明醫(yī)公開課

>>>第3459課<<<

筆者在臨床中用補(bǔ)中益氣湯加減治療虛損性重癥患者，取得滿意的療效，現(xiàn)將兩則驗(yàn)案分享如下。

患者男，71歲，因“非小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移”在某醫(yī)院行肺癌綜合治療5個(gè)月，后出現(xiàn)化療后骨髓抑制（4度）、肺部感染、膿毒性休克、胸腔積液?？滔拢喊l(fā)熱，體溫38.0℃~39.5℃，咳嗽痰多，胸悶喘息，大便稀溏，動(dòng)則汗出，乏力，納差，精神萎靡，雙下肢中度凹陷性水腫。血常規(guī)提示白細(xì)胞減少，貧血。肺部CT提示左肺上葉占位，雙肺感染，左側(cè)胸腔積液。舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖，苔白、根部稍厚，脈滑數(shù)。西藥以抗感染、化痰、補(bǔ)充水電解質(zhì)等治療。

診斷：虛勞（脾虛挾濕）。

方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參20g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，當(dāng)歸12g，柴胡6g，升麻3g，知母10g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，白英15g，炙甘草12g。3劑。

二診：服藥后熱漸退，體溫37.5℃，汗出明顯減輕，咳喘減輕，痰白量少，大便日1次、成形，納食、精神均明顯好轉(zhuǎn)。守上方將黃芪加至40g，5劑。

后守二診方服藥2個(gè)月。隨訪，患者未再發(fā)熱，咳嗽咯痰緩解，活動(dòng)喘息明顯好轉(zhuǎn)，日常生活能自理，能自行到醫(yī)院復(fù)診。復(fù)查肺部CT提示左肺上葉占位，雙肺感染較前明顯吸收，未見胸腔積液。

患者女，72歲，體型肥胖。在某醫(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、二型呼吸衰竭、肺部感染。經(jīng)ICU治療，肺部感染控制，以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，通過動(dòng)脈血?dú)鈾z查發(fā)現(xiàn)二型呼竭得到糾正。但患者需24小時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，不能脫機(jī)。試脫機(jī)則感胸悶窒息，時(shí)間稍長則血氧下降。且住院期間，因頻繁腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚浸漬、臀部肛周皮膚大片破潰伴膿性分泌物。入院時(shí)，患者間斷咳嗽咯白痰，體溫不升（35.5℃），大便稀溏，一日3~5次。持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血氧能達(dá)正常（血氧飽和度97%），臀部肛周皮膚大片破潰伴膿性分泌物。血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞減少，低鉀血癥。舌質(zhì)淡暗，舌體稍胖，苔白根厚，脈滑數(shù)。西藥以抗感染、化痰、補(bǔ)充水電解質(zhì)、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、臀部肛周皮膚清創(chuàng)換藥等治療。

診斷：虛勞（脾虛挾濕熱）。

方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，炙甘草10g，柴胡6g，升麻3g，知母10g，陳皮10g，木香6g，砂仁6g，山藥30g，黃柏10g，蒼術(shù)10g，土茯苓20g，敗醬草15g，黃連6g，白茅根30g。5劑。

二診：服藥后，患者咳嗽減輕，咯痰明顯減少，大便軟、無溏稀。繼續(xù)守上方5劑。

三診：患者未咳嗽，痰少，納食可，大便成形，臀部肛周皮膚潰瘍明顯縮小。精神可，白天可以脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，根稍厚，脈緩。守上方去黃連，加法半夏9g、焦三仙各10g，5劑。

諸癥好轉(zhuǎn)，囑繼服三診方7劑。2個(gè)月后隨訪，患者只有睡眠時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，臀部肛周皮膚潰瘍已恢復(fù)，精神好，納食可，二便正常。

兩案基礎(chǔ)疾病完全不同，但在臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查結(jié)果等方面卻有相同之處。雖然案一伴發(fā)熱，案二伴體溫不升，但都符合脾虛挾濕的病機(jī)，可以用補(bǔ)中益氣湯加減辨治。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱……此皆脾胃之氣不足所致也”。脾主升清，脾虛則清陽不升，中氣下陷則脫肛，或子宮下垂，或久瀉久痢。清陽下陷，陰火上乘，泛溢肌腠，故而發(fā)熱。其熱為勞役內(nèi)傷所致，惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈，也就是“甘溫除熱法”。使用該方時(shí)，要辨明虛實(shí)，如果是外感發(fā)熱，或者實(shí)火者應(yīng)禁用。