擬行ERCP下內(nèi)引流或外引流的膽管、胰管良惡性狹窄患者，能否完成引流取決于以下因素：

①完成選擇性膽管或胰管插管；

②內(nèi)鏡器械順利通過(guò)狹窄段。

但在ERCP治療過(guò)程中會(huì)遇到少數(shù)患者因膽管或胰管重度狹窄且局部組織僵硬（圖1），僅能勉強(qiáng)通過(guò)導(dǎo)絲，其他常規(guī)擴(kuò)張器械,如切開(kāi)刀或最小直徑的擴(kuò)張管均難以通過(guò)。若擴(kuò)張器械不能通過(guò)，將無(wú)法有效擴(kuò)張狹窄段，最終導(dǎo)致 ERCP 治療失敗。為此，需采用特殊內(nèi)鏡器械進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張，最終達(dá)到完成治療的目的。

圖1 膽管重度狹窄

本章重點(diǎn)介紹使用Soehendra 支架取出器、針狀刀等特殊內(nèi)鏡器械進(jìn)行膽胰重度狹窄擴(kuò)張的護(hù)理配合方法。

1.1 適應(yīng)證

（1）有絕對(duì) ERCP指征

（2）膽管或胰管重度狹窄。

（3）狹窄段只能通過(guò)導(dǎo)絲，而其他常規(guī)擴(kuò)張器械擴(kuò)張失敗者。

1.2 禁忌證

同ERCP禁忌證。

2.1 器械準(zhǔn)備 

除ERCP 常規(guī)器械準(zhǔn)備外,應(yīng)準(zhǔn)備能通導(dǎo)絲的針狀刀、Soehendra支架取出器、不同規(guī)格的擴(kuò)張管、各種類型的塑料支架和金屬支架等。

2.2 患者準(zhǔn)備

同ERCP 患者準(zhǔn)備。

3.1 術(shù)中觀察

同常規(guī)ERCP護(hù)理。

3.2 操作方法

在ERCP的基礎(chǔ)上，明確狹窄的部位、長(zhǎng)度及程度，將導(dǎo)絲超選通過(guò)狹窄段進(jìn)入肝內(nèi)膽管，導(dǎo)管順導(dǎo)絲跟進(jìn)，若導(dǎo)管不能越過(guò)狹窄段，保留導(dǎo)絲在位，更換使用 5.8FrHurricane柱狀擴(kuò)張水囊或6Fr 擴(kuò)張管。若仍不能通過(guò)，可換用7Fr Soehendra 支架取出器，按順時(shí)針?lè)较蚵菪叫D(zhuǎn)以通過(guò)狹窄段。順利通過(guò)狹窄段后再換用常規(guī)擴(kuò)張器械將狹窄段擴(kuò)張至目標(biāo)大小。若Soehendra 支架取出器擴(kuò)張失敗，則改用三腔針狀刀行導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀刀腔內(nèi)電切術(shù)。即在X線監(jiān)視下將針狀刀順導(dǎo)絲插入至狹窄段，將針狀刀刀絲伸出3mm左右，接通高頻電發(fā)生器，采用切凝混合模式邊切邊上行，直到針狀刀通過(guò)狹窄段。然后再用常規(guī)擴(kuò)張器械逐級(jí)擴(kuò)張狹窄段至目標(biāo)大小，行支架置入術(shù)或鼻膽管引流術(shù)。

操作流程見(jiàn)圖2：

圖2 重度膽管狹窄擴(kuò)張操作流程

3.3 配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

針狀刀使用 ：

若Soehendra 支架取出器擴(kuò)張狹窄段失敗，可考慮使用導(dǎo)絲引導(dǎo)的針狀刀電切術(shù)。

膽管擴(kuò)張：

采用特殊器械成功擴(kuò)張狹窄段后，需換用常規(guī)擴(kuò)張器械擴(kuò)張狹窄段至目標(biāo)大小，最后置入支架或鼻膽管/皇胰管進(jìn)行引流。

膽管支架移位在ERCP治療后并不少見(jiàn)，支架發(fā)生移位多見(jiàn)于膽管狹窄較輕、選擇的內(nèi)支架不匹配等情況。膽管塑料支架移位多于膽管金屬裸支架移位。支架移位分為遠(yuǎn)端移位及近端移位兩種，遠(yuǎn)端移位是指支架末端向十二指腸乳頭外移位（圖5），近端移位是指支架末端向十二指腸乳頭內(nèi)移位（圖6）支架遠(yuǎn)端移位較近端移位多見(jiàn)。支架遠(yuǎn)端移位產(chǎn)生的不良后果往往較支架近端移位嚴(yán)重，可導(dǎo)致腸腔穿孔。雖然支架移位引起腸穿孔發(fā)生率很低，但穿孔的后果確很嚴(yán)重，故需提高警惕。一旦發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)及時(shí)在內(nèi)鏡下給予處理。若需再次植入支架，在植入前應(yīng)仔細(xì)分析移位原因并采取相應(yīng)措施避免再次移位。

圖5 支架遠(yuǎn)端移位

圖6 支架近端移位

1.1 適應(yīng)證

發(fā)生膽管支架移位或脫落者

1.2 禁忌證

同 ERCP禁忌證。

2.1 器械準(zhǔn)備 

根據(jù)支架大小選用合適的治療性十二指腸鏡。若支架直徑超過(guò)8.5Fr或?yàn)槭フQ樹(shù)支架通常需要選擇4.2mm鉗道的十二指腸鏡，以確保塑料支架在回收時(shí)能順利通過(guò)鉗道，無(wú)需退出內(nèi)鏡，從而減少因退出內(nèi)鏡而引起意外情況發(fā)生，如支架取出過(guò)程中脫落于上消化道或聲門處，或?qū)ι舷涝斐蓜潅?、賁門撕裂,尤其對(duì)食管及胃底靜脈曲張患者造成出血風(fēng)險(xiǎn)極大。此外，需準(zhǔn)備 Soehendra 支架取出器、異物鉗、圈套器、取石網(wǎng)籃、取石球囊等。

2.2 患者準(zhǔn)備 

同ERCP 患者準(zhǔn)備。

3.1 術(shù)中觀察

同常規(guī)ERCP護(hù)理

3.2 操作方法

透視下觀察支架位置，需與植入的X線片進(jìn)行比較，明確支架是否移位、近端移位還是遠(yuǎn)端移位。插入十二指腸鏡到達(dá)乳頭部進(jìn)行觀察可證實(shí)移位方式。近端移位者十二指腸乳頭通常無(wú)支架蹤跡，而遠(yuǎn)端移位者乳頭外可見(jiàn)移位的支架若為遠(yuǎn)端移位可用圈套器或異物鉗取出若移位支架刺入對(duì)側(cè)腸壁，應(yīng)先用異物鉗將支架向膽管內(nèi)插入，使支架遠(yuǎn)端自對(duì)側(cè)腸壁穿入處拉出,再用異物鉗取出。若支架遠(yuǎn)端無(wú)法自對(duì)側(cè)腸壁穿入處拉出，可內(nèi)鏡下剪斷支架，分段拉出，支架取出后用止血夾夾閉穿孔處。支架發(fā)生近端移位，應(yīng)嘗試多種方法將支架末端拉至乳頭外，可采用內(nèi)鏡器械如異物鉗鉗夾取倒刺、圈套器套取倒刺或支架下端、取石網(wǎng)籃套住支架下端或倒刺、取石球囊充氣摩擦Soehendra支架取出器的螺紋結(jié)構(gòu)套入支架等，在透視下將支架拉出乳頭外，再用圈套器或異物鉗取出。操作流程見(jiàn)圖7。

圖7 支架移位取出操作流程

3.3 配合要點(diǎn)

3.3.1 支架遠(yuǎn)端移位

（1）支架未侵入對(duì)側(cè)腸壁取出的配合：

可在內(nèi)鏡直視下觀察支架末端位置，若支架末端游離于腸腔時(shí)，可直接用異物鉗或圈套器抓住支架末端側(cè)翼處（圖8）使支架折疊后自內(nèi)鏡鉗道拉出。但當(dāng)支架已大部分滑入腸腔，但末端未插入對(duì)側(cè)腸醉，且向膽管內(nèi)推送較困難，可用異物鉗夾住支架向腸腔內(nèi)推送，使支架頭端自乳頭退出后，用異物鉗或圈套器抓住支架前端側(cè)翼處，使支架返折后自內(nèi)鏡鉗道拉出。對(duì)于10F及以上支架即使 4.2mm 的十二指腸鏡鉗道也很難直接退出，應(yīng)連同內(nèi)鏡一起退出。

圖8 異物鉗夾取遠(yuǎn)端移位支架

但對(duì)食管胃底靜脈曲張患者，切勿在抓取支架后退出內(nèi)鏡，避免造成出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)上述患者，在不能將支架自內(nèi)鏡鉗道直接取出時(shí)，可采用異物鉗夾住游離在腸腔處的支架，逐漸向膽管內(nèi)推送，將支架復(fù)位后，用切開(kāi)刀將導(dǎo)絲超選于支架腔內(nèi)，退出切開(kāi)刀更換與支架型號(hào)相匹配的Soehendra支架回收器，沿導(dǎo)絲抵達(dá)支架末端，護(hù)士順時(shí)針旋轉(zhuǎn) Soehendra 支架回收器，醫(yī)師邊旋轉(zhuǎn)邊向膽管內(nèi)推入 Soehendra支架回收器，當(dāng)Soehendra支架回收器頭端螺紋結(jié)構(gòu)完全鉆入支架末端腔內(nèi)，透視下見(jiàn)支架與 Soehendra 支架回收器成為一體時(shí)，向外移動(dòng)（圖9）；

圖9 Soehendra 支架回收器取出支架

此時(shí)，內(nèi)鏡抬鉗器應(yīng)完全松開(kāi)，并松開(kāi)內(nèi)鏡角度鈕，保留導(dǎo)絲，拉出支架。Soehendra 支架回收器長(zhǎng)度為200cm，旋轉(zhuǎn)力量傳導(dǎo)較慢，護(hù)士旋轉(zhuǎn)速度應(yīng)均勻適當(dāng)，過(guò)快可導(dǎo)致支架回收器扭曲、糾結(jié)打圈，從而使力量向頭端傳導(dǎo)受阻。護(hù)士勻速旋轉(zhuǎn)支架回收器，醫(yī)師將支架回收器頭端頂住支架末端，其頭端會(huì)鉆入支架腔。

（2）移位支架末端侵入對(duì)側(cè)腸壁取出的配合：

當(dāng)支架末端侵入對(duì)側(cè)腸壁，可先試用異物鉗抓取支架向膽管內(nèi)推送，一旦支架末端從對(duì)側(cè)腸壁拔出可直接用異物鉗夾住支架末端側(cè)翼處，使支架折疊后自內(nèi)鏡鉗道拔出，或?qū)⒅Ъ軓?fù)位后用圈套器拔出。當(dāng)支架末端侵入對(duì)側(cè)腸壁無(wú)法向膽管內(nèi)推送時(shí)，塑料支架可用內(nèi)鏡下長(zhǎng)剪刀將支架在腸腔剪斷后分段取出。術(shù)中無(wú)法判斷有無(wú)穿孔或發(fā)生穿孔均可用止血夾對(duì)腸壁受損處進(jìn)行夾閉，可達(dá)到預(yù)防及治療腸壁穿孔的作用（圖10）。

圖10 A.異物鉗夾出移位支架

3.3.2 支架近端移位

因支架材質(zhì)相對(duì)較薄、放置引流時(shí)間較長(zhǎng)，在拔除塑料支架時(shí)，可能發(fā)生支架末端斷裂致使支架未取出部分位于乳頭內(nèi)；或支架置入時(shí)不慎將支架帶入乳頭內(nèi)或支架自行發(fā)生近端移位。

支架近端移位往往較遠(yuǎn)端移位更難處理，因在內(nèi)鏡視野無(wú)法直視支架，僅憑X線對(duì)支架進(jìn)行定位。X線圖像為二維影像操作中可能出現(xiàn)內(nèi)鏡器械與支架錯(cuò)位而無(wú)法準(zhǔn)確捕獲支架，導(dǎo)致操作困難。應(yīng)根據(jù)支架末端（近乳頭側(cè)）距乳頭開(kāi)口距離及膽管粗細(xì)，選擇不同的內(nèi)鏡器械或聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡器械將位于乳頭內(nèi)支架先行拉出乳頭外，再將支架取出體外。可根據(jù)膽管顯影情況選擇使用異物鉗、圈套器、取石網(wǎng)籃取石球囊、Soehendra支架回收器等內(nèi)鏡器械，將位于乳頭內(nèi)塑料支架末端牽拉至乳頭外。

取石球囊取出支架的配合：

通常適合遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張不明顯的患者。膽管顯影后了解膽管狹窄部位，將導(dǎo)絲從支架與膽管壁的間隙處插入并越過(guò)支架，再將取石球囊沿導(dǎo)絲插入塑料支架中部，將取石球囊充氣后向膽管外牽拉。

此方法是利用取石球囊與塑料支架之間產(chǎn)生的摩擦力，從而將塑料支架牽拉至乳頭外。若無(wú)法將支架拉出，可沿導(dǎo)絲重新插入球囊至肝內(nèi)膽管，并超過(guò)支架肝內(nèi)膽管端，再將取石球囊充氣后向膽管外牽拉，通常均能成功。在操作過(guò)程中，應(yīng)調(diào)整球囊大小適宜。

取石網(wǎng)籃取出支架的配合：

通常適合遠(yuǎn)端膽管較粗者，取石網(wǎng)籃可完全打開(kāi)，有利于套取支架。根據(jù)膽管顯影情況，仔細(xì)觀察塑料支架末端位置，取石網(wǎng)籃應(yīng)順支架方向插入，在支架未端打開(kāi)網(wǎng)籃，醫(yī)師向膽管內(nèi)推送網(wǎng)籃，護(hù)士將取石網(wǎng)籃慢慢收緊并觀察是否套住支架。由于塑料支架末端長(zhǎng)時(shí)間受膽汁浸潤(rùn)，在收緊取石網(wǎng)籃時(shí)容易滑脫，不太容易抓取。應(yīng)在透視下見(jiàn)支架末端穿出網(wǎng)籃再緩慢收網(wǎng)籃，直至牢牢抓住支架，然后慢慢外拉，將支架拉出至乳頭開(kāi)口。

圈套器取出支架的配合：

圈套器取出乳頭內(nèi)的支架基本同網(wǎng)籃取出法?？蓪⑷μ拙o貼支架插到支架中間部位打開(kāi)圈套，緩慢外拉，當(dāng)阻力時(shí)可能支架倒刺掛住圈套器，可繼續(xù)向外拉出至乳頭口；也可在支架末端打開(kāi)圈套，醫(yī)師向膽管內(nèi)推送圈套，護(hù)士將圈套慢慢收緊并觀察是否套住支架，若支架隨圈套移動(dòng)說(shuō)明已套住，可拉出乳頭。

異物鉗取出支架的配合：

當(dāng)醫(yī)師將異物鉗插入膽管，根據(jù)膽管顯影情況，仔細(xì)觀察塑料支架末端位置，在透視下將異物鉗插至支架末端，護(hù)士慢慢打開(kāi)異物鉗然后緩緩?qiáng)A閉，當(dāng)夾住支架時(shí)應(yīng)抓緊不放醫(yī)師可緩緩拉出支架。若無(wú)法抓住時(shí)醫(yī)師可不斷調(diào)節(jié)異物鉗頭端位置與方向，護(hù)士根據(jù)透視影像嘗試夾閉，通?？沙晒Α?/p>

（1）支架不能從內(nèi)鏡鉗道拉出時(shí)應(yīng)特別注意觀察拉出途徑的消化道黏膜情況。支架連同內(nèi)鏡退出過(guò)程時(shí)應(yīng)保持內(nèi)鏡視野清晰，觀察有無(wú)消化道黏膜損傷，外拉要緩慢并注意邊注氣邊外拉，使支架周圍有一定空間，盡量減少與黏膜的摩擦，如有損傷應(yīng)調(diào)整支架抓取位置，減少黏膜損傷。

（2）對(duì)于食管胃底靜脈曲張患者，在取出支架時(shí)更應(yīng)當(dāng)心，應(yīng)首選Soehendra 支架回收器將支架從內(nèi)鏡鉗道拉出，故醫(yī)師在放置支架時(shí)應(yīng)考慮到更換問(wèn)題，盡量選擇8.5Fr以下的支架。

（3）如果因支架堵塞需更換支架患者應(yīng)選擇Soehendra支架回收器進(jìn)行支架取出，取出支架應(yīng)注意保留導(dǎo)絲，在透視下醫(yī)師邊拉Soehendra支架回收器，護(hù)士邊插導(dǎo)絲，并注意透視下導(dǎo)絲保持不動(dòng)，兩者需步調(diào)一致、默契合作。

（4）用取石球囊時(shí)應(yīng)注意：

充氣時(shí)護(hù)士需用右手頂住注射器活塞底部來(lái)控制氣囊大小，達(dá)到要求后用左手迅速關(guān)閉通氣閥以防氣囊大小不適宜而延長(zhǎng)操作時(shí)間。醫(yī)師在向膽管外牽拉塑料支架時(shí)，護(hù)士應(yīng)向膽管內(nèi)送導(dǎo)絲，塑料支架牽出乳頭外，更換圈套器或異物鉗抓住末端倒刺部位后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道拉出體外。