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梁永昌 教授

英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學會會員

美國內(nèi)科醫(yī)師學會會員

美國胃腸病學會會員

美國消化內(nèi)鏡學會會員

香港內(nèi)科醫(yī)學院院士

香港醫(yī)學?？茖W院院士

美國北加州退役軍人保健中心消化科主任，Mr. & Mrs. C.W. Law 榮譽教授

美國加州大學戴維斯分校醫(yī)學中心消化科主任，教授

多因小的括約肌切口周圍水腫或結(jié)石碎片堵塞膽總管遠端，導致膽汁淤積和細菌感染，引發(fā)膽管炎?？蓴U大括約肌切口，以助引流。選擇帶囊導管的膽管造影，判斷導管內(nèi)有無殘余結(jié)石。帶囊導管還可用于排石。有殘余結(jié)石或乳頭周圍水腫者，用鼻膽管引流或置入膽管內(nèi)支架。肝內(nèi)膽管結(jié)石位于狹窄近端可導致膽管炎。鼻膽引流管必須插過狹窄處，以助引流。

常規(guī)使用抗生素以預防膿毒敗血癥，尤其是膽管狹窄或梗阻的患者。但最重要的是清潔和消毒器械。器械的污染增加敗血癥的發(fā)病率。如患者可能發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎和(或)ERCP可能加重已經(jīng)存在的敗血癥，如：膽總管結(jié)石或膽管狹窄導致膽管梗阻，術(shù)前須預防性使用抗生素。術(shù)后即使已建立膽管引流，抗生素必須維持24小時。有敗血癥者，應(yīng)維持48小時。如癥狀不緩解，則維持更長時間。原發(fā)膽囊結(jié)石，繼括約肌切開后，增加發(fā)生膽囊炎的可能性，需加用抗生素?？股氐倪x擇依據(jù)個體狀況、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗而異。約2/3引起膽源性敗血癥的致病菌為革蘭陰性菌：大腸桿菌，克雷白桿菌，腸桿菌等，余為厭氧菌。首選抗生素為慶大霉素加氨芐青霉素；其次為先鋒霉素加氨芐青霉素。單一抗生素多選伊米配能和氟喹諾酮類，如：環(huán)丙沙星，優(yōu)點在于即使膽管梗阻和膽內(nèi)壓升高，抗生素仍可分泌到膽汁里。然而，對化膿性膽管炎，最好加氨芐青霉素或甲苯噠唑，增加抗菌譜。試驗表明，完全性膽管梗阻時，膽汁中抗生素分泌減少或受阻。預防性使用抗生素僅僅對菌血癥有效。充分的膽管引流是預防感染的關(guān)鍵所在。

碎石后，較難證實有無殘余結(jié)石。氣泡進入膽管系統(tǒng)很易形成結(jié)石的假象。結(jié)石碎片也可漂進肝內(nèi)膽管。要提高結(jié)石的清除率，最好在碎石后，充氣帶囊導管，掃過膽管。疑有殘余結(jié)石者，建立鼻膽管引流，留置24小時，用生理鹽水以1—2升/12小時的流率沖洗膽管。小的結(jié)石將隨灌洗液流出；大的結(jié)石會堆積在膽總管的遠端。用膽管造影顯示大結(jié)石碎片的外形和輪廓，并用常規(guī)排石法排石。術(shù)后用經(jīng)內(nèi)鏡帶囊導管的導管造影，判斷結(jié)石的清除情況。

鼻膽管一般為短期留置，通常為1周，堵塞比較少見。常見失敗的原因多因引流管扭曲或移位到十二指腸。扭曲部位主要在咽喉部，多因插管技術(shù)不當導致引流管在咽喉部自身扭結(jié)。如果引流管到位后不能引流或不能注入造影劑，應(yīng)檢查導管有無打結(jié)?？蓽y量導絲列引流管遠端的距離，將可彎曲的導絲插入引流管，不能通過者，說明引流管扭結(jié)。經(jīng)鼻腔送入引流管，從口腔拉出，解開扭結(jié)，重新定位。為防止這種情況發(fā)生，在引流管移位到鼻孔時，用兩個手指在咽喉部保護

引流管呈直線狀態(tài)。

另一種失敗的原因是除去墊口圈后，患者咬住引流管。引流管也可在體外發(fā)生扭曲而未及時處理?？傊?，只要仔細檢查，體外扭曲較易發(fā)現(xiàn)和處理。    

鼻膽管移位多因牽拉過度，在十二指腸內(nèi)成袢，膽管內(nèi)固定不妥或被患者偶然拉出。頭端呈豬尾形的鼻膽管較易固定，直線形易移位。頭部右側(cè)成角的引流管通過其頭端插入肝內(nèi)膽管而不易移位。如能避免引流管在十二指腸內(nèi)過度成袢，預先定形十二指腸袢的引流管可防止移位。引流管在胃內(nèi)稍成袢，可減少被牽拉的張力，減少引流管由膽管滑入十二指腸的機會。如果引流管在十二指腸過多成袢，其一端固定在鼻腔，十二指腸蠕動加到過多成袢引流管所產(chǎn)生的力量會將引流管拉出膽管。當引流瓶中的內(nèi)容物由膽汁變成胃內(nèi)容物時，說明引流管移位，須透視或右上腹攝片進一步證實移位狀態(tài)。合適的引流管應(yīng)位于右上腹，頭部在肝區(qū)，與脊柱平行；移位的引流管會位于十二指腸的水平部，與脊柱相交，橫位于腹部。

狹窄和膽管近端不顯影多見于從乳頭開口經(jīng)導管注入造影劑時狹窄處阻力過高，使造影劑外溢。如果狹窄位于膽囊管之上，造影劑會流向膽囊，而使肝內(nèi)膽管充盈不足。還可能與肝內(nèi)膽管膽汁過多和患者膽囊和膽囊管較寬有關(guān)。充氣后的氣囊可阻止造影劑反流，以充盈狹窄段和擴張的近端膽管。深部插管及越過狹窄處可使狹窄部位和肝內(nèi)膽管顯影。最好用帶囊導管插過狹窄上方或膽囊管的上方，注射造影劑，行帶囊導管的膽管造影術(shù)。用帶囊導管行深部插管較難，須先行小的括約肌切開，也可先插入導絲，再循導絲插入帶囊導管。    

還可借助導絲穿越狹窄處，導管循導絲通過狹窄處，拔除導絲，注射造影劑充盈近端膽管。注射造影劑之前，吸除部分膽汁，避免增加膽內(nèi)壓。要強調(diào)的是，導絲頭部雖柔軟易彎，在導管內(nèi)時會很硬，粗暴用力可能在壞死腫瘤組織內(nèi)產(chǎn)生假

通道，甚至穿孔。所以，當試圖通過狹窄處時，導絲應(yīng)外露2—3cm。

見于深部插管失敗，導絲不能穿越梗阻段，或狹窄處太細，不能通過較大的支架。膽總管近端深部插管失敗已如前所述。小的乳頭肌切開有助于膽總管插管和多個支架的置入。

狹窄位于肝門時，導絲較難通過細的狹窄處或較難順應(yīng)狹窄處的軸向。多見于分叉處狹窄。此時，不能強行插入，即使再軟的導絲在膽管內(nèi)也變得僵硬，易產(chǎn)生假性通道或穿孔。如狹窄軸向不明，可用帶囊導管的膽管造影判斷狹窄的方位

和扭曲程度。有時用彎曲的導管或帶囊導管改變導絲頭的方向，利于導絲通過狹窄處。如果狹窄呈偏心性，使用充氣氣囊在膽總管遠端作為支點，改變導絲頭的方向，可能使導絲越過狹窄處?？煽刂妻D(zhuǎn)向的導絲，通過彎曲頭部順應(yīng)狹窄處軸的方位。惡性狹窄多柔軟，變形，用親水物包裹的導絲（如蹤跡導絲）較常規(guī)導絲柔軟，易彎，易于越過狹窄處，常代替常規(guī)導絲用于支架的置入。良性狹窄多短、細，用頭部可彎曲小而硬的導絲(021附件導絲)通過狹窄處。

多見于肝門處重度狹窄，或支架較長，無法通過肝門狹窄處?？稍谥Ъ苤萌肭?/span>用氣囊或擴張器擴張狹窄的膽管，與膽管遠端狹窄相比，因?qū)Ч茉谑改c內(nèi)成袢，靠內(nèi)鏡推進和抬舉均比較困難，可用較硬的導絲（THSF導絲）支撐支架以利通過狹窄處采用三合一的系統(tǒng)，導絲、導管和推進管，較易置入支架。一旦深部插管成功，導絲經(jīng)導管插過狹窄處，不必乳頭切開，拔除導管，支架的內(nèi)套管循導絲越過狹窄處，支架循內(nèi)套管插入，用推進管送到狹窄處。新改進的OASIS系統(tǒng)，可將內(nèi)套管和推進管固定在狹窄處，置入導絲后，循導絲置入支架，一次完成。

支架置入術(shù)中，內(nèi)鏡和導管的位置不妥可導致操作失敗。導絲和套管在十二指腸內(nèi)成袢多由于術(shù)者和助手的推進和回拉動作失調(diào)，發(fā)生無效推進，支架被進一步推向十二指腸。為防止這種情形，應(yīng)保持鏡頭盡可能靠近乳頭，使支架與膽管軸相順應(yīng)。支架經(jīng)內(nèi)鏡推進主要靠術(shù)者推進支架和助手回拉內(nèi)套管這樣一個共同協(xié)調(diào)的動作來完成。所以，兩者之間的協(xié)調(diào)合作至關(guān)重要。透視下，如發(fā)現(xiàn)導管成袢，或乳頭偏離視野，或是術(shù)者推進過猛，或因助手沒有及時回拉套管、導絲。可由助手輕輕回拉套管和導絲，使鏡頭靠近乳頭；或由內(nèi)鏡醫(yī)生回拉整個操作系統(tǒng)，可減少套管在十二指腸內(nèi)成袢，也可進一步向十二指腸推進內(nèi)鏡，使套管軸順應(yīng)膽管和乳頭也可減少成袢。如果內(nèi)鏡滑入十二指腸或胃內(nèi)，松弛內(nèi)鏡，放平抬舉器，重新插入降部，這樣，可減少摩擦，使內(nèi)鏡順應(yīng)內(nèi)套管滑回正確位置。當支架仍在內(nèi)鏡時，套管成袢或內(nèi)鏡移位多易糾正；支架已被推出十二指腸，糾正成袢較難。必須撤出全部操作系統(tǒng)，重新開始操作。

支架置入最好通過上抬抬舉器和向上彎曲鏡頭，再逐漸下放抬舉器，推進管從通道推出支架，再上抬抬舉器將支架推入膽管，同時，由助手回拉套管。這種稱為“拇指動作”的手法重復進行，直至支架通過狹窄。當內(nèi)鏡醫(yī)生推進支架時，助手緩慢拉回套管或?qū)Ыz。左側(cè)旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，可幫助支架通過狹窄處。如肝門處重度狹窄需用較長支架，要避免套管成袢，移位，并盡可能靠近乳頭操作。有時可用抬舉器夾住支架，向上彎曲鏡頭，上抬支架，使支架通過狹窄處，同時，回拉內(nèi)鏡或內(nèi)套管，助手應(yīng)注意不可過多回拉內(nèi)套管和導絲，以免移位。在困難支架置入時，可將導絲的柔軟部分裸露在套管外，用導絲硬的部分或硬的導絲堅固套管。

如果狹窄處過細，不能通過導絲和套管，在支架置入前，可用Teflon擴張器擴張狹窄處。逐級擴張器由Teflon套管組成，一頭逐漸變細(10-8-6Fr或9-7-5Fr)，循導絲插入狹窄處行擴張術(shù)。

帶囊導管的膽管造影有助于判斷肝內(nèi)膽管的阻塞程度和范圍（分為I、Ⅱ、Ⅲ型）。通常左側(cè)肝管插管難度較大，一般應(yīng)先行左側(cè)支架置入術(shù)，后置入右側(cè)。不要向肝內(nèi)膽管注射造影劑，以減少術(shù)后梗阻段引流不暢而導致敗血癥。左側(cè)肝管在分支前較右側(cè)肝管長，可置一個支架到左側(cè)膽管，引流肝左葉。如果肝左葉恢復功能，肝功能會得到改善。右肝管分支早，肝門腫瘤時，會阻斷右側(cè)肝管多個節(jié)段，引流和恢復肝功能頗為困難。要改善肝功能衰竭，或已有敗血癥存在，必須引流左側(cè)肝管，或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流。

肝門阻塞者，多個支架置入比較困難。如果黃疸持續(xù)存在，盡管已成功引流一側(cè)膽管．或支架置入一側(cè)后發(fā)生膽管炎，必須結(jié)合經(jīng)皮和經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，引流對側(cè)膽管?？上刃薪?jīng)皮經(jīng)肝引流阻塞的節(jié)段，導絲越過狹窄處進入十二指腸，內(nèi)外引流管循導絲插入，行阻塞段膽管減壓引流。轉(zhuǎn)向內(nèi)引流時，可通過經(jīng)皮經(jīng)肝的引流管插入導絲至十二指腸，經(jīng)內(nèi)鏡用網(wǎng)籃抓住導絲，從內(nèi)鏡通道拉出，循導絲插入內(nèi)套管到狹窄處，用推進管置入支架。牽拉經(jīng)皮置入的導絲會穩(wěn)固導絲，利于支架通過重度狹窄。

如今，已能通過十二指腸內(nèi)鏡通道插入2根導絲，分別達左右肝管，左左右肝管置入10Fr支架。此項操作難度較高，導絲容易移位。在兩個通過狹窄處的支架間存在很大摩擦，要徹底潤滑第二個支架，以減少摩擦。其次，第一個支架應(yīng)置于末端側(cè)翼遠離乳頭，這樣，留有空間，在通過第二個支架時，向上推進第一個支架，以避免第一個支架被完全拉出膽管[圖32]。

實驗室研究表明，線形支架操作簡單，引流效果較豬尾形好。理想的選擇是，支架（常用的線形帶側(cè)翼的Cotton-Leung支架）近端側(cè)翼在阻塞部位以上1cm，遠端側(cè)翼達乳頭水平。這樣，支架的長度（兩側(cè)翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1cm。把鏡頭靠近乳頭，透視下測量阻塞上部到內(nèi)鏡頭的長度，根據(jù)內(nèi)鏡在X線下的放大效果校正長度。因大多數(shù)X線機放大倍數(shù)為30%，故校正系數(shù)為0.7，校正后的長度加1cm為所需支架長度。其他一些方法也可用于測量支架的長度。

比較粗略的方法是測量內(nèi)鏡兩點的長度，乘以內(nèi)鏡的直徑，無須校正放大效應(yīng)。有些支架的內(nèi)套管兩端有兩個金屬環(huán)標志，間距約7cm，用以估計所須支架的長度，不必校正放大效應(yīng)，即在透視監(jiān)視下，測量阻塞部位到乳頭的長度，再加1cm。目前認為，IOFr支架可提供足夠的引流作用。更大的11.5Fr的支架，因內(nèi)徑增大，理論上延緩支架的阻塞速度。

支架堵塞導致復發(fā)性黃疸和膽管炎是支架置入的晚期并發(fā)癥。建議選擇每3-4個月更換支架。如果支架頭部露在十二指腸內(nèi)，很容易用Dormia網(wǎng)石籃的套圈夾住支架頭端，支架隨內(nèi)鏡、網(wǎng)石籃一同拔出。經(jīng)內(nèi)徑4.2mm的活檢鉗通道，用鉗子和網(wǎng)籃可移除IOFr的支架。須放平器械抬舉器，以減少支架和網(wǎng)籃經(jīng)過通道的阻力。如果支架的遠端移位到十二指腸水平部，較難用網(wǎng)石籃夾住支架，可用鼠齒異物夾取鉗夾住移位的支架，推向膽管，支架遠端留在十二指腸降部，用網(wǎng)石籃取出支架，也可用鼠齒鉗直接取出支架，并隨內(nèi)鏡一同拔出。然而，這些技術(shù)都失去了重新進入狹窄處的機會。如果最初狹窄處插管比較困難，可用Soehendra支架取出器。該器械頭部有一個螺旋行金屬護套和一個螺絲裝置。用常規(guī)的導絲穿過阻塞的支架，頭部置于肝內(nèi)，支架取出器循導絲插到支架的水平，向十二指腸進一步推進內(nèi)鏡和支架取出器，使其更好地順應(yīng)支架的軸向。內(nèi)鏡下，緩慢順時針旋緊支架取出器，夾住支架遠端，此時，可見支架隨支架取出器而轉(zhuǎn)動。不要過度旋轉(zhuǎn)支架取出器，以免夾破支架遠端。一旦支架夾穩(wěn)后，回拉進入內(nèi)鏡通道，而導絲仍留在狹窄處。移除支架和支架取出器，用內(nèi)套管和推進管循導絲置入新的支架。類似技術(shù)也可用于微型夾取鉗，一旦導絲置入支架內(nèi)，用微型夾取鉗夾住支架的側(cè)翼，向內(nèi)推進導絲的同時，向外拔除支架。

支架向膽管遠側(cè)端移位容易處理，且?？勺孕信懦?；支架向近側(cè)端移位較棘手。支架會發(fā)生阻塞，必須取出向近端移位的支架?？捎脤Ыz穿過移位的支架，插入導管，再用Soehendra支架取出器取出支架。如果支架的遠端嵌頓在末端膽總管壁，行乳頭切開術(shù)取出支架。另外，也可用充氣氣囊沿支架的一端將其吸到膽總管的末端。最難處理的移位是支架向近側(cè)端移位，而支架的遠端嵌入膽管壁或胰頭?？捎檬?/span>齒鉗夾住支架，解除遠端嵌頓，以助支架的取出。

有幾種金屬 確保支架：Wilson-Cook的Z形支架，Schneider金屬網(wǎng)狀支架，又稱Wall支架和Microvasive的Diamond支架。Wall支架由不銹鋼合金絲組成，在一個8Fr推進管外壓縮成長10cm，外面再由一層塑料膜包裹。去除塑料膜時，支架擴張，內(nèi)徑可達lOmm，長度縮短到6.8cm。美國常用卷膜裝置，啟用時，注入生理鹽水以減少摩擦。透視下梗阻定位后，導絲插過阻塞處，固定到操作器上的支架循導絲送到狹窄處，支架上的不透X線的標記有助判斷支架的位置。一旦支架適當置于狹窄部位后，由助手穩(wěn)固地一手推進操作器，一手緩慢地回拉塑料膜，內(nèi)鏡醫(yī)生幫助回拉塑料膜。準備展開支架時，須合適安置套管和支架的位置，計算好支架擴張時縮短的長度。部分展開的支架，當其遠端仍在塑料膜內(nèi)，容易拉回，不易推進。支架一旦擴張到最大內(nèi)徑，將不能移動。透視下，明顯可見擴張的支架。注意不要當支架頭在較狹窄的肝內(nèi)膽管時展開支架，這樣較難移除套管。支架一旦擴張后，移除內(nèi)套管。24小時后攝腹部平片，檢查支架的擴張狀態(tài)。

Gianturco支架是一種短的Z形、由不銹鋼絲組成的環(huán)形支架，末端由尼龍絲系住，長約1-3cm?？赏瑫r連接幾個支架以增加長度。整個操作系統(tǒng)由一個12Fr推進管、支架和8Fr的定位器組成，插入時，支架被壓縮在12Fr的推進管內(nèi)。先用氣囊擴張膽管狹窄，支架循導絲送入狹窄處，定位后，由內(nèi)套管組成的定位器固定支架，撤出12Fr推進管，使支架置于膽管狹窄處。

兩組隨意調(diào)查表明，金屬可擴張支架優(yōu)于塑料支架。由膽汁淤泥引起的堵塞率較低，但腫瘤組織沿支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)浸潤性生長，阻塞支架達10%。使用膜包裹的金屬支架有望解決這一難題。

未完待續(xù)