近10年來(lái)中醫(yī)治療頭痛新進(jìn)展

又一本 2010-01-26

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陳寶田：近10年來(lái)中醫(yī)治療頭痛新進(jìn)展

一、前言
　　治療慢性頭痛醫(yī)常用：
　　1. 對(duì)癥療法：血管擴(kuò)張劑、a受體阻滯劑、抗5—HT制劑、解熱鎮(zhèn)痛劑、肌松弛劑等。
　　2. 病因治療：因病因不清，很難進(jìn)行。
　　3. 神經(jīng)阻滯療法。
　　4. 心身療法：其中包括對(duì)癥治療、精神治療、自律訓(xùn)練法、生物反饋法。
　　近幾年，美國(guó)學(xué)者發(fā)明5—HTlD受體的激動(dòng)劑，如舒馬特里普坦(Sumntriptan)。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者在這方面做了很大的努力，創(chuàng)造出這些療法，但只能是暫時(shí)緩解偏頭痛，其偏頭痛的發(fā)作次數(shù)仍然照常發(fā)作，故慢性頭痛仍然是國(guó)內(nèi)外研究的課題之一。我在用中醫(yī)治療頭痛的27年中，體會(huì)到中醫(yī)治療慢性頭痛是中醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)，即用中藥能治愈慢性頭痛，并無(wú)服解熱鎮(zhèn)痛藥引起的解熱鎮(zhèn)痛藥性慢性胃炎、解熱鎮(zhèn)痛性腎炎的毒副作用。但必須指出中醫(yī)的頭痛，其病因病機(jī)復(fù)雜，分型繁多，難以掌握，治療效果有的不佳。我在長(zhǎng)期治療頭痛中摸索出新的頭痛的病因病機(jī)和新的分型施治方案，其療效明顯提高了一大步，這些分別刊于《中醫(yī)雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《活血化瘀資料選編》、《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《頭痛鑒別診斷與治療》中，近幾年又引入中醫(yī)的權(quán)威著作《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)頭痛的研究進(jìn)展部分，同時(shí)，又引入全國(guó)中醫(yī)院校最新6版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材。對(duì)我這一觀點(diǎn)做了充分肯定，現(xiàn)在詳細(xì)分述如下，以供同道參考。
　　二、頭痛的概念
　　頭痛系指外感或內(nèi)傷引起頭局部經(jīng)脈的血滯所招致的慢性、不斷復(fù)發(fā)的頭痛。其頭風(fēng)或偏頭痛是指此類頭痛，屬西醫(yī)的慢性頭痛。而太陽(yáng)頭痛不屬此類頭痛。
　　三、病名和證型
　　中醫(yī)頭痛常用的病名有：腦風(fēng)、首風(fēng)《素問(wèn)·風(fēng)論》；頭痛、頭風(fēng)《證治準(zhǔn)繩，頭痛》；偏頭痛《金匱翼》、厥陰頭痛《傷塞論·厥陰病》。其《傷寒論》中除厥陰病中的頭痛外，其余均指癥狀性頭痛，而常用的太陽(yáng)頭痛、少陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陰頭痛、太陰頭痛、厥陰頭痛(不指?jìng)撠赎庮^痛)均指頭痛的部位而言。
　　近10年左右關(guān)于頭痛的辨證分型頗多，其中代表性的有下面三家。
　　1. 陳寶田：從頭痛的實(shí)際出發(fā)，把活血與分型相結(jié)合的方法，此分型方法其療效肯定。
　　(1) 風(fēng)寒型——桃仁四物湯合麻黃附子細(xì)辛湯。
　　(2) 風(fēng)熱型——桃仁四物湯加黃芩、生石膏、柴胡、防風(fēng)。
　　(3) 痰濕型——桃仁四物湯加二陳湯或五苓散。
　　(4) 肝腎陰虛型——桃仁四物湯合杞菊地黃丸。
　　(5)瘀血型——血府逐瘀湯加雞血藤、羌活、獨(dú)活、白芷。
　　見(jiàn)《I臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》6版統(tǒng)編教材。
　　2. 劉炳林、王永炎等把頭風(fēng)病人分為以下五型。
　　(1) 風(fēng)火候。
　　(2) 風(fēng)痰候。
　　(3) 風(fēng)瘀候。
　　(4) 陽(yáng)虛寒凝候。
　　(5) 氣血兩虛候。
　　3．王永炎主編的最新版中醫(yī)內(nèi)科教材中把頭痛分為八型，比較切合實(shí)際。
　　(1) 風(fēng)寒證——川芎茶調(diào)散。
　　(2) 風(fēng)熱證——芎芷石膏湯。

　　(3) 風(fēng)濕證——羌活勝濕湯。
　　(4) 肝陽(yáng)證——天麻勾藤飲。
　　(5) 腎虛證——大補(bǔ)元煎。
　　(6) 氣血虛證——八珍湯。
　　(7) 痰濁證——半夏白術(shù)天麻湯。
　　(8) 瘀血證——通竅活血湯。
　　四、中醫(yī)頭痛的西醫(yī)范圍
　　中醫(yī)的頭痛系指西醫(yī)的慢性頭痛，絕大部分屬功能性頭痛，其包括下面7個(gè)方面的頭痛。
　　1. 偏頭痛型血管注頭痛；典型偏頭痛；普通型偏頭痛；眼肌偏癱型偏頭痛；腦基底動(dòng)脈偏頭痛；顏面型偏頭痛。
　　2. 叢集性頭痛：周期性叢集性頭痛；慢性叢集性頭痛；慢性陣發(fā)性偏頭痛。
　　3. 原發(fā)性肌收縮性頭痛；續(xù)發(fā)性肌收縮性頭痛——頸椎病等。
　　4. 混合性頭痛——血管性肌收縮性頭痛(血管性偏頭痛合并肌收縮性頭痛)。
　　5. 心因性頭痛；神經(jīng)癥性頭痛；精神病性頭痛。
　　6. 外傷性頭痛——無(wú)器質(zhì)性病變：肌收縮性頭痛；血管性頭痛；神經(jīng)痛。
　　7. 神經(jīng)炎和神經(jīng)痛；三叉神經(jīng)痛；枕大和枕小神經(jīng)痛；耳大神經(jīng)痛；舌咽神經(jīng)痛。
　　五、頭痛病因病機(jī)的新概念
　　1. 研究頭痛病因病機(jī)的必要性。
　　(1) 原有頭痛病因病機(jī)復(fù)雜難以掌握：頭痛的病因病機(jī)常見(jiàn)的有以下幾方面：
　?、?外感頭痛。
　　a. 風(fēng)塞阻絡(luò)；
　　b. 風(fēng)熱上擾；
　　c. 風(fēng)濕上蒙。
　?、?內(nèi)傷頭痛。
　　a. 情志不和；
　　b. 勞倦縱欲；
　　c. 氣血兩虛；
　　d. 飲食失調(diào)。
　　③ 外傷頭痛。頭痛的病因病機(jī)是復(fù)雜的，常常外感又兼內(nèi)傷，這八個(gè)方面又每?jī)蓛上嗉?，形成?shù)學(xué)上的組合，故頗難掌握。
　　(2) 原有的病因病機(jī)不能完全有效的指導(dǎo)臨床。“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”按全國(guó)中醫(yī)院校的最新中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中，將頭痛分治為八型：風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)濕證、肝陽(yáng)證、腎虛證、氣血虛證、痰濁證、瘀血型。
　　按上述八型分治，盡管辨證非常合拍，但就其療效是不能令人滿意的。辨證法認(rèn)為，理論是指導(dǎo)實(shí)踐的，那么理論不能很好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，這種理論是值得修正的。
　　2. 辨證施治的病因病機(jī)新概念。作者從長(zhǎng)期研究頭痛的治療中得出其辨證施治的病因病機(jī)的概念是頭部多風(fēng)、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機(jī)，田此，辨證施治的治療大法應(yīng)是活血疏風(fēng)與辨證施治相結(jié)合的治療原則，其理由如下：
　(1) 頭痛的病因病機(jī)。
　　① 頭部多風(fēng)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，太陽(yáng)行頭之后，少陽(yáng)行頭之鍘，陽(yáng)明行頭之前，特別是太陽(yáng)和少陽(yáng)為氣血虛少之二經(jīng)。因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，高巔之上，唯風(fēng)可到，“此必因兩虛相得，乃客其形”，故“傷于風(fēng)者，上先受之”，而發(fā)為頭痛?！督饏T翼》曰：“偏頭痛者，由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛故也，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭痛”。所以頭部多風(fēng)是諸型頭痛一個(gè)重要的共同的病因病機(jī)。
　?、?span style="COLOR: red"> 頭部多瘀。因頭部位置的特點(diǎn)，易受外傷；頭為肝膽二經(jīng)所布，膽經(jīng)行頭之側(cè)，肝經(jīng)行頭之巔，二經(jīng)均主疏泄；此外，久痛入絡(luò)，這些均可引起頭部瘀血，發(fā)生頭痛，因此，頭部多瘀是諸型頭痛又一個(gè)重要的共同病因病機(jī)。
　?、?頭與臟腑相通，又有諸竅與臟腑相連。“五官者，五臟之閱也”，五臟有病，通過(guò)開(kāi)竅以及經(jīng)絡(luò)反應(yīng)到頭部，而引起頭痛。常見(jiàn)的有肝陽(yáng)上亢引起的頭痛，脾虛痰濕引起的頭痛。
　　④ 腦為髓之海。若腎陰虛則髓?？仗?，發(fā)生腦轉(zhuǎn)耳鳴頭痛，或陰虛陽(yáng)亦衰則清陽(yáng)不展，寒從內(nèi)生，或腎陰不足，不能養(yǎng)肝則肝陽(yáng)上亢，均可發(fā)生頭痛。
　?、?五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭。因血虛或氣血兩虛不能上榮于頭，引起頭痛；脾虛則生痰濕，阻礙清陽(yáng)不升，則清竅失養(yǎng)而引起頭痛。
　　(2) 慢性頭痛辨證施治。頭痛是由各方面因素決定的，他的病因病機(jī)是復(fù)雜的，但頭痛的共同病因病機(jī)是風(fēng)、瘀血，因此，治頭痛的基本大法是活血疏風(fēng)(前者是主要的)，其為基本大法所規(guī)定的基本方藥是桃紅四物湯加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、白芷、雞血藤。但由于病邪的不同，以及臟腑氣血陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)之不同，雖然頭痛有著共同的病因病機(jī)基礎(chǔ)，但他反應(yīng)的證型不同，這就構(gòu)成證與證的區(qū)別點(diǎn)，所以必須把慢性頭痛治療為活血疏風(fēng)與分型相結(jié)合的治則，今把慢性頭痛分為下面五型辨證施治。
　?、?風(fēng)寒頭痛的臨床特點(diǎn)。一側(cè)或全頭痛，多跳痛或隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，遇寒則發(fā)作或加劇，寒冷季節(jié)發(fā)作頻繁，舌苔白薄或有舌質(zhì)暗，脈弦緊。
　　治法：活血疏風(fēng)加溫經(jīng)散寒。
　　方藥：基本方(桃紅四物湯加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、雞血藤、白芷)加麻黃附子細(xì)辛湯。
　?、?風(fēng)熱頭痛的臨床特點(diǎn)。頭痛如裂，多呈陣發(fā)性，每遇熱或日曬則發(fā)作或加劇，炎熱季節(jié)發(fā)作頻繁，涼風(fēng)吹則舒，或有大便干結(jié)，兩目紅絲，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦而有力。
　　治法：活血疏風(fēng)加清熱疏鳳。
　　方藥：基本方加黃芩、柴胡、生石膏。
　?、?瘀血頭痛的臨床特點(diǎn)。發(fā)病率高，約占頭痛的1／2，一側(cè)或兩側(cè)的刺痛或跳痛，其痛有定處，按之則減，常因七情波動(dòng)而發(fā)作或加劇，有痛經(jīng)或乳房脹痛，舌苔白薄或薄黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦緩，低頭誘痛試驗(yàn)和壓迫頸靜脈試驗(yàn)多呈陽(yáng)性反應(yīng)。
　　治法：基本大法。
　　方藥：基本方中增大活血藥用量。
　?、?痰濕頭痛的臨床特點(diǎn)。頭沉重或頭痛如裹，或其他疼痛性質(zhì)，伴有眩暈，常有胸悶，或有浮腫或浮腫感，痛甚惡心或吐涎沫，或有腹瀉，舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈弦緩。
　　治法：基本大法加健脾祛濕。
　　方藥：基本方藥加五苓散，或二陳湯或吳茱萸湯。
　?、?肝腎陰虛頭痛的臨床特點(diǎn)。頭頂痛或全頭痛，呈隱痛或暴烈痛，常伴失眠多夢(mèng)，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，或血壓高，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。
　　治法：基本大法加鎮(zhèn)潛、滋補(bǔ)肝腎
　　方藥：基本方加菟絲子、勾藤、生龍骨、生牡蠣。
　　(3) 147例偏頭痛療效觀察。147例慢性頭痛，男性46例，女性101例，均排除器質(zhì)性病變，頭痛均在2年以上的發(fā)病史，其中瘀血性頭痛64例，風(fēng)寒性頭痛31例，風(fēng)熱性頭痛14例，痰濕性頭痛5例，肝腎陰虛性頭痛4例。15日為一療程，進(jìn)行2個(gè)療程治療，結(jié)果治愈65例，顯效53例，有效19例，無(wú)效6例。
　　3. 頭痛病因病機(jī)的新概念——頭部多風(fēng)、多瘀、多痰、多虛，四者雜合而致發(fā)為頭痛：
　　(1) 新概念的由來(lái)。我們采用360例慢性頭痛的大樣本，這些頭痛的絕大部分均為復(fù)合證，即風(fēng)證占72．3％，瘀血證占82．2％，痰濕證占62．3％，虛證占63．5％。因此，從中醫(yī)的審證求因的理論，可以得出頭痛的共同病因病機(jī)應(yīng)是風(fēng)瘀濕虛。所以，我們提出慢性頭痛病因病機(jī)的新溉念。
　　(2) 運(yùn)用新概念組方——正天湯。
　?、?組方：川芎當(dāng)歸白芍生地 桃仁　紅花白芷羌活防風(fēng) 獨(dú)活附子細(xì)辛麻黃勾藤澤瀉北芪雞血藤等
　?、?方解。頭部多風(fēng)，故以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以疏風(fēng)止痛，蓋風(fēng)必夾寒，故以麻黃附子細(xì)辛湯以溫經(jīng)散寒止痛，又恐外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故以勾藤、生龍骨、生牡蠣以熄之；頭部多瘀，故用桃紅四物湯以活之，又恐活血以傷血，故以四物湯以養(yǎng)之，蓋疏風(fēng)先活血，血活風(fēng)自滅，又給風(fēng)邪以滅路。頭部多濕，故以上述風(fēng)藥以勝之，澤瀉以利之；頭部多虛，故以四物湯、北芪以補(bǔ)之。故風(fēng)消、瘀散、濕祛、虛緩，則頭痛速愈。
　?、?療效。經(jīng)廣東中醫(yī)學(xué)院等4個(gè)醫(yī)療單位，觀察驗(yàn)證350例慢性頭痛，其治愈率為33％，顯效率為56％，總有效率為98％。
　　六、正天丸對(duì)偏頭痛患者5—HT和血小板形態(tài)及其5—HT受體的影響
　　偏頭痛的機(jī)理學(xué)說(shuō)很多，有血管源學(xué)說(shuō)、神經(jīng)源學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)—血管學(xué)說(shuō)、低鎂學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)理論、植物神經(jīng)紊亂學(xué)說(shuō)。
　　目前國(guó)外公認(rèn)的是偏頭痛患者血小板與5—HT的關(guān)系。偏頭痛患者的血小板的形態(tài)、功能和成分等方面均不同于正常人的血小板，我們亦進(jìn)行上述研究，同時(shí)我們進(jìn)行了5—HT受體亞型的研究，特別是正天丸對(duì)偏頭痛患者5—HT和血小板形態(tài)及5—HT受體的影響。
　　1. 正天丸對(duì)普通型血管性偏頭痛患者的血小板和血漿5—HT的影響——即正天丸能使偏頭痛患者血小板5—HT和血漿5—HT的比值恢復(fù)正常。
　　我們研究了普通型偏頭痛，即不伴有先兆的偏頭痛患者的血小板和血漿5—HT含量，發(fā)現(xiàn)其發(fā)作期與間歇期血小板5—HT均高于正常，但發(fā)作期其血漿5—HT含量下降，且血小板和血漿的5—HT含量比值明顯高于對(duì)照組。故提示偏頭痛發(fā)作期血小板和血漿5—HT含量及比值異常，可能是偏頭痛發(fā)病的病理基礎(chǔ)。
　　在生理狀態(tài)下，血小板5-HT和血漿5—HT維持一個(gè)生理比值，一旦在內(nèi)外環(huán)境作用下使這個(gè)比值失調(diào)，可能招致偏頭痛發(fā)作，而正天丸能影響血漿5-HT含量，使二者的比值維持在正常范圍，這可能是正天丸治療和預(yù)防偏頭痛發(fā)作的機(jī)理。
　　2. 正天丸使血小板的形態(tài)趨向正?；?，防止血小板活化狀態(tài)。偏頭痛發(fā)作時(shí)，其血小板功能和形態(tài)的變化，國(guó)外已有研究。但我們深入的研究了血小板的形態(tài)變化。通過(guò)掃描電鏡和透射電鏡，發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的血小板形態(tài)多樣，表面不規(guī)則，血小板大小不一，其較多的血小板伸出粗大的樹(shù)狀偽足，末端膨大，彼此粘連，其聚集功能明顯增強(qiáng)，提示偏頭痛患者血小板形態(tài)和功能異常。
　　為了更清晰了解偏頭痛患者血小板形態(tài)的變化，我們又根據(jù)體視學(xué)原理，通過(guò)電鏡測(cè)量偏頭痛患者血小板的多種顆粒與細(xì)胞器的數(shù)量、體積、直徑等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者血小板。—顆粒的平均數(shù)量、平均總體積、平均總面積及數(shù)密度、體密度、面密度明顯增大，糖原區(qū)的體密度、平均總體積明顯增大，而以間歇期更明顯；線粒體的平均數(shù)量、總面積和平均總面積，無(wú)論在發(fā)作期和間歇期均高于正常對(duì)照組，其發(fā)作期血小板開(kāi)放管道系統(tǒng)和致密管道系統(tǒng)亦有明顯變化，而且致密顆粒增多，增大，提示偏頭痛患者血小板形態(tài)異常，在發(fā)病中占重要地位，尤其是在間歇期血小板形態(tài)異常，可能是偏頭痛發(fā)病的病理基礎(chǔ)。在間歇期，血小板多種顆粒及細(xì)胞器均比對(duì)照組增大，血小板處于一種“活化狀態(tài)”，一旦有所誘因，血小板將出現(xiàn)功能異常變化，其包括粘附、聚集、釋放，從而發(fā)生偏頭痛：正天丸能攻善偏頭痛患者血小板的上述指標(biāo)，從而抑制血小板活化狀態(tài)，功能趨向穩(wěn)定，使偏頭痛發(fā)作緩解，減少發(fā)作次數(shù)，趨向正常人。
　　3. 正天丸影響偏頭痛患者5—HT和5—HT受體基因表達(dá)：偏頭痛5—HT的異常已有人報(bào)道5- HT主要通過(guò)受體起作用，5—HT1D。受體激動(dòng)劑，如麥角胺、舒馬特里普坦（um，止PL。n）可終止偏頭痛，5—HT受體的拮抗劑如苯埋啶等則可用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作，從而說(shuō)明5—HT受體的變化是偏頭痛發(fā)生的更深入的機(jī)理。我們通過(guò)放射性配基標(biāo)記受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者血小板膜5—叮2n受體表達(dá)強(qiáng)度顯著高于正常對(duì)照組，而正天丸治療顯效或緩解的患者，其血小板膜5—HTlD受體基因表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者均存在淋巴細(xì)胞5—HTlD，受體基因表達(dá)，而在正常對(duì)照人群其表達(dá)陽(yáng)性數(shù)甚少，這種受體基因表達(dá)與偏頭痛發(fā)作有關(guān)。從上述研究中尚不能提示何者為偏頭痛的始發(fā)因素，尚需要繼續(xù)研究。但這并不妨礙中醫(yī)對(duì)本病的治療。
　　參考文獻(xiàn)(略)
　　本文作者陳寶田是第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)科主任、教授。

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