明醫(yī)公開(kāi)課

>>>第3461課<<<

升降出入是人體之氣運(yùn)動(dòng)的基本形式。當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)降反升，或升之太過(guò)時(shí)，即謂之氣逆。這是一種臨證病變中常見(jiàn)的氣的運(yùn)行異常，可由內(nèi)、外因所致，每分為虛、實(shí)兩類。其中因虛而致者，可稱為虛逆。茲結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)虛逆證治加以梳理。

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)、肅降，性喜潤(rùn)惡燥。肺氣不足，則主氣失職，肅降無(wú)力，肺氣上逆，臨證可見(jiàn)咳嗽或氣喘、氣短息促，伴見(jiàn)聲低氣怯、自汗畏風(fēng)、神疲乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弱等。肺陰虧耗，失于潤(rùn)降，也可致肺氣上逆，臨證可見(jiàn)干咳少痰或氣喘，伴見(jiàn)口干咽燥、潮熱或五心煩熱、顴紅、盜汗、消瘦，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等。

肺虛致逆，治當(dāng)補(bǔ)肺降逆。具體而言，以氣虛為主者，往往采用培土生金之法。所以然者，《石室秘錄》認(rèn)為：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾。脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已。故五臟之中，除肺一經(jīng)之外，俱可正治，獨(dú)肺經(jīng)不可正治?！痹趯?shí)際應(yīng)用中，存在許多以“培土生金”為法的補(bǔ)肺湯方，但各方用藥并不完全相同。如《備急千金要方》補(bǔ)肺湯（黃芪、人參、茯苓、鐘乳、桂心、干地黃、白石英、厚樸、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、當(dāng)歸、五味芋、遠(yuǎn)志、麥門冬、大棗、甘草），《圣濟(jì)總錄》補(bǔ)肺湯（黃芪、人參、桂枝、干地黃、赤茯苓、厚樸、紫菀、陳橘皮、當(dāng)歸、五味子、遠(yuǎn)志、麥門冬、甘草、鐘乳粉、白石英、桑白皮），《永類鈐方》補(bǔ)肺湯（人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮），《類證治裁》補(bǔ)肺湯（黨參、白術(shù)、薏苡仁、桑白皮、款冬花、茯苓、半夏、杏仁、百合、炙甘草、蘇梗、阿膠、五味子、貝母、罌粟殼），等等。此外，《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》有主治產(chǎn)后咳嗽的補(bǔ)土保金湯（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、麥冬、貝母、款冬花、山藥、扁豆、薏苡仁），也可選用。

以陰虛為主者，則應(yīng)滋陰潤(rùn)肺，方可選用《金匱要略》麥門冬湯（麥冬、人參、半夏、甘草、粳米、大棗），或《溫病條辨》沙參麥冬湯（沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、扁豆、甘草），或《洪氏集驗(yàn)方》瓊玉膏（人參、生地、茯苓、白蜜）等。

降肺之逆者，用藥常選紫蘇子、萊菔子、杏仁、半夏等。另有代赭石也為常用，如《普濟(jì)方》單用本品研末，米醋調(diào)服，治療痰鳴氣喘不得臥者；《御院藥方》代赭石湯（代赭石、桃仁、桂枝、陳皮、吳茱萸），治療喉間痰鳴、息道阻滯者。

肝為將軍之官，又有“剛臟”之稱，緣于其主藏血，司疏泄，體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用，主升、主動(dòng)，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝之體用之間相互為用，相互影響，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。

肝的生理特性決定了其為病往往具有主動(dòng)性與侵略性，如《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜。其他臟有病，不過(guò)自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他臟?！薄端氖バ脑础芬嘣疲骸帮L(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。”但肝之桀驁不馴以致擾及四鄰，并非無(wú)緣無(wú)故，而多是由于其體不足才表現(xiàn)出其用太過(guò)。如肝陰不足，其體失養(yǎng)，委屈難忍便會(huì)原形畢露，彰顯本性，率性而為，一可呈陽(yáng)失其制亢逆而上，升發(fā)太過(guò)而見(jiàn)頭痛、頭暈、耳鳴；二可呈橫逆乘伐脾胃而見(jiàn)胃痛、脘腹痞滿等，同時(shí)二者均可伴見(jiàn)兩目干澀、面部烘熱或顴紅、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗，或脅肋隱隱灼痛，或手足蠕動(dòng)，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)等。

肝虛而逆，治當(dāng)養(yǎng)肝降逆。對(duì)此，《類證治裁》指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！薄杜R證指南醫(yī)案》亦云：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和?！?/p>

具體而言，治療肝虛上逆者，養(yǎng)陰柔肝可選用白芍、枸杞子、當(dāng)歸、生地黃、旱蓮草、女貞子、桑椹等；平肝降逆可選用石決明、珍珠母、牡蠣、代赭石、羅布麻、天麻、鉤藤等。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有一治療肝腎陰虛、肝陽(yáng)亢逆所致中風(fēng)的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草），并述應(yīng)用體會(huì)曰“肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力”，而“間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺(jué)氣血上攻而病加劇者”，故而在平肝降逆的基礎(chǔ)上，又加上生麥芽、茵陳、川楝子，其意在于：“茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽(yáng)生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實(shí)能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動(dòng)之力?！?/p>

治療肝虛橫逆者，可選用《續(xù)名醫(yī)類案》一貫煎（北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子）合《傷寒論》芍藥甘草湯。

胃為水谷之海，主受納、腐熟，性喜潤(rùn)惡燥。與脾同居中焦，二者陰陽(yáng)相合，納運(yùn)相協(xié)，燥濕相濟(jì)，升降相因，共同完成飲食物的消化、吸收及氣血的化生，故有“氣血化生之源”“后天之本”之稱。此外，脾胃還為人體氣機(jī)升降的樞紐，如《臨證指南醫(yī)案》謂“脾宜升則健，胃宜降則和”，《四圣心源》云“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故火金不滯”。

胃虛則無(wú)力降濁，或如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言之“濁氣在上，則生?脹”，或呈胃氣上逆而見(jiàn)嘔、呃。因于脾胃氣虛者，臨證可見(jiàn)嘔吐時(shí)作，或呃聲低沉，伴見(jiàn)脘腹痞脹、食欲不振、面色萎黃、大便溏泄、神疲乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弱等；因于胃陰不足者，臨證可見(jiàn)嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，或呃聲短促，伴見(jiàn)嘈雜似饑而不欲食、口燥咽干、大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)等。

胃虛而逆，治當(dāng)益胃降逆。對(duì)于脾胃氣虛者，方可選《傷寒論》旋覆代赭湯（旋覆花、代赭石、人參、半夏、甘草、生姜、大棗）、《金匱要略》橘皮竹茹湯（橘皮、竹茹、人參、大棗、生姜、甘草）、《癥因脈治》丁香柿蒂湯（丁香、柿蒂、人參、生姜）、《醫(yī)學(xué)正傳》六君子湯、《古今名醫(yī)方論》香砂六君子湯及《蘭臺(tái)軌范》資生丸（黨參、茯苓、甘草、山藥、白術(shù)、白扁豆、芡實(shí)、蓮子、焦山楂、六神曲、焦麥芽、薏苡仁、陳皮、黃連、澤瀉、豆蔻、廣藿香、桔梗）等。對(duì)于胃陰不足者，方可選用《金匱要略》麥門冬湯，或《溫病條辨》沙參麥冬湯、益胃湯（沙參、麥冬、冰糖、生地、玉竹）等。

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑?wèn)·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”指出腎主封藏，具體體現(xiàn)在藏精、納氣、固攝沖任及二便等方面，關(guān)乎人體的生殖繁衍、生長(zhǎng)發(fā)育、呼吸出入、水液代謝、經(jīng)血調(diào)節(jié)、二便排泄等各種生命活動(dòng)。

腎虛致逆，大致可見(jiàn)三種情況：一是納氣無(wú)力，臨證可見(jiàn)喘促日久、動(dòng)則喘甚、呼多吸少、氣不得續(xù)，伴見(jiàn)形瘦神疲、跗腫、汗出肢冷、面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱；或伴見(jiàn)面紅煩躁、口咽干燥、足冷、汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。二是汗后心陽(yáng)不足，下焦陽(yáng)虛之陰寒或水飲乘虛循沖脈上逆，發(fā)為奔豚，可見(jiàn)自覺(jué)氣從少腹上沖胸咽，或少腹有水氣上沖至心下，可伴見(jiàn)腹痛、胸悶氣急、心悸、驚恐、煩躁不安，或乍寒乍熱等。三是腎陰虧虛，虛火上炎，灼傷血絡(luò)，沖脈不固而見(jiàn)月經(jīng)前或月經(jīng)期出現(xiàn)逆經(jīng)現(xiàn)象，如鼻衄、咳血或嘔血等，伴見(jiàn)頭暈耳鳴、手足心熱、潮熱盜汗，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)等。

腎虛而逆，當(dāng)補(bǔ)腎降逆。因腎虛不納，偏于腎陽(yáng)虛者，方可選《金匱要略》腎氣丸（干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子）合《濟(jì)生方》參蛤散（人參、蛤蚧）；偏于腎陰虛者，方可選《醫(yī)貫》都?xì)馔瑁ㄊ斓?、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、五味子），或《壽世保元》八仙長(zhǎng)壽丸（熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、麥冬、五味子）。二者均可加入重鎮(zhèn)潛納之品，如紫石英、磁石、代赭石等。喘甚欲脫者，可見(jiàn)心悸煩躁、面青唇紫、汗出如珠、肢冷，脈浮大無(wú)根等，方可選用《傷寒論》四逆加人參湯（人參、附子、干姜、甘草）合《和劑局方》黑錫丹（黑錫、硫黃、川楝子、胡蘆巴、木香、附子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、沉香、小茴香、陽(yáng)起石、肉桂）。

因心腎陽(yáng)虛，寒水上逆者，方可選《傷寒論》茯苓桂枝甘草大棗湯或桂枝加桂湯。因虛火灼絡(luò)而致逆經(jīng)者，方可選《傅青主女科》順經(jīng)湯（當(dāng)歸、熟地、白芍、丹皮、茯苓、沙參、黑芥穗），另加牛膝引血下行。

關(guān)于沖氣上逆，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故揣動(dòng)應(yīng)手矣。”意指若陽(yáng)氣不充而復(fù)又陰寒內(nèi)盛，沖氣則無(wú)以固守胞中血海，以致循經(jīng)上沖為患。張仲景在《傷寒雜病論》中多次提到，針對(duì)沖氣上逆需以溫陽(yáng)升陽(yáng)之法，常用桂枝、半夏、葛根、吳茱萸等?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》對(duì)此更是有獨(dú)到見(jiàn)解。基于“人之血海，其名曰沖，在血室之兩旁，與血室相通。上隸于胃陽(yáng)明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)，有任脈為之擔(dān)任，督脈為之督攝，帶脈為之約束，陽(yáng)維、陰維、陽(yáng)蹺、陰蹺為之擁護(hù)，共為奇經(jīng)八脈”的認(rèn)識(shí)，張錫純根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，指出“沖氣上沖之病甚多，而醫(yī)者識(shí)其病者甚少。即或能識(shí)此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相當(dāng)之治法也”，并認(rèn)為“沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由于肝氣恣橫，素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆”。對(duì)“有時(shí)胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆”者，“推其致病之由，或因性急多怒，肝膽氣逆上干；或因腎虛不攝，沖中氣逆上沖，而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢(shì)不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆”，提出“欲治此證非重用赭石不能奏效”，還言其治胃氣不降“特長(zhǎng)有六”，大抵取其重墜之力，引胃氣下行；鎮(zhèn)安沖氣，制肝之橫；有益于血，無(wú)損于氣。對(duì)“有時(shí)腎虛氣化不攝，則上注于其氣于沖……沖氣兼挾胃氣上逆，并迫肺氣亦上逆矣，此喘之所由來(lái)也”，屬陰陽(yáng)兩虛、喘逆迫促者，治以參赭鎮(zhèn)氣湯（人參、生赭石、芡實(shí)、山藥、山茱萸、生龍骨、生牡蠣、白芍、蘇子)；屬陰虛作喘者，治以薯蕷納氣湯（山藥、熟地、山茱萸、白芍、牛蒡子、蘇子、龍骨、甘草、柿霜餅）。

綜上所述，臟腑氣逆之證，實(shí)者因于邪氣侵?jǐn)_，升降失序；虛者因于臟氣衰弱，降之無(wú)力。因而治療虛逆，重在補(bǔ)虛，兼以降逆。補(bǔ)虛以治本，使臟腑復(fù)原，盡司其職；降逆以治標(biāo)，使逆氣平復(fù)，病勢(shì)得緩。