非彈性阻力包括氣道阻力（RAW）、慣性阻力、重力和肺組織與胸廓的變形阻力，氣道阻力是非彈性阻力最主要的組成部分。氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所受到的阻力，即氣流通過氣道進(jìn)入肺泡過程中，氣道會(huì)對(duì)氣流產(chǎn)生阻力，阻力的大小和氣流的快慢是成正比的，即氣流越快，所受的阻力越大，所以用單位流量所需的壓力差來表示。氣道阻力及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性反映了呼吸過程中需要克服的非彈性阻力及彈性阻力。

在壓力控制通氣期間，吸氣壓力波形為矩形，平均 PAW 可估計(jì)如下：Mean PAW = (PIP - PEEP) ×(Ti/Ttot) + PEEP使用容量控制通氣模式，波形是三角形的，因此將上述值減半：Mean PAW = 0.5(PIP - PEEP) ×(Ti/Ttot) + PEEP目前許多微處理器呼吸機(jī)顯示的平均PAW來自于PAW波形的整合，即通氣期（例如，每20毫秒）取樣的平均值。這種陷閉氣體產(chǎn)生的壓力稱為內(nèi)源性動(dòng) PEEP、固有 PEEP 或隱匿 PEEP。Raw 受流量、肺容積和呼吸階段

MeanPAW=(PIP-PEEP)×(Ti/Ttot)+PEEP.動(dòng)態(tài)（編著注）進(jìn)行P-V曲線和測(cè)量不同PEEP水平對(duì)應(yīng)的肺容積，可用于評(píng)估PEEP誘導(dǎo)的肺復(fù)張，即在給定氣道壓力下，觀察不同呼氣末正壓時(shí)不同肺容積下P-V曲線的肺容積差(圖4)。最佳PEEP是一種呼氣末壓力，這個(gè)壓力應(yīng)將其設(shè)置為能夠預(yù)防對(duì)肺造成傷害性能量的呼氣末壓力?；镜腜EEP試驗(yàn)方法包括在不斷測(cè)試PEEP過程中監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性變化，和/或肺順應(yīng)性的其它替代指標(biāo)(氣道峰壓PIP、平臺(tái)壓Pplat)

機(jī)械通氣基石-呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。PIP=Flow x R + VT/C + PEEPtotal.機(jī)械通氣過程中測(cè)得的順應(yīng)性為呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性Crs，但絕大多數(shù)情況下，患者胸廓順應(yīng)性比較固定，故可用測(cè)得的Crs變化反應(yīng)肺順應(yīng)性變化。由于各種原因，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，導(dǎo)致氣體陷閉，此時(shí)呼氣末尚存在動(dòng)態(tài)彈性回縮力，在有效呼氣時(shí)間內(nèi)不足以完全排空吸入肺內(nèi)的氣體，即呼氣末肺容積（EELV）＞彈性平衡容積（Vr），形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）。

一項(xiàng)關(guān)于COVID-19肺炎患者使用皮質(zhì)類固醇的系統(tǒng)性綜述和薈萃分析顯示，使用皮質(zhì)類固醇可降低死亡率（OR 0.72，95% CI 0.57- 0.87）?；诎Y狀緩解，建議采用以下方案：初始一次性劑量10mg，隨后每6小時(shí)4mg。在膿毒癥或膿毒性休克患者中，使用皮質(zhì)類固醇可降低住院/長(zhǎng)期死亡率（60天至1年）（相對(duì)危險(xiǎn)度[RR] 0.94; 95%CI，0.89-1.00，低確定性），并可能降低ICU/短期死亡率（14-30天）（RR 0.93; 95%CI，0.88-0.98，中等確定性）。

JAMA：預(yù)防性氟哌啶醇對(duì)譫妄高風(fēng)險(xiǎn)危重病患者的療效譫妄是一種急性腦病，特征為急性發(fā)作的意識(shí)模糊，注意力不集中和意識(shí)水平變化，這些癥狀在一天之中波動(dòng)。2018年2月來自荷蘭的Mark van den Boogaard等在JAMA上公布了REDUCE研究結(jié)果，目的在于驗(yàn)乞預(yù)防性氟哌啶醇是否能夠提高譫妄高風(fēng)險(xiǎn)危重病成人患者的生存。譫妄的發(fā)生率、無譫妄天數(shù)和無昏迷的天數(shù)、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU和住院天數(shù)皆無差異。

推薦意見：在危重患者疼痛管理中，建議使用對(duì)乙酰氨基酚作為阿片類藥物的輔助藥物，以降低疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物劑量，（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。問題：神經(jīng)系統(tǒng)止痛藥物（如加巴噴丁、卡馬西平和普瑞巴林）是否可以作為阿片類藥物的輔助用藥（與單獨(dú)使用阿片類藥物相比）用于危重患者疼痛治療？問題：作用于環(huán)氧化酶-1的NSAID藥物是否可以作為阿片類藥物的輔助用藥（與單獨(dú)使用阿片類藥物相比）用于危重患者疼痛治療？

如果血鉀低于3.3mmol/L，暫不用胰島素，應(yīng)先補(bǔ)鉀，避免加重低鉀，導(dǎo)致心臟驟停和呼吸肌無力。增加靜脈碳酸氫鹽3.0mmol/L/h??將血糖降低3.0mmol/L/h??保持鉀在4.0和5.5mmol/L之間。3）嚴(yán)重低鉀危機(jī)生命，若血鉀<3.3mmol/l，優(yōu)先補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L,再開始胰島素治療。酮癥酸中毒通過適當(dāng)?shù)闹委熢?4小時(shí)內(nèi)沒有緩解（酮癥酸中毒的緩解定義為酮體低于0.6mmol/L，靜脈pH值高于7.3），則需要高級(jí)糖尿病專家的意見。

墨菲斯。There are gods and there are mortals, but there is only one lord of the Dreams.Iris Calls on Morpheus 鳶尾花召喚墨菲斯Morpheus awakening as Iris draws near by René-Antoine Houasse墨菲斯在艾瑞斯靠近時(shí)覺醒 René-Antoine Houasse.Morpheus – The Greek God of Dreams and Nightmares墨菲斯——希臘的夢(mèng)和噩夢(mèng)之神Agamemnon’s Dream 阿伽門農(nóng)之夢(mèng)Iris Calls on Morpheus鳶尾花召喚墨菲斯The Sandman 睡魔。

阿片類藥物相關(guān)的心血管并發(fā)癥，一文了解！盡管傳統(tǒng)上阿片類藥物僅用于急性自限性疾病與減輕癌癥相關(guān)的嚴(yán)重疼痛，但將主觀疼痛提升為“第五生命體征”的改變促進(jìn)了醫(yī)生對(duì)慢性、非癌性疼痛患者阿片類藥物的廣泛處方。備注：上圖說明了阿片類藥物使用、濫用、過量和戒斷的心血管后果，并提供了心內(nèi)科臨床中阿片類藥物安全性的處理框架。盡管天然阿片類藥物沒有復(fù)極化作用，但合成藥物可能會(huì)導(dǎo)致心律失常。

Drug Saf：急性心梗/IS患者：強(qiáng)效緩釋阿片類藥物會(huì)引發(fā)缺血性心腦血管事件？2017年6月，發(fā)表在《Drug Saf》的一項(xiàng)由德國(guó)科學(xué)家進(jìn)行的巢式病例對(duì)照研究，考察了與羥考酮-納洛酮及其他強(qiáng)效緩釋阿片類藥物相關(guān)的缺血性心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目的：本研究的目的是評(píng)估與接受其他ER HPOs治療相比，接受ER羥考酮-納洛酮治療的患者發(fā)生主要缺血性心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。近期停藥和近期任何ER HPO的換藥也對(duì)結(jié)局有顯著影響（分別為aOR 1.12；

嗎啡 or 哌替啶，ST 段抬高型心梗的鎮(zhèn)痛藥物如何使用？針對(duì)嗎啡、哌替啶這 2 種藥物在 STEMI 鎮(zhèn)痛治療中的使用，筆者綜合《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》、《胸痛基層合理用藥指南（2021）》、《ST 段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南（2021）》、《冠心病合理用藥指南（第 2 版）》（2018 年）、《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第 2 版）》進(jìn)行總結(jié)、對(duì)比。

心?；颊哂脝岱?，可減輕微血管阻塞！對(duì)于研究中，嗎啡+胃復(fù)安組心梗面積減少及微血管阻塞與安慰劑相似的結(jié)果，研究者推測(cè)，可能注射嗎啡與胃復(fù)安存在可能性較小的藥物相互作用?；颊呒痹\經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前均服用180 mg替格瑞洛，并隨機(jī)將其分為三組：安慰劑組（ n =39）、嗎啡組（靜脈注射嗎啡5 mg， n =36）和嗎啡+甲氧氯普胺組（靜脈注射嗎啡5mg并服用甲氧氯普胺10 mg， n =29）。

嗎啡 or 哌替啶，ST 段抬高型心梗的鎮(zhèn)痛藥物如何使用？針對(duì)嗎啡、哌替啶這 2 種藥物在 STEMI 鎮(zhèn)痛治療中的使用，筆者綜合《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》、《胸痛基層合理用藥指南（2021）》、《ST 段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南（2021）》、《冠心病合理用藥指南（第 2 版）》（2018 年）、《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第 2 版）》進(jìn)行總結(jié)、對(duì)比。

急性心衰開「嗎啡 3 mg iv」，這個(gè)醫(yī)囑錯(cuò)了嗎？「看過其他老師用過嗎啡治療急性左心衰，但本人從不用，因?yàn)椴皇潜仨毜?，而且有兩個(gè)顧慮: 一是嗎啡的副作用；1980 年 A D TIMMIS 等做了個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，給 10 位急性心梗合并嚴(yán)重左心衰的患者靜注 0.2 mg/kg 的嗎啡。嗎啡在急性心梗時(shí)地位相對(duì)較高，《2017 年 ESC 急性 ST 段抬高的急性心梗管理指南》指出急性心梗時(shí)鎮(zhèn)痛相當(dāng)重要，胸痛可激活交感系統(tǒng)，由此導(dǎo)致血管收縮并增加心臟負(fù)荷。

一項(xiàng)嗎啡不良反應(yīng)劑量依賴性研究 [6] 通過比較接受 ≤ 5 mg（N 427）和 >5 mg（N 245）嗎啡劑量的患者與對(duì)照組（未使用嗎啡），測(cè)試了嗎啡劑量與臨床結(jié)果之間的潛在劑量依賴關(guān)系。然而，我們注意到，有一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（MIMO 試驗(yàn)）[8] 正在進(jìn)行，旨在評(píng)估嗎啡在急性心衰中的療效和安全性，這不僅將填補(bǔ)我們?cè)趩岱认嚓P(guān)不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)方面的知識(shí)空白，而且有助于指導(dǎo)臨床試驗(yàn)關(guān)于 AHF 患者使用嗎啡的決定。

一項(xiàng)嗎啡不良反應(yīng)劑量依賴性研究[6] 通過比較接受 ≤ 5 mg（N 427）和 >5 mg（N 245）嗎啡劑量的患者與對(duì)照組（未使用嗎啡），測(cè)試了嗎啡劑量與臨床結(jié)果之間的潛在劑量依賴關(guān)系。然而，我們注意到，有一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（MIMO 試驗(yàn)）[8] 正在進(jìn)行，旨在評(píng)估嗎啡在急性心衰中的療效和安全性，這不僅將填補(bǔ)我們?cè)趩岱认嚓P(guān)不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)方面的知識(shí)空白，而且有助于指導(dǎo)臨床試驗(yàn)關(guān)于 AHF 患者使用嗎啡的決定。

急性心衰開「嗎啡 3 mg iv」，這個(gè)醫(yī)囑錯(cuò)了嗎？「看過其他老師用過嗎啡治療急性左心衰，但本人從不用，因?yàn)椴皇潜仨毜模矣袃蓚€(gè)顧慮: 一是嗎啡的副作用；1980 年 A D TIMMIS 等做了個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，給 10 位急性心梗合并嚴(yán)重左心衰的患者靜注 0.2 mg/kg 的嗎啡。嗎啡在急性心梗時(shí)地位相對(duì)較高，《2017 年 ESC 急性 ST 段抬高的急性心梗管理指南》指出急性心梗時(shí)鎮(zhèn)痛相當(dāng)重要，胸痛可激活交感系統(tǒng)，由此導(dǎo)致血管收縮并增加心臟負(fù)荷。