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邊緣型人格障礙
人際關(guān)系、自我形象、和感情的不穩(wěn)定以及顯著的沖動(dòng)性；起自早期成年時(shí)，前后過(guò)程多種多樣，表現(xiàn)為下列 5項(xiàng)以上： （l）瘋狂的努力以避免真正的或想象出來(lái)的遺棄。注：不包括第5項(xiàng)所指的自殺或自傷行為； （2）一種不穩(wěn)定的強(qiáng)烈的人際關(guān)系，其特點(diǎn)是從極端場(chǎng)想化到極端的貶低之間變來(lái)變?nèi)ィ? （3）身份障礙：對(duì)自我形象或自我感覺(jué)的顯著和持久的不穩(wěn)定變化； （4）至少在二個(gè)領(lǐng)域方面出現(xiàn)沖動(dòng)性，有潛在的自我毀滅可能性，例如，浪費(fèi)、性、藥物濫用、鹵莽的駕駛、狂吞濫飲。注：不包括第5項(xiàng)的自殺或自傷行為； （5）反復(fù)發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)、或威脅，或者自傷行對(duì)； （6）由于顯著的心境反應(yīng)而情緒不移定（例如，心境惡劣強(qiáng)烈發(fā)作，激惹，既焦濾持續(xù)數(shù)小時(shí)，很少會(huì)超過(guò)幾天）； （7）長(zhǎng)期的空虛感； （8）不合適的強(qiáng)烈憤怒，或難以控制的發(fā)怒（例如：常發(fā)脾氣、發(fā)怒、毆斗）； （9）短暫的與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。 一、臨床表現(xiàn) 邊緣性人格障礙的臨床表現(xiàn)主要是情緒不穩(wěn)、人際關(guān)系波動(dòng)和自我同一性混亂。 情緒不穩(wěn)表現(xiàn)為情緒轉(zhuǎn)換無(wú)常，尤其是遇到挫折時(shí)，瞬間就由正常情緒轉(zhuǎn)為激動(dòng)、焦慮或抑郁，少則數(shù)小時(shí)，多則數(shù)日，完全不能自控，行為也有明顯的沖動(dòng)性，可 出現(xiàn)自我傷害的企圖，也可能出現(xiàn)自殺的行為。人際關(guān)系波動(dòng)表現(xiàn)為在情緒不穩(wěn)的情況下出現(xiàn)的對(duì)原有人際關(guān)系的動(dòng)搖。如對(duì)愛(ài)著的人變得厭煩，對(duì)自己所依賴的人 變得疏遠(yuǎn)等，但同時(shí)又不能忍受孤獨(dú)，常有莫名的空虛感。 自我同一性混亂表現(xiàn)為個(gè)人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境整合和協(xié)調(diào)一致的破壞，即對(duì)自己本質(zhì)、信仰和一聲中重要方面前后一致意識(shí)的破壞，結(jié)果是自我形象矛盾。例如 患者明明是正常的異性戀者，卻常常莫明其妙地懷疑自己可能有同性戀傾向；自己明明能處理好某些并不難處理的事情，但卻擔(dān)心自己可能沒(méi)有能力解決等。 二、診斷要點(diǎn) 一是情緒、人際關(guān)系和自我形象的不穩(wěn)定變化突然而短暫。 二是至少具有下列癥狀表現(xiàn)中的5項(xiàng)指征： 1、 對(duì)己有害的沖動(dòng)性行為； 2、 多變的情緒； 3、 不穩(wěn)定的人際關(guān)系； 4、 過(guò)分的激怒； 5、 對(duì)自己身份識(shí)別的疑惑； 6、 難以忍受孤獨(dú)； 7、 有自傷或自殺的企圖和行為； 8、 長(zhǎng)期厭煩。 三是可具有分裂樣、表演性與反社會(huì)性人格障礙的表現(xiàn)，而又不能歸入相應(yīng)的類型，具有各種人格障礙類型的邊緣性質(zhì)。 1，治療總原則 （1）詳盡的評(píng)估訪談。對(duì)懷疑邊緣人格者應(yīng)該進(jìn)行詳盡的初始訪談，尤其是需要評(píng)估自殺觀念和自殺風(fēng)險(xiǎn)，自殺是治療首要考慮的處理內(nèi)容。在治療開(kāi)始就需要有比較清晰明確的治療框架，其中包括有關(guān)治療目標(biāo)的合同。 （2）團(tuán)隊(duì)合作。在整個(gè)治療過(guò)程中，除心理治療外，對(duì)患者來(lái)說(shuō)定期找精神科工作人員咨詢是必要的。這時(shí)候精神科服務(wù)除心理治療外，包括幾個(gè)部分：危機(jī)干 預(yù)、監(jiān)控患者的安全性；促進(jìn)治療框架和治療同盟；提供有關(guān)邊緣人格障礙的知識(shí)教育；協(xié)調(diào)各種治療手段的負(fù)責(zé)人的合作；評(píng)定治療計(jì)劃的有效性。一般來(lái)說(shuō)，邊 緣人格障礙者的治療需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)的合作，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者需要落實(shí)上述各項(xiàng)任務(wù)。而且團(tuán)隊(duì)所有成員對(duì)需要了解患者的分裂和投射認(rèn)同模式，并知道如何處理。 （3）心理治療為主要治療模式，藥物治療輔助對(duì)癥治療。無(wú)論哪一種心理治療模式，需要明確的都是這種模式必然是長(zhǎng)期的，方有可能造成人格的改變。藥物治療 有重要的輔助、對(duì)癥治療的模式。目前尚未發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（RCT研究）證明合并藥物和心理治療比單一的治療模式更有效，但是臨床經(jīng)驗(yàn)往往支持合 并兩者治療。 （4）注意軸一、軸二的共病。并且不要忽視對(duì)共病疾病的治療。 （5）治療計(jì)劃的靈活性。治療計(jì)劃不應(yīng)該一成不變，而應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況在一定范圍內(nèi)改變以適應(yīng)具體的患者的需要。 （6）尊重患者的選擇。邊緣人格障礙的治療需要患者的高度配合，除危機(jī)情況外，不應(yīng)該硬性強(qiáng)迫患者接受某些治療手段或某位治療師 2各種治療策略的特點(diǎn)概要 2.1心理治療 只有兩種治療模式得到了隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持其療效：（1）動(dòng)力學(xué)療法中的以精神基礎(chǔ)療法（MBT）為核心的部分住院治療模式，（2）認(rèn)知-行為療法中的 辨證行為治療模式（DBT）。目前沒(méi)有任何研究比較這兩種療法的優(yōu)缺點(diǎn)，以及什么樣的患者使用其中的某種療法。兩種療法的共同特征是：由治療團(tuán)隊(duì)開(kāi)展治 療，患者接受多種治療方法，患者每周都需要參加個(gè)別心理治療和團(tuán)體活動(dòng)，治療團(tuán)隊(duì)需要定期開(kāi)展督導(dǎo)會(huì)或討論會(huì)。雖然已經(jīng)有人發(fā)明了針對(duì)邊緣人格障礙者的短 程治療，但是絕大部分的研究表明，患者病情真正、持續(xù)的改善需要至少1年以上的治療療程，對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，療程遠(yuǎn)超過(guò)1年。 心理治療的各種流派中共有的有效策略包括：（1）建立堅(jiān)固的治療同盟；（2）監(jiān)控自殺和自傷行為，并設(shè)定限制；（3）在確認(rèn)患者的痛苦的同時(shí)鼓勵(lì)和幫助患 者承擔(dān)起自己行為的責(zé)任；（4）治療的有限度的靈活性；（5）處理患者和治療師的各種感受；（6）消除患者的分裂（Splitting）。 不合并集體治療的個(gè)別動(dòng)力學(xué)治療和其他住院治療治療模式也有一些試驗(yàn)證據(jù)支持，但是證據(jù)的程度不足。單獨(dú)的團(tuán)體治療和團(tuán)體技能培訓(xùn)的研究證據(jù)有限，但是可 能是有幫助的。夫妻治療的證據(jù)也不足，但是也許是有用的，在某些情況下，有可能是重要的輔助治療模式。家庭治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)同樣不足，但是某些研究提示 也許對(duì)家庭的心理教育有幫助。 心理治療方面可以肯定的原則是：不推薦對(duì)患者只采用任何一種單一的治療方法。從MBT和DBT都是綜合性的治療模式也可以看出這一點(diǎn)。 2.2藥物治療 2.2.1情緒失調(diào)。用藥流程如下； 起始用藥：SSRI或相關(guān)抗抑郁劑——有效：維持，無(wú)效或部分有效：換用第二種SSRI或相關(guān)抗抑郁劑——有效：維持，無(wú)效或部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻 滯劑（憤怒癥狀），氯硝西泮（焦慮）——無(wú)效：換用MAOI——有效：維持。無(wú)效：換用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉 ；部分有效：加用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉。 2.2.2沖動(dòng)行為。用藥流程如下； 起始用藥：SSRI（如fluoxetine, 20–80 mg/day，sertraline, 100–200 mg/day）——有效：維持。無(wú)效：換用低劑量神經(jīng)阻滯劑。部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻滯劑?！行В壕S持。無(wú)效：換用MAOI，仍無(wú)效，加用鋰鹽， 鋰鹽仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉。部分有效:1)加用鋰鹽,仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉 或者2）換用MAOI，仍無(wú)效，加用鋰鹽，鋰鹽仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉心境穩(wěn)定劑——有效：維持。無(wú)效：加用非典型性抗精神病藥。 2.2.3 認(rèn)知-知覺(jué)障礙。用藥流程如下： 起始用藥：低劑量神經(jīng)阻滯劑（如 perphenazine, 4–12 mg/day，trifluoperazine, 2–6 mg/day，haloperidol, 1–4 mg/day，olanzapine, 2.5–10 mg/day，risperidone, 1–4 mg/day)——有效：維持。無(wú)效或部分有效：提高劑量（如perphenazine, 12–16 mg/day trifluoperazine, 5–15 mg/day，haloperidol, 4–6 mg/day）——有效：維持。部分有效：加用SSRI或MAOI。無(wú)效：加用SSRI或MAOI（有持續(xù)的情緒癥狀者）或換用非典型性抗精神病藥或氯硝 西泮（情緒癥狀不明顯者）。 2.3 治療中需要特別注意的問(wèn)題 需要注意如下問(wèn)題，某些問(wèn)題需要優(yōu)先處理： 1）軸一和軸二的共??； 2）物質(zhì)依賴； 3）暴力行為和反社會(huì)特質(zhì)； 4）慢性自傷行為； 5）創(chuàng)傷相關(guān)綜合征，尤其是PTSD 6)解離癥狀； 7）心理社會(huì)應(yīng)激； 8）年齡、性別以及文化相關(guān)因素 9）危機(jī)管理：包括保證患者處于危機(jī)時(shí)可以找到工作團(tuán)隊(duì)的成員或支持資源；注意移情和反移情的及時(shí)處理；治療結(jié)束應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行；組織心理教育等。 3治療計(jì)劃的制定 治療計(jì)劃的出臺(tái)分為下述3個(gè)方面：1）全面準(zhǔn)確初始訪談評(píng)定，確立治療形式和框架；2）團(tuán)隊(duì)協(xié)商確定案例管理的各個(gè)側(cè)重點(diǎn)；3）選擇特異性的治療手段。 3.1初始訪談 3.1.1初始評(píng)定（第1次） 對(duì)邊緣人格障礙者的初次評(píng)定的主要目的是：確定患者是否需要住院。因?yàn)檫吘壢烁裾系K者有8-10%的高自殺率。故初始訪談中一旦懷疑患者是邊緣人格，需要 立即評(píng)估自殺情況。作出是否住院的選擇。這時(shí)候需要遵循“生命第一”的倫理原則，而不是追求診斷的準(zhǔn)確性甚至所謂的治療關(guān)系。有生命才有治療。 患者出現(xiàn)下述情況時(shí)，需要注意考慮部分住院治療（白天或夜間醫(yī)院模式）： 1）門診治療無(wú)法處理的危險(xiǎn)、沖動(dòng)行為 2）對(duì)門診治療不依從，治療效果不佳。 3）復(fù)雜共病，需要詳盡、深入的評(píng)估。 4）癥狀嚴(yán)重影響社會(huì)功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療效果不佳。 出現(xiàn)下述情況時(shí)，需要考慮短期的全日制住院模式： 1）持續(xù)危害別人的行為。 2）無(wú)法控制的自殺沖動(dòng)或嚴(yán)重的自殺觀念。 3）短暫的精神病樣癥狀，對(duì)沖動(dòng)失去控制力或者判斷功能受損。 4）癥狀嚴(yán)重影響社會(huì)功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療和部分住院治療模式無(wú)效。 出現(xiàn)下述情況，需要考慮長(zhǎng)期住院模式： 1）持續(xù)、嚴(yán)重的自傷行為，門診、部分住院模式效果不佳。 2）軸一的疾病對(duì)生命有威脅。如攝食障礙或心境障礙。 3）合并物質(zhì)依賴。 4）患者本人有嚴(yán)重的依賴性，門診、部分住院治療效果不佳。 5）持續(xù)性的對(duì)別人的攻擊行為模式，短期住院治療無(wú)法緩解。 6）癥狀嚴(yán)重影響社會(huì)功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾。門診治療和部分住院治療、短期住院模式無(wú)效。 需要注意的是，目前我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)院尚缺乏部分住院治療的模式，需要改變醫(yī)院的模式方能適應(yīng)患者的要求。另外，短期或長(zhǎng)期住院治療模式對(duì)精神科醫(yī)務(wù)人 員的要求很高，如果僅僅是按照傳統(tǒng)的模式——把患者關(guān)在病房里面喂幾顆藥——這樣的住院模式有害無(wú)益，對(duì)邊緣人格者來(lái)說(shuō)是“囚禁”，相反會(huì)破壞原有的治療 效果。如前所述，邊緣人格障礙治療的主力軍是心理治療，故住院的時(shí)候需要安排很多的心理治療活動(dòng)。 3.1.2評(píng)估訪談（2-4次） 在初始訪談結(jié)束后，還需要進(jìn)行全面的評(píng)估訪談，包括以下幾個(gè)部分：共病的存在，功能受損的程度和類型，患者的需要和目標(biāo)，內(nèi)在的沖突和防御，心理發(fā)展過(guò)程 中的順行和固著趨勢(shì)，適應(yīng)和不適應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式，心理社會(huì)應(yīng)激事件，以及這些事件的強(qiáng)度。醫(yī)生應(yīng)該嘗試?yán)斫庥绊懟颊叩纳铩⑷穗H、家庭、社會(huì)、文化因素。 某些軸一疾病需要優(yōu)先處理，如物質(zhì)依賴、重性抑郁癥、PTSD等，這時(shí)候醫(yī)生需要和家屬會(huì)談，告知他們這些疾病的難治性。如PTSD，在合并邊緣人格的時(shí)候其療程遠(yuǎn)比一般的PTSD長(zhǎng)。 3.1.3建立治療框架（4-5次） 這體現(xiàn)在治療合同上。最好簽訂書面的合同，合同內(nèi)容主要包括清晰明確的治療目標(biāo)（如自殺次數(shù)減少），治療師和患者的角色定位，治療的時(shí)間、頻度，危機(jī)干預(yù)的計(jì)劃，非治療時(shí)間患者需要尋找治療師時(shí)的處理方式，費(fèi)用及付費(fèi)方式等。 3.2團(tuán)隊(duì)協(xié)商確定案例管理的各個(gè)側(cè)重點(diǎn) 3.2.1 危機(jī)管理和安全性監(jiān)控 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該對(duì)患者在危機(jī)情況下可以從治療團(tuán)隊(duì)得到什么樣的幫助，以及患者對(duì)治療團(tuán)隊(duì)的期望值可以得到何等程度的滿足有清晰劃一的標(biāo)準(zhǔn)。而且治療團(tuán)隊(duì)的所有成 員都要具有“生命第一”的醫(yī)療價(jià)值觀。否則無(wú)法應(yīng)對(duì)危機(jī)事件。而且，所有團(tuán)隊(duì)成員都需要密切監(jiān)控患者的自殺、自傷意念，即時(shí)溝通，這似乎需要突破保密性原 則。 這對(duì)動(dòng)力學(xué)取向的治療師尤其困難 ，因?yàn)閯?dòng)力學(xué)的主要治療手段是解釋。而危機(jī)干預(yù)的模式以行動(dòng)為主，這時(shí)候動(dòng)力學(xué)的中立原則以及解釋、反思原則被破壞，而且會(huì)對(duì)以后的治療造成很大的困難。 這的確是個(gè)矛盾的處境。目前是否對(duì)邊緣人格障礙者的危機(jī)情況采取強(qiáng)硬手段也是頗有爭(zhēng)議。如有些治療師認(rèn)為他們的自殺行為不過(guò)是“裝樣子”、威脅別人達(dá)到目的而已，不應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待。而且這些治療師的某些干預(yù)手段如鼓勵(lì)患者自殺，不理睬的確也有個(gè)案報(bào)道成功的。 這一點(diǎn)其實(shí)是個(gè)選擇倫理學(xué)的立場(chǎng)，沒(méi)有多少討論余地。本文作者的倫理觀是：沒(méi)有人是自殺專家，臨床工作者應(yīng)該避免任何的自殺可能，即便這種自殺姿態(tài)有次級(jí) 獲益的因素，治療師本人也不應(yīng)該輕視，因?yàn)檫@種輕視表明了對(duì)生命的輕視。而且，生命的價(jià)值永遠(yuǎn)超過(guò)任何學(xué)派的理論純正性的價(jià)值。生命價(jià)值永遠(yuǎn)超過(guò)治療順利 性的價(jià)值。生命的存在是治療的前提。臨床工作者面對(duì)的是生命，應(yīng)該認(rèn)同和體現(xiàn)主流的生命價(jià)值觀，臨床工作不是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論爭(zhēng)辯。 3.2.2建立和維持治療框架 邊緣人格者很難堅(jiān)持穩(wěn)定的治療同盟。特別是出現(xiàn)負(fù)性移情的時(shí)候。而且他們?nèi)菀滓愿鞣N借口逃避治療，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)吹捧某一個(gè)治療師，然后攻擊另外一個(gè)治療師的 現(xiàn)象。（分裂和投射認(rèn)同）這時(shí)候治療團(tuán)隊(duì)成員需要注意的是不要因?yàn)閭€(gè)人恩怨而認(rèn)同患者的觀點(diǎn)。而應(yīng)該鼓勵(lì)患者繼續(xù)治療，不要輕易下結(jié)論。尤其是當(dāng)患者的藥 物治療和心理治療分別由不同的人進(jìn)行的時(shí)候上述分裂和投射認(rèn)同的現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，這時(shí)候需要召開(kāi)臨床討論會(huì)和督導(dǎo)會(huì)。作為個(gè)別心理治療 師，遇到這種情況的時(shí)候需要學(xué)會(huì)使用精神動(dòng)力學(xué)的移情焦點(diǎn)治療中的澄清、解釋等技術(shù)。另外，整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的有關(guān)邊緣人格障礙的知識(shí)水平需要一致，否則每個(gè) 人說(shuō)的不同，相反誘發(fā)患者更多的焦慮，這一點(diǎn)不是治療技術(shù)的問(wèn)題，而是醫(yī)生的知識(shí)修養(yǎng)的問(wèn)題。 3.2.3提供心理教育 心理教育是多層次、形式多樣的。主要包括邊緣人格的特征、患病率、治療手段、療程、預(yù)后等，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候還應(yīng)該介紹邊緣人格障礙的心理病理學(xué)。心理教育可 以由個(gè)別治療師進(jìn)行，也可以由專門的工作人員舉辦課程、演講、討論會(huì)進(jìn)行。同時(shí)，也可以推薦書籍或醫(yī)院自己編寫的小冊(cè)子給患者閱讀。同時(shí)要對(duì)家屬和重要他 人進(jìn)行心理教育，但是要把握好教育的時(shí)機(jī)。 心理教育中有幾點(diǎn)需要注意：1）心理教育應(yīng)該遵循自愿原則，不要強(qiáng)迫；2）心理教育要注意強(qiáng)調(diào)治療的困難和長(zhǎng)期性，不要強(qiáng)化患者和家屬不切實(shí)際的幻 想；3）心理教育中要注意提出治療過(guò)程中的波動(dòng)，特別是要預(yù)先指出患者可能出現(xiàn)的負(fù)性移情的轉(zhuǎn)移；4）心理教育者不能撒謊，不懂的東西就要告訴對(duì)方自己不 懂，有待查閱文獻(xiàn)，否則會(huì)全功盡棄；5）對(duì)家庭的心理教育不等于家庭治療，雖然教育者掌握家庭治療的技術(shù)可以讓教育更加有效；6）家庭教育時(shí)要注意對(duì)家屬 的理解，不要譴責(zé)。 3.2.4團(tuán)隊(duì)的角色分工 幾乎邊緣人格障礙的所有治療模式都是治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的。一個(gè)治療師單槍匹馬治療邊緣人格障礙患者的情況在國(guó)內(nèi)也很普遍，但是這是很危險(xiǎn)的。容易出現(xiàn)的問(wèn)題是治療師很快耗竭，患者的病情更加惡化。整個(gè)治療界并不推薦單人治療模式。 團(tuán)隊(duì)治療模式除了要求團(tuán)隊(duì)所有成員具有類似的道德觀、價(jià)值觀和知識(shí)背景外，還要求有明確的角色分配。特別需要注意要指定一個(gè)人負(fù)責(zé)患者的安全性，其他人必須和此人合作。及時(shí)報(bào)告患者安全性方面的問(wèn)題并服從和配合此人的干預(yù)手段。 團(tuán)隊(duì)管理屬于管理學(xué)范疇，需要很多的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)管理的技術(shù)，管理學(xué)是一門精深的學(xué)科，其知識(shí)范疇甚至超過(guò)心理學(xué)。團(tuán)隊(duì)管理者不可異想天開(kāi)，任憑自己的脾氣和愛(ài)好進(jìn)行管理，而需要認(rèn)真學(xué)習(xí)管理技術(shù)。 3.2.5監(jiān)控和評(píng)定治療計(jì)劃 有治療計(jì)劃并不等于有效。所以需要經(jīng)常評(píng)估治療目標(biāo)達(dá)到的情況。對(duì)治療計(jì)劃做出調(diào)整。注意4方面問(wèn)題。 1）應(yīng)激事件。如果發(fā)現(xiàn)治療計(jì)劃的療效不佳，首先需要看是否是出現(xiàn)了應(yīng)激事件。如果有應(yīng)激事件，需要首先處理應(yīng)激事件，而不用急著修訂治療計(jì)劃。 2）功能性退行。邊緣人格障礙者在治療初期容易出現(xiàn)退行，這是例?，F(xiàn)象，不足為慮。但是如果患者出現(xiàn)了持續(xù)性退行，或者本來(lái)在治療中出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，又開(kāi)始退 行，而且退行程度比較嚴(yán)重，就需要關(guān)注。特別是出現(xiàn)不工作、自殺、強(qiáng)迫性進(jìn)食等不成熟行為時(shí)，往往有可能提示患者對(duì)治療絕望但是又無(wú)法表達(dá)。此時(shí)探索性技 術(shù)（如動(dòng)力學(xué)的技術(shù)）應(yīng)該暫停，同時(shí)加強(qiáng)其他鼓勵(lì)性技術(shù)和技能培訓(xùn)。同時(shí)注意保持治療的結(jié)構(gòu)。 3）在持續(xù)的藥物治療的情況下重新出現(xiàn)的癥狀。這時(shí)候首先要注意強(qiáng)化患者的應(yīng)對(duì)方式培訓(xùn)。同時(shí)不要向患者灌輸“藥物萬(wàn)能”或者“生物學(xué)決定一切”的觀點(diǎn)，讓患者誤以為他對(duì)生活的不適應(yīng)僅僅是因?yàn)樽约旱纳窠?jīng)遞質(zhì)發(fā)生了紊亂，而自己不用做任何努力。 4）督導(dǎo)。負(fù)責(zé)患者安全性的人（往往是個(gè)別心理治療師）需要定期接受督導(dǎo)。如果患者的癥狀在6-12個(gè)月中仍然無(wú)法緩解，提示必須接受督導(dǎo)考慮更改治療計(jì)劃。如果更改治療計(jì)劃后仍然無(wú)效，則需要提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次督導(dǎo)以便確定患者的可治療性。 3.3治療方法的選擇 如前所述，目前臨床經(jīng)驗(yàn)得出的治療原則是長(zhǎng)程的心理治療合并藥物治療及其他輔助性的治療手段來(lái)治療邊緣人格障礙是有效的。同時(shí)，這條臨床經(jīng)驗(yàn)并沒(méi)有得到循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的確認(rèn)。治療的焦點(diǎn)應(yīng)該首先集中于危機(jī)事件。沒(méi)有危機(jī)事件的時(shí)候，對(duì)軸一、軸二的疾病要同時(shí)治療。 治療的靈活性體現(xiàn)在三個(gè)方面：1）治療計(jì)劃要靈活，個(gè)性化，不可能是一套計(jì)劃所有通用，這是因?yàn)檫吘壢烁裾系K本質(zhì)上是一組異質(zhì)疾病的總合；2）治療計(jì)劃包 括治療合同要根據(jù)患者病情的進(jìn)展而做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；3）在不同的治療時(shí)期，支持性、認(rèn)知行為、動(dòng)力學(xué)的技術(shù)都會(huì)用到。 尊重患者的選擇落實(shí)到治療中的表現(xiàn)就是醫(yī)生需要專門花時(shí)間向患者介紹可以提供的治療資源，并且告訴患者選擇這些治療資源的原則，以及各種治療資源的優(yōu)缺點(diǎn)。同時(shí)治療計(jì)劃需要和患者協(xié)商，而不是醫(yī)生的“單邊行動(dòng)”。 治療模式方面，一般來(lái)說(shuō)，是團(tuán)隊(duì)模式比較有效。如果只有一個(gè)醫(yī)生的話，那就意味著這位醫(yī)生需要擔(dān)負(fù)起多種任務(wù)，包括個(gè)別心理治療、團(tuán)體心理治療、藥物治 療、心理教育、心理社會(huì)技能培訓(xùn)、家庭治療和伴侶治療、乃至部分住院治療的責(zé)任。單醫(yī)生治療模式一般來(lái)說(shuō)都是獨(dú)立開(kāi)業(yè)者不得為已的選擇。而且具備這種“超 人”素質(zhì)的醫(yī)生還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。同時(shí)團(tuán)隊(duì)模式也有不利的因素，就是當(dāng)團(tuán)隊(duì)管理不善時(shí)，可能會(huì)強(qiáng)化患者的“分裂”特質(zhì)。故團(tuán)隊(duì)模式的基礎(chǔ)是有效的團(tuán)隊(duì)管理。 3.3.1心理治療 除前面2.1所強(qiáng)調(diào)的外。這里需要補(bǔ)充一些內(nèi)容。 MBT和DBT是心理治療的一線選擇。而DBT由于支持證據(jù)較多，在目前是最佳選擇。TFP（移情焦點(diǎn)治療）是最老牌的邊緣人格障礙治療模式，目前正在做RCT,估計(jì)以后也將成為一線選擇。 這并不意味著目前國(guó)內(nèi)的治療師學(xué)習(xí)的治療方法是沒(méi)有意義的，恰恰相反，無(wú)論MBT還是DBT都是整合程度很高的治療模式。比如說(shuō)DBT中同樣有類似于動(dòng)力 學(xué)療法的領(lǐng)悟板塊。有個(gè)比方，傳統(tǒng)的、單一的治療模式就像中藥里面的單味藥，而目前新出來(lái)的很多高效的心理治療模式有些像中醫(yī)辨證施治的藥方，藥方是由各 種單味藥根據(jù)“君臣佐使”的原則開(kāi)出來(lái)的，如果醫(yī)生不知道單味藥的性味歸經(jīng)，絕對(duì)不可能開(kāi)出真正有效的辨證施治的藥方。所以對(duì)于目前的治療師而言，不但不 應(yīng)該忽視目前的單一的治療模式的培訓(xùn)，而且應(yīng)該多接受幾種療法的培訓(xùn)，并且這些療法都需要掌握。我本人認(rèn)為，一個(gè)治療師至少應(yīng)該學(xué)習(xí)認(rèn)知行為，動(dòng)力學(xué)、人 本主義、家庭治療四種治療模式。如果單一的治療模式是包治百病的靈丹妙藥，這個(gè)世界上就應(yīng)該只剩下一種治療模式了，怎么會(huì)有幾百種心理治療流派出現(xiàn)的現(xiàn) 象？ 的確這里強(qiáng)調(diào)的是整合的觀點(diǎn)，我認(rèn)為整合不是一種治療流派，而是一種認(rèn)識(shí)論和方法論原則。在技術(shù)層面上，其實(shí)整合派一無(wú)所有，所有技術(shù)都來(lái)自其它流派。 現(xiàn)在就以整合的觀點(diǎn)出發(fā)，總結(jié)邊緣人格障礙的心理治療中各流派的共性—— 1） 治療同盟的穩(wěn)固性和相對(duì)明確治療關(guān)系的界限。 治療同盟是所有治療模式的關(guān)注焦點(diǎn)。治療同盟的質(zhì)量體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，明確的雙方都接受治療目標(biāo)。比如說(shuō)“促進(jìn)個(gè)性發(fā)展”就不是一個(gè)明確的治療目標(biāo)， 關(guān)鍵是個(gè)性發(fā)展后患者的表現(xiàn)會(huì)有什么不同？又是誰(shuí)來(lái)判斷個(gè)性發(fā)展了沒(méi)有呢？而“自殺行為減少”，“能夠承受孤獨(dú)，孤獨(dú)的時(shí)候不再通過(guò)性亂、暴食、使用興奮 物質(zhì)等方式排遣”，“用語(yǔ)言表達(dá)憤怒而不是傷人毀物”就是明確的治療目標(biāo)。第二，患者能夠遵守約定，定期就診。 治療界限方面，需要明確治療的時(shí)間、場(chǎng)所、雙方的角色。尤其應(yīng)該注意的是，治療師首先要確定，有哪些事情是自己不能做的。治療師需要明確的是，患者經(jīng)常會(huì) 試圖突破醫(yī)患關(guān)系的界限。這種行為往往是對(duì)治療安全性的一種試探行為。治療師如果經(jīng)常為了滿足患者暫時(shí)的需要而突破關(guān)系界限的話，反而會(huì)讓患者感到更加的 不安全。特別是有性創(chuàng)傷史的患者，往往會(huì)誘惑治療師。治療師需要知道的是，這種誘惑—成功-憤怒—絕望—進(jìn)一步誘惑或者再誘惑其他人的惡性循環(huán)在患者的生 活中反復(fù)出現(xiàn)過(guò)。 2）治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。治療焦點(diǎn)必然根據(jù)患者不同時(shí)期的變化而有所變化。這在制定治療計(jì)劃的時(shí)候就要做好準(zhǔn)備。并且焦點(diǎn)有優(yōu)先級(jí)。 DBT的治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)換和優(yōu)先級(jí)一般是： 自殺行為——干擾治療的行為——干擾患者生活質(zhì)量的行為。 動(dòng)力學(xué)療法的焦點(diǎn)優(yōu)先級(jí)是： 自殺或殺人的威脅——中斷治療的威脅——撒謊或故意的有所保留——違約——治療中的付諸行動(dòng)——治療外的付諸行動(dòng)——缺乏情感或日常生活瑣事 我本人認(rèn)為，也可以從防御機(jī)制的角度確定分析的焦點(diǎn)等級(jí)： 危害生命的付諸行動(dòng)——危害治療同盟的付諸行動(dòng)——攻擊轉(zhuǎn)向自身——治療關(guān)系中的分裂和投射性認(rèn)同——影響日常生活人際關(guān)系和工作的分裂和投射性認(rèn)同——以潛抑為基礎(chǔ)的隔離和反向形成——升華和克制。 其實(shí)前面的付諸行動(dòng)和攻擊轉(zhuǎn)向自身也是建立在分裂和投射性認(rèn)同的基礎(chǔ)上，而一般在患者能夠領(lǐng)悟到生活各個(gè)側(cè)面的分裂和投射認(rèn)同后，治療就結(jié)束了。作為神經(jīng)癥的潛抑很少有可能分析，更不用說(shuō)升華和克制這樣比較成熟的防御了。 有關(guān)多焦點(diǎn)分析模式，尚可以參考德國(guó)Ulm大學(xué)的精神病學(xué)和心身醫(yī)學(xué)系的三本一套的教材，在他們的官方網(wǎng)站上可以免費(fèi)下載英文版本。 3）治療師態(tài)度的靈活多樣性。治療師需要根據(jù)治療的不同階段分別出現(xiàn)主動(dòng)、共情、平等、被動(dòng)等姿態(tài)。這些姿態(tài)和上述的焦點(diǎn)等級(jí)是對(duì)應(yīng)的。值得注意的是，在團(tuán)體模式中，這種不同的治療態(tài)度可能分別由不同的團(tuán)隊(duì)成員來(lái)承擔(dān)。 4）治療師自己需要幫助和督導(dǎo)。督導(dǎo)不僅僅是動(dòng)力學(xué)治療師的專利，辯證行為治療同樣強(qiáng)調(diào)治療師需要接受定期督導(dǎo)。一個(gè)團(tuán)體動(dòng)力學(xué)氣氛良好的督導(dǎo)小組是進(jìn)行邊緣人格障礙的必要條件。 5）強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)性和患者的責(zé)任。這是所有流派的特點(diǎn)。一味的共情并不能夠解決問(wèn)題，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)的患者對(duì)自己癥狀的責(zé)任必須建立在共情理解的基礎(chǔ)上。我發(fā)覺(jué)， 臨床常見(jiàn)的問(wèn)題是把共情和安慰混淆起來(lái)。安慰是支持性技術(shù)，而共情是治療師態(tài)度。共情有安慰的功能，同時(shí)也是探索性的。 6）反思、觀察的強(qiáng)調(diào)。這一點(diǎn)在動(dòng)力學(xué)模式中主要通過(guò)分析師提供解釋體現(xiàn)，在DBT中通過(guò)其領(lǐng)悟模塊和其核心策略——正念（mindfulness）體 現(xiàn)。我個(gè)人認(rèn)為，正念的技術(shù)也許是要比動(dòng)力學(xué)的解釋模式有優(yōu)點(diǎn)。體現(xiàn)在：第一，正念技術(shù)可以患者自己操作，而且非常簡(jiǎn)單，可以滿足患者的自尊感和自控感， 而分析的解釋如果時(shí)機(jī)把握不好往往會(huì)引起患者的妒嫉和自卑；第二，正念技術(shù)可以抵達(dá)身體反應(yīng)，處理前語(yǔ)言期的問(wèn)題，有點(diǎn)類似于EMDR和沙盤療法，這是談 話技術(shù)無(wú)法做到的；第三，正念技術(shù)背后有2500年的佛學(xué)歷史，是一個(gè)不錯(cuò)的信仰資源。而同時(shí)由于正念技術(shù)又是承接上座部佛教的理論。沒(méi)有北傳佛教的宗教 儀軌，比較貼近科學(xué)主義時(shí)代的人們的想法。實(shí)際上有些正念技術(shù)的傳授課程中直接宣稱他們體證的是普遍存在的，現(xiàn)代物理學(xué)驗(yàn)證的真理，是一種獨(dú)特的類似科學(xué) 實(shí)證的活動(dòng)，而不是宗教；第四，正念技術(shù)是中國(guó)幾乎家喻戶曉的禪宗的基礎(chǔ)和來(lái)源，而且類似于正念技術(shù)的操作在各種民間健身術(shù)如瑜伽、氣功中廣泛存在。中國(guó) 人對(duì)其理論基礎(chǔ)非常熟悉，相比之下，動(dòng)力學(xué)的西方文化基礎(chǔ)中國(guó)人并不太了解。何況還存在很多對(duì)弗洛伊德的誤解。還有一點(diǎn)可能也是正念技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，就是正念 技術(shù)的相關(guān)資料完全是免費(fèi)的，而且很多佛教團(tuán)體開(kāi)展的正念培訓(xùn)也是免費(fèi)的。 3.3.2藥物治療 藥物治療的流程見(jiàn)前2.2，其流程皆來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量和臨床經(jīng)驗(yàn)。不再贅述 |
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