前言：我總覺得肺癌的生物學行為本身決定了它的預后，任何目前的保守醫(yī)療手段都達不到臨床治愈的目的。而若在處于“真早期”階段及時切除，當然則有治愈的可能，可是臨床上又無法判定它到底是真早期還是偽早期。因為血行微轉(zhuǎn)移無法準確被查出。所以我們只能從側面、間接的去了解病灶本身的風險，以及考慮傾向“真早期”還是“偽早期”。其中最重要的應該是病理亞型，而非許多人以為的腫瘤大小。因為腫瘤大也可以不轉(zhuǎn)移，腫瘤小也可以廣泛轉(zhuǎn)移。今天分享的這個病例雖然從術后分期上來說仍算1A期，T1cN0M0，但是卻存在較大風險，需要升級輔助治療的策略。

病史信息：

主  訴：發(fā)現(xiàn)左側肺部陰影1天。

現(xiàn)病史：患者1天前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT，提示左肺結節(jié)（待完善）。患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“左側肺部陰影”收入我科。    患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。

影像展示與分析：

病灶實性密度為主，含邊緣少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。

感覺有膨脹性，衛(wèi)星灶不明顯。

有小血管走向病灶，而且實性部分較為致密，但收縮力不強。

對鄰近的血管沒有大的影響，收縮力弱，主要表現(xiàn)為膨脹性生長。

邊緣顯得比較毛糙，血管貼邊，輪廓較為清楚。部分邊緣有細毛刺樣征，但不是銳利的那種。

邊緣毛刺征，以及少許暈征似的磨玻璃。

小血管進入，邊緣毛糙與細毛刺。整體顯得膨脹感明顯。

表面有淺分葉，輪廓較清，邊緣較為光滑，缺乏典型的細毛刺，但膨脹感明顯，讓人覺得鼓鼓的。

支氣管有截斷征，輪廓清楚。

與肺血管關系較為密切，表面分葉明顯。

支氣管通氣征，邊緣少許磨玻璃。

邊緣區(qū)不是很致密。

縱隔窗可見明顯基本上是實性成分，而且密度欠均勻，表面不平。

外院增強CT報告。

增強掃描見病灶與血管間沒有間隙，密度不均，表面不平。

肺門區(qū)淋巴結片狀，不是圓形或類圓形的。

主動脈弓下淋巴結有，但也不是像腫瘤轉(zhuǎn)移那種鼓鼓的，或相互融合的。

匯總區(qū)淋巴結小而片狀。

隆突下淋巴結也是偏長條狀，不是圓形鼓鼓的。

臨床考慮：

這位患者是男性，51歲，雖然在外院檢查發(fā)現(xiàn)才一天，但我們?nèi)匀桓叨葢岩墒欠伟也灰说却^察，要爭取盡早手術為宜。這類實性密度的，膨脹性明顯，毛刺不典型，邊緣相對較為光滑，主要是膨脹性表現(xiàn)而非收縮力加的表現(xiàn)的，容易是低分化癌，特別是鱗癌相對多見，有時是實體型浸潤性腺癌，但微乳頭型的容易有較強的收縮力，腺泡型或乳頭型的則不太致密點。病灶需要行肺葉切除并清掃淋巴結。但由于增強CT所示的肺門與縱隔淋巴結均不太符合轉(zhuǎn)移性淋巴結的樣子，大概率淋巴結是陰性的。

最后結果：

患者聽從建議辦理入院并很快予以安排了胸腔鏡微創(chuàng)手術，由葉建明主任醫(yī)師主刀，完成左上葉切除加淋巴結清掃術。術后恢復非常順利，出院后建議其到腫瘤內(nèi)科后續(xù)隨訪與輔助治療。

標本剖面見藍色箭頭的實性成分與邊上黃色箭頭的磨玻璃成分是分開的，一擠實性部分就像雞蛋黃一樣滾出來，而灰白磨玻璃成分的這部分像實性部分的囊壁一樣。這樣的大體標本的樣子我感覺沒怎么見到過。但這樣子的病灶還是像肺癌，而且分化程度是較差的類型可能性大些。

術中快速病理示：惡性腫瘤，首先考慮低分化癌。

常規(guī)病理示低分化癌，具體要待免疫組化，淋巴結第5組、第7組、第10組、第11組、第12組以及第13組均未見轉(zhuǎn)移。

免疫組化病理示：浸潤性腺癌，實體型。分期T1cN0Mx，臨床術后病理分期應該是T1cN0M0(1A3期）。

感悟：

這個病例按照病理分期仍算早期，是T1cN0M0(1A3期），可這早期則很可能是“偽早期”，我們覺得仍要考慮基因檢測以及術后輔助治療。原因是：1、術前外院增強CT示長徑2.7厘米，但術后病理報告測量是3厘米，剛好卡在3厘米的界限上，所以這種大小，到底是1A3還是1B是可以有爭議的，若按1B靠，是可以考慮術后輔助治療的；2、病理類型中沒有報百分比，說明基本上都是高危的實體亞型，影像上又是基本實性的，術后輔助治療當然給予更為穩(wěn)妥；3、年紀輕，才51歲。我一直認為對于這種傳統(tǒng)實性密度為主的肺癌，手術要盡量按規(guī)范行肺葉切除，而且年輕的要更積極處理，包括手術切除范圍，也包括術后輔助治療給予與否。而對于磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，則要顛倒過來，年輕的要保守點，因為腫瘤本向發(fā)展慢，風險低，觀察窗口期長，并還容易再發(fā)新的病灶。