【原】46 歲男性腰痛診療全析：從精準(zhǔn)辨證到經(jīng)典方劑活用

中醫(yī)林佳明 2025-01-02 發(fā)布于廣西

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2025.01.02今天是我寫日記的2292天。

患者男性，46 歲，于 2024 年9月9日因“腰痛纏綿 5 年”前來就診。

現(xiàn)病史如下：雙側(cè)腰部呈持續(xù)性疼痛，疼痛性質(zhì)以酸痛為主，臥床休息后疼痛未見明顯緩解，且未出現(xiàn)向他處放射性疼痛。

患者自覺周身乏力、困倦不堪，精神萎靡不振，口中時常感到干澀且伴有苦味，同時存在明顯的畏寒怕冷癥狀，頭部出汗量較多，而無心慌心悸之感。

飲食方面，食欲欠佳，食量較少，然飲酒后睡眠狀況尚可，大便基本正常。

舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡潤，舌苔薄白，脈象沉細無力。既往有血管瘤病史。

首診時，予以如下處方：

北柴胡 24g，黃芩片 15g，桂枝 20g，天花粉 20g，干姜 12g，牡蠣 30g，蒸附片 15g（先煮 1 小時），炙甘草 15g，茯苓 30g，薏苡仁 60g，細辛 9g，麻黃 10g。

共計 7 付中藥，囑其每日一劑，分早晚兩次溫服，采用煎藥機煎藥，每付藥煎取 400ml，分兩次服用。

2024 年 9 月 16 日二診，患者反饋雙側(cè)腰部疼痛程度已顯著減輕，無放射性疼痛發(fā)作，乏力困倦之感亦有所好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)仍欠佳，口干口苦癥狀緩解。

然畏寒怕冷及頭部多汗之癥依舊，飲食量尚未見明顯增加，飲酒后睡眠尚可，大便正常。

舌象仍為舌淡潤、苔白，脈象沉細。

遂調(diào)整處方如下：北柴胡 24g，黃芩片 15g，桂枝 20g，天花粉 20g，干姜 15g，牡蠣 30g，蒸附片 20g（先煮 1 小時），炙甘草 15g，茯苓 75g，薏苡仁 60g，細辛 9g，麻黃 10g。

同樣給予 7 付中藥，服用方法同前。

至 2024 年 12 月 11 日，患者因其他原因前來就診時，欣喜告知腰痛之癥已完全痊愈，且未見復(fù)發(fā)跡象。

辨證論治思路

從患者癥狀來看，腰痛久臥不減、畏寒怕冷、脈沉細，此乃腎陽虧虛之征，陽氣不足，失于溫煦，導(dǎo)致腰部氣血凝滯而疼痛；

乏力困倦、精神差、納少，為脾胃虛弱，運化無權(quán)，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)周身所致；

口干口苦，提示少陽樞機不利，膽火上炎；頭部汗多，結(jié)合陽虛之體，考慮為虛陽上浮，衛(wèi)表不固。

首診處方中，柴胡、黃芩和解少陽，疏利樞機，以清膽火，解決口干口苦之癥；

桂枝、干姜、炙甘草溫陽散寒，振奮脾陽，助腎陽之溫煦；

天花粉清熱生津，以防諸溫藥之燥性；

牡蠣平肝潛陽，收斂止汗，針對頭部多汗及虛陽上?。?/p>

蒸附片大補腎陽，驅(qū)散寒邪；

茯苓、薏苡仁健脾利濕，助脾胃運化，且薏苡仁可利濕除痹，緩解腰部疼痛；

細辛、麻黃散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，以通利腰部經(jīng)絡(luò)氣血。

諸藥合用，共奏溫陽散寒、和解少陽、健脾利濕、通絡(luò)止痛之功。

二診時，根據(jù)患者癥狀的改善情況，適當(dāng)增加干姜、蒸附片的用量，以增強溫陽之力，加大茯苓用量，進一步加強健脾利濕之效，繼續(xù)鞏固治療效果。

用藥特色

方中運用大量溫陽散寒之品，如蒸附片、桂枝、干姜等，針對腎陽虧虛、寒凝經(jīng)絡(luò)的根本病機，從根本上改善陽氣不足的狀態(tài)，促進氣血流通，緩解腰痛。

柴胡、黃芩的配伍，是和解少陽的經(jīng)典組合，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治中對于少陽樞機不利這一兼證的精準(zhǔn)把握，通過疏利少陽，調(diào)節(jié)人體氣機升降，不僅改善口苦等局部癥狀，更有助于整體病情的恢復(fù)。

牡蠣與麻黃、細辛等配伍，一收一散，既收斂虛浮之陽氣，又不影響散寒通絡(luò)藥物的發(fā)散之力，使整個方劑的作用更為平衡協(xié)調(diào)。

茯苓、薏苡仁的健脾利濕作用，兼顧了患者脾胃虛弱、濕邪內(nèi)生的病理因素，通過祛濕邪、健脾胃，為其他藥物的吸收和發(fā)揮作用創(chuàng)造了良好的內(nèi)部環(huán)境，同時也有助于減輕腰部因濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的疼痛和沉重感。

柴胡桂枝干姜湯

-出處：出自《傷寒論》，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

組成：柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、炙甘草。

臨床運用：該方具有清上溫下、溫化水飲之功效。

在臨床中常用于治療上熱下寒兼水飲內(nèi)停之證，如胸脅脹滿、口渴、小便不利、往來寒熱，脈沉細等。

對于一些慢性疾病，如膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎等，若出現(xiàn)上述少陽樞機不利且伴有水飲內(nèi)停之病機者，均可酌情應(yīng)用。

其和解少陽之功與小柴胡湯相似，但更側(cè)重于溫化寒飲，通過調(diào)節(jié)人體氣機升降與水液代謝，達到治療疾病的目的。

在本病例中，體現(xiàn)了和解少陽、溫陽化飲的組方思路，針對患者少陽樞機不利及陽虛寒飲的病理狀態(tài)進行了精準(zhǔn)調(diào)理。

2. 麻黃附子細辛湯

出處：源自《傷寒論》，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”

組成：麻黃、細辛、附子。

臨床運用：主要用于治療少陰病兼表證，具有溫經(jīng)解表之效。適用于素體陽虛之人，復(fù)感外邪，出現(xiàn)惡寒重、發(fā)熱輕、脈沉等癥狀。

在現(xiàn)代臨床中，常用于治療陽虛外感之感冒、咳嗽、哮喘等疾病，以及寒性疼痛，如頭痛、身痛、關(guān)節(jié)痛等，尤其是疼痛伴有陽虛寒凝表現(xiàn)者，療效顯著。

本病例中運用了麻黃、細辛、附子（蒸附片），取其溫陽散寒通絡(luò)之力，針對患者腎陽虧虛、寒凝經(jīng)絡(luò)的腰痛進行治療，附子溫補腎陽，麻黃散寒解表，細辛祛風(fēng)散寒止痛且能助麻黃之力，使陽氣振奮，寒邪外散，達到扶正祛邪之目的，充分體現(xiàn)了該方在治療寒性疼痛疾病中的獨特優(yōu)勢和應(yīng)用價值。

腎著湯

出處：出自《金匱要略》:

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。

組成：甘草、干姜、茯苓、白術(shù)。

臨床運用：為治療寒濕腰痛之經(jīng)典方劑。

主要針對寒濕之邪侵襲腰部，導(dǎo)致腰部冷痛重著之癥。

臨床常用于治療腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等屬寒濕痹阻型的疾病。

本病例中的茯苓、干姜與白術(shù)（薏苡仁在此可起到類似白術(shù)健脾利濕的部分作用），體現(xiàn)了腎著湯散寒祛濕、健脾溫腰的組方理念，通過干姜溫中散寒，茯苓、薏苡仁健脾利濕，甘草調(diào)和諸藥，共奏散寒祛濕、健脾溫腰之效，使腰部寒濕之邪得以祛除，氣血經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自止，展示了經(jīng)典方劑在現(xiàn)代臨床辨證論治中的靈活運用和傳承創(chuàng)新。

在本病例的治療過程中，蘊含了這些經(jīng)典方劑的組方思路和用藥精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)臨床靈活運用經(jīng)典方劑進行辨證論治、隨癥加減的特色，根據(jù)患者的具體病情，巧妙配伍，以達到最佳的治療效果。

徐書老師對腰椎間盤突出癥辨證分型經(jīng)驗:

寒痹型

腰部及下肢疼痛，受寒則重，得溫則舒，常常伴有頸部僵硬，口淡，舌淡苔白，寸脈浮。

選方:葛根湯加味。

用藥:葛根 15g，麻黃5g，桂枝10g，白芍30g，甘草15g，制川烏 6g，黃芪24g，細辛3g，牛膝9g。

寒濕型

腰部及下肢疼痛，重著，口中黏膩，舌苔厚重，脈兩尺弦緊。選方:麻黃附子細辛湯合甘姜苓術(shù)湯加味。

用藥:麻黃5g，附子10g，細辛5g，干姜3g，茯苓30g，白術(shù)20g，透骨草15g，伸筋草30g，威靈仙20g，延胡索10g。

瘀血型

患者常有外傷病史，腰部及下肢疼痛，夜間加重，舌有瘀斑或瘀點，脈弦細澀。

選方:身痛逐瘀湯加味。