 肩袖解剖 肩袖（Rotator cuff）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關節(jié)活動時所需的動力。 岡上肌和岡下肌在肱骨大結節(jié)上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關系預示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。 肩袖功能 岡上肌主要功能是肩關節(jié)外展，當然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。 岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關節(jié)內旋，旋轉袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導致其相應功能的受損。 肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準確率。 肩袖損傷分期 常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術治療。 肩袖撕裂原因 1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關注撞擊因素。2.損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應用。3.退變：危險區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結節(jié)止點約1cm處缺乏血管供應）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。 這里特別提醒，對于老年肩關節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關節(jié)脫位之前已經有了肩袖的損傷，也可能是肩關節(jié)脫位的同時發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關節(jié)脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復雜！ 肩袖撕裂分裂 按照損傷程度分為部分撕裂（ MR準確性>85% ）和完全撕裂（MR準確性>95% ）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關節(jié)面及肌腱內撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級：撕裂深度小于3mm；2級：撕裂深度在3-6mm；3級：撕裂深度大于6mm。 全層撕裂按照范圍分為：
高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。 按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析。肩袖損傷與下列疾病的關系 （1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關節(jié)由于解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關節(jié)下面以及喙突，對應面是大結節(jié)、小結節(jié)，MRI閱片中要重點關注這些結果以及夾于其中的肩袖組織。（2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結構，大部分肩關節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長頭腱病變肱二頭肌長頭腱與肩袖關系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴重病變，應該也要考慮到有肩袖損傷的可能。總之，大家一定要記住：肩袖損傷永遠不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應該緊緊抓住這個特點才能更準確、更全面地進行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則 1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細致：保證足夠的空間分辨率。肩關節(jié)MRI檢查掃描平面 （1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長軸，主要評估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個組分的短軸斷面。（3）平行于關節(jié)盂/垂直于盂肱關節(jié)，主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關節(jié)MRI檢查序列 1.T1WI：清楚顯示解剖結構。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號的干擾，增加病變內水分子的信號顯示，能更好反映肩袖細微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn) 各個序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin） Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內信號異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn) （1）信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a.肩袖關節(jié)側出現(xiàn)3級信號，部分撕裂。b.肩袖滑囊側出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂。c.肩袖內部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級信號，關節(jié)側撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結節(jié)、小結節(jié)、喙突）、關節(jié)（肩鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關節(jié)腔相通），預示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機會大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機會比鉤狀肩峰還要大，必須認真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應該認真觀察并且留意其對應的肩袖面。e.肱骨大結節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結節(jié)部位的皮質骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術治療的一個難點。g.肱骨大結節(jié)的部分缺損是長時間嚴重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關節(jié)增生水腫，單獨的肩鎖關節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結合其他征象才能確診。i.盂肱關節(jié)關系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關節(jié)關系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或岡下肌和小圓肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會出現(xiàn)，其他很多原因也會出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當我們看見這些改變，也應該認真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項 肩袖危險區(qū)在質子加權中信號增高，但是在T2W1中無信號增高，與肩袖撕裂的信號增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長條狀低信號影，不要認為是撕裂。（3）魔角（Magic horn）效應魔角效應在任何部位都可能發(fā)生，當肩袖的走向和磁場的方向成55°角時，局部組織的T2值會顯著增加而產生類似撕裂的偽影，當TE增高或者使用STIR序列成像時魔角效應消失。（4）肱二頭肌長頭腱偽影肱二頭肌長頭腱有時與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經有退變信號，不仔細閱片時會誤認為是岡上肌撕裂信號。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號，岡上肌腱內的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時會不連貫，常常被誤認為是肩袖撕裂。（6）正確評估手術后肩袖的改變肩袖撕裂的手術在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術后不管愈合與否，肩袖的信號以及形態(tài)都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報告時都要極為小心，以避免不必要的糾紛。總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學習、需要過程，同時，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標中的一項，不是診斷的全部！
米琨 廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 擅長關節(jié)損傷與疾病的診治，各種復雜骨折及其并發(fā)癥的治療，四肢骨關節(jié)畸形的矯形，肢體功能重建，皮瓣移植以及現(xiàn)代先進的人工關節(jié)手術尤其是關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，創(chuàng)新了很多手術方法，治療強調功能至上、力爭重返運動。近十年來，全面開展了與國際先進水平接軌的肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關節(jié)和肩鎖關節(jié)、距下關節(jié)、跖趾關節(jié)等小關節(jié)的各種關節(jié)鏡手術，并在關節(jié)鏡下進行系列周圍神經卡壓綜合征微創(chuàng)松解以及肌腱、滑囊病變切除等關節(jié)外傷病的處理，關節(jié)鏡手術量超過1萬例次，已經幫助160余家全國各地醫(yī)院開展關節(jié)鏡等各種高新難的骨科手術，并培養(yǎng)了150余名關節(jié)鏡外科醫(yī)生。 學術兼職：中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會下肢運動創(chuàng)傷學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學工作委員會委員、國際關節(jié)鏡-膝關節(jié)-骨科運動醫(yī)學學會（ISAKOS）中國委員會華南區(qū)主任委員、國際矯形與創(chuàng)傷外科學會（SICOT）會員、SICOT中國部運動醫(yī)學專業(yè)委員會委員、亞太膝關節(jié)-膝關節(jié)鏡-骨科運動醫(yī)學學會（APKASS）中國委員、國家衛(wèi)健委內鏡與微創(chuàng)醫(yī)學全國醫(yī)師定期考核專家委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會常委、中國西部運動醫(yī)學與關節(jié)鏡協(xié)作聯(lián)盟委員會副會長、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學聯(lián)盟理事會副會長、中華中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學分會常委、中國醫(yī)學救援協(xié)會運動傷害分會常務理事兼西部聯(lián)盟副理事長及關節(jié)運動傷害學組副主任委員、中國中西醫(yī)結合學會骨科微創(chuàng)分會委員、中國中西醫(yī)結合學會骨傷科分會運動醫(yī)學及關節(jié)鏡外科委員、中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學醫(yī)師分會健康科普專業(yè)學組委員、中國研究型醫(yī)學院學會關節(jié)外科學專業(yè)委員會-膝關節(jié)部分置換研究學組委員、中國醫(yī)師培訓學院骨科專業(yè)學院運動醫(yī)學學組委員。 曾于2012年獲第2屆廣西優(yōu)秀醫(yī)師獎，2017年獲全國骨科運動醫(yī)學最佳講師，2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師，2018、2019年連續(xù)兩年躍身全國最具影響力骨科醫(yī)師風云榜前20強，是國內著名的骨科運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科專家。 德醫(yī)骨科資訊致力于提供專業(yè)且可靠的內容，但不對所有信息的絕對準確性做出無條件承諾。因此，建議所有相關方在采納本平臺信息或將其作為決策基礎時，務必進行獨立驗證與進一步核查，以確保信息的適用性和準確性。 |
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