國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（402）

仲景先師傳人吳七先生，指出《傷寒論》遣藥不多，辨證運(yùn)用能中標(biāo)的，在“十八羅漢”內(nèi)含有風(fēng)、火、冰、雷“四大天王”，即麻黃、附子、石膏、大黃，習(xí)稱猛將、驅(qū)邪拔尖藥。時方派善理溫?zé)後t(yī)家，除開小量石膏、大黃，視麻黃、附子如兇煞、惡神，避之唯恐不遠(yuǎn)。正由于此，則令壯士斷腕、良品蒙冤。老朽執(zhí)業(yè)七十年，深知其效，和清水豆卷、漂淡干姜相較，居高峰優(yōu)勢，占無與倫比地位。前賢說過：小巫跳神，局限落后民間，永遠(yuǎn)不會捧印進(jìn)入圣堂。

1954年老朽于河北吳橋診一男子，身重，口唇發(fā)青，手足逆冷，脈浮而微，無汗惡寒，便溏日行二、三次，吻合《傷寒論》表證未解、邪入少陰。患者起初曾吃桑葉、大豆黃卷、漂淡干姜，不效；當(dāng)時就授予麻黃附子細(xì)辛湯，計(jì)麻黃10克、細(xì)辛6克、附子30克（先煎一小時），加桂枝10克，每日一劑，溫覆取汗。連飲兩貼，表解陽復(fù)，病去而愈。麻黃、附子的臨床，有擎天作用，非等閑可以代替，故人們歌頌經(jīng)方，“不廢江河萬古流”。

小郎中按：本文中張老介紹了吳七先生提到經(jīng)方用藥的“四大天王”，分別是麻黃、附子、石膏、大黃。這類藥張老稱之為猛將、驅(qū)邪拔尖藥，因此治療一些外感病和一些危急重癥需要驅(qū)邪時常用。吳鞠通在《溫病條辨·雜說·治病法論》提到過：“治外感如將（兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日之害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無功可言，無德可見，而人登壽域）”。文中張老提到后世的一些溫病派醫(yī)家使用大黃和石膏，而很少應(yīng)用附子和麻黃，甚至是畏懼附子和麻黃。小郎中認(rèn)為這應(yīng)該并非是明清溫病派醫(yī)家不敢或者不會用，而是他們醫(yī)治的疾病特點(diǎn)是溫?zé)峄蛘邼駸犷惣膊≥^多，使用機(jī)會較少導(dǎo)致的。如果溫?zé)峄蛘邼駸犷惣膊∮蒙下辄S或者附子無異于火上澆油，愈燃愈烈，耗傷人體陰血津液，造成無法挽回的后果。因此我們后世醫(yī)生，看待中醫(yī)一定不能偏頗，踩一個捧一個，而是應(yīng)當(dāng)全面的理解中醫(yī)，理解每一個醫(yī)家理論和臨床特點(diǎn)的適應(yīng)范圍和適應(yīng)證候。只有這樣我們才能應(yīng)對復(fù)雜的臨床病變。

文中張老為我們展示了一則麻黃附子細(xì)辛湯的醫(yī)案，從文中脈浮、身重，無汗惡寒可以看出患者目前還有表證未解。關(guān)于表證的問題目前也是很多醫(yī)生無法理解的存在，有些表證的存續(xù)時間很長，以致于很多醫(yī)生無法認(rèn)識，因此也無法解決患者的病痛，小郎中近日治療一例表證長期未解的患者，收效較好，后期專門分享。小郎中認(rèn)為關(guān)于表證的定位、定性和定量最好參考胡希恕胡老關(guān)于表證的認(rèn)知理論。而案中口唇發(fā)青，手足逆冷，脈浮而微，便溏日行二、三次，這些癥狀特點(diǎn)提示了患者還有少陰證，尤其是脈微這一點(diǎn)至關(guān)重要，這是我們臨證中一定要仔細(xì)體會的脈象特點(diǎn)，否則會出現(xiàn)原則性錯誤。一開始醫(yī)家治療僅僅按照單純的表證治療無效，選擇的藥物也過于輕清，因此無效，而張老辨證使用的麻黃附子細(xì)辛湯加桂枝增強(qiáng)溫通溫化和散寒之力，收效很好。文中有一個治療表證的關(guān)鍵點(diǎn)，溫覆取汗，表解陽復(fù)。這種取汗法一定不是大汗，而是微微出汗，表解陽復(fù)。表證的本質(zhì)其實(shí)就是衛(wèi)陽之氣被郁閉，無論是寒證還是熱證，把郁閉的衛(wèi)陽疏解開就可以治療得效。如果出大汗反而會造成一些變證，切記切記！

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！

飛雪初降已暮天

燭影搖紅憶殘年

春來人言無限好

吾愛書城不羨仙

志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵后學(xué)

一襟明月，抱拙博覽古今書

兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)