血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)是最常見的暈厥類型,據(jù)統(tǒng)計在院外發(fā)生暈厥事件,VVS發(fā)生率達(dá)40%。誘因包括持久站立、精神緊張、疲勞、疼痛、饑餓、處于悶熱環(huán)
境中等,發(fā)作時表現(xiàn)為頭暈、惡心、黑朦、冷汗、面色蒼白、瞳孔散大、全身乏力、血壓下降、心動過緩,難以維持自主體位,意識喪失,繼而跌倒,躺平或平臥位后癥狀迅速緩解。預(yù)后
大多良好,很少威脅生命,但如果發(fā)作頻繁,生活質(zhì)量受到影響,甚至造成嚴(yán)重傷害,如跌傷、頭顱外傷等。VVS發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,因此現(xiàn)將其研究進(jìn)展簡要介紹如下。
一、血流動力學(xué)異常
實驗研究表明,輕度失血性低血容量動物,只要壓力感受器保持完整,平均動脈壓不會出現(xiàn)波動,此時心迷走傳入神經(jīng)放電減少,部分解除對血管舒縮中樞的張力性抑制,腎臟交感活性增強(qiáng)。嚴(yán)重失血時可出現(xiàn)心動過緩,可能系心抑制性感受器活動增強(qiáng),進(jìn)一步抑制血管舒縮中樞傳出。1972年,Oberg和Thoren對試驗性失血貓研究發(fā)現(xiàn),出血時心傳入神經(jīng)和壓力感受器參與代償,最初血管收縮以維持血壓,快速失血時激動心迷走傳入神經(jīng),導(dǎo)致心動過緩、血管擴(kuò)張和血壓下降。Ludbrook等和White等進(jìn)行動物實驗研究顯示,血容量進(jìn)行性降低時,心傳入神經(jīng)興奮引起心動過緩、血壓下降。人體由平臥位改為直立位時,重力作用使300~800
mL血液從胸腔容量血管重新分布于下肢,血容量較少時則易發(fā)生VVS[3]。Barcroff等發(fā)現(xiàn),隨著血液丟失增多,暈厥的發(fā)生率增高,失血440 mL時發(fā)生率為4%,失血1000~1200mL時發(fā)生率為50%。Jardine等[4]對26例反復(fù)VVS患者行直立傾斜試驗(head-up tilt test,HUT),HUT陰性者心排出量在HUT第1分鐘內(nèi)顯著下降,以后40 min內(nèi)保持恒定,HUT陽性者在HUT第1分鐘內(nèi)顯著下降,暈厥發(fā)生時繼續(xù)下降。VVS易患者在低血容量或血容量重新分布時,靜脈回心血量減少,導(dǎo)致VVS。
二、Bezold-Jarisch反射學(xué)說
實驗顯示動物急劇失血時可出現(xiàn)雙相反應(yīng),第1相反應(yīng)特點為心率加快、體循環(huán)血管阻力增加,但血壓不升高;第2相反應(yīng)特點為心率減慢、血壓降低,此即為Bezold-Jarisch反射,與人類VVS所見相同。人體處于直立位時,300~800 mL血液積滯于低位內(nèi)臟和肢體靜脈中,回心血量減少,心室充盈量下降,心排出量減少,頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器和胸腔靜脈內(nèi)、心室壁上心肺壓力感受器刺激減少,進(jìn)入腦干的神經(jīng)沖動的發(fā)放減少,傳出的交感神經(jīng)興奮性增加,迷走神經(jīng)興奮性減弱,導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、血管收縮,從而血壓維持在正常水平,保證腦部血流供應(yīng)。VVS患者直立位時,過多的靜脈血積滯于下肢,靜脈回心血量較正常人明顯減少,左心室充盈減少,交感神經(jīng)興奮性增高,導(dǎo)致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)(空排效應(yīng)),興奮心室后下壁機(jī)械感受器(無髓鞘C型神經(jīng)纖維),沖動傳至腦干孤束核,“矛盾性”地引起交感神經(jīng)興奮性降低,迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),導(dǎo)致反常性心動過緩、外周血管擴(kuò)張、血壓下降、腦血流量急劇減少而發(fā)生暈厥,此即經(jīng)典的Bezold-Jarisch反射學(xué)說。這種抑制反射徑路所介導(dǎo)的VVS稱為“周圍型”。臨床發(fā)現(xiàn),其他與體位無關(guān)的刺激如強(qiáng)烈的情感也可激發(fā)VVS,患者通常首先出現(xiàn)心動過速,繼之發(fā)生心動過緩和低血壓,提示存在其他徑路,該徑路可能是從皮層下丘腦中束下傳至延髓的心血管中樞,有人將此徑路介導(dǎo)的VVS稱為“中樞型”，其具體反射途徑尚未明了。動物實驗表明,藥物[如5-羥色胺(5-HT)、phenyl-biguanide、硫噴妥鈉(STP)等]或失血誘發(fā)Bezold-Jarisch反射與人類VVS表現(xiàn)類似,提示VVS與Bezold-Jarisch反射密切相關(guān)。
三、神經(jīng)體液因素
近年來,大量實驗和臨床研究表明,許多中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)和心血管活性分子在VVS發(fā)生中起重要作用。
1.兒茶酚胺　研究發(fā)現(xiàn),VVS發(fā)生前和發(fā)生時體內(nèi)兒茶酚胺水平變化明顯。Sra等對19例VVS患者(病例組)和11例健康者(對照組)行HUT,同時檢測血兒茶酚胺水平。病例組基礎(chǔ)平臥時去甲腎上腺素、腎上腺素輕度升高。HUT終止時兩組去甲腎上腺素水平無顯著性改變,病例組腎上腺素水平增高5倍,對照組增高無意義。Alboni與Benditti研究表明,VVS患者暈厥前腎上腺素開始升高,暈厥發(fā)生時進(jìn)一步升高,且上升速度快,而去甲腎上腺素水平升高無顯著性意義。兒茶酚胺水平過高可能是VVS發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。
2. 5-HT　動物實驗表明,將5-HT經(jīng)側(cè)腦室注入腦內(nèi),可引起交感神經(jīng)興奮性降低、心率減慢、血壓降低。如將5-HT直接注入孤束核,則產(chǎn)生迷走神經(jīng)興奮,而交感神經(jīng)抑制,心率減慢。選擇性激動劑8-OH-DPAT興奮5-HT1A受體,可降低血壓,減慢心率。而選擇性5-HT3受體拮抗劑granise-tron可減輕動物失血所致心率減慢和血壓降低。臨床研究已證明5-HT重攝取抑制劑能有效治療VVS。Di Girolamo等報道68例反復(fù)VVS、HUT陽性、經(jīng)β受體阻滯劑、迷走神經(jīng)拮抗劑、負(fù)性肌力藥或鹽皮質(zhì)激素治療無效或不能耐受患者隨機(jī)予5-HT重攝取抑制劑Paroxetine(20 mg,1次/d)或安慰劑治療,1個月后再行HUT,Paroxetine組61.8%陰性,安慰劑組38.2%陰性(P<0.001),隨訪中Paroxetine組6例(17.6%)、安慰劑組18例(52.9%)發(fā)生暈厥。近年來,有學(xué)者應(yīng)用5-HT重攝取抑制劑Clomipramine激發(fā)HUT,診斷VVS。Theodorakis等[13]對55例VVS患者(病例組)和22例健康者(對照組)行HUT,先行基礎(chǔ)HUT,陰性者行異丙腎上腺素激發(fā)HUT,HUT陽性者和陰性者再行Clomipramine激發(fā)HUT(Clom-HUT)。結(jié)果顯示,基礎(chǔ)HUT時病例組29例發(fā)生暈厥,對照組無暈厥發(fā)生,Clom-HUT時,病例組44例出現(xiàn)暈厥,對照組1例出現(xiàn)暈厥。Theodorakis等對126例反復(fù)VVS患者和54例健康者隨機(jī)次序(間隔24 h)進(jìn)行傳統(tǒng)HUT(Con-HUT)和Clomipramine
(5 mg,5 min)激發(fā)HUT(Clom-HUT),結(jié)果顯示Con-HUT時52例患者(41%),2例健康者陽性,而Clom-HUT時105例患者(83%),4例健康者陽性。VVS患者中樞5-HT活性增強(qiáng),交感神經(jīng)興奮性受抑,促進(jìn)血管抑制反應(yīng),導(dǎo)致低血壓和心動過緩,在VVS發(fā)病中起重要作用。
3.腺苷　Saadjian等對26例不明原因暈厥者行HUT時測定血漿腺苷水平,結(jié)果表明HUT陽性者基礎(chǔ)腺苷水平顯著高于陰性者,暈厥時腺苷水平增加52%,腺苷水平越高,癥狀出現(xiàn)越早,心率越慢。Mittal與Brignole及Flammang等報道外源性腺苷或ATP可使易患者誘發(fā)VVS,而腺苷拮抗劑可預(yù)防HUT誘發(fā)暈厥。腺苷可能作為一個重要的內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子參與VVS觸發(fā)機(jī)制。
4.β-內(nèi)啡肽　動物研究表明,內(nèi)源性阿片類物質(zhì)在通過血管迷走反應(yīng)機(jī)制對抗壓力反射調(diào)節(jié)血壓時起重要作用。出血性休克動物模型研究時,經(jīng)靜脈或腦池內(nèi)予納洛酮
(naloxone)可預(yù)防或?qū)寡芤种品磻?yīng)。人體低負(fù)壓研究時,納洛酮可增強(qiáng)心肺壓力反射時交感神經(jīng)興奮性。Wall-bridge等對24例不明原因暈厥者行HUT,并檢測β-內(nèi)啡肽
水平,HUT陰性者血β-內(nèi)啡肽水平無明顯變化,而HUT陽性者暈厥發(fā)生前血β-內(nèi)啡肽水平較基礎(chǔ)時升高,暈厥發(fā)生后血β-內(nèi)啡肽水平急劇升高。Prerez-Paredes等也發(fā)現(xiàn),HUT誘發(fā)VVS時,內(nèi)源性阿片肽水平升高。
此外,尚有研究發(fā)現(xiàn)其他一些神經(jīng)體液介質(zhì)如內(nèi)皮素、一氧化氮、加壓素、Galanin等也可能參與VVS的發(fā)生。
VVS確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Bezold-Jarisch反射是VVS發(fā)生的主要機(jī)制,其他如血流動力學(xué)異常、神經(jīng)體液介質(zhì)獨立或協(xié)同參與VVS的發(fā)生。VVS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,近年來國內(nèi)、外相關(guān)研究取得較大進(jìn)展,但有許多問題有待進(jìn)一步解決。