兒童有別于成人，其器官功能尚未發(fā)育完全，肝臟解毒和腎臟排泄等功能較弱，因此對(duì)藥物的耐受性較差，如果用藥不當(dāng)，很容易引起不良反應(yīng)，甚至對(duì)健康造成甚于疾病本身的嚴(yán)重危害。兒童呼吸系統(tǒng)疾病位居兒童疾病首位，呼吸道用藥需求量大，臨床醫(yī)師處方不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象容易普遍存在^[1-3]。為了避免因治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病用藥不當(dāng)造成的危害，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童呼吸用藥安全知識(shí)的了解，國(guó)內(nèi)部分兒科呼吸學(xué)專家參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)研究資料和用藥規(guī)范，共同制定了《兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱用藥》，供兒科醫(yī)師參考。廣州市兒童醫(yī)院呼吸科鄧力

1. 祛痰藥：主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰藥根據(jù)其作用方式分為3類^{[4, 5]}。

（1）    惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀、遠(yuǎn)志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道粘黏，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。

（2）    黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。

（3）    黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。

1.1氯化銨：口服可刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢，引起輕度的惡心，反射性地致使氣管、支氣管腺體分泌增加。部分氯化銨吸收進(jìn)入血液后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而同時(shí)帶出水分，使痰液稀釋，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎癥痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化銨還有利尿和酸化體液和尿液的作用。

氯化銨常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、胃痛等胃黏膜刺激癥狀。肝、腎功能不全者、消化性潰瘍患者慎用，鐮狀細(xì)胞貧血患者可引起缺氧。代謝性酸中毒、尿毒癥患者忌用。過量和（或）長(zhǎng)期服用可能造成酸中毒和低鉀血癥。與磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用可產(chǎn)生配伍禁忌。該藥可降低偽麻黃堿、美沙酮等藥的療效，可增強(qiáng)四環(huán)素、青霉素的抗菌作用。

兒童常規(guī)劑量：每日40－60mg/kg，或1.5g/m²，分4次口服給藥。飯后服用。

1.2愈創(chuàng)木酚甘油醚: 為美國(guó)最常用的口服祛痰藥，屬惡心性祛痰藥，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，使粘黏痰易于咳出。愈創(chuàng)木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，還對(duì)支氣管平滑肌起一定的舒張作用。用于各種原因引起的咳嗽^[6-7]。

愈創(chuàng)木酚甘油醚常見的不良反應(yīng)為惡心、胃部不適、頭暈、嗜睡等。對(duì)該藥過敏者、肺出血患者、急性胃腸炎患者、腎炎及腎功能減退患者禁用。

愈創(chuàng)木酚甘油醚兒童常規(guī)劑量：6-12歲，每次0.1-0.2g；2-6歲，每次0.05-0.1g，每日2-3次。口服給藥，飯后服用。

1.3溴已新:主要作用于氣管、支氣管黏膜腺體的杯狀細(xì)胞，一方面促進(jìn)溶酶體釋出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用較弱；另一方面使杯狀細(xì)胞分泌黏性較低的小分子黏蛋白，致使氣管、支氣管的流變學(xué)特性恢復(fù)正常，黏痰減少，痰液稀釋易于咳出。祛痰作用還與其促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)及具有惡心性祛痰作用有關(guān)。主要用于肺或支氣管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患者。

輕微的不良反應(yīng)：胃部不適、惡心、胃痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及頭痛、頭昏等，經(jīng)減量或停藥后可消失。血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過性升高。嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮疹、遺尿。消化性潰瘍患者慎用。溴已新可使四環(huán)素類抗生素在支氣管的分布濃度升高。

兒童常規(guī)劑量：5歲以下，每次4mg，一日兩次；5歲以上，每次4mg，一日3-4次；口服給藥。

1.4氨溴索: 為溴已新的活性代謝產(chǎn)物，能增強(qiáng)呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纖維斷裂從而稀釋痰液，并通過抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，還具有一定的鎮(zhèn)咳作用。

氨溴索不良反應(yīng)為上腹部不適、納差、腹瀉，偶見皮疹，有報(bào)道快速靜脈注射可引起患者腰部疼痛和疲乏無力感。應(yīng)避免同時(shí)服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。注射液不應(yīng)與pH大于6.3的其它溶液混合使用。氨溴索可增強(qiáng)阿莫西林及阿莫西林克拉維酸、紅霉素等藥物在肺部的分布濃度，從而提高后者的抗菌療效。它與β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿等支氣管擴(kuò)張劑合用時(shí)有協(xié)同作用。

兒童常用劑量：

口服溶液：12歲以上，30mg；5～12歲，15mg；2～5歲，7.5mg；2歲以下，一次7.5mg，一日2-3次。飯后服用，長(zhǎng)期服用者可減為一日2次。緩釋膠囊：按一日1.2~1.6mg/Kg計(jì)算。

靜脈注射：術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療：12歲以上，15mg，嚴(yán)重病例可增至一次30mg；6～12歲，15mg；2～6歲，7.5mg；2歲以下，一次7.5mg，每日2-3次。均應(yīng)緩慢注射。

靜脈滴注：12歲以上兒童，一次30mg，一日2次。

1.5 N-乙酰半胱氨酸: 最早應(yīng)用于20世紀(jì)60 年代，為臨床常用祛痰藥，它能溶解黏液痰，也能溶解膿性痰。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解藥，含有活性巰基(-SH)，可以打斷黏液蛋白的雙硫鍵(-S-S-鍵)，使黏蛋白分解，降低痰液黏滯性，使之容易咳出而改善癥狀。N-乙酰半胱氨酸還能刺激呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，刺激胃-肺迷走神經(jīng)反射，從而促進(jìn)黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困難，如急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎、肺水腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰困難。還可用于對(duì)乙酰氨基酚中毒癥的解救^[8]。

不良反應(yīng)為嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、胃炎、皮疹等，一般經(jīng)減量后可緩解。其它還有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶值升高、凝血酶原時(shí)間縮短等不良反應(yīng)報(bào)道。糖尿病患者、嬰幼兒慎用。支氣管哮喘、嚴(yán)重呼吸道阻塞等患者禁用，尤其是霧化吸入或氣管內(nèi)滴注。如發(fā)生支氣管痙攣應(yīng)立即停藥，用異丙腎上腺素緩解。本藥直接滴入呼吸道可產(chǎn)生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。應(yīng)避免同時(shí)服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。本藥可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類抗菌活性，因此不宜與這些藥合用。與碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空氣中易變質(zhì)，應(yīng)臨用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h內(nèi)使用?？诜w粒劑可加少量溫水（低于80℃）混勻^[8]。

兒童常用劑量：

噴霧吸入：非急救情況下，以10％溶液噴霧吸入，每次1～3ml，一日2～3次；

氣管滴入：急救時(shí)以5％溶液經(jīng)氣管插管或直接滴入氣管，每次1～2ml，一日2～6次；

氣管注入：急救時(shí)以5％溶液用注射器從氣管的甲狀軟骨環(huán)骨膜處注入氣管腔，每次嬰兒0.5ml，兒童1ml。

口服祛痰：一次100mg，一日2～4次，依年齡酌情增減。

用于對(duì)乙酰氨基酚中毒癥時(shí)，在中毒后10～12h用藥最有效，口服：起始140mg/Kg，然后一次70mg/Kg，共用17次。病情嚴(yán)重可將藥物溶于5％葡萄糖注射液200ml內(nèi)靜脈給藥。

                 祛痰藥的用藥建議

– 宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對(duì)性地選擇祛痰藥；

– 糖漿劑不應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因?yàn)樘强山档蛬雰簩?duì)母乳的興趣。

– 祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，所以用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

2 鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類：

（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，如右美沙芬、可待因、噴托維林，多用于無痰的干咳。

（2）周圍性鎮(zhèn)咳藥：為抑制咳嗽反射弧感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器的任何一個(gè)環(huán)節(jié)而止咳的藥物，如甘草硫浸膏等。

右美沙芬、可待因是目前臨床上最常用的兩種鎮(zhèn)咳藥，常與祛痰藥或第一代抗組胺藥組成復(fù)方制劑。

2.1 右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，常用其氫溴酸鹽，通過抑制延髓咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用，因其沒有成癮性，是目前使用最廣泛的治療上呼吸道感染致急性咳嗽的鎮(zhèn)咳藥之一^[9]。右美沙芬鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或稍強(qiáng)，10mg右美沙芬相當(dāng)于15mg可待因的鎮(zhèn)咳作用^[10]。其治療量不抑制呼吸，宜長(zhǎng)期服用無成癮性。右美沙芬如果組方合理、小劑量用藥，作為鎮(zhèn)咳劑是安全的，但其濫用則可導(dǎo)致腦損傷、意識(shí)喪失、心臟異常跳動(dòng)甚至死亡等嚴(yán)重不良事件，因此美國(guó)食品藥品管理局(FDA)2005年警告公眾切勿濫用右美沙芬。右美沙芬主要用于刺激性干咳和頻繁、劇烈的咳嗽，不推薦用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽。右美沙芬僅有鎮(zhèn)咳作用，使用時(shí)應(yīng)注意引起咳嗽的原因，用藥1周如癥狀不緩解，需進(jìn)一步查明病因。

右美沙芬可產(chǎn)生的不愉快的效應(yīng)為頭暈和胃腸功能紊亂。與可待因相似，它可引起敏感個(gè)體的組胺釋放，通常劑量時(shí)，其毒性作用較低。然而高劑量時(shí)，右美沙芬可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。有兩例兒童的不良反應(yīng)報(bào)告，其癥狀為共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和意識(shí)紊亂，兩例均未出現(xiàn)無呼吸衰竭，盡管這兩例的用藥劑量為常規(guī)推薦的9-10倍。該藥與氟西汀、派羅西汀合用，可加重其不良反應(yīng)。與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用，可增強(qiáng)中樞抑制作用。與阿片受體拮抗劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征。

兒童常規(guī)口服劑量：2歲以下：劑量未定或遵醫(yī)囑服用；2～6歲：一次2.5~5mg，一日3～4次；6～12歲，一次5～10mg，一日3～4次。

2.2 可待因（甲基嗎啡）

中樞麻醉性鎮(zhèn)咳藥，常用其磷酸鹽，能直接抑制延髓咳嗽中樞，同時(shí)也有鎮(zhèn)痛作用?？诜湛焖俣耆?，鎮(zhèn)咳持續(xù)時(shí)間為4-6h。臨床用于緩解各種原因引起的劇烈干咳，尤其適用于伴有胸痛的劇烈干咳。與安慰劑比較，可待因在治療慢性支氣管炎或COPD時(shí)可降低40％~60％的咳嗽次數(shù)，但對(duì)急性上呼吸道感染引起的咳嗽效果欠佳^[11-16]。

較常見的不良反應(yīng)為心理變態(tài)或幻想；心率增快或減慢，心律異常；有輕微的呼吸抑制作用、欣快感和成癮性。少見的不良反應(yīng)為耳鳴、震顫、皮膚搔癢、蕁麻疹或血管神經(jīng)水腫等變態(tài)反應(yīng)。大劑量可致驚厥。多痰患者禁用，因其能抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。支氣管哮喘、急腹癥、顱腦外傷或顱內(nèi)病變等慎用。與其它嗎啡類藥合用可加重中樞性呼吸抑制，與肌肉松弛劑合用，呼吸抑制較為明顯。FDA提醒，服用可待因的哺乳母親要注意觀察孩子是否出現(xiàn)嗜睡和其他藥物過量跡象。

2.3 福爾可定：

福爾可定是類似于可待因的中樞性鎮(zhèn)咳藥，易經(jīng)消化道吸收，并能自由透過血腦屏障。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制咳嗽反射；也可直接作用于延髓的咳嗽中樞，選擇性地抑制咳嗽；同時(shí)也具有鎮(zhèn)靜和極弱的鎮(zhèn)痛作用。主要用于干咳。國(guó)外資料顯示，其中樞鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，因其在體內(nèi)不轉(zhuǎn)化為嗎啡，成癮性極小，故比可待因更安全。其副作用罕見，主要為頭暈和胃腸道功能紊亂(如惡心或嘔吐)，偶見便秘、嗜睡、興奮、共濟(jì)失調(diào)和呼吸抑制等不良反應(yīng)^{[17, 18]}

兒童口服劑量：6個(gè)月～2歲，每次2.5mg；>2～6歲, 每次5mg;。6歲以上,每次10mg, 一日3次。

            鎮(zhèn)咳藥的用藥建議

– 兒童一般應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥，多痰或肺淤血患兒應(yīng)禁用。

– 少數(shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸的患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥，但必須嚴(yán)格控制、謹(jǐn)慎應(yīng)用。

– 兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。

– 兒童使用鎮(zhèn)咳藥3-7d若效果不明顯，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以免漏診、誤診。

3. 鼻減充血?jiǎng)?/strong>