征的具體體現，正如《諸病源候論》所說：“陰陽各趨其極，陽并于上則熱，陰并于下則寒。”據其病機差異，又有烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證等等。病至厥陰，正邪相爭，陰陽消長，陰盛則厥，陽盛則熱，故厥陰病篇有厥熱勝復之辨諸條等。

　　上述辨證與辨癥的諸多標準，均為網目，綱領與網目的有機結合，形成了疾病診斷和論治的有機整體。

**《傷寒論》的“時間藥理學”

祝之友   四川省洪雅縣中醫(yī)院

　　人體對藥物的反應因時間而異，藥物對人體及其疾病的作用存在著時間效應，而這種時間效應可以通過臨床醫(yī)師和臨床藥師的處方，醫(yī)囑進行表述和調控。人體的生物時間效應有利于藥物的歸經和靶向作用，以及疾病的轉歸。人體內部的各種機能是隨著時間的變化而變化的。生物體的許多活動存在著周期規(guī)律變化。王好古在其《陽證略論·陰陽寒熱各從類生服藥圖象》中指出：“晝服則陽藥成功多于陰藥，夜服則陰藥成功多于陽藥”。

　　張仲景在《傷寒論》中提出“欲解時”條文，就是疾病有可能解除，或者有可能痊愈，或者有可能減輕的時間區(qū)域，與當今時間藥理學極其吻合。《黃帝內經》提出了相對論治之說：“人與天地相參也，與日月相應也”、“順天之時，而病可與期。順者為工，逆者為粗”、“月生無瀉，月滿為補，月郭空無治，是謂得時而調之。”《傷寒論》中論及時間服用藥物的內容更為豐富，是為中醫(yī)臨床藥學的始祖。

　　例如十棗湯：“芫花、甘遂、大戟各等分。右三味，搗篩，以水一升五合，先熬肥大棗十枚，取八合，去渣，內藥末，強人服一錢，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢，得快之后，糜粥自養(yǎng)。”

　　十棗湯是張仲景治療“懸飲”的代表方劑，除煎熬方法詳加說明外，在服用方法上，采用和強調“平旦溫服”，耐人深究：其一，平旦為天亮之時。此時人體為空腹，還未進飲食，此時服用湯藥有利于藥物的迅速吸收，提高臨床療效。此時服用十棗湯，增強其逐水作用。其二，懸飲是水飲停聚于肺臟之外，胸之上，脅之下所致之病證。按中醫(yī)臟象解剖位置，此處正好為肝、膽經絡循行部位，故而懸飲證多出現肝膽經絡郁阻不暢之脅肋脹痛癥狀。平旦前后，正值厥陰和少陽二經經氣旺盛之時?！秱摗?#8220;少陽病，欲解時，從寅至辰上”、“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”，可知二經經氣旺于“平、旦”前后。此時服用十棗湯，其藥力(藥物的有效成分)隨經脈之氣達于病所，在旺盛的經脈之氣作用下，能夠充分發(fā)揮攻逐水飲的作用。其三，水飲之邪，得溫則行，得涼則凝，仲景十棗湯之溫服，既可促使部分水飲在體內被吸收和轉輸，也不因藥液涼服后，與已停之水飲凝結不散而加重病情。其四，飲為陰邪，多為陽氣虧虛，水濕不運而成，要使水飲在體內的吸收，轉輸和排泄出體外，都要在陽氣恢復漸盛的情況下才有可能。平旦為陽氣轉盛，陰氣衰落之時，故在此時服用十棗湯，可借盛陽之氣協(xié)同湯藥之功效，促使停聚的水飲一瀉而下。

　　徐大椿在《醫(yī)學源流論》中謂：“病人之愈不愈，不但方必中病，方中病，而服之不得法，則非特無功，反而有害，此不可不知也。”強調給藥方法的重要性。中醫(yī)的給藥時間要順應人體陰陽消長規(guī)律、臟腑功能節(jié)奏、病理演變趨勢等擇時給藥。