《The American Journal of Case Reports》 2022 年12月21日在線發(fā)表伊朗、阿聯(lián)酋的Fatemeh Mohammadyari , Tarek Dufan , Yasin K Ahmed , Parviz Dolati撰寫的《中樞神經(jīng)系統(tǒng)馬松瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。Masson Tumor of the Central Nervous System: A Case Report and Review of Literature》（doi: 10.12659/AJCR.937597.）。

背景

馬松瘤，也被稱為血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生（IPEH）[Masson's tumor, also known as intravascular papillary endothelial hyperplasia]，是一種不尋常的內(nèi)皮增生，由于內(nèi)皮結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致血栓發(fā)育不正常。雖然IPEH在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中很少見，但它可以發(fā)生在大腦的任何部位。頭痛、癲癇和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見的癥狀。它在女性中更常見，可以發(fā)生在任何年齡。

血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生，通常被稱為馬松瘤，是具有透明或纖維狀莖的乳頭狀結(jié)構(gòu)和吻合的血管通道的， 反應(yīng)性的、生長緩慢的、非腫瘤性的增生再通[Intravascular papillary endothelial hyperplasia, commonly known as Masson’s tumor, is a reactive, slow-growing, nonneoplastic exuberant recanalization with papillary formations with hyaline or fibrous stalks, and anastomosing vascular channels]。無壞死、異型性或有絲分裂象增高，在血管生成因子存在下常伴有有組織血栓，約占所有血管性腫瘤的2%[There is no necrosis, atypia, or increased mitotic figures, and it is frequently associated with organized thrombus in the presence of angiogenic factors, accounting for around 2% of all vascular tumors]。

Pierre Mason于1923年首次報(bào)道了一例潰瘍性痔瘡靜脈患者的IPEH為植物性血管內(nèi)血管內(nèi)皮瘤（ a vegetant intravascular hemangioendothelioma）。IPEH最初是由Weheb等人于1986年描述的，其特點(diǎn)是發(fā)生在全身的各個(gè)部位，包括皮膚和皮下組織；然而，大腦受累是罕見的，根據(jù)其解剖位置表現(xiàn)為腫塊占位效應(yīng)或神經(jīng)損傷[cerebral involvement is rare and manifests with mass effects or neurological impairments based on its anatomical location]。雖然這種實(shí)體是良性的，但I(xiàn)PEH通常在手術(shù)切除后才被發(fā)現(xiàn)。沒有明顯的影像學(xué)特征可以將其與其他良性或惡性腦腫瘤或血管肉瘤等血管惡性腫瘤區(qū)分開來。通常表現(xiàn)為腫塊，T1等信號(hào)至低信號(hào)，T2高，注射釓后有不同程度強(qiáng)化?？赡苡忻黠@的病灶周圍水腫和腫塊占位效應(yīng)；因此，盡管顱內(nèi)IPEH具有欺騙性，但由于腫塊占位效應(yīng)和腦疝，它可能是致命的。如果可行，完全切除是治療的選擇，但如果不能完全手術(shù)切除，則需要輔助治療（例如使用抗血管生成藥物）。

盡管有許多病例報(bào)告，但仍不清楚其與先前放療的關(guān)系。因此，我們提出了這個(gè)病例，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，以確定這種疾病實(shí)體與以前的放射治療之間是否存在任何強(qiáng)有力的流行病學(xué)聯(lián)系。

病例報(bào)告

在此，我們報(bào)告一位65歲的女性患者，其右側(cè)顳葉腫塊逐漸增大，最初被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性卵巢癌。她接受了右顳葉開顱手術(shù)，病變被完全切除。與預(yù)期相反，病理報(bào)告是IPEH。

一名65歲的女性于2013年被診斷為卵巢癌第四期，她出現(xiàn)了之前經(jīng)歷過的進(jìn)行性頭痛。九年前，她接受了化療和減瘤手術(shù)。兩年后，她的腦部MRI顯示左側(cè)腦頂葉孤立性轉(zhuǎn)移瘤，需要切除并在手術(shù)部位進(jìn)行立體定向放射外科（SRS）。2016年隨訪MRI示右側(cè)顳葉、右側(cè)小腦腳、右側(cè)小腦半球新發(fā)病灶3處，行全腦放療+ SRS 治療（25 Gy）。2019年的后續(xù)MRI顯示，所有病變的大小穩(wěn)定，但部分區(qū)域與左額葉和雙側(cè)頂葉的放射性壞死相符。2021年1月的進(jìn)一步隨訪MRI顯示右側(cè)顳葉病變有17 mm x 18 mm的出血灶。右側(cè)顳葉強(qiáng)化面積增大，測量值為18×13×21 mm，可能伴有假性進(jìn)展，與內(nèi)部出血有關(guān)。3周后隨訪腦MRI顯示出血吸收，病變大小穩(wěn)定。

6個(gè)月后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。她的腦部MRI顯示右側(cè)顳葉病變和病灶周圍水腫明顯增大，中線明顯移位（圖1A-1C）。病變?cè)鰪?qiáng)部分為38×3×21-mm腫塊（藍(lán)色箭頭），比之前的MRI大得多（圖1A）?；颊弑凰屯中g(shù)基于可能的術(shù)前診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性疾病。右顳葉開顱術(shù)。我們切開硬腦膜，利用導(dǎo)航系統(tǒng)，腫瘤定位在1厘米的深度，我們能夠到達(dá)病變處。它堅(jiān)硬而明確，我們可以很容易地將其與周圍腫脹的大腦區(qū)分開來。術(shù)中，它看起來像一個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤，病變被完全切除（圖1D-1F）。有趣的是，病理報(bào)告為血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生（圖2A-2C， 3A, 3B）。

圖1。(A)術(shù)前腦部MRI， T2顯示混合性高、低信號(hào)腫塊（藍(lán)色箭頭）和周圍腦水腫。(B)術(shù)前腦MRI， T1無對(duì)比，顯示低信號(hào)腫塊（藍(lán)色箭頭）。(C)術(shù)前腦部MRI，注射造影劑后T1，顯示腫塊不均勻增強(qiáng)（藍(lán)色箭頭）。(D)術(shù)后12個(gè)月隨訪腦MRI， T2，顯示切除病變的瘤腔（雙藍(lán)色箭頭）。(E)術(shù)后隨訪腦MRI，術(shù)后12個(gè)月，注射造影劑后T1，未見腫塊殘留。(F)大體全切除后病變的大體照片。

圖2。(A)常規(guī)蘇木精和伊紅染色主要顯示出血和反應(yīng)性膠質(zhì)組織。(B)彈性組織化學(xué)染色。彈性染色突出血管通道網(wǎng)絡(luò)。(C) CD34免疫組化染色（內(nèi)皮標(biāo)志物）。CD34顯示薄的內(nèi)皮血管通道。

圖3。(A)本病例H&E染色的40倍放大和(B) 20倍放大。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，考慮到病變的良性及大體切除，不建議進(jìn)一步治療。她在3、6、12個(gè)月接受了隨訪MRI，沒有顯示任何復(fù)發(fā)的跡象，并且她仍然沒有臨床癥狀。表1總結(jié)了以前報(bào)告的IPEH病例，在本病例之前報(bào)告了44例。

表1。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，臨床，放射影像學(xué)和治療結(jié)果的45例先前發(fā)表的IPEH病例，包括我們當(dāng)前的病例。

討論：

血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生（IPEH），也稱為Masson腫瘤，是一種罕見的良性血管病變，由增生的單層內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋一束透明化的乳頭狀植被組成。IPEH在顱內(nèi)并不常見；然而，顱外IPEH最近在多種部位被發(fā)現(xiàn)，包括四肢，主要是腳和手，眼眶，嘴唇和唾液腺。它也可以在心臟、肺、肝臟和腎臟等重要器官中被發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者構(gòu)成威脅生命的危險(xiǎn)。

IPEH似乎在女性中比在男性中更常見（在當(dāng)前的文獻(xiàn)綜述中，女性為57%，男性為43%），并且不局限于任何年齡組（表1）。據(jù)報(bào)道，患有IPEH的男性人數(shù)正在增加。因此，研究結(jié)果支持了IPEH是性別中立的觀點(diǎn)。一些研究表明IPEH是先天性的。Shih等人描述了一名患有IPEH的2天的男孩（ 2-day-old boy）。另一方面，不存在已建立的繼承模式。尚不完全清楚IPEH的發(fā)病機(jī)制。它可以是原發(fā)的，也可以是先前的外部放射治療或立體定向放射外科（例如，使用伽瑪?shù)吨委焺?dòng)靜脈畸形）的并發(fā)癥。在目前的文獻(xiàn)綜述中，31%的IPEH患者既往有外放療或立體定向放射外科史。在這些已發(fā)表的病例中，放療與IPEH發(fā)病之間的平均時(shí)間間隔為7.5年（范圍為2個(gè)月至15年）。2例病灶切除后輔助放療。在我們的病例中，放射外科是在發(fā)病前5年進(jìn)行的。有許多關(guān)于放射治療對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長期影響的報(bào)道。動(dòng)脈粥樣硬化改變、放射性壞死和血管異常的發(fā)展，包括海綿狀血管瘤或動(dòng)脈瘤，都是報(bào)道的并發(fā)癥。

此外，顱內(nèi)IPEH可合并先前存在的血管畸形、動(dòng)脈瘤、靜脈擴(kuò)張、淋巴管瘤、血栓和血管角化瘤，而沒有任何放療史?？寡苌梢蜃尤缪芤种扑亍⒀ǚ磻?yīng)素（TSP）和內(nèi)皮抑制素，以及激素變量，在IPEH的發(fā)病機(jī)制中應(yīng)被考慮。總體而言，據(jù)報(bào)道，IPEH 有3種類型：

1.正常血管（通常是靜脈）存在的純粹的（主要的）形式；

2.混合性（繼發(fā)性）形式，發(fā)生于先前的腦靜脈曲張，如可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血或腦出血的AVM或血管瘤；以及

3.一種罕見的血管外形式，見于機(jī)化血腫。

（Overall, according to reports, there are 3 types of IPEH [22]:

1. A pure (primary) form that takes up residence in a normal blood vessel (usually a vein);

2. A mixed (secondary) form that occurs in the presence of a prior cerebral varix, such as an AVM or hemangioma, which can result in intraventricular or intracerebral hemorrhage; and

3. A rare extravascular form, which arises in an organized hematoma.）

在本病例中，患者有卵巢癌病史，并于2016年在右側(cè)顳葉發(fā)現(xiàn)了一個(gè)小的增強(qiáng)病變，并接受了放射外科（高達(dá)25 Gy）和全腦放療，以治療其他多個(gè)病變?；颊哂?021年1月出現(xiàn)右側(cè)顳葉小出血，隨后于2021年6月出現(xiàn)漸進(jìn)式腫物，最終切除，病理顯示為IPEH，非卵巢癌。因此，在我們的病例中，IPEH發(fā)展為有組織的血塊，但該過程可能是由先前的放療或聚焦放射外科所引起的，形成海綿狀血管畸形。海綿狀血管瘤的特征是頻繁的微出血和隨后的微血栓形成，她的IPEH在血栓內(nèi)發(fā)展。

IPEH可發(fā)生在顱底、顱骨血管內(nèi)間隙或腦實(shí)質(zhì)。根據(jù)腫塊的位置不同，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓、顱內(nèi)出血和顱神經(jīng)麻痹。在某些情況下，如本病例，它可以表現(xiàn)為大的腫塊、腦水腫和中線移位，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致腦疝和死亡。

組織學(xué)上，IPEH為實(shí)心的粉紅色或紅色腫塊，伴血管形成。IPEHs沒有壞死、異型性、有絲分裂增加或任何其他明顯的進(jìn)襲行為，這是其組織病理學(xué)標(biāo)志之一。Diaz-Flores等相互作用致血管生成（intersussustive angiogenesis， IA）在IPEH的組織發(fā)生中起關(guān)鍵作用。在另一項(xiàng)類似的調(diào)查中，他們發(fā)現(xiàn)，尤其是在靜脈中無數(shù)柱子的形成（the creation of myriad pillars,），，是IPEH的基石。Akdur等檢測了IPEH的組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)因子，如CD31、CD34、CD105、ki-67染色、FVIII和IV型膠原，發(fā)現(xiàn)CD31和CD34是最敏感的變量。

鑒別診斷包括血管肉瘤，其特征是大量不規(guī)則形狀的吻合血管通道，由非典型內(nèi)皮細(xì)胞排列，結(jié)構(gòu)高度浸潤，界限不清。與Masson腫瘤相比，血管肉瘤通常被多層豐滿的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，具有多形性和有絲分裂活性[The differential diagnosis includes angiosarcoma, which is characterized by numerous irregularly shaped anastomosing vascular channels lined by atypical endothelial cells with a highly infiltrative architecture and poor demarcation. Compared to Masson tumors, angiosarcoma is typically covered by multilayers of plump endothelial cells with pleomorphism and mitotic activities]。

影像學(xué)上很難區(qū)分IPEH和惡性腫瘤。IPEH沒有明確的圖像特征，在T1表現(xiàn)為等信號(hào)到低信號(hào)，在T2表現(xiàn)為高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)程度不一。它可以引起嚴(yán)重的病灶周圍水腫和大腦腫脹，甚至有明顯的腫塊占位效應(yīng)?？偟膩碚f，在大多數(shù)情況下，在影像學(xué)上，它似乎是一個(gè)惡性腫瘤，但它不是。馬松瘤在臨床和影像學(xué)上甚至可能被誤認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性腫瘤，正如我們的病例一樣。然而，病理檢查缺乏浸潤、壞死和核多形性等關(guān)鍵的惡性特征。因此，臨床和放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不足以作出診斷，病理檢查是必要的明確診斷。

IPEH可以通過完全手術(shù)切除來治療；然而，這可能并不適用于所有顱內(nèi)病變，尤其是深部病變。切除這些病變的主要挑戰(zhàn)是它們的位置在正常區(qū)域，避免對(duì)周圍腫脹的大腦造成損害，并且不引起更多的神經(jīng)功能障礙。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)監(jiān)測有助于病灶的定位和減少并發(fā)癥。無論切除病變，病灶周圍水腫可能持續(xù)存在，甚至在手術(shù)后惡化。因此，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用地塞米松數(shù)日，并逐漸減量，以治療腦水腫。圍手術(shù)期癲癇發(fā)作也應(yīng)通過抗癲癇藥物預(yù)防。

大腦和腦干高度敏感區(qū)域的小而深的病變不應(yīng)通過手術(shù)治療，因?yàn)槠浒l(fā)病率和死亡率可能比病變本身造成的更嚴(yán)重。因此，伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煛⒒熀土Ⅲw定向放療都被建議在手術(shù)和全切除作為病變主要治療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益的情況下使用。在一些病例中，術(shù)前栓塞也被推薦用于減少術(shù)中出血，盡管在我們的病例中，病變非常明確，出血很少。在次全切除的病例中，可以考慮使用抗血管生成藥物，并應(yīng)密切監(jiān)測患者并進(jìn)行MRI隨訪。

盡管其組織學(xué)特征是良性的，但IPEH具有較高的非腫瘤性增殖率，并且有充分證據(jù)表明，在小全切除甚至全切除術(shù)后，IPEH有復(fù)發(fā)的傾向。因此，我們應(yīng)該對(duì)這些患者進(jìn)行間歇MRI隨訪，并檢查切除腫塊后是否復(fù)發(fā)。在我們的病例中，我們進(jìn)行了3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的MRI隨訪；我們沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象，患者在臨床上保持良好?；谶@些發(fā)現(xiàn)，需要更多的前瞻性和多中心研究來證明放射治療與IPEH發(fā)展之間的關(guān)系。

結(jié)論

在本文中，我們對(duì)先前報(bào)道的腦IPEH病例進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，重點(diǎn)關(guān)注其臨床和放射影像學(xué)表現(xiàn)，管理，特別是與既往放療的關(guān)系。重要的一點(diǎn)是，三分之一的病例有頭部放射治療史，其中大多數(shù)人在后來發(fā)展為IPEH的大腦部位進(jìn)行了立體定向放射外科（SRS）。

我們正在尋找答案的主要問題是它與以前的放射治療的關(guān)系。我們想知道這些病例中有多少與同一區(qū)域的放療有關(guān)，從放療到IPEH發(fā)作或癥狀的時(shí)間間隔，先前放療的劑量，以及總體而言，IPEH與放療之間是否存在因果關(guān)系[We wanted to know how many of these cases were associated with radiotherapy in the same area, the time interval from radiotherapy to the onset of IPEH or symptoms, the dose of the previous radiotherapy, and, overall, if there is any cause-effect relationship between IPEH and radiotherapy.]。

IPEH是一種非癌性血管病變，術(shù)前很難診斷。盡管罕見，但對(duì)于有過自發(fā)性出血而無癌癥等異常病史的患者，應(yīng)考慮Masson腫瘤的可能性；對(duì)于影像學(xué)特征類似血管病變的腦病變，也應(yīng)考慮Masson腫瘤的鑒別診斷。它與先前的放射治療有關(guān)，放射治療可以是放射外科外科，也可以只是外放射治療。如果可行，IPEH可以通過完全手術(shù)切除治愈，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小，這是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而，局部進(jìn)展和不完全切除的可能性需要輔助治療，如放療、抗血管生成藥物、化療，最后定期隨訪影像學(xué)檢查。