The Gilded Age of Medicine Is Here

Health insurers and hospitals increasingly treat patients less as humans in need of care than consumers who generate profit.

By Dhruv Khullar  December 12, 2024

美國(guó)的健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)院越發(fā)將患者視為能創(chuàng)造利潤(rùn)的消費(fèi)者，而非需要關(guān)懷照護(hù)的人。

Illustration by Sean Dong

2010 年，一家名為賽伯樂(lè)資產(chǎn)管理公司（Cerberus Capital Management，名稱源于守護(hù)冥界的三頭犬）的私募股權(quán)公司收購(gòu)了馬薩諸塞州的六家天主教醫(yī)院，并將其連鎖命名為 “斯圖爾德醫(yī)療保健公司”（Steward Health Care）。該州總檢察長(zhǎng)批準(zhǔn)這筆交易是附帶了多項(xiàng)條件的，其中包括在五年審查期內(nèi)，這些醫(yī)院要保持營(yíng)業(yè)且員工不得失業(yè)。然而，審查期結(jié)束幾個(gè)月后，斯圖爾德公司就開(kāi)始出售醫(yī)院所在的土地。2016 年一筆 12.5 億美元的交易為其更多的收購(gòu)活動(dòng)提供了資金。許多原本擁有土地所有權(quán)卻被要求支付土地租金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了困境。

根據(jù)馬薩諸塞州參議員埃德?馬基（Ed Markey）辦公室近期發(fā)布的一份涵蓋 2017 年至 2024 年期間的報(bào)告，斯圖爾德旗下的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不放棄在人員配備、手術(shù)設(shè)備、電梯維修，甚至是干凈床單等方面的關(guān)鍵投入。越來(lái)越多的患者滯留在急診室；許多人未得到救治便離開(kāi)了；常見(jiàn)病癥的死亡率急劇攀升。（斯圖爾德公司辯稱，考慮到其所照料患者的基礎(chǔ)健康狀況，其死亡率比預(yù)期要好。）佛羅里達(dá)州的一家醫(yī)院出現(xiàn)了蝙蝠滋生的問(wèn)題，而得克薩斯州的另一家醫(yī)院則因?qū)⒂凶詺A向的患者安置在有可用于上吊材料的房間里而受到指責(zé)。馬薩諸塞州斯圖爾德旗下的卡尼醫(yī)院（Carney Hospital）的員工開(kāi)始把他們的工作場(chǎng)所稱作 “屠宰場(chǎng)” 醫(yī)院。（賽伯樂(lè)公司在 2020 年結(jié)束了對(duì)其所有權(quán)，該公司聲稱斯圖爾德的質(zhì)量問(wèn)題 “絕大多數(shù)與賽伯樂(lè)退出后的所有權(quán)時(shí)期有關(guān)”。）

今年 5 月，斯圖爾德公司申請(qǐng)破產(chǎn)。它已經(jīng)關(guān)閉了兩家醫(yī)院，并計(jì)劃出售另外 31 家。斯圖爾德公司的首席執(zhí)行官拉爾夫?德拉?托雷（Ralph de la Torre）在 2011 年購(gòu)置了一艘價(jià)值 4000 萬(wàn)美元的超級(jí)游艇，他接到了參議院委員會(huì)的傳票卻未露面；他被判定藐視國(guó)會(huì)并辭去了職務(wù)。（德拉?托雷反過(guò)來(lái)起訴該委員會(huì)侵犯了他的反對(duì)自證其罪的權(quán)利。）盡管如此，賽伯樂(lè)公司從其對(duì)斯圖爾德的投資中獲利 7.9 億美元。與此同時(shí)，在美國(guó)的一些地方，私募股權(quán)公司如今在某些?？祁I(lǐng)域擁有超過(guò)半數(shù)的醫(yī)療業(yè)務(wù)。“我們正被私募股權(quán)公司搜刮殆盡，” 新澤西州的一位放射科醫(yī)生在近期美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的一次會(huì)議上說(shuō)道，“有些醫(yī)生護(hù)士甚至都不知道自己下一筆薪水從哪兒來(lái)，因?yàn)樗麄兯诘尼t(yī)療集團(tuán)轉(zhuǎn)手太過(guò)頻繁了?！?/span>

可以說(shuō)，2024 年是企業(yè)化醫(yī)療的致命危害最終變得無(wú)可否認(rèn)且不可避免的一年?！睹绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院被私募股權(quán)公司收購(gòu)后，醫(yī)?；颊吒锌赡芩さ共⒏腥狙杭膊?；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如果私募股權(quán)公司收購(gòu)了一家養(yǎng)老院，其入住者死亡的可能性會(huì)增加 11%。盡管私募股權(quán)公司常辯稱它們?yōu)獒t(yī)院注入了資金，但近期的一項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院資產(chǎn)在被收購(gòu)后往往會(huì)減少。然而，如今私募股權(quán)公司監(jiān)管著美國(guó)急診科近三分之一的人員配備，并且擁有超過(guò) 450 家醫(yī)院。據(jù)美國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)前會(huì)長(zhǎng)喬納森?瓊斯（Jonathan Jones）稱，在其中一些醫(yī)院，患者 “被迫睡在走廊里，而敢于發(fā)聲的醫(yī)生則受到被解雇的威脅”。

布朗大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授艾琳?富斯?布朗（Erin Fuse Brown）告訴我，私募股權(quán)公司已經(jīng)明白，它們 “不必把事情做得更好或更高效。只需改變一個(gè)小地方就能賺得盆滿缽滿”。它們絕非唯一學(xué)到這一訣竅的企業(yè)。健康保險(xiǎn)公司、私立醫(yī)院，甚至是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的行事方式也越發(fā)表現(xiàn)出它們首先旨在獲取收入，其次才是照顧患者?；颊咄嗟乇灰暈槟軇?chuàng)造利潤(rùn)的消費(fèi)者，而非需要關(guān)懷照護(hù)的人。

1873 年，馬克?吐溫與人合著了小說(shuō)《鍍金時(shí)代：當(dāng)今的故事》，該小說(shuō)諷刺了一個(gè)以不平等、貪婪和道德淪喪為特征，卻被粉飾成富足與進(jìn)步的時(shí)代。工業(yè)家們?cè)谑?、鋼鐵和航運(yùn)領(lǐng)域大發(fā)橫財(cái)，而數(shù)百萬(wàn)人卻遭受著貧困和剝削。如今，醫(yī)療保健成了賺錢(qián)的領(lǐng)域。新技術(shù)和新療法給人一種患者從未如此健康的印象，但企業(yè)和企業(yè)集團(tuán)卻以犧牲本應(yīng)服務(wù)的人群的利益為代價(jià)，掌控著巨大的權(quán)力。歡迎來(lái)到醫(yī)療保健的鍍金時(shí)代。

近年來(lái)，醫(yī)療保健企業(yè)采取了一種只能被稱作 “游戲化” 的做法。在美國(guó)，所有 65 歲以上的老年人都有權(quán)通過(guò)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）獲得健康保險(xiǎn)，而且?guī)资陙?lái)，私營(yíng)公司一直在通過(guò)諸如 “聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃”（Medicare Advantage）等項(xiàng)目提供保險(xiǎn)方案。政府會(huì)根據(jù)患者的患病程度等因素向保險(xiǎn)公司支付一筆固定費(fèi)用?；颊卟∏樵絿?yán)重，潛在的支付金額就越大。但說(shuō)到底，究竟該由誰(shuí)來(lái)判定患者的病情有多嚴(yán)重呢？于是，游戲開(kāi)始了。

今年，健康新聞網(wǎng)站 “統(tǒng)計(jì)”（STAT）披露，美國(guó)最大的私營(yíng)保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth）設(shè)立了信息看板，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)比拼能在患者身上診斷出多少病癥。與參加 “聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃” 的老年人完成預(yù)約次數(shù)最多的醫(yī)生有資格獲得 1 萬(wàn)美元的獎(jiǎng)金，而患者若接受能記錄病史的體檢，會(huì)得到 75 美元的禮品卡。在新冠疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，發(fā)給一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一封電子郵件告知臨床醫(yī)生，記錄慢性疾病是 “首要任務(wù)”。

保險(xiǎn)公司甚至開(kāi)始仔細(xì)查閱病歷以尋找可能的診斷結(jié)果，并派護(hù)士到患者家中進(jìn)行 “健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”。據(jù)美國(guó)監(jiān)察長(zhǎng)辦公室稱，僅 2023 年，這些策略就額外增加了諸多診斷結(jié)果，致使聯(lián)邦政府向保險(xiǎn)公司 “多支付” 了 75 億美元。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Services）前主任唐納德?伯維克（Donald Berwick）告訴我：“保險(xiǎn)公司正在投入大量資源來(lái)培養(yǎng)一種能力，即通過(guò)給患者編碼的方式從聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)中獲取更多資金。那可是從有需要的人手中抽走的納稅人的錢(qián)?！?/span>

伯維克說(shuō)，他自己就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近被聯(lián)合健康集團(tuán)收購(gòu)了。有一天，他問(wèn)自己的醫(yī)生：“現(xiàn)在有什么不一樣了嗎？”

醫(yī)生回答道：“有兩件事。第一，我每天必須看更多的病人。第二，我的病人有了我沒(méi)給出的新診斷?！?/span>例如，許多患有心房顫動(dòng)的患者現(xiàn)在被編為患有另一種名為 “高凝狀態(tài)” 的病癥 —— 從技術(shù)上講這沒(méi)錯(cuò)，但絲毫不會(huì)改變對(duì)患者的治療方式。然而，這確實(shí)能讓保險(xiǎn)公司從聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)那里獲得更高的賠付。別問(wèn)你的保險(xiǎn)公司能為你做什么 —— 要問(wèn)你能為你的保險(xiǎn)公司創(chuàng)造多少收入。

參與 “聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃” 的保險(xiǎn)公司往往辯稱，它們只是在記錄診斷結(jié)果，并非編造；它們提供傳統(tǒng)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)所沒(méi)有的視力和牙科福利；而且它們會(huì)控制不必要的醫(yī)療服務(wù)，比如要求對(duì)某些檢查和治療進(jìn)行事先授權(quán)。但據(jù)為國(guó)會(huì)提供咨詢的無(wú)黨派機(jī)構(gòu) —— 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付咨詢委員會(huì)（Medicare Payment Advisory Commission）稱，與這些患者參加傳統(tǒng)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃相比，私營(yíng)的 “聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃” 每年將讓聯(lián)邦政府多支出 800 億美元。伯維克告訴我：“那 800 億美元中的大部分簡(jiǎn)直就跟被沖進(jìn)馬桶里沒(méi)什么兩樣?！?/span>

12 月 4 日，在我寫(xiě)完這篇文章后，聯(lián)合健康醫(yī)療公司（UnitedHealthcare）的首席執(zhí)行官布萊恩?湯普森（Brian Thompson）在曼哈頓中城遭槍擊身亡。在隨后的幾天里，公眾的反應(yīng)不僅是震驚，還包含著對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)的沮喪甚至憤怒。有人在一個(gè)護(hù)士主題的Reddit子版塊上發(fā)帖稱：“說(shuō)實(shí)話，我并不希望任何人受到傷害，但當(dāng)你耗費(fèi)大量時(shí)間，通過(guò)增加身邊人的痛苦來(lái)賺得盆滿缽滿時(shí)，我很難對(duì)你的離世產(chǎn)生同情?！?喜劇演員比爾?伯爾（Bill Burr）將湯普森這樣的首席執(zhí)行官比作黑幫分子?！斑@是一場(chǎng)骯臟的游戲，” 他說(shuō)，“醫(yī)療保健 —— 骯臟的游戲。” 我對(duì)這些冷酷無(wú)情的評(píng)論感到悲哀。湯普森成了一個(gè)破敗體系的象征；在我看來(lái)，那些貶低他生命價(jià)值的人，正在踐行一種他們認(rèn)為醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)令人反感的、不人道的行為。

幾年前，我照料過(guò)一位我暫且稱作薩莉（Sally）的女士。在我見(jiàn)到她大約一周前，薩莉開(kāi)始感到腹部疼痛。隨著癥狀加重 —— 她變得疲憊不堪，排尿時(shí)有燒灼感 —— 她考慮去急診診所或急診室，但考慮到費(fèi)用問(wèn)題，她決定待在家里。薩莉的雇主是附近一家非營(yíng)利性醫(yī)院，該醫(yī)院最近收緊了保險(xiǎn)福利，而她現(xiàn)在參加的是一種高免賠額保險(xiǎn)計(jì)劃，這意味著她需要自行承擔(dān)所接受醫(yī)療服務(wù)的大部分初始費(fèi)用。許多醫(yī)護(hù)人員都已經(jīng)負(fù)擔(dān)不起他們所工作的機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)了。等我見(jiàn)到薩莉時(shí)，她已經(jīng)發(fā)燒，冷得直打哆嗦。原本或許只需幾片藥就能治愈的尿路感染已經(jīng)擴(kuò)散到了她的血液中。她心跳加速，血壓下降。她花了一個(gè)多星期才康復(fù)。

要是非營(yíng)利性醫(yī)療保健能成為企業(yè)化醫(yī)療的解藥就好了。然而，每年它似乎都變得更像營(yíng)利性醫(yī)療了?！都~約時(shí)報(bào)》近期報(bào)道稱，美國(guó)最大的非營(yíng)利性醫(yī)療保健組織之一普羅維登斯（Providence）讓討債公司向有權(quán)享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的貧困患者討債。普羅維登斯于 19 世紀(jì) 50 年代由致力于 “服務(wù)所有人，尤其是貧困和弱勢(shì)群體” 的修女們創(chuàng)立，其 2021 年的年收入超過(guò) 270 億美元。和其他非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)一樣，它享受了巨額的稅收減免，但其支出中只有 1% 用于慈善醫(yī)療服務(wù)。明尼蘇達(dá)州的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)阿利納健康（Allina Health）拒絕為有未付賬單的患者（包括兒童）提供醫(yī)療服務(wù)，讓他們陷入了一種醫(yī)療債務(wù)的煉獄之中。這兩家機(jī)構(gòu)都表示，在這些報(bào)道曝光后，它們會(huì)停止此類做法，但其他醫(yī)院仍有起訴患者、在患者未付款時(shí)申請(qǐng)法院命令扣押其工資，甚至對(duì)其房屋設(shè)置留置權(quán)的政策。

與此同時(shí)，日益整合的醫(yī)療保健行業(yè)催生了那種規(guī)模大到不能倒的巨頭企業(yè)，它們憑一己之力就能讓整個(gè)系統(tǒng)陷入癱瘓。醫(yī)療保健占美國(guó)經(jīng)濟(jì)的比重超過(guò) 17%，也就是大約 4.5 萬(wàn)億美元，但僅兩家公司 —— 西維斯健康（CVS/Aetna）和聯(lián)合健康集團(tuán) —— 的營(yíng)收就占到了美國(guó)醫(yī)療保健支出的近七分之一。今年 2 月，一個(gè)名為 “黑貓”（Black Cat）的勒索軟件組織對(duì)美國(guó)醫(yī)療理賠清算所 “變革醫(yī)療”（Change Healthcare）發(fā)動(dòng)了網(wǎng)絡(luò)攻擊，該清算所負(fù)責(zé)向醫(yī)生、醫(yī)院和藥房支付款項(xiàng)。這家公司在 2022 年被聯(lián)合健康集團(tuán)收購(gòu)，盡管遭到了司法部的反壟斷反對(duì)，但它幾乎嵌入了醫(yī)療系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。這次網(wǎng)絡(luò)攻擊危及了大約 1 億患者的病歷，嚴(yán)重?cái)_亂了數(shù)據(jù)流通和支付流程。患者無(wú)法報(bào)銷藥品費(fèi)用；醫(yī)生難以獲得治療授權(quán)；醫(yī)療診所因無(wú)力支付員工工資而瀕臨破產(chǎn)。最終，聯(lián)合健康集團(tuán)支付了價(jià)值約 2200 萬(wàn)美元的比特幣贖金，系統(tǒng)才勉強(qiáng)恢復(fù)上線。

“數(shù)據(jù)是醫(yī)療保健系統(tǒng)的石油，” 公共衛(wèi)生教授布朗告訴我。她回憶起另一起針對(duì)科洛尼爾管道（Colonial Pipeline）的重大勒索軟件攻擊事件，該管道負(fù)責(zé)將石油從得克薩斯州輸送到美國(guó)南部和東部地區(qū)?！皵?shù)據(jù)是原材料，是關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施，它促進(jìn)了資金的流動(dòng)。如果你掌控了數(shù)據(jù)，你就能決定患者的病情有多嚴(yán)重。你就能決定你對(duì)他們的照料情況如何。你就能掌控資金?！?/span>

我在醫(yī)學(xué)院讀書(shū)時(shí)，我的一位導(dǎo)師馬克?默丘里奧（Mark Mercurio）給我講過(guò)他自己醫(yī)學(xué)培訓(xùn)時(shí)的一個(gè)故事。一天夜里，過(guò)了午夜，一位神經(jīng)科醫(yī)生呼叫他，讓他幫忙查看一位已經(jīng)昏迷了幾天的老年患者。默丘里奧極不情愿地從他準(zhǔn)備打盹的值班室走到患者的病房。在那里，他看到神經(jīng)科醫(yī)生正輕輕地用叩診錘敲擊患者的前臂和膝蓋，仔細(xì)記錄與前一晚相比的任何變化。

默丘里奧建議神經(jīng)科醫(yī)生加快速度 —— 鑒于患者的病情跟前一晚相比沒(méi)什么變化，似乎檢查也不會(huì)有太多收獲 —— 但神經(jīng)科醫(yī)生繼續(xù)有條不紊地進(jìn)行檢查，盡可能少地暴露患者的身體，一心要維護(hù)患者的尊嚴(yán)。檢查完后，他還把毯子整齊地掖到患者的脖子下面。默丘里奧記得那一刻雖然簡(jiǎn)單卻令人驚嘆。這位患者遭受了嚴(yán)重的腦損傷，不太可能恢復(fù)意識(shí)了。然而，在深夜里，這位醫(yī)生沒(méi)有考慮保險(xiǎn)賠付或績(jī)效考核之類的事，給予了我們都希望自己的親人能得到的那種關(guān)懷和照料。

我熱愛(ài)醫(yī)學(xué)的一個(gè)最重要原因在于它獨(dú)特的職業(yè)道德規(guī)范：一種公認(rèn)的準(zhǔn)則，即醫(yī)生會(huì)提供建議和醫(yī)療服務(wù)，不受自身利益影響，并且平等對(duì)待患者，不論其個(gè)人經(jīng)歷、病情或支付能力如何。正是因?yàn)槿藗冋J(rèn)為醫(yī)生會(huì)將患者的利益置于商業(yè)利益之上，所以醫(yī)生長(zhǎng)久以來(lái)享有職業(yè)自主權(quán)和公眾的信任。醫(yī)學(xué)的歷史中充斥著太多無(wú)能和不道德的事例，所以不能認(rèn)為醫(yī)生一直都配得上這種地位。不過(guò)，當(dāng)我們屈從于那種認(rèn)為醫(yī)學(xué)和其他行業(yè)沒(méi)什么兩樣的狹隘觀點(diǎn)時(shí)，我們就失去了一些意義深遠(yuǎn)的東西。追求更高尚的目標(biāo)是有價(jià)值的。

如今，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域充斥著經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)。患者成了消費(fèi)者；醫(yī)生成了服務(wù)提供者；醫(yī)療保健成了一種商品?！凹热灰磺卸甲兞耍磺卸荚谧呦蚱髽I(yè)化，我們才意識(shí)到職業(yè)道德規(guī)范在保護(hù)患者方面發(fā)揮了多大的作用，” 布朗告訴我。并不是說(shuō)要排斥任何關(guān)于錢(qián)的討論 —— 畢竟，醫(yī)院和診所需要維持運(yùn)營(yíng)。但我們需要與之抗衡的說(shuō)法來(lái)重振醫(yī)學(xué)的社會(huì)契約，并有助于遏制那種已經(jīng)被接受且普遍存在的財(cái)務(wù)投機(jī)行為?！拔也粫?huì)為沒(méi)錢(qián)的消費(fèi)者凌晨?jī)牲c(diǎn)爬起來(lái)，” 默丘里奧告訴我，“但為沒(méi)錢(qián)的病人，我一直都會(huì)這么做。”

企業(yè)化的浪潮有了些許退潮的跡象。立法者似乎越來(lái)越關(guān)注向 “聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃” 的保險(xiǎn)公司支付不合理費(fèi)用的問(wèn)題，并試圖遏制過(guò)度的患者診斷行為。馬薩諸塞州參議員埃德?馬基 —— 斯圖爾德醫(yī)療保健公司事件的核心人物，與華盛頓州眾議員普拉米拉?賈亞帕爾（Pramila Jayapal）一起提出了一項(xiàng)立法提案，該提案將要求對(duì)醫(yī)療保健領(lǐng)域的私募股權(quán)進(jìn)行更嚴(yán)格的審查，并對(duì)那些存在人員配備不足或哄抬價(jià)格行為的公司進(jìn)行處罰。一些州正試圖恢復(fù)那些旨在限制無(wú)資質(zhì)的營(yíng)利性實(shí)體擁有醫(yī)療保健組織或提供醫(yī)療服務(wù)的閑置的 “企業(yè)行醫(yī)” 法規(guī)。與此同時(shí)，聯(lián)邦反壟斷機(jī)構(gòu)表示，它們計(jì)劃對(duì)反競(jìng)爭(zhēng)行為采取更積極的應(yīng)對(duì)措施，而且全美各地的醫(yī)生正以前所未有的速度組建工會(huì)。6 月，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)通過(guò)了一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)生工會(huì)化的決議，指出醫(yī)療保健領(lǐng)域企業(yè)占主導(dǎo)地位，以及與 “醫(yī)生所關(guān)心的事和醫(yī)療保健系統(tǒng)激勵(lì)他們做的事之間不一致” 相關(guān)的 “道德傷害” 日益嚴(yán)重。

幾周前，我聯(lián)系了沃爾特?J?奧唐奈（Walter J. O’Donnell），他是我完成醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）的一名肺部和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生。奧唐奈 —— 實(shí)習(xí)醫(yī)生們喜歡稱他為 “W.O.D.”—— 是我渴望成為的那種醫(yī)生。他善良、專注、敬業(yè)，并且慷慨地奉獻(xiàn)自己的時(shí)間和專業(yè)知識(shí)。在住院實(shí)習(xí)期間，有一些讓人望而生畏的資深醫(yī)生，哪怕是患者心臟病發(fā)作，我都不敢找他們；但我覺(jué)得，即使是半夜因?yàn)橛腥四_趾甲長(zhǎng)進(jìn)肉里這種小事，我都可以給奧唐奈發(fā)短信。

奧唐奈給我講了幾年前他照料的一位中年男子的事。這位患者長(zhǎng)期吸煙，因肺氣腫加重以及大腿動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腿部疼痛難忍而入院。奧唐奈讓他出院時(shí)，他本應(yīng)自動(dòng)加入醫(yī)院開(kāi)設(shè)的戒煙項(xiàng)目，而且也同意接受腿部血管疏通手術(shù)。幾周后，奧唐奈接到了緊急呼叫：這位男子又開(kāi)始吸煙了，而且呼吸困難得厲害。奧唐奈告訴我，他曾試圖尋求戒煙幫助，但醫(yī)院的戒煙項(xiàng)目已經(jīng)悄然停止了。他的肺氣腫進(jìn)一步惡化，以至于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)了。就在過(guò)去的這一年，他去世了。

奧唐奈的故事讓我想起了一個(gè)組織的文化和宗旨是如何不知不覺(jué)發(fā)生轉(zhuǎn)變的。盡管那家醫(yī)院的戒煙項(xiàng)目非常成功，戒煙率接近 70%，但它并不能保證一定能挽救某個(gè)特定患者的生命，也不一定能帶來(lái)多少收入。而這恰恰就是管理人員可以砍掉這個(gè)項(xiàng)目的原因。隨著時(shí)間的推移，那些盈利較少的服務(wù)項(xiàng)目 —— 比如成癮醫(yī)學(xué)咨詢或產(chǎn)科護(hù)理 —— 被置于次要地位，而更有利可圖的項(xiàng)目則受到青睞，長(zhǎng)此以往，醫(yī)療護(hù)理的使命可能就變得面目全非了。

近來(lái)，奧唐奈對(duì) “商業(yè)價(jià)值在醫(yī)療保健領(lǐng)域的絕對(duì)主導(dǎo)地位” 越發(fā)直言不諱了。他最近召集了一場(chǎng)會(huì)議，討論他所謂的 “管理傷害”—— 即管理人員日益單方面做出對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)中哪些人和事優(yōu)先處理的最重要決策而造成的損害。“哪怕就在幾年前，你去自助餐廳還能碰到管理人員，” 奧唐奈說(shuō)，“你能感覺(jué)到他們對(duì)你是有責(zé)任的。他們會(huì)有這樣的想法，'嗯，我本可以砍掉這個(gè)項(xiàng)目，但我知道在走廊上會(huì)碰到外科主任，我得給他一個(gè)好的解釋?！?” 但近期一項(xiàng)針對(duì) 15 家頂尖學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的研究發(fā)現(xiàn)，它們近一半的董事會(huì)成員來(lái)自金融領(lǐng)域，只有 15% 是醫(yī)療專業(yè)人員。據(jù)凱撒家庭基金會(huì)健康新聞（KFF Health News）報(bào)道，在美國(guó) 600 多家天主教醫(yī)院中，沒(méi)有一位修女擔(dān)任高層職務(wù)。梅奧診所的長(zhǎng)期管理者修女杰納羅斯·熱爾韋斯（（Sister Generose Gervais））常被引用的一句話是：“沒(méi)有錢(qián)，就沒(méi)有使命?！币馑际?，如果一家醫(yī)院不能自給自足，就無(wú)法照顧病人。但是，奧唐奈告訴我，人們忘記了她所說(shuō)的后半句：如果醫(yī)院失去了使命，賺錢(qián)又有什么意義？?

英文標(biāo)題：The Gilded Age of Medicine Is Here。作者簡(jiǎn)介：Dhruv Khullar是《紐約客》的特約撰稿人，也是威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生和副教授。他寫(xiě)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健和政治方面的文章。