【原】（華醫(yī)世界首屆仲景杯全球中醫(yī)牛人大賽-初賽）許曉莉——小兒發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療

火帝養(yǎng)生_WSH 2024-12-28 發(fā)布于云南

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許曉莉，來自甘肅省定西市中醫(yī)醫(yī)院，畢業(yè)于甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床專業(yè)；中醫(yī)兒科主任醫(yī)師。

2003年師從國醫(yī)大師王烈教授學(xué)習(xí)，2023年至今陸續(xù)在華醫(yī)世界聆聽了何慶勇、龐博教授等名醫(yī)名家的課程，受益匪淺。

擅長治療小兒感冒、咳嗽、厭食、便秘、紫癜、抽動癥等兒科常見病的中醫(yī)辨證論治。

首先感謝華醫(yī)世界這個平臺組織了這次“牛人大賽”，讓我有機(jī)會參賽并給予悉心指導(dǎo)。今天我要分享的是“小兒發(fā)熱的中醫(yī)辨證論治及個人臨床心得”。

腋下體溫超過37.3度即為發(fā)熱，發(fā)熱是兒科臨床最常見的癥狀之一，也是多種呼吸道感染中最常見的癥狀之一。這個發(fā)熱不是病人感覺自己身上熱。我們辨寒證、熱證的時候也不是根據(jù)體溫的高低辨識，而是根據(jù)病人怕冷，還是不怕冷。

西醫(yī)認(rèn)為有細(xì)菌、病毒、支原體、新冠等等病原體感染，給予對癥治療；中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱有外感、內(nèi)傷之分。中醫(yī)認(rèn)為：小兒為稚陰稚陽之體，發(fā)病容易，傳遍迅速；小兒肺、脾常不足，寒暖不能自調(diào)，乳食不會自節(jié)，在外易受寒邪所侵，在內(nèi)易為飲食所傷，從而出現(xiàn)發(fā)熱、積食等疾病?！毒霸廊珪?。小兒則》指出“其臟器輕靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥而愈”。

今天探討的是感冒中發(fā)熱(醫(yī)圣張仲景傷寒論六經(jīng)辨證)的治療，或內(nèi)傷飲食等病因引起的積食發(fā)熱的治療。其他中西醫(yī)發(fā)熱不在討論范圍。

一、外感發(fā)熱與積食發(fā)熱的區(qū)別

如果發(fā)熱時，身體前面比后面熱，肚子比后背熱，這很可能是積食引起的發(fā)熱，簡單說就是吃得太多消化不良。如果后背熱得更厲害，并伴有怕冷的癥狀，那可能是外感發(fā)熱，即感冒。通常在孩子進(jìn)診室后，我會先握握他們的手。手心熱往往是由內(nèi)熱引起的，而手背涼則可能意味著三陽經(jīng)受寒，就是外感發(fā)熱的一種表現(xiàn)。臨床上，這兩種發(fā)熱情況往往是同時存在的，可以說是內(nèi)憂外患。積食導(dǎo)致的發(fā)熱，額頭、面部及腹部會顯得格外熱，食積發(fā)熱主要是因為孩子本身就有外感，肺氣失宣，在吃了大量的高熱食物后，出現(xiàn)了食積，食物積在腸腑，腑氣不通，積而化熱，肺與大腸相表里，腸腑之熱上傳到肺經(jīng)，與原本的外感相合，出現(xiàn)發(fā)熱。

1、六經(jīng)辨證

(1)太陽病(表陽證)——發(fā)熱惡寒(有寒又有熱)

原因：風(fēng)寒侵襲體表，引起人體一系列不適證，最主要是以“發(fā)熱、惡寒、身體酸痛”為主。惡寒是因風(fēng)寒邪氣侵襲人體肌表，導(dǎo)致衛(wèi)氣失常，不能溫肌表，出現(xiàn)惡寒。

伴有：頭痛、身痛、咽痛、無汗、汗出、咳嗽等證

調(diào)理：發(fā)汗解表。太陽病分有汗，用桂枝湯證；無汗，用麻黃湯證。

(2)、陽明經(jīng)病(里陽證)——但熱不寒(發(fā)熱不惡寒，實熱)

原因：病邪從太陽深入到陽明，邪熱入里，所以陽明病發(fā)熱與太陽病發(fā)熱的區(qū)別就是沒有惡寒的現(xiàn)象。而它的發(fā)熱如同潮水一樣，定時而來(下午3-5點(diǎn))

伴有：高熱、汗出、口渴、脈洪大、腹?jié)M、便秘、煩躁等證

調(diào)理：這時就不能發(fā)汗了，熱彌散身體內(nèi)部，發(fā)汗只會加重。應(yīng)清熱瀉火、生津止渴。

清熱方劑：白虎湯、梔子豉湯，攻下的方劑有承氣湯。

(3)、少陽病(半表半里陽證)——往來寒熱(時冷時熱)

原因：少陽經(jīng)位于半表半里，邪氣會一部分繼續(xù)侵入體內(nèi)則發(fā)熱，一部分退出于體表則惡寒。所以它的發(fā)病特點(diǎn)是：一會怕熱，一會怕冷，但熱通常是低熱狀態(tài)。

伴有：偏頭疼，嘔吐，口苦、咽干、目眩

調(diào)理：既不能單純發(fā)汗，又不能單純清下，而是要調(diào)和少陽，解表散熱。代表方劑有：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯等

(4)、太陰病(表陰證)一一發(fā)熱手足自溫(手足心熱，其它不熱，虛熱)

原因：太陰病沒有全身的發(fā)熱，是因為中陽不足，邪入太陰，抗邪無力，他表現(xiàn)不了全身的發(fā)熱，充其量只能出現(xiàn)手足自溫。而且這種熱屬于虛熱

伴有：脘腹脹滿隱痛，喜溫，渾身乏力，食欲不振，口淡無味，舌苔白潤滑調(diào)理；補(bǔ)足中陽，同時燥濕散寒

代表方劑：理中湯、桂枝加芍藥湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，還有桂枝加附子湯。

(5)少陰病(里陰證)一一發(fā)熱為真寒假熱(虛熱，真寒假熱，里寒外熱)

原因：疾病到了少陰，往往較為嚴(yán)重，提示心腎陰陽俱衰，又以腎陽衰為主。那陽虛又為何會發(fā)熱：這是因陽氣性輕，虛則上浮，導(dǎo)致發(fā)熱，眩暈，頭腦不清晰。但由于根是虛的，所以還會怕冷，手腳冰涼，表現(xiàn)和太陽病有些相似，兩者區(qū)別在于脈象：脈象微弱為真陽不足，陽氣浮動(少陰病)；脈象浮緊、浮緩，而不微弱(太陽病)

伴有：心煩易躁，口燥咽痛，四肢逆冷、畏寒蜷臥、腰痛膝冷、面色少華等

調(diào)理：溫養(yǎng)為主。方劑：通脈四逆湯、通脈四逆加人參湯、白通湯等，均以四逆湯為基礎(chǔ)，回陽救逆。

2、發(fā)熱的癥狀采集及鑒別診斷

第一問怕不怕冷：是怕冷，還是怕熱。怕冷就是表證(怕冷是寒證，怕熱是熱證)，如果病人覺得特別的怕冷，即使高燒到39度40度，那這就是寒證，是表證，一定要用溫藥發(fā)汗；里證就是熱證，病人發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，(不惡寒就是排除表證，反惡熱就說明是里證、是熱證)，所以發(fā)熱汗出他們兩個是一模一樣。病人高熱的時候自己怕熱，那這個里陽證；另外一種就比較多見，病人如果高熱的很厲害的時候，他沒有明顯的怕冷，沒有明顯的怕熱，那就是半表半里證。

第二問怕冷以后出汗不出汗：不出汗是表實證，出汗是表虛證。如果出汗的話，看得見、摸得著，表虛證，如果出汗的時候表虛證，再問病人，再看病人精神頭好不好，愛不愛睡覺？是不是氣力也不足了？如果他的精神頭很好，它就是陽證，就用桂枝湯。如果精神頭也差，也怕冷，也出汗，那么用桂枝加附子湯，這就是表陰證。如果怕冷，不出汗那就是表實證，問他精神頭好不好？精神頭好，那就表陽證里面的實證，用麻黃湯。如果不出汗，精神頭也不好，也怕冷，那就是表陰證的實證，麻黃甘草附子湯。這是發(fā)熱里面最常見的證型，就是表證里面的陽證和陰證。

里陽證的發(fā)熱就非常好鑒別了。比方即使有高熱的時候，它一般出汗比較多，還比較怕熱，怕熱才是最關(guān)鍵的?？梢韵胂褚幌孪奶斓囊粋€人，出一身汗，人還特別怕熱，口還特別渴，這是一個生理狀態(tài)，如果變成病理狀態(tài)，它就是陽明病的狀態(tài)。這就是里熱證，夏天吃西瓜緩解口渴怕熱，西瓜是天生的白虎湯，如果口再渴得厲害，就用白虎加人參湯。這陽明里熱證的治法。

還有一種情況，怕熱，出汗多，大便也干了，人說胡話了，津液損傷很重了，那用大承氣湯等承氣類方，這是里證陽證實證的治療。

半表半里證的治療就非常簡單，如果陽證的話，用柴胡類方，小柴胡湯是最常見的，那么小柴胡湯治療發(fā)熱性疾病，怎么把握呢？患者發(fā)熱，不怕冷；也不怕熱；或者是一陣怕冷，一陣怕熱，它就是半表半里證。如果沒有怕冷怕熱，而只是表現(xiàn)出食欲差了，嗓子疼了，口干了，那它也是半表半里證、小柴胡湯證，就用小柴胡湯就行了。

三、積食發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療

以下表現(xiàn)提示脾胃積熱引起的發(fā)熱，需要趕緊清熱通腑，發(fā)熱，手心熱、肚子熱；口臭，大便氣味很臭；睡覺不踏實、喜歡翻來覆去或者趴睡；口唇紅、臉頰紅；舌紅苔厚膩，甚至舌頭上有很多紅點(diǎn)、草莓舌。

治則：消食化積、清熱通腑。

處方：保和丸加減，同時還可以配合小兒推拿治療。小兒推拿消積清熱方：三清二運(yùn)

三清：清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸各100-300次。清脾胃中焦積熱，理脾胃氣機(jī)，排泄腸腑積熱。

二運(yùn)：運(yùn)板門、逆運(yùn)內(nèi)八卦各100-300次。降胃氣，平胃氣，顧護(hù)脾胃，以免清瀉太過。

四、臨床驗案(小柴胡湯治療反復(fù)發(fā)熱案)

2023年9月15日初診：患兒男性，10歲，主因反復(fù)“發(fā)熱10天，加重1天”就診。

現(xiàn)病史：患兒10天來反復(fù)發(fā)熱、惡寒、頭疼頭暈、咽干咽痛、納差乏力，體溫最高達(dá)38.9度，曾在某個體診所、某醫(yī)院等多處就診，血檢提示白細(xì)胞增高，余未見明顯異常。曾給予“抗感顆粒、蒲地藍(lán)口服液、阿莫西林、布洛芬”等口服，輸液5天，仍反復(fù)發(fā)熱，今來我院求治。

刻下證見：發(fā)熱惡寒(一會兒怕熱，一會兒怕冷)，喝布洛芬以后會出汗，體溫降低，4-5個小時之后會繼續(xù)發(fā)熱惡寒，頭暈、時有惡心、不思飲食、沒有胃口，感覺嘴里木木的，乏力倦怠、咽干咽痛。舌質(zhì)淡，苔白略膩，咽部紅腫，脈浮弦。

診斷：感冒少陽證

治療：調(diào)和少陽，解表散熱。

方藥：小柴胡湯加減:

柴胡12、黃芩6、清半夏5、甘草5、生姜6、桂枝5、大棗20、玄參6、青蒿9(后下)、炒白芍5、連翹6、甜葉菊1

3劑，顆粒劑，開水沖服，每日1劑。

2023年9月19日復(fù)診：家長代訴：服藥后熱退身涼，精神好轉(zhuǎn)，食納增，頭暈、咽痛等諸癥消失。要求再開2劑以鞏固療效。

分析：本案是典型的少陽證，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，小柴胡湯主之。""少陽之為病，口苦咽干目眩也”。方中柴胡疏邪透表，輕清升散，為君藥；黃芩苦寒瀉火，善清膽經(jīng)，與君藥相配，一散半表之邪，一清表里之熱，為臣藥；清半夏和胃降逆止嘔；黨參、生姜、大棗益胃氣、和營衛(wèi)扶正祛邪為佐使藥。黃煌教授講過：口苦可以是病人感覺到真正的口苦，也可以是沒有胃口，或者感覺嘴里木木的，或者味覺、嗅覺減低。

本案患兒口服布洛芬后汗出熱退，往來寒熱，所以加上桂枝白芍以和營衛(wèi)；咽部紅腫疼痛，加上連翹以清熱散結(jié)；青蒿養(yǎng)陰清熱，甜葉菊無治療作用，能提高患兒服藥的依從性。