《American Journal Surgical Pathology》 2016 年1月刊載[;40(1):81-93.]The University of Colorado School of Medicine的Patrick Mann , Bette K Kleinschmidt-DeMasters撰寫(xiě)的《中樞神經(jīng)系統(tǒng)馬松瘤：常與放射治療相關(guān)。CNS Masson Tumors: Frequent Association With Therapeutic Radiation》（doi: 10.1097/PAS.0000000000000539.）。

介紹

馬松瘤（MT，乳頭狀內(nèi)皮增生）是一種夸張的血栓重組形式，很少發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），在那里它表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性、腦膜或靜脈竇的腫塊或出血。

MT可細(xì)分為1型，發(fā)生于組織學(xué)上正常的血管內(nèi)，2型與破裂的血管畸形和血管外。放射外科治療后，特別是外放射治療后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT報(bào)道有限。

馬松瘤（MT）是一種具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的引人注目形式的血栓重組（ exaggerated form of  thrombus reorganization with papillary architecture），于1923年由Pierre Masson首次在潰瘍的痔瘡靜脈中描述，此后在文獻(xiàn)中出現(xiàn)了馬松血管瘤、馬松假性血管肉瘤、馬松植物性血管內(nèi)血管內(nèi)皮瘤、血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生、乳頭狀內(nèi)皮增生和反應(yīng)性乳頭狀內(nèi)皮增生[ since that time has  appeared in the literature under the names of Masson  hemangioma, Masson pseudoangiosarcoma, Masson  vegetant intravascular hemangioendothelioma, intravascular papillary endothelial hyperplasia, papillary endothelial hyperplasia, and reactive papillary endothelial  hyperplasia]。

雖然原作者認(rèn)為病變是腫瘤，但MT現(xiàn)在被認(rèn)為是良性的；然而，病理學(xué)家必須將其與上皮樣血管內(nèi)皮瘤、卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma)和血管肉瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)在病因?qū)W方面，在全體性部位，有三種類型的MT被描述：1型發(fā)生在正常血管（通常是靜脈）中，在血管壁周圍仍然可以看到MT（也稱為純的[pure]），2型發(fā)生在先前存在的血管畸形中（也稱為混合型mixed），以及可能發(fā)生在機(jī)化血腫中的血管外形式（an extravascular form likely arising  in an organizing hematom）。該病變通常僅通過(guò)手術(shù)切除即可治愈，但在皮膚和皮下的常見(jiàn)MT部位比發(fā)生在中樞的更為可行。然而，正如Shih等所指出的，盡管完全切除是最佳治療方法，因?yàn)椴粫?huì)發(fā)生復(fù)發(fā)，但許多已發(fā)表的CNS MTs次全切除的患者仍有顯著的長(zhǎng)期生存率。

顯微鏡下，MT具有相對(duì)定型的外觀，僅靠蘇木精和伊紅（H&E）很容易診斷。病變表現(xiàn)為多個(gè)短而鈍的乳頭狀突起，中心呈透明狀，或吻合血管通道呈不規(guī)則海綿狀網(wǎng)狀（Microscopically, MT has a relatively stereotypic  appearance and is easily diagnosed on hematoxylin and  eosin (H&E) alone.  The lesion is characterized by multiple, short, blunted papillary projections with hyalinized  cores or by “irregular sponge-like meshworks of anastomosing vascular channels）。與血管肉瘤不同，MTs被單層（而不是多層）豐滿的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，缺乏間變性或多形性；沒(méi)有壞死常伴有血栓或血凝塊物質(zhì)，葉狀結(jié)構(gòu)可融合成膠原組織帶，偶爾含有炎癥細(xì)胞和含鐵血黃素[Unlike angiosarcoma, MTs  are covered by a single layer (rather than multilayer) of  plump endothelial cells that lack anaplasia or pleomorphism;  necrosis is absent.1  There is often associated  thrombotic or clot material, and the frond-like structures  may fuse into bands of collagenous tissue occasionally  containing inflammatory cells and hemosiderin]，有巨噬細(xì)胞、有絲分裂活性和局部Ki-67率升高（高達(dá)28%）的病例也有報(bào)道(Cases  with macrophages, mitotic activity, and focally elevated Ki-67 rates (up to 28%) have also been described）。

CNS MTs已在巖骨、海綿竇、或竇匯靜脈竇內(nèi)發(fā)現(xiàn)后一個(gè)例子很容易符合血管內(nèi)1型MT的定義，其過(guò)程發(fā)生在血管內(nèi)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例比硬腦膜或骨內(nèi)少見(jiàn)[CNS MTs have been identified in the petrous  bone,cavernous sinus, or within the venous sinus at  the torcular . The latter examples fit easily  into the definition of intravascular type 1 MT, where the  process occurs within a vessel.  Intraparenchymal CNS  examples are rarer than those in the dura or bone.]。

有一些發(fā)生在特殊情況下，如新生兒，他們可能患有罕見(jiàn)的先天性血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如新生兒彌漫性血管瘤病（neonatal diffuse hemangiomatosis）。在實(shí)質(zhì)內(nèi)的成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)病例中，一些明顯出現(xiàn)在血管畸形中，但在其他病例中，可能只發(fā)現(xiàn)MT，因此，可能很難排除隱匿的、預(yù)先存在的閉塞性血管畸形，正如我們?cè)诘谝黄P(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT的報(bào)告中所指出的那樣。因此，許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT最好被歸類為血管外型（many CNS MTs are best classified  as being of extravascular type.）。

對(duì)于大多數(shù)非1型或非2型中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)潛在的病因，只有少數(shù)報(bào)告的病例與先前接受放射外科有關(guān)。在接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)外放療后發(fā)生的更為罕見(jiàn)。自2008年我們的第一篇報(bào)道以來(lái)，我們已經(jīng)看到了其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT的例子，并對(duì)我們?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中遇到的各種類型病變（1型，2型，血管外）的頻率感興趣。通過(guò)圖表回顧，我們?cè)噲D將我們實(shí)踐中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs與合理的潛在病因聯(lián)系起來(lái)。因此，我們查詢了我們的病理數(shù)據(jù)庫(kù)和個(gè)人文件來(lái)檢索本研究的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs。作為研究的一部分，我們利用內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)的ETS家族轉(zhuǎn)錄因子ERG（紅細(xì)胞轉(zhuǎn)化特異性相關(guān)基因）進(jìn)行免疫染色；先前的一項(xiàng)研究顯示，在5/5的非中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs以及大多數(shù)類型的血管肉瘤（包括輻射誘導(dǎo)的血管肉瘤）中，免疫陽(yáng)性很強(qiáng)。

方法

我們檢索了數(shù)據(jù)庫(kù)中2008年至今報(bào)告的病例。9例確診，其中6例與已知病變的治療性放療相關(guān)，間隔1至25年以上至發(fā)生MT(4例腫瘤=外放療；1例腫瘤=外放療+放射外科，1例動(dòng)靜脈畸形=放射外科。在6例放療患者中，僅有2例MTs與輻射誘導(dǎo)的血管畸形（1例海綿狀血管瘤樣，1例團(tuán)塊狀）相關(guān)，而其他4例只有MTs。未放療患者的3例MTs發(fā)生在血管外，1例自發(fā)發(fā)展為血管母細(xì)胞瘤。9例MTs中7例發(fā)生在腦內(nèi)，1例發(fā)生在脊髓內(nèi)，1例發(fā)生在硬膜下。

表1。CNS MT患者

通過(guò)使用“Masson”和“乳頭狀內(nèi)皮增生（papillary endothelial hyperplasia）”的文本詞和基于計(jì)算機(jī)的搜索，對(duì)病理科的手術(shù)病理學(xué)和尸檢病理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，以確定2008年至研究結(jié)束日期（2015年3月10日）之間發(fā)生的病例。對(duì)于尸檢，我們還使用了“輻射”、“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”、“星形細(xì)胞瘤”和“少突膠質(zhì)膠質(zhì)瘤”（“radiation,” “glioblastoma,” “astrocytoma,” and “oligodendroglioma”）等文本詞來(lái)捕獲任何已確定可能包含MT的輻射誘導(dǎo)血管畸形病例。后者產(chǎn)生了26例成人原發(fā)性腦腫瘤，符合后一標(biāo)準(zhǔn)，其中4例診斷出輻射誘導(dǎo)的血管畸形樣病變。從提交人的個(gè)人檔案（b.k.k.d.）中收集了其他案件。從電子病歷中查閱病例的臨床細(xì)節(jié)；除了1個(gè)病例外，我們的所有病例都來(lái)自我們可以完全訪問(wèn)完整醫(yī)療記錄的醫(yī)院，從而可以更完整地收集數(shù)據(jù)。術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)檢查在我院神經(jīng)外科的技術(shù)協(xié)助下完成。從我們的檔案中獲得了案例的幻燈片并進(jìn)行了審查。組織固定在10%的緩沖福爾馬林中，切成4mm厚。所有組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)（IHC）染色均用于福爾馬林固定，石蠟包埋的切片。在所有病例中，最初的檢查都包括H&E，大多數(shù)病例還通過(guò)三色法（Masson三色法）和彈性Verhoeff van Gieson （VVG）進(jìn)行了研究。少數(shù)人也對(duì)CD31或CD34進(jìn)行了免疫組化，但為了本研究的目的，所有病例均通過(guò)CD31免疫染色(克隆JC70A， 1:40稀釋，高pH下熱誘導(dǎo)表位檢索；Dako Corporation, Carpinteria， CA), CD34 (QBEnd/10，目錄# 13400m -18，預(yù)稀釋，高pH下熱誘導(dǎo)表位檢索；Cell Marque, Rocklin， CA)和ERG(目錄#434-14,1:20 00稀釋，高pH下熱誘導(dǎo)表位檢索；Cell Marque)。采用Ventana Benchmark XT和UltraView DAB對(duì)所有程序進(jìn)行免疫染色檢測(cè)。

為了將我們的經(jīng)驗(yàn)與上下文聯(lián)系起來(lái)，我們使用Pubmed導(dǎo)向的文本詞搜索，另外回顧了從20世紀(jì)80年代初到現(xiàn)在的CNS MT/乳頭狀內(nèi)皮增生病例的英語(yǔ)文獻(xiàn)。我們關(guān)注的是非骨性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜內(nèi)的病例。如果患者先前接受過(guò)放射治療，則記錄其類型和劑量。

圖1。接受放射治療后MT患者的磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描；圖示患者（pt.）在圖像中指定。A，冠狀位T加權(quán)MRI加釓劑：63歲男性，轉(zhuǎn)移性腺癌全腦放療后血管外MT異質(zhì)增強(qiáng)，2年7個(gè)月前+立體定向放射外科1年11個(gè)月前。B，冠狀位T加權(quán)釓：44歲男性，因動(dòng)靜脈畸形（AVM）接受放射外科后9年4個(gè)月，血管外MT不均勻增強(qiáng)；未發(fā)現(xiàn)殘留AVM。C，軸位T2無(wú)釓劑加權(quán)：4歲女孩因幕上室管膜瘤接受全腦放射治療，WHO II級(jí)；7個(gè)月后出現(xiàn)硬膜下結(jié)節(jié)性MT，并伴有右側(cè)硬膜下間隙廣泛的軸外液體（照片左側(cè)）。D，軸向T加釓加權(quán)：31歲女性，17年前因毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤接受外放療，前部腫瘤手術(shù)瘤床部位有復(fù)雜信號(hào)特征的MT。組織學(xué)上，MT混雜著復(fù)雜的輻射引起的血管改變和殘余腫瘤。E，軸位CT: 31歲女性，不只是MT，整個(gè)大腦有廣泛的放射性損傷，雙側(cè)大腦可見(jiàn)多灶性明亮鈣化；她只接受了外放療，盡管在任何醫(yī)療記錄中都沒(méi)有劑量和入口。F，冠狀位T加權(quán)釓劑：33歲男性，30年前因后顱窩室管膜瘤僅接受外放療，10年前因同一部位放射誘導(dǎo)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再次接受外放療；隨后，他出現(xiàn)了一個(gè)復(fù)雜的輻射誘導(dǎo)的海綿狀血管瘤樣血管畸形，并伴有相鄰的MT。注意強(qiáng)化腫塊中的血管通道。這個(gè)病人在他死亡的時(shí)候，在他的大腦中有多個(gè)輻射引起的小血管畸形，以及幾個(gè)輻射誘發(fā)的腦膜瘤。

圖2。2例既往未接受放射治療的MT患者的磁共振成像（MRI）掃描。圖示患者（pt.）在圖像中指定。A，脊柱MRI矢狀位加釓劑：55歲男性，20年脊髓病變病史，切除前假定為散發(fā)性海綿狀血管畸形，顯示MT，未見(jiàn)任何潛在的血管畸形。B，冠狀位釓劑加權(quán)：57歲男性，10年前發(fā)作過(guò)短暫性語(yǔ)言障礙，嚴(yán)重頭痛，但計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示正常。手術(shù)發(fā)現(xiàn)的MT，沒(méi)有潛在的可識(shí)別的血管畸形、腫瘤或其他相關(guān)病變。C，低倍顯微照片顯示急性血塊周圍的硬膜下MT；D =硬腦膜，H&E。D, (C)右下方的硬膜下MT由位于空腔內(nèi)的許多短鈍的乳頭組成。H&E。E， MTs可能包含不同大小的血管通道，并與不同數(shù)量的遠(yuǎn)端、嗜酸性無(wú)定形舊凝塊（右下）和急性血液相關(guān)。H&E。F、MT乳頭被一層衰減的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，在大多數(shù)情況下表現(xiàn)出小而均勻的核特征。H&E。

結(jié)果：

雖然ERG證實(shí)了內(nèi)皮單層細(xì)胞群，但CD31或CD34免疫組織化學(xué)最能識(shí)別乳頭狀MT結(jié)構(gòu)。

從外科病理檔案中識(shí)別出8例中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT手術(shù)病例。在我們確定的4例尸檢病例中，只有1例（在26例原發(fā)性腦腫瘤和放射治療及放射外科引起的畸形樣病變中）證實(shí)有MT；詳情見(jiàn)表1。該隊(duì)列包括6名男性和3名女性，年齡從4歲到70歲不等。研究中的9例中有2例是兒科患者，這兩例患者之前都接受過(guò)腫瘤放射治療。2例放療后腫瘤發(fā)展間隔時(shí)間最長(zhǎng)的患者分別為31歲和33歲。在解剖位置方面，9例MT中有8例發(fā)生在實(shí)質(zhì)，1例發(fā)生在硬膜下（2例兒童患者中有1例），但MT發(fā)生在放射野內(nèi)。在腦實(shí)質(zhì)部位中，9例中有2例不在幕上，1例患者在接受放射治療后在小腦發(fā)生MT，另1例患者在胸椎脊髓，未接受過(guò)放射治療。

9例患者中有8例進(jìn)行了術(shù)前磁共振成像掃描，在T1加權(quán)釓劑檢查中均顯示大的異質(zhì)增強(qiáng)病變（圖1,2）?；颊?有一個(gè)47* 30*32 mm的病變，具有腫塊占位效應(yīng)，可識(shí)別為含有血液產(chǎn)物（圖1A），患者2有一個(gè)25*38* 29 mm的病變，水腫明顯，患者3有一個(gè)19* 17 mm的病變，腫塊占位效應(yīng)明顯。周圍T1低血壓邊緣顯示周圍可能有血液產(chǎn)物（圖1B）。術(shù)前未作特殊的神經(jīng)影像學(xué)診斷?；颊?有2.3* 1.5*1.7 cm硬膜下病變，伴右半球周圍大量軸外積液（圖1C）。值得注意的是，患者4有另一個(gè)軸外病變（1.5*1.2*1.5 cm），位于右顳極前部，未活檢，但未顯示進(jìn)展?；颊?在磁共振成像上有一個(gè)相對(duì)離散的結(jié)節(jié)狀腫塊（未指定大小）（圖1D），此外還有大量多灶性營(yíng)養(yǎng)不良鈣化，繼發(fā)于先前的放射治療，在計(jì)算機(jī)斷層掃描上最明顯（圖1E）?；颊?在小腦也有一個(gè)非常大的病變（在他原來(lái)的后顱窩室管膜瘤的放射野內(nèi)），5.9*6.2* 5.5 cm大小，包含似乎大的血管通道（圖1F）。

患者8和患者9沒(méi)有潛在的腫瘤，也沒(méi)有接受過(guò)放療，病變較小，患者8有胸椎脊髓病變（未指定大?。?/span>T1加權(quán)釓檢查中增強(qiáng)（圖2A），患者9在右側(cè)中央后回頂點(diǎn)附近有一個(gè)12*18 mm的邊界強(qiáng)化病變。在9號(hào)患者的病例中，官方的影像學(xué)報(bào)告顯示“雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)額外的顱內(nèi)病變，但傾向轉(zhuǎn)移性病變”。原發(fā)腦腫瘤如鈣化少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤均可見(jiàn)。不典型海綿狀血管畸形被認(rèn)為是不可能的。腫瘤學(xué)檢查建議胸腹骨盆計(jì)算機(jī)斷層掃描和結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于所有提出的病例，在臨床或放射影像學(xué)報(bào)告的鑒別診斷中沒(méi)有提到MT（或任何其他同義詞術(shù)語(yǔ)）。

顯微鏡下，所有病例在切除標(biāo)本的很大一部分中都表現(xiàn)出MT的特征性葉狀結(jié)構(gòu)，但病變總是與不同年齡的組織血栓相關(guān)（圖2C）。乳突可以在間隙內(nèi)自由漂?。▓D2D）。在患者2,7,8的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)MT相對(duì)于組織凝塊的體積最大。患者4和患者9的急性凝塊與遠(yuǎn)端組織凝塊共存的體積最大，其病變位于硬膜下血腫內(nèi)（圖3C）。研究中MTs的復(fù)雜結(jié)構(gòu)模式包括大小不一的血管通道（圖2E）和廣泛的吻合（圖2E， F）。覆蓋葉狀的單層內(nèi)皮細(xì)胞通常細(xì)胞學(xué)上相當(dāng)平淡（圖2F），但在急性和慢性組織血栓數(shù)量最多的患者（患者9）中，內(nèi)皮細(xì)胞核略大，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性更強(qiáng)，如在活躍的肉芽組織中所見(jiàn)，偶爾會(huì)出現(xiàn)有絲分裂（圖3A）。偶爾，病灶局部可見(jiàn)更實(shí)的、較少乳頭狀的外觀（圖3B）。

在所有9例中都發(fā)現(xiàn)了不同程度的含鐵血黃素色素，患者6和7另外存在局灶性營(yíng)養(yǎng)障礙性礦化（focal dystrophic mineralization）（圖3C）。患者1和較小程度的患者9在MT內(nèi)發(fā)生髓外紅細(xì)胞生成（圖3D，插圖）。

圖3。A，有大量遠(yuǎn)端和近期組織性出血的活動(dòng)性病例之一的MT局部顯示更飽滿、深染的細(xì)胞核，偶見(jiàn)有絲分裂象（箭頭）。然而，內(nèi)皮細(xì)胞的單層仍然保持不變，病變與不同年齡的典型的大量組織凝塊相關(guān)。H&E。B， MT內(nèi)的偶爾區(qū)域可以顯示更堅(jiān)固的吻合血管通道。H&E。C、9例患者均不同程度檢出含鐵血黃素，2例呈營(yíng)養(yǎng)障礙礦化，呈線狀藍(lán)黑色沉積。H&E。1例患者髓外造血特別明顯，該患者幾年前因轉(zhuǎn)移性癌接受了全腦放療+立體定向放射外科。圖示高倍鏡下最清楚地看到這些沉積物中的未成熟紅細(xì)胞。H&E。E和F， CD34免疫染色將MT的乳頭狀模式(E)與該患者相關(guān)的海綿狀血管瘤樣輻射誘導(dǎo)血管畸形(F)進(jìn)行對(duì)比，該血管瘤樣血管畸形具有內(nèi)皮細(xì)胞排列的通道，但在附近發(fā)現(xiàn)的血管壁邊界不清。他接受了2個(gè)療程的外放射治療，但沒(méi)有接受放射外科。CD34免疫染色用淺色蘇木精對(duì)照染色，高倍鏡（上），低倍鏡（下）。G， 17年前因毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤接受過(guò)外放射治療的患者M(jìn)T中可見(jiàn)大量不同大小的乳頭狀結(jié)構(gòu)。H&E。H，上圖(G)所示同一患者的多灶性MT與既往放療引起的透明化和血栓血管的多結(jié)節(jié)聚集有關(guān)，產(chǎn)生較大的輻射誘導(dǎo)血管改變。馬松三色染色。1、CD31免疫染色與CD34免疫染色在揭示MT內(nèi)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)模式方面同樣有效，特別是在病變部分被血液掩蓋的情況下。輕蘇木精反染CD31免疫染色。ERG免疫染色顯示覆蓋MT乳頭的單層內(nèi)皮細(xì)胞，并顯示均勻的小橢圓形細(xì)胞核。用輕蘇木精反染法免疫染色ERG。

除患者7（經(jīng)免疫組化證實(shí)，合并成血管細(xì)胞瘤占病變的5%）外，所有病例均進(jìn)行了三色和VVG檢查。在所有病例中，三色或VVG都不能識(shí)別MT周圍或MT內(nèi)殘留的血管壁或血管壁碎片。其中包括最初因動(dòng)靜脈畸形接受放射外科的患者3；手術(shù)切除材料中僅發(fā)現(xiàn)MT。

2例患者，患者5和患者6，在接受放射治療和發(fā)生MT之間的時(shí)間間隔最長(zhǎng)，有與他們的神經(jīng)影像學(xué)研究平行的大的復(fù)雜血管改變（圖1D， F）?；颊?有一個(gè)大的MT（圖3E），靠近輻射誘導(dǎo)的，透明的，厚壁的，三色陽(yáng)性的，VVG陰性血管通道的海綿狀聚集物。然而，這種血管畸形樣病變對(duì)血管壁的外邊界缺乏清晰的定義，相反，通道似乎存在于一個(gè)更大的無(wú)定形透明化凝塊內(nèi)。因此，異常血管的集合只是部分地模擬了散發(fā)性海綿狀血管瘤。這些增厚的、緊密并列的通道確實(shí)有局灶性內(nèi)皮內(nèi)層，正如CD34所突出顯示的那樣，即使它們?nèi)狈Y(jié)構(gòu)良好的離散壁（圖3F）。小腦內(nèi)未見(jiàn)任何腫瘤殘留。

患者6有大量血管改變，既不是動(dòng)靜脈畸形，也不是離散的海綿狀血管瘤。她有多灶性出血和MT（圖3G），鄰近多結(jié)節(jié)性大的、血栓形成的、透明化的、富含三色的血管聚集體（圖3H）。在廣泛的血管改變之間是殘留的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（原始腫瘤），含有較小的透明化血管，具有典型的輻射效應(yīng)。

所有9例的H&E均易診斷為MT，但CD31（圖3I）和CD34（圖3D）免疫染色較H&E更能顯示乳頭狀結(jié)構(gòu)，特別是在有大量疊加血塊的病例中。CD31和CD34的IHC在質(zhì)量上幾乎是相等的，并且都可以突出覆蓋在乳頭狀結(jié)構(gòu)上的減弱的內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)（圖3D， ）。相比之下，ERG IHC，鑒于其核定位，不僅可以驗(yàn)證覆蓋在乳頭狀葉上的幾乎純內(nèi)皮細(xì)胞群，還可以驗(yàn)證內(nèi)皮細(xì)胞的小而細(xì)胞學(xué)上均勻的有細(xì)胞核特征的上皮細(xì)胞。

由于遠(yuǎn)程接受放射治療，患者5出現(xiàn)了大量難以分類的血管異常和嚴(yán)重的腦損傷（圖2D， E）。該患者的ERG免疫組化未見(jiàn)核間變性或多形性（圖3J），進(jìn)一步證實(shí)這些病變不是血管肉瘤。然而，如前所述，ERG免疫染色不能區(qū)分良性和惡性血管腫瘤20，但在內(nèi)皮細(xì)胞的保真度和/或敏感性方面似乎優(yōu)于CD31或CD34.19。

2例患者沒(méi)有可識(shí)別的潛在病變，但是，在研究了這些患者的醫(yī)療記錄后，根據(jù)先前的癥狀學(xué)，很明顯他們可能先前存在某種類型的血管畸形（患者2，8)（表1）。其余6例患者均患有與接受與某種類型放射治療相關(guān)的MT（表1提供了原始病變類型和接受放射治療與CNS MT發(fā)展之間的時(shí)間間隔的詳細(xì)信息）。因此，就分類而言，我們的2例病例為2型(發(fā)生于血管畸形樣病變，患者5,6；2例可能為2型(患者2,8；1例放射誘導(dǎo))，5例血管外，發(fā)生于血腫內(nèi)。我們的所有實(shí)質(zhì)病例均未與可識(shí)別的正常血管內(nèi)發(fā)生的MT相關(guān)（即，沒(méi)有一例為1型）。在我們的病例中，所有標(biāo)志性的MT乳頭狀結(jié)構(gòu)都與組織凝塊和/或凝血密切混合。根據(jù)兩位作者的評(píng)估，在切除材料中，純?nèi)轭^狀成分占總凝塊/凝塊的百分比粗略估計(jì)為1.15%；患者2,50%；患者3,80%；患者4,40%；患者5,30%；患者6,10%；患者7,70%；患者8,20%；9號(hào)病人，30%。

我們的文獻(xiàn)回顧結(jié)果確定了一些病例，可分為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜內(nèi)；這些分別列于表2和表3。我們還發(fā)現(xiàn)了其他放療后發(fā)生MT的病例，其中最大的是Karamchandani等的病例，他們報(bào)告的4例血管外MT患者中至少有3例可能歸因于放療。此外，還發(fā)現(xiàn)了其他幾個(gè)與放射外科相關(guān)的單例報(bào)告。只有Ginat等報(bào)道的病例18單獨(dú)接受了外束放療，治療毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，與我們的患者5相似。

表2。CNS MT在腦實(shí)質(zhì)、非硬腦膜、非骨質(zhì)部位的文獻(xiàn)檢索。

表3。硬腦膜、非骨性部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)檢索。

討論：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT是一種罕見(jiàn)的病變，但在我們的外科和尸檢神經(jīng)病理學(xué)實(shí)踐中，主要原因是與接受放射治療相關(guān)的病變。與Karamchandani等人先前發(fā)表的病例報(bào)告或4例患者系列不同，在所有單獨(dú)接受放射外科治療的患者中，我們的4例MT發(fā)生在單獨(dú)接受常規(guī)外放射治療的個(gè)體中（患者2、4、5、6）?？紤]到放射治療一直被提倡作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分切除的MT的治療方法，Avellino等的MT在放射治療后再次發(fā)生的病例報(bào)告特別有趣。雖然病例報(bào)告無(wú)法證明接受放射治療與MT發(fā)展之間的因果關(guān)系，但總的來(lái)說(shuō)，我們的6例患者的小隊(duì)列，加上Karamchandani等的3例，確實(shí)表明存在這種關(guān)系。Avellino及其同事報(bào)道的病例中，部分切除的MT在9年后復(fù)發(fā)之前接受了45 Gy的放射治療，是否應(yīng)該被認(rèn)為是輻射誘發(fā)的，這是不可能知道的，因?yàn)椴糠智谐腗T即使沒(méi)有放射治療也有復(fù)發(fā)的報(bào)道。

放射治療對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管系統(tǒng)的影響是多種多樣的，包括動(dòng)脈粥樣硬化、罕見(jiàn)動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤（海綿狀血管畸形）的發(fā)展后者是所有晚期輻射誘導(dǎo)的血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)中最常見(jiàn)的，在一項(xiàng)研究中，高達(dá)43%的存活10年的髓母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)了這種效應(yīng)輻射誘導(dǎo)的海綿狀瘤隨著時(shí)間的推移逐漸累積，分別有5.6%、14%和43%的放射患者在3年、5年和10年出現(xiàn)病變。

在我們的2例患者（患者5,6）中，血管畸形樣病變與MT相關(guān)。然而，這些患者中只有1例模擬海綿狀血管瘤（患者6），而另一個(gè)患者由于太大且增生而無(wú)法分類，甚至最初考慮到放射誘導(dǎo)的血管肉瘤（患者5）。然而，ERG - IHC在強(qiáng)調(diào)小的、在這個(gè)大的輻射誘導(dǎo)的血管異常中，內(nèi)皮細(xì)胞大小均勻（患者5），沒(méi)有核增大、發(fā)育不全或多形性（圖3I）。

在我們的6例既往放療和隨后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MT患者中，6例實(shí)質(zhì)MT中有3例未發(fā)現(xiàn)相關(guān)海綿狀血管瘤，或單獨(dú)的硬膜下MT（患者4）。3例實(shí)質(zhì)MT包括1例單獨(dú)接受外放療的患者（患者2），另1例接受外放療+立體定向放射外科（患者1）。第三例僅行放射外科治療動(dòng)靜脈畸形（患者3）。如果MT過(guò)程在不干預(yù)手術(shù)的情況下繼續(xù)進(jìn)行，尚不清楚這3例患者是否會(huì)在同一實(shí)質(zhì)部位發(fā)生海綿狀血管瘤。

硬膜下腔MT患兒的病變也發(fā)生在潛在的幕上室管膜瘤的放射野內(nèi)（the radiation portals）（患者4）。盡管對(duì)海綿狀血管瘤中內(nèi)皮細(xì)胞的體細(xì)胞突變已經(jīng)做了大量的研究，這些海綿狀血管瘤包括遺傳性易感性和偶發(fā)性，據(jù)我們所知，在內(nèi)皮細(xì)胞突變方面的類似研究尚未在中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs上進(jìn)行過(guò)。至少一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs與接受放射治療之間這種明顯關(guān)聯(lián)的機(jī)制仍有待闡明，但可能包括內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)與輻射相關(guān)的遺傳改變。

如上所述，在全身性部位有三種類型的MVH: 1型發(fā)生在正常血管（通常是靜脈）中，在MT周圍仍然可以看到血管壁（也稱為純的），2型發(fā)生在先前存在的血管畸形中（也稱為混合的），以及可能發(fā)生在機(jī)化血腫中的血管外形式。

發(fā)生在硬腦膜靜脈竇內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病例明顯屬于1型，詳見(jiàn)表3。許多報(bào)告的腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs屬于2型，更多的被懷疑是2型，特別是先天性的例子（表2）。

我們第一個(gè)發(fā)表的病例是一位年輕的西班牙裔成年人，也被懷疑是一個(gè)海綿狀血管瘤，但這既不能通過(guò)組織學(xué)證明，也不能通過(guò)檢測(cè)患者家族性海綿狀血管畸形種系突變C1363T （KRIT1）來(lái)證明，這是我們地理區(qū)域西班牙裔美國(guó)人常見(jiàn)的突變。

本研究中的兩名患者（患者2和患者8）也有臨床懷疑的潛在海綿狀血管瘤，但在CNS MT切除時(shí)無(wú)法在組織學(xué)上識(shí)別。我們的另外兩個(gè)病例明確為2型（發(fā)生在血管畸形樣病變，均由輻射引起，患者5,6），患者5為血管外，發(fā)生在血腫內(nèi)。我們所有的實(shí)質(zhì)病例均未與可識(shí)別的正常血管內(nèi)發(fā)生的MT相關(guān)（即，沒(méi)有一例為1型）。

患者7在MT的陰影下發(fā)現(xiàn)少量可識(shí)別的血管母細(xì)胞瘤，再次提醒病理學(xué)家，任何MT，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MT，都需要仔細(xì)尋找潛在的病變。在我們的系列文章中，對(duì)醫(yī)學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)記錄的回顧進(jìn)一步表明，CNS MT不是術(shù)前懷疑的診斷。

結(jié)論：

總之，在許多情況下，實(shí)質(zhì)性、非硬膜、非骨性中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs與先前接受顱腦輻射有關(guān)；這既可以是放射外科手，也可以像目前的研究顯示的那樣，單獨(dú)使用外照射射所致。

我們醫(yī)院的大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTs都是在接受治療性顱腦放療的患者中出現(xiàn)的，其中許多人只接受了外放射。盡管MTs可能代表輻射誘導(dǎo)的海綿狀血管瘤發(fā)展的早期、嚴(yán)重階段，但大多數(shù)與后者沒(méi)有關(guān)聯(lián)。

考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)相對(duì)罕見(jiàn)的MT發(fā)生部位，我們的結(jié)果與另一個(gè)很少發(fā)生MT的器官（即膀胱）的發(fā)現(xiàn)相似。在1項(xiàng)關(guān)于膀胱血管腫瘤和腫瘤樣病變的研究中，3例膀胱MT中有3例發(fā)生在有放射治療史的患者中。

本研究進(jìn)一步擴(kuò)展了我們對(duì)放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管異常類型的認(rèn)識(shí)。