郝萬(wàn)山講《傷寒論》筆記   四十二集

郝萬(wàn)山講【傷寒論】

學(xué)習(xí)筆記  四十二集

                陽(yáng)明腑實(shí)證(2)

陽(yáng)明實(shí)證中的陽(yáng)明腑實(shí)證，也就是三 承氣湯證。

構(gòu)成三承氣湯一定有兩組證候：

1、全身毒熱內(nèi)盛的證候；

2、腹部的實(shí)證體征。

只有熱盛，沒(méi)有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，只能診斷為陽(yáng)明熱證；只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，沒(méi)有全身熱毒內(nèi)盛的證候，只能診斷為雜病的實(shí)證的腹?jié)M，不是陽(yáng)明腑實(shí)證。

要診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證，必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組癥狀都存在。

全身熱盛的證候：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱，還有精神神志癥狀以及一些其他的癥狀。

發(fā)熱：

由白虎湯或者白虎加人參湯適應(yīng)證的熱結(jié)在里、表里俱熱→調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱→大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，是熱邪由彌散到內(nèi)斂的不同階段。

高熱的病人：熱邪是彌散的還是內(nèi)斂的；是彌散到內(nèi)斂的中間階段；還是完全已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂出現(xiàn)典型的大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱。然后再?zèng)Q定用白虎湯清熱，還是用調(diào)胃承氣湯瀉熱，還是用大承氣湯瀉熱通腑。

 汗出：

三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有多汗。

大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽(yáng)明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不足。全身的多汗癥狀表現(xiàn)得不是特別突出，但是有明顯的手足漐漐汗出，或者手足濈然汗出。這是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越的一種特殊表現(xiàn)。

三個(gè)承氣湯證都是，里有熱而表無(wú)寒，所以都是但熱而不寒。

精神神志癥狀：

三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有精神神志癥狀，這是由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)盛的時(shí)候，陽(yáng)明濁熱循經(jīng)上擾心神出現(xiàn)心煩和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語(yǔ)言的功能失常，出現(xiàn)譫語(yǔ)。

大承氣湯的適應(yīng)證中，精神神志癥狀最重。以致獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識(shí)人、循衣摸床、惕而不安，已經(jīng)是熱盛神昏的表現(xiàn)了。

其它癥狀：

大承氣湯的適應(yīng)證包含的其它癥狀比較多，陽(yáng)明燥熱迫肺而喘，陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾清竅出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃?yáng)明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精不足，目睛失養(yǎng)出現(xiàn)目中不了了， 睛不和，直視。

上述只是全身熱盛的證候， 要用承氣湯必須結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)。

腹部的實(shí)證：

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的；

小承氣湯的適應(yīng)證腑氣不暢、腑氣不通的癥狀，要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證，明顯得多；

大承氣湯的適應(yīng)證是最重的。

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證以熱盛為主；

小承氣湯的適應(yīng)證以腑氣不暢為主；大承氣湯的適應(yīng)證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。

瀉熱用調(diào)胃承氣湯，通便用小承氣湯，既瀉熱又通便的用大承氣湯。

張仲景非常清楚這三個(gè)方子的區(qū)別，太陽(yáng)病篇桃核承氣湯的適應(yīng)證，是治療太陽(yáng)蓄血證，血和熱剛剛開始凝結(jié)，熱重而且熱勢(shì)比較急，瘀血?jiǎng)倓傂纬傻淖C候。治療原則瀉熱為主兼以化瘀。桃核承氣湯里頭的基礎(chǔ)方是調(diào)味承氣湯瀉熱為主，加桃仁來(lái)化瘀，加桂枝來(lái)開結(jié)，仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主，兼以化瘀，必須用調(diào)胃承氣湯做基礎(chǔ)方。

麻子仁丸是通便的，治療小便多大便干燥，全身的毒熱癥狀非常不明顯。麻子仁丸藥物組成是“二仁一芍小承氣”。麻子仁、杏仁兩個(gè)仁，一個(gè)芍藥養(yǎng)血滋陰，再配合小承氣通便。

 由此可知：張仲景用調(diào)胃承氣湯重在瀉熱，而小承氣湯重在通便。

后世溫病學(xué)家在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上有不少加減方，像增液承氣、導(dǎo)赤承氣等等，溫病學(xué)里用謂胃承氣不在于通便而在于瀉熱，瀉毒熱，溫病學(xué)里用謂胃承氣的機(jī)會(huì)非常多。

大便：

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是沒(méi)大便；

小承氣湯適應(yīng)證是大便硬；

大承氣湯適應(yīng)證有燥屎，不大便、大便硬。

調(diào)胃承氣湯只是說(shuō)不吐、不下，沒(méi)大便，并沒(méi)有說(shuō)有燥屎大便硬。說(shuō)明它主要是熱盛，大便燥結(jié)的程度還不明顯。小承氣湯適應(yīng)證中大便硬，代表燥結(jié)的 程度已經(jīng)不輕了，但是不如大承氣湯適應(yīng)證燥結(jié)的程度最重。

在小承氣湯適應(yīng)證中有下利，在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。大便乍難乍易是什么回事呢？下利是怎么回事？

前代的醫(yī)家叫熱結(jié)旁流，現(xiàn)在有人說(shuō)這叫上結(jié)下流。

我的理解是：燥熱逼迫津液外越，使皮膚這個(gè)半透膜通過(guò)出汗的方式散熱、排毒；燥熱逼迫津液也可以通過(guò)下泄，利用腸道的半透膜分泌大量的腸液排熱達(dá)到泄毒的效果。

體內(nèi)熱盛的時(shí)候使腸壁的半透膜通過(guò)分泌大量的腸液排泄體內(nèi)的毒熱，排出來(lái)就是下利清水、色純青。傷津耗液的程度比出汗更嚴(yán)重，因?yàn)槟c液含有大量的電解質(zhì)，很快會(huì)導(dǎo)致亡陰失水，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。少陰病篇下利清水、色純青，心下必痛，急下之，要大承氣湯急下陽(yáng)明以救少陰。 下利清水、色純青的證候是傷陰最嚴(yán)重的。

陽(yáng)明燥熱傷津：

逼迫津液外越→為汗；

逼迫津液下泄→下利；

逼迫津液偏滲→多尿。

陽(yáng)明燥熱傷津竟然多尿，這是我們想不到的事情。通常陽(yáng)明里熱里實(shí)當(dāng)然是小便短赤了，太陽(yáng)病篇還提到頭痛有熱，小便清者，知不在里仍在表也。

發(fā)燒、頭痛、不大便的病人，是陽(yáng)明里有熱結(jié)呢，還是太陽(yáng)有表邪？看小便：小便短赤是陽(yáng)明里實(shí)熱，小便清者，知不在里，仍在表也。

太陽(yáng)有表邪，有頭痛，有發(fā)熱。太陽(yáng)有表邪正氣抗邪，陽(yáng)明里氣升降失調(diào)胃腸蠕動(dòng)緩慢，所以有好幾天不大便。

陽(yáng)明腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是小便短赤，在臨床上也確實(shí)如此，可是在《傷寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利，就是小便多。小承氣湯適應(yīng)證中居然提到了小便數(shù)。大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便不利，就是尿少，小便短赤，這顯然是內(nèi)熱盛，全身津液已經(jīng)損傷，化源不足的表現(xiàn)，這完全可以理解。

可是為什么出現(xiàn)尿多，小便利呢？

這是因?yàn)樵餆岜破冉蛞浩珴B所造成的。體內(nèi)有熱，機(jī)體就要給熱尋找出 路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青。逼迫津液偏滲就導(dǎo)致小便多，短赤。所以尿多也罷，汗多也罷，下利清水、色純青也罷，都是機(jī)體排泄毒熱的方式。

什么樣的人表現(xiàn)為多汗，什么樣的人表現(xiàn)為多尿，什么樣的人表現(xiàn)為下利清水、色純青，這和他的身體素質(zhì)有關(guān)。

熱盛的時(shí)候：素體熱盛以周圍血管擴(kuò)張，汗腺分泌旺盛為主的是多汗。多汗的人一般不多尿，《傷寒論》原文里沒(méi)有把多汗和多尿?qū)懺谝粋€(gè)條文里的。素體熱盛時(shí)內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主的就是熱在里，使腎的灌流量增加表現(xiàn)為多尿。

多汗也罷，多尿也罷，都是陽(yáng)明燥熱損傷津液。通過(guò)多汗知道里熱盛，通過(guò)多尿也知道在里的燥熱盛，多尿和多汗的診斷是一樣的。

《醫(yī)宗金鑒》“小便數(shù)多知便硬”，沒(méi)有其他特別特殊的證候，有好幾天不大便，大便是不是已經(jīng)結(jié)硬就觀察小便，如果小便多，就知道大便已經(jīng)結(jié)硬了。

飲食：

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證腑氣不暢的癥狀并不嚴(yán)重， 所以不影響飲食，它主要是熱盛。

小承氣湯的適應(yīng)證是腑氣不暢為主，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，胃氣不能受納這種功能的損失還不太嚴(yán)重，所以還能食；

大承氣湯的適應(yīng)證腑氣不暢最嚴(yán)重，由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此不能食；

脈象：

都提出了里實(shí)的證候。

舌像：

實(shí)在找不到郝老師舌像圖表資源，下例摘自網(wǎng)絡(luò)：

傷寒相舌法：

①、凡見(jiàn)舌系白苔者，邪火未甚也，用小柴胡湯解之。

②、舌系黃苔者，心熱也，可用黃連、梔子以涼之。

③、凡見(jiàn)黃而帶灰色者，系胃熱也，可用石膏，知母以涼之。

④、凡見(jiàn)黃而帶紅者，乃小腸、膀胱熱也，可用梔子以清之。

⑤、見(jiàn)舌紅而白者，乃肺熱也，用黃連、蘇葉以解之。

⑥、見(jiàn)舌黑而帶紅者，乃腎虛而挾邪也，用生地，元參，又入柴胡以和解之。

⑦、見(jiàn)舌紅而有黑星者，乃胃熱極也，用石膏以治之，元參、干葛亦可，終不若石膏之妙。

⑧、見(jiàn)舌紅而有白點(diǎn)者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黃連以解之，心肝同治也。

⑨、見(jiàn)舌紅而有大紅點(diǎn)者，乃胃熱而帶濕也，須茵陳五苓散以利之。蓋水濕必歸膀胱以散邪，非肉桂不能引入膀胱，但止可用一二分，不可多入。

⑩、見(jiàn)舌白苔而帶黑點(diǎn)，亦胃熱也，宜用石膏以涼之。見(jiàn)舌黃而有黑者，乃肝經(jīng)實(shí)熱也，用柴胡、梔子以解之。

(11)、見(jiàn)舌白而黃者，邪將入里也，急用柴胡、梔子以解之，不使入里；柴胡乃半表半里，不可不用之也。

(12)、見(jiàn)舌中白而外黃者，乃邪入大腸也，必須五苓散以分水，水分則泄止矣。

(13)、見(jiàn)舌中黃而外白者，乃邪在內(nèi)而非外，邪在上而非下，止可加柴胡、枳殼以和解，不可驟用大黃以輕下也。天水加五苓亦可，終不若柴胡、枳殼直中病原，少加天水則更妥，或不加，用天水加五苓散亦可也。

(14)、見(jiàn)根黃而光白者，亦胃熱而帶濕也，亦須用石膏為君，而少加去水之品，如豬苓、澤瀉之味也。

(15)、見(jiàn)舌黃而隔一瓣一瓣者，乃邪濕已入大腸，急用大黃、茵陳下之，不必用抵當(dāng)、十棗湯也。若下之遲，則不得不用之，然須辨水與血之分，下水用十棗，下血用抵當(dāng)也。

(16)、見(jiàn)舌有紅中如蟲蝕者，乃水未升而火來(lái)乘也，亦須用黃連、柴胡以和解之。

(17)、見(jiàn)舌紅而開裂如人字者，乃邪初入心，宜用石膏、黃連以解之。

(18)、見(jiàn)舌有根黑而尖帶紅者，乃腎中有邪未散，宜用柴胡、梔子以解之。

(19)、見(jiàn)舌根黑而舌尖白者，乃胃火乘腎，宜用石膏、知母、元參以解之，不必論其渴與不渴不必問(wèn)其下利也。

(20)、舌根黑而舌尖黃者，亦邪將入腎，須急用大黃下之。然須辨其腹痛與不痛，按之腹痛而手不能近者，急下之，否則，只用柴胡，梔子以和解之。

(21)、見(jiàn)舌純紅而獨(dú)尖黑者，乃腎虛而邪火來(lái)乘也，不可用石膏湯，腎既虛而又用石膏，是速之死也，當(dāng)用元參一兩或二兩以救之，多有能生者。

(22)、見(jiàn)舌有中心紅暈，而四圍邊防純黑者，乃君相之火炎騰，急用大黃加生地兩許，下而救之，十人中亦可救五六人。

(23)、見(jiàn)舌有中央灰黑，而四邊微紅者，乃邪結(jié)于大腸也，下之則愈，不應(yīng)則死；以腎水枯槁，不能潤(rùn)之推送，此時(shí)又不可竟用熟地補(bǔ)腎之藥；蓋邪未散不可補(bǔ)，補(bǔ)則愈加脹急，適所以害之也；必邪下而后以生地滋之則可，然亦不可多用也。

(24)、見(jiàn)舌有純灰色，中間獨(dú)兩暈黑者，亦邪將入腎也，急用元參兩許，少加柴胡治之。

(25)、見(jiàn)舌有內(nèi)黑而外紅者，此火極似水也，急用柴胡、梔子、大黃、枳實(shí)以和利之；

(26)、若舌又見(jiàn)刺，則火亢熱之極矣，尤須多加前藥。

(27)、總之，內(nèi)黑而外白，內(nèi)黑而外黃，皆前癥也，與上同治，十中亦可得半生也。

(28)、惟舌中淡黑，而外或淡紅，外或淡白，外或淡黃者，較前少輕，俱可以前法治之，十人中可得八人生也。

(29)、見(jiàn)舌有純紅而露黑紋數(shù)條者，此水來(lái)乘火，乃陰癥也，其舌苔必滑，必惡寒惡水，下喉必吐。

(30)、倘現(xiàn)純黑之舌，乃死癥也，不須治之。水極似火，火極似水，一帶純黑，俱不可治。

               以上內(nèi)容摘自《臟腑精鑒》

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)燥熱內(nèi)盛，里實(shí)初成，必須有實(shí)，沒(méi)有實(shí)不能瀉下。

小承氣湯適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)熱。

大承氣湯適應(yīng)證既強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，又強(qiáng)調(diào)了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重。

病機(jī)都辨出來(lái)，辨證也就辨出來(lái)了。

治法：

調(diào)胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調(diào)暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱，強(qiáng)調(diào)通便，瀉熱其次；大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)，兩個(gè)功能兼?zhèn)洹?/p>

藥物組成：

調(diào)胃承氣湯方：

大黃四兩（清酒浸，去皮）、甘草二兩（炙）、 芒硝三合

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸。少少溫服之。

調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草。芒硝咸寒軟堅(jiān)潤(rùn)下；大黃瀉熱通便，有化瘀、涼血、止血等功能。

大黃和芒硝相配瀉下力量很強(qiáng)，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速?？墒俏覀冇眠@個(gè)方子 的作用是什么，芒硝溶于水而不被腸壁所吸收，沖服后在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，促使腸壁大量分泌腸液把體內(nèi)的熱邪，毒素，通過(guò)腸壁這個(gè)半透膜排入腸道，通過(guò)大便排出體外，用芒硝的作用在于瀉熱排毒。

大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，腸壁還沒(méi)有分泌多少液體，半個(gè)小時(shí)就拉出去了，不能夠把體內(nèi)的毒熱排出體外。調(diào)胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，大黃是將軍攻城陷陣，瀉下逐熱作用猛烈，用甘草來(lái)駕馭大黃、芒硝，使藥效溫和，使藥物作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。把體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外，調(diào)胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個(gè)藥的巧妙配合。

小承氣湯方：

大黃四兩  、厚樸二兩  、枳實(shí)三枚（炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服也。

小承氣湯有枳實(shí)、厚樸配大黃。顯然不是要排泄毒熱，不需要用芒硝在腸道形成高滲狀態(tài)，使腸壁分泌增多把體內(nèi)的毒熱、毒素滲入腸道，它只是通便。用枳實(shí)、厚樸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸道張力，加上大黃起一點(diǎn)瀉熱的作用，達(dá)到通腑、通便的效果。

大承氣湯方：

枳實(shí)五枚（炙）、厚樸半斤（去皮炙）、大黃四兩（酒洗）、芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火令一二沸，分溫再服，一服得利，止后服。

大承氣湯既瀉熱又通便，把大黃、芒硝同用，再加上枳實(shí)、厚樸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸道的張力，是瀉熱通便同用。（PS：從藥量上就體現(xiàn)出大承氣湯比小承氣湯加調(diào)胃承氣湯用量還要重，只是減了甘草的緩，使藥效峻烈。）

體內(nèi)毒熱很盛，要提高大承氣湯的瀉熱力量，可以加甘草使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，藥效溫和，使體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地通過(guò)腸道排出體外，這就是后世溫病學(xué)家的三一承氣湯。藥物組成是大承氣湯的枳實(shí)、 厚樸、大黃、芒硝，再加一味甘草就更好的起到了瀉熱的作用。

溫病學(xué)中的三一承氣湯，有枳實(shí)、 厚樸、大黃、芒硝，甘草，共五個(gè)藥，是把三個(gè)承氣湯合在一起，就叫三一承氣湯， 以瀉熱為主。

用這三個(gè)承氣湯的時(shí)候不必要說(shuō)燥實(shí)的用謂胃承氣；痞滿的用小承氣；痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)、俱重的用大承氣。簡(jiǎn)單易記的是：熱盛的泄熱用調(diào)胃承氣湯；大便不通為主，要通腑用小承氣湯；而熱盛 和腑氣不暢兩者都重的用大承氣湯。

在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，特別想增強(qiáng)瀉熱效果的，用三一承氣湯。

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證：

講義的108 頁(yè)，原文第248 條：

太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

在太陽(yáng)病的病程中，發(fā)過(guò)汗，三天后病情沒(méi)有解除，熱型發(fā)生了變化蒸蒸發(fā)熱， 就是里熱盛熾，講義解釋為“發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內(nèi)外達(dá)之象”，這正是熱邪由彌散到內(nèi)斂的過(guò)程中，由熱結(jié)在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)之后，熱邪已經(jīng)收斂的熱型，但是里熱熾盛24 小時(shí)都在發(fā)熱。這個(gè)時(shí)候“屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”，強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱?！綪S劉渡舟：“蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也”，說(shuō)明病已由太陽(yáng)之表轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃腑之里。里熱蒸騰，必致腠理開而汗出濈濈然。這里僅舉蒸蒸發(fā)熱作為陽(yáng)明典型證候而代表其他諸證，并以此區(qū)別于太陽(yáng)之發(fā)熱惡寒和少陽(yáng)之往來(lái)寒熱?！?/p>

第249 條：

傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

強(qiáng)調(diào)調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中應(yīng)當(dāng)有腹?jié)M這樣腑氣不暢的癥狀，盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中不是最嚴(yán)重的，但是要用調(diào)胃承氣湯的話，也一定要有腹?jié)M?！綪S張錫駒：夫有形之邪在于胃之上脘，宜吐之。傷寒吐后，則上脘之邪已去，而腹仍脹滿者，乃中下之實(shí)邪未解，故與調(diào)胃承氣湯。】

第207 條：陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

不吐說(shuō)明沒(méi)有瀉下的禁忌證，后面會(huì)提到“陽(yáng)明病，其人嘔多不可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現(xiàn)在不吐，就是沒(méi)有使用承氣湯的禁忌證?！安幌隆笔菦](méi)有大便，提示陽(yáng)明腑氣不暢。心煩提示里熱。 這三條綜合起來(lái)，蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現(xiàn)，不大便、腹脹滿是腑氣不暢的特征。辨證的結(jié)論是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，治以調(diào)胃承氣湯瀉熱為主，兼以通腑。

【PS成無(wú)己：“不吐不下”吐后心煩，謂之內(nèi)煩；下后心煩，謂之虛煩。今陽(yáng)明病不吐不下心煩，則是胃有郁熱也，與調(diào)胃承氣湯，以下郁熱?！?/p>

 小承氣湯適應(yīng)證：

第213 條：

陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。

這一條所描述的就是熱盛傷津，津傷化燥的過(guò)程。

陽(yáng)明病指里有熱的陽(yáng)明病，其人多汗是熱迫津液外越，津液外越導(dǎo)致胃中燥，這就是汗出傷津，或者說(shuō)熱盛傷津。胃中燥熱與胃腸中糟粕相結(jié)，大便必硬?！坝矂t譫語(yǔ)”陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失常。治療陽(yáng)明燥熱阻結(jié)的大便硬?！靶〕袣鉁髦Ｈ粢环d語(yǔ)止者，更莫復(fù)服”?！綪S柯韻伯：多汗，是胃燥之因；便硬，是譫語(yǔ)之根。一服譫語(yǔ)止，大便雖未利，而胃濡可知矣?！?/p>

第214 條：

陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)（失）氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)（失）氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

譫語(yǔ)發(fā)潮熱應(yīng)當(dāng)是典型的大承氣湯的適應(yīng)證，因?yàn)榘l(fā)潮熱本身提示陽(yáng)明熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，所以它才日晡所發(fā)潮熱， 但是大承氣湯的適應(yīng)證，應(yīng)該是脈沉實(shí)，現(xiàn)在脈滑而疾說(shuō)明 熱邪斂結(jié)的程度并不重。癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證，但脈不 像。仲景為了慎重起見(jiàn)，就用小承氣湯來(lái)試試，“因與承氣湯一升”。

小承氣湯正常一次吃多少。

小承氣湯方：大黃四兩、厚樸二兩 、枳實(shí)三枚（炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服也。

一升二合分兩次吃，一次是是六合。

“初服當(dāng)更衣”，吃了第一 次應(yīng)當(dāng)有大便，“不爾者盡飲之”，如果吃了第一次沒(méi)有大便的話，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”。

所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合，可是 214 條卻說(shuō)“小承氣湯主之，因與承氣湯一升”。比通常的六合接近多一倍，這叫一方二法。一個(gè)方子在服用量上有多、少的區(qū)別，為什么要增量呢，因?yàn)樽d語(yǔ)發(fā)潮熱像大承氣湯證，脈卻滑而疾不是沉實(shí)的，脈象不像，仲景為了慎重起見(jiàn)，不用大承氣湯，而用小承氣湯，畢竟病情比較嚴(yán)重，就把小承氣湯的量給增加了。

小承氣湯一方二法就是小承氣湯的一個(gè)方子在服用時(shí)有兩種方法，一種是通常的劑量一次服六合，一種是特殊的劑量 一次服一升。

 “因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升?！背酝晁幰院舐牭蕉亲佑泄緡９緡ｍ?，甚至有排氣，大便沒(méi)有下來(lái)，再吃一升?！懊魅沼植淮蟊悖}反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！比绻蟊阃艘院?，第二天又出現(xiàn)了不大便，這時(shí)候脈象出現(xiàn)一些澀像，提示繼發(fā)性的不大便，它不是燥熱阻結(jié)而是陰液不足。所以張仲景說(shuō)這是里虛?！安豢筛c承氣湯”來(lái)攻下了。

“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”，

前代的注家說(shuō)吃完小承氣湯以后，腸道得以運(yùn)轉(zhuǎn)，燥屎得以松動(dòng)，旁邊就有氣下去了。有轉(zhuǎn)氣就說(shuō)明有燥屎， 因?yàn)橛性锸壕涂梢杂杏魵狻?/p>

只不過(guò)這個(gè)癥狀比較重，用上小承氣湯以后把燥屎推動(dòng)，郁氣得以排瀉，出現(xiàn)了排氣，如果燥屎沒(méi)有下來(lái)的話， 接著再給他吃小承氣湯。

不轉(zhuǎn)失氣說(shuō)明沒(méi)有郁氣，那就沒(méi)有燥屎，當(dāng)然不要用下法了。

【PS成無(wú)己：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，若脈沉實(shí)者，內(nèi)實(shí)者也，則可下，若脈滑疾，為里熱未實(shí)，則未可下，先與小承氣湯和之。湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，中有燥屎，可更與小承氣湯一升以除之，若不轉(zhuǎn)失氣者，是無(wú)燥屎，不可更與小承氣湯，至明日邪氣傳時(shí)，脈得沉實(shí)緊牢之類，是里實(shí)也，反得微澀者，里氣大虛也，若大便利后，脈微澀者，止為里虛而猶可，此不曾大便，脈反微澀，是正氣內(nèi)衰，為邪氣所勝，故云難治?！?/p>

可是我在想我們一個(gè)正常的人，吃完小承氣湯會(huì)怎么樣？會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)失氣？肯定是連氣帶糞便一塊下來(lái)了。一個(gè)正常的人有燥屎?jiǎn)幔恳驗(yàn)樗那疤崾钦f(shuō)有燥屎的才轉(zhuǎn)氣，沒(méi)燥屎的不轉(zhuǎn)氣，我們正常的人沒(méi)有燥屎， 照樣可以轉(zhuǎn)氣。所以我對(duì)這一點(diǎn)的解釋一直感到不能夠理解。（PS：前提的前提是：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，”針對(duì)這種狀況，用轉(zhuǎn)失氣否來(lái)判斷有燥屎否。）

腸麻痹的病人對(duì)瀉下藥沒(méi)有反應(yīng)。腸麻痹是各種各樣的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，細(xì)菌毒素或者病毒毒素的刺激導(dǎo)致的腸麻痹，或者就是一個(gè)麻痹性腸梗阻， 這個(gè)時(shí)候用承氣湯當(dāng)然沒(méi)有反應(yīng)。再硬性的攻下有可能造成腸穿孔。

【PS曹穎甫：內(nèi)臟有所停蓄，則其脈滑。是故上膈有濕痰者滑；婦人妊娠者滑；腸胃宿食不去者滑。《金匱·宿食篇》云：下利脈滑者，當(dāng)有所去，大承氣湯主之。即此例以推之，則脈滑之可攻，決然無(wú)可疑者。然則陽(yáng)明病譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑疾者，何以但言小承氣湯主之？蓋譫語(yǔ)為大便必硬之證，大便之硬為小承氣湯之證，然猶必稍稍予之，以驗(yàn)轉(zhuǎn)矢氣與否。若轉(zhuǎn)矢氣，續(xù)進(jìn)一升，大便即當(dāng)自下；若不轉(zhuǎn)矢氣而脈反微澀，則腸內(nèi)津液本虛，此即上脈澀則死之證，雖欲攻之而不為動(dòng)也。愚按：大便欲行，則脈當(dāng)跳動(dòng)，上出魚際，斷無(wú)大便欲行，脈反見(jiàn)澀之理。脈反微澀者，腸內(nèi)絕無(wú)余潤(rùn)。燥屎結(jié)如羊屎、馬糞者，一如頑石之不轉(zhuǎn)。曰不可更與承氣湯者，言無(wú)濟(jì)也。治之者用皂礬半斤，開水泡，傾入凈桶，乘熱坐于其上，其氣由肛門熏入，腸內(nèi)燥屎，必化水而下?！?/p>

第250 條：

太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因鞭者，與小承氣湯，和之則愈

太陽(yáng)病在治療過(guò)程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入里，燥熱相結(jié)出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)證。微煩提示有里熱，但是熱不盛。里熱逼迫津液偏滲導(dǎo)致小便次數(shù)多，量也多，結(jié)果造成“大便因硬者”以通便為主，用小承氣湯。

【PS張錫駒：此總論發(fā)汗吐下后，皆可以轉(zhuǎn)屬于陽(yáng)明也。吐下汗后，則津液亡矣，津液亡于外則燥熱甚于內(nèi)，故微煩；又走其津液而小便數(shù)，則大便因小便之?dāng)?shù)而硬也。止可與小承氣微和胃氣則愈?！?/p>

大承氣湯適應(yīng)證：

第220條：

二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。

并病：一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)證候?，F(xiàn)在是太陽(yáng)的證候未罷，又出現(xiàn)陽(yáng)明的證候叫二陽(yáng)并病。但是太陽(yáng)證已經(jīng)罷了只是“但發(fā)潮熱”，這是陽(yáng)明里實(shí)，邪熱和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂之后的發(fā)熱特征。

白虎加人參湯的適應(yīng)證熱邪彌散，二十四小時(shí)處于熱結(jié)在里、表里俱熱的狀態(tài)；

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證熱邪剛剛和糟粕相結(jié)，熱還比較彌散二十四小時(shí)，里熱熾盛，蒸蒸發(fā)熱；

大承氣湯適應(yīng)證熱邪內(nèi)收內(nèi)斂，只出現(xiàn)日晡所發(fā)潮熱，“手足漐漐汗出”手腳出微汗，出小汗。因?yàn)闊崾?、津液不足，汗源不足，所以全身性出汗就減少。陽(yáng)明主四肢，陽(yáng)明里熱逼迫津液外越而見(jiàn)到手腳出小汗，出微汗。

“大便難而譫語(yǔ)者”，大便燥結(jié)解不出來(lái)，譫語(yǔ)是陽(yáng)明燥熱上擾心神。

這樣一個(gè)證候熱和實(shí)都具備，“下之則愈，宜大承氣湯”。

大承氣湯方：枳實(shí)五枚（炙）、厚樸半斤（去皮、炙）、大黃四兩（酒洗）、芒硝三合。右四味，以水一斗，先煮二味。取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火令一二沸，分溫再服，一服得利，止后服。

枳實(shí)、厚樸先煮，“去滓，內(nèi)大黃”，大黃后下，“更煮取二升”，再去掉藥渣滓，“內(nèi)芒硝，更上火令一二沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮， 放上去之后，在火上開上一兩開就可以了?！胺譁卦俜保褪欠謨纱纬?， “一服得利，止后服?！边@張方子大黃是在枳實(shí)、厚樸之后下的，起到瀉熱通便的作用。

下節(jié)課繼續(xù)。