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栝蔞薤白半夏湯新用

 經(jīng)方人生 2025-01-01 發(fā)布于四川

栝蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、祛痰寬胸,主治胸中滿痛徹背,不能安臥,系治療胸痹的名方。然筆者在多年臨證中,用治疑難病屢獲良效,茲舉驗案數(shù)則醫(yī)案

慢性咽炎
張某,女,26歲,農(nóng)民。1991年7月26日初診。

患者咽部不適,頸部郁脹已有半年余,每遇惱怒則病情加重。自疑為“食道癌”,曾做各種檢查,均無異常發(fā)現(xiàn)。診為慢性咽炎,服木香順氣丸、開胸順氣丸、冬凌草片等藥治療,癥狀不減。漸至咽中如有物阻,吐之不出,咽之不下,并伴有咽干,胸悶,納呆,情志抑郁。舌暗紅苔白,脈沉滑。

證屬痰氣郁結(jié),絡(luò)脈瘀滯。
治宜開郁理氣,化痰通絡(luò)。

處方:栝蔞15g,薤白6g,半夏9g,枳殼10g,牛蒡子10g,桔梗6g,代赭石15g,甘草6g。服藥5劑,胸悶除,飲食增,咽部無梗塞感。去牛蒡子,加百合12g,繼服5劑,諸證消失,隨訪二年未復(fù)發(fā)。

患者久病,又多服辛香溫燥之品,致陰津日傷,痰阻益甚,故病程纏綿;胸悶、咽干,喉中如有物阻,情志抑郁,苔白脈滑是本案用栝蔞薤白半夏湯加味的辨證關(guān)鍵。方中栝蔞化痰,薤白散結(jié),半夏燥濕,一清、一通、一燥,辛潤相合,剛?cè)嵯酀?jì),化痰通絡(luò)之力甚著,且無傷津耗液之虞;配枳殼、牛蒡子行氣利咽;桔梗、代赭石一升一降斡旋氣機,使氣機條達(dá),痰開絡(luò)通而沉疴速起。臨證時,氣郁甚者,加蘇梗、絲瓜絡(luò);咽干、煩躁者,加川貝、百合;病程日久者,加丹參、郁金。
神經(jīng)衰弱

趙某,女,38歲,農(nóng)民。1992年10月17日診。

患者1年前情志不遂而致失眠,曾做腦電圖,心電圖等檢查,均未發(fā)現(xiàn)異常。服安定、谷維素、腦心舒,歸脾丸,補心丹等藥罔效。關(guān)注行之醫(yī)話微信公眾號

現(xiàn)癥:入睡困難,甚則徹夜難眠,精神萎靡,胸悶心煩,時有心悸,腹脹納少,大便干結(jié),3日未行。舌暗紅苔白膩,脈沉弦。

肝郁氣滯,痰氣交阻,心神不寧是為病本。
 治宜理氣化痰,寧心安神。

處方:栝蔞24g,薤白6g,半夏6g,遠(yuǎn)志10g,茯苓10g,黃連6g,厚樸10g,枳實10g,甘草6g。服藥3劑,大便已通,睡眠好轉(zhuǎn)。繼服3劑,睡眠已安,諸恙悉除,隨訪一年未復(fù)發(fā)。
本例患者失眠年余,屢用滋陰養(yǎng)血安神之藥,致脾胃膩滯,痰濁益甚,纏綿難愈。據(jù)其脈證,顯屬氣滯痰阻,郁而化熱,熱擾心神而不寐。故用栝蔞薤白半夏湯行氣化痰;加遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神;配黃連、厚樸、枳實清熱燥濕理脾。使痰濁祛,陰陽平,心神寧而諸證自愈。藥證相符,故獲良效。
支氣管炎

張某,男,62歲,工人。1993年9月10日診。

患者10年前因受涼而病咳喘,以后每遇感冒即復(fù)發(fā)。兩周前不慎外感風(fēng)寒,始覺咳嗽、咽疼、胸悶、體倦,在某醫(yī)院做胸部x線檢查,提示:兩肺紋理增粗紊亂;血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞11.8mmol/L,診為支氣管炎合并上感。給予口服螺旋霉素、強的松、羚翹解毒丸等藥,癥狀時輕時重。近日出現(xiàn)氣喘、痰多色白,胸悶納呆,低熱(37. 4℃),口干不欲飲,大便干少。察其舌暗紅苔薄膩,脈滑。
不可多得的祖?zhèn)髅胤饺鷺O高,救治萬余人,效果堪稱滿意,實在是難得的特效秘方    
證屬痰濁阻肺,衛(wèi)氣不和。
治宜化痰降氣,宜肺通絡(luò),解表和衛(wèi)。

處方:栝蔞15g,薤白6g,半夏9g,降香6g,白芥子10g,陳皮10g,柴胡10g,黃芩10g,炙甘草6g。服藥5劑,咳喘漸平,熱退便通。去降香、白芥子,加太子參12g,炒谷芽10g繼服,調(diào)理2周,病愈。

咳喘的病因雖復(fù)雜多端,但實證總以祛邪利氣為主。患者外感風(fēng)寒,肺氣郁閉,宣肅失常,咳喘胸悶,痰多低熱顯系痰濕阻肺,衛(wèi)氣不和之象。故以栝蔞薤白半夏湯祛痰寬胸;加降香、白芥子、陳皮降氣化痰;合柴胡、黃芩解肌退熱。二診去降香、白芥子者,以防傷正,加太子參、炒谷芽意在健脾和胃。守方調(diào)治,攻補兼施,俾脾胃健,痰濁化,肺衛(wèi)和則諸證自愈。
氣滯痰阻噎膈證
姜某,男, 75歲。初診:飲食噎嗝不下,嘔吐黏痰2日。患者8年前診斷為食道癌并行食道癌切除術(shù)。2日前因瑣事與家人爭吵遂出現(xiàn)食噎不下,僅能進(jìn)食湯水,嘔吐黏痰,胃脘部脹滿不適,前胸后背疼痛,大便數(shù)日不行,小便短赤,舌質(zhì)紅,舌苔厚膩,脈沉弦滑。診為:噎膈,證屬痰氣互結(jié),痹阻胸陽。治以豁痰行氣,清化濕濁,利咽導(dǎo)滯。藥用:全瓜蔞10g,半夏10g,郁金10g,枳殼10g,陳皮10g,茯苓10g,連翹10g,射干6g,白芷10g,浙貝10g,膽南星10g,竹茹10g,丹參20g,砂仁10g,檀香6g,敗醬草15g,豆蔻10g,六神曲15g,厚樸10g,桔梗10g,甘草6g。3劑,每日1劑,水煎300mL,分2次服用。
二診:患者訴能進(jìn)少量粥樣食物,仍感咽痛,大便未行,舌苔厚膩。于上方去丹參、檀香加萊菔子10g,檳榔10g,山楂10g,雞內(nèi)金10g,玄參10g,大黃6g,佩蘭10g,瓜蔞加到20g。3劑,煎藥服法同前。三診患者以進(jìn)食如常,效不更方,原方加太子參10g,續(xù)服7劑以資鞏固。幾月后患者復(fù)因情志不遂噎嗝再發(fā),守方治療,7劑而愈。
 
按:該病例系痰郁互結(jié),痹阻胸陽之證。痰氣交阻,食道不利則吞咽困難,胸脅胃脘痞滿,氣結(jié)津不能上承,故咽痛。故用瓜蔞薤白半夏湯加減潤燥化痰,理氣導(dǎo)滯,宣通胸陽。方中瓜蔞清熱化痰,寬胸降氣,且能潤腸通便;半夏燥濕化痰,和中降逆;丹參飲以行氣止痛;浙貝、茯苓、潤燥化痰以散結(jié);郁金,豆蔻利氣以開郁;枳殼化痰行氣寬中除脹,連翹、射干、敗醬草清熱散結(jié)利咽;六神曲、山楂、雞內(nèi)金消食化積。二診去丹參、檀香是去其溫燥之品,加萊菔子10g,檳榔10g,等藥是加重消導(dǎo)積滯之力。三診加少量太子參是有扶助正氣,攻補兼施之意。
痰濁內(nèi)蘊胸胃痛證
劉某,女,3歲。初診:脘腹痞痛伴后背疼痛3個月余加重1周?;颊?月前因飲食不慎出現(xiàn)脘腹痞悶疼痛時輕時重,近1周疼痛加重,伴后背疼痛,反酸、惡心,口黏,嘔吐痰涎,頭昏沉,舌淡紅,苔厚膩,脈弦滑。診為:胃痛,證屬痰濁內(nèi)蘊,遏阻中陽,進(jìn)而痹阻胸陽。治以祛痰化濁,和胃通陽,理氣止痛。藥用:瓜蔞15g,半夏10g,枳殼10g,砂仁10g,薤白6g,陳皮10g,茯苓15g,白術(shù)10g,延胡索15g,川楝子10g,烏賊骨15g,厚樸10g,竹茹10g,炙甘草6g。3劑,每日1劑,水煎300mL,分2次服用。服藥3劑,痞悶疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn),惡心,嘔吐痰涎等癥狀消失,效不更方,后續(xù)服原方4劑而愈。
 
按:該患者胃脘痞悶疼痛伴后背疼痛并發(fā)惡心,嘔吐、頭昏沉等癥狀,證屬痰濁內(nèi)蘊,遏阻中陽,進(jìn)而痹阻胸陽,清陽不升,濁陰不降,氣滯不通。故用瓜蔞薤白半夏湯加減祛痰化濁,行氣和胃,理氣止痛。方中瓜蔞、半夏、薤白以滌痰化濁,宣痹通陽;厚樸、陳皮、枳殼以理氣燥濕,消積除滿;延胡索,川楝子以行氣止痛;與陳皮、厚樸、枳殼共助瓜蔞、半夏、薤白祛痰化濁,開胃寬胸,理氣止痛之功;砂仁、茯苓、白術(shù)醒脾燥濕, 悅脾健脾;竹茹以清胃止嘔;烏賊骨制酸止痛;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用使痰濁得化,中陽得暢, 胸陽得開,清陽得升,濁陰得降,氣機得行,諸癥得愈。
痰濕內(nèi)阻胸痹證
宋某,男, 54歲,初診:左胸滿悶疼痛1周?;颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左胸部疼痛,疼痛成放射狀,咳嗽深呼吸時疼痛加重,伴滿悶不暢,舌紅可見瘀點苔厚膩,脈弦滑。查:按壓左側(cè)腋前線第四、五肋間疼痛明顯,胸X片、心電圖正常,曾含服硝酸甘油癥狀不能緩解,BP:140 /80mmHg。診為:中醫(yī):胸痹,西醫(yī):肋間神經(jīng)痛,證屬痰濕內(nèi)阻,瘀阻絡(luò)脈,治以祛痰通陽,行氣活血,通絡(luò)止痛。藥用:全瓜蔞20g,薤白10g,清半夏10g,郁金10g,枳殼10g,丹參20g,三七(沖服)3g,川芎10g,延胡索15g,川楝子9g,絲瓜絡(luò)10g,雞血藤15g,茯苓15g,砂仁10g,檀香10g,炙甘草6g。4劑,每日1劑,水煎300mL,分2次服用。服藥4劑,胸痛,胸悶等癥狀好轉(zhuǎn),效不更方,續(xù)服上方7劑而愈,隨訪3個月未再發(fā)不適。
按:該病例系痰濕內(nèi)阻,瘀阻絡(luò)脈。痰濕內(nèi)阻,阻遏氣機,氣機不利而不能推動血行,血停而絡(luò)脈瘀阻,進(jìn)而脈絡(luò)不通,所為不通則痛。故用瓜蔞薤白半夏湯加減祛痰通陽,行氣活血,通絡(luò)止痛。方中瓜蔞開胸散結(jié),暢氣滌痰;薤白辛溫通陽,豁痰下氣;半夏燥濕化痰,消痞散結(jié);枳殼以行氣化痰,破氣除痞;郁金、檀香以行氣活血止痛;丹參以活血化瘀;絲瓜絡(luò)、雞血藤一痰一活血共奏通絡(luò)止痛之功;川芎為血中之氣藥以活血行氣止痛;延胡索、川楝子理氣開郁,化瘀止痛。諸藥合用使痰濁得祛、瘀血得化、使氣血運行、胸陽得暢、而疼痛自止。

 案一:不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓、高脂血癥

賈某,男,時年58歲,2013年1月14日初診。主訴:反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛4年,加重3個月?,F(xiàn)病史:患者2009年曾因急性心肌梗死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影,顯示回旋支中段嚴(yán)重狹窄80%,置入支架1枚。術(shù)后胸痛仍然發(fā)作,2012年9月29日在四川大學(xué)華西醫(yī)院再次行冠狀動脈造影,顯示前降支近中段彌漫性長病變,中段狹窄80%,遠(yuǎn)段狹窄60%;第一對角支近中段長病變,最重狹窄80%;回旋支全程彌漫性長病變;第一鈍緣支開口、近中段長病變,狹窄70%;第二鈍緣支近段狹窄90%;主支中段原支架通暢,支架遠(yuǎn)段內(nèi)膜增生70%,主支遠(yuǎn)段狹窄90%;右冠狀動脈全程彌漫性病變,近段狹窄40%,遠(yuǎn)段狹窄50%;后降支開口狹窄80%,遠(yuǎn)段狹窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。術(shù)后患者胸痛胸悶癥狀仍然存在,2012年11月至今癥狀逐漸加重,遂來就診。


既往史:高血壓病史20年,高脂血癥病史10年??滔拢夯颊呖焖傩凶?0米即會出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀,心前區(qū)時有疼痛。乏力、畏寒、心煩、納呆、失眠多夢,面色少華,口干口苦,大便調(diào)。舌暗苔薄根黃膩,脈沉細(xì)短、寸弱。

診斷:西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓3級、高脂血癥,中醫(yī)辨證屬痰濁壅塞、心陽痹阻、氣陷血瘀。

治法:豁痰寬胸,通陽散結(jié),升陷祛瘀。

處方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯加減:全瓜蔞30g,薤白30g,半夏30g,枳實15g,生黃芪30g,桔梗30g,柴胡6g,升麻6g,山茱萸15g,知母20g,三棱10g,莪術(shù)20g,益母草30g,生牡蠣30g,生雞內(nèi)金15g,紅景天30g。以水和黃酒各200ml煎服,14劑。

2月4日二診:患者服藥后癥狀緩解明顯。已無胸痛,運動耐量提高。脈細(xì)短滑,苔薄白膩。上方加桑白皮15g、黃芩10g,生黃芪加至40g,升麻加至10g,柴胡加至10g。繼服14劑。

2月21日三診:癥狀繼續(xù)改善。胸痛未再發(fā)作,偶爾心煩,脈細(xì)短,舌質(zhì)暗,苔薄膩。效不更方,原方去益母草,加仙鶴草60g、穿山龍30g。繼服15劑。

隨訪:患者病情顯著好轉(zhuǎn),可以行走3000米以上而不出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。

按:該案為介入后心絞痛的典型表現(xiàn),四診合參,辨證屬于胸陽不振,痰凝痹阻,氣陷血瘀,故以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、滌痰寬胸的基礎(chǔ)上,合用升陷祛瘀湯,升陽舉陷,使大氣得以充足,瘀血得以除去,故胸中氣血暢行,而胸痹心痛自除。

圖片

▲柴胡

● 案二:心肌梗死后心絞痛

張某某,女,時年77歲,2013年12月25日首診。主訴:心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作15年,發(fā)作加重5小時?,F(xiàn)病史:患者1998年始無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,含服硝酸甘油可緩解,1999年行冠脈造影術(shù)提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴(yán)重三支病變,行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后長期規(guī)律服用氯吡格雷、單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸曲美他嗪片,偶有因勞累而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,含服硝酸甘油后可緩解。2013年11月4日出現(xiàn)呼吸道感染癥狀,后突發(fā)胸痛伴呼吸困難、心悸大汗,放射至左側(cè)顏面部、壓榨性、程度劇烈、持續(xù)不緩解,自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分緩解。查全血肌鈣蛋白T是0.65ng/ml,心電圖胸導(dǎo)廣泛ST-T改變。

診斷為“急性非ST段抬高心肌梗死”,收入CCU(冠心病監(jiān)護(hù)病房)。后病情平穩(wěn),由CCU轉(zhuǎn)入普通病房,心絞痛仍頻繁發(fā)作。再請西醫(yī)心內(nèi)科會診:患者冠脈病變重,藥物治療效果有限,必要時可復(fù)查冠脈造影,但行PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)已難以實施。先以養(yǎng)陰、行氣、活血、止痛法治療,效果不顯,后改投益氣養(yǎng)陰法,亦不佳。

既往史:高血壓病史22余年;陣發(fā)性房顫病史7個月余;糖尿病病史17年;慢性支氣管炎病史60余年;慢性萎縮性胃炎病史40余年;十二指腸潰瘍病史7年余;高脂血癥病史4年。


刻下:患者神疲氣短,胸痛每日發(fā)作數(shù)次,而且在靜息狀態(tài)下即可發(fā)作,范圍為廣泛前胸疼痛,向背部、肩部放射,疼痛劇烈,伴大汗,心悸,心率可達(dá)100次/分,每次發(fā)作均需服用硝酸甘油(8片/日)方能緩解,基本無生活自理能力。舌質(zhì)淡暗,苔膩,舌下脈絡(luò)迂曲紫暗,脈細(xì)短滑數(shù)。

診斷:西醫(yī)診斷為急性非ST段抬高心肌梗死、高血壓、房顫、糖尿病、高脂血癥,中醫(yī)辨證屬心陽痹阻、痰凝血瘀、氣陷絡(luò)阻。

治法:滌痰化濁,通陽散結(jié),升陷祛瘀。

處方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯:瓜蔞60g,薤白30g,姜半夏30g,山茱萸15g,柴胡10g,醋三棱15g,醋莪術(shù)20g,知母20g,升麻10g,生黃芪30g,桂枝15g,生牡蠣30g,生龍骨30g,炒白蒺藜15g。5劑,每日1劑,加黃酒100ml煎服。

患者服藥后癥狀明顯緩解,心絞痛未再發(fā)作,夜間可平臥?;颊咧鲃右罄^續(xù)服用原方,故效不更方,且出院后繼續(xù)服本方藥。后近3個月未再住院(該患者以往平均1個月就要住院1次)。

按:本案患者是典型的冠心病三支病變,已于15年前行搭橋術(shù)。術(shù)后雖然病情一度緩解,但近年以來病情持續(xù)惡化。2013年一年內(nèi)即出現(xiàn)4次急性非ST段抬高性心肌梗死,反復(fù)住院,至今已在中日友好醫(yī)院住院30余次。患者高齡,同時患有高血壓病、陣發(fā)性房顫、2型糖尿病、慢性支氣管炎、慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍、高脂血癥等多種疾病,病情疑難危重,因此心內(nèi)科認(rèn)為無法行介入治療,只能保守治療。在長期治療過程中,西醫(yī)治療能使用的方法已用盡,病情仍然不能控制。史載祥抓住其痰瘀互結(jié)、氣陷血瘀、心陽痹阻的根本病機,以滌痰通陽、升陷祛瘀立法,切中病機,充分發(fā)揮了中醫(yī)特色優(yōu)勢。

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