以后我們用進(jìn)口藥、進(jìn)口醫(yī)療器材越來越難。進(jìn)口藥只是通俗的講法，嚴(yán)格來講，是國外的專利藥和原研藥。

2023年底支原體肺炎大流行，讓很多人知道了輝瑞公司的阿奇霉素這個(gè)藥，這是小孩患支原體肺炎后的首選藥。國內(nèi)有29家藥廠也生產(chǎn)阿奇霉素干混懸劑，但輝瑞有絕對(duì)性優(yōu)勢(shì)，占了93%的市場(chǎng)份額。

但是，今天你在公立醫(yī)院幾乎買不到輝瑞公司的阿奇霉素。因?yàn)椋鼪]有入選集采名單。

退出公立醫(yī)院的明星藥，還有一長(zhǎng)串名單。像一線糖尿病治療藥物中美施貴寶的“二甲雙胍”，抗過敏的默沙東的“地氯雷他定”，治療乙肝的GSK公司的“拉米夫定”，治療結(jié)直腸癌、胃癌及乳腺癌的基礎(chǔ)藥羅氏制藥的“希羅達(dá)”，治療精神分裂和雙相情感障礙的禮來的“奧氮平”等等。

2024年以來，已經(jīng)有好幾個(gè)耳熟能詳?shù)倪M(jìn)口藥退出了中國市場(chǎng)。像祛痰藥沐舒坦、治療多動(dòng)癥的擇思達(dá)。退出的原因，是因?yàn)檫@些藥過了專利保護(hù)期，已經(jīng)被很多藥廠仿制。

這些專利藥、原研藥和仿制藥一起競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，因?yàn)闆]有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，沒法入選集采。

為什么沒有進(jìn)入集采，就會(huì)逐漸退出中國市場(chǎng)呢？因?yàn)橐环N藥，一旦有一兩個(gè)廠家進(jìn)入集采后，其他廠家?guī)缀鯚o路可走，留下的市場(chǎng)空間太小了。

集采是醫(yī)保局帶量采購，價(jià)格動(dòng)不動(dòng)便宜50%，甚至90%以上，但是會(huì)給藥廠天量的采購量，薄利多銷。這些采購量會(huì)分派到全國各地的公立醫(yī)院。醫(yī)院在完成這些銷量之前，不能開同類的、沒進(jìn)入集采的藥。有的醫(yī)院系統(tǒng)就鎖死了，醫(yī)生開不了；即便開得了，在醫(yī)院也買不到，因?yàn)橥瓿杉扇蝿?wù)之前，很多醫(yī)院不會(huì)進(jìn)同類的非集采的藥。

再加上，現(xiàn)在還在推進(jìn)集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)，除了進(jìn)公立醫(yī)院，還要進(jìn)零售藥店、民營(yíng)醫(yī)院、村衛(wèi)生室。

所以，一個(gè)品種的藥，一旦被集采了，其他藥廠就幾乎沒有什么市場(chǎng)空間了。這也就能理解，為什么集采把阿司匹林砍到3分錢一片、500ml注射液砍到1.6元一瓶，還是有藥廠會(huì)做。因?yàn)槟悴蛔?，別人做了，你這個(gè)品類就廢了。集采藥背后，寸草不生。

2018年以來，我們已經(jīng)進(jìn)行了10批集采，前面9批還有個(gè)別原研藥為了保市場(chǎng)而入圍，例如第七批，原研藥中選4家，第八批中選2家，第九批中選1家。剛剛過去的第十批，這個(gè)數(shù)字直接降為0。

原研藥集體放棄了，連報(bào)價(jià)都沒報(bào)，因?yàn)閮r(jià)格太低了。所以，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入中國市場(chǎng)的進(jìn)口藥，集采范圍越大，今后退出的會(huì)越多?，F(xiàn)在，撤退潮才剛剛開始。

那對(duì)于還沒有進(jìn)入中國市場(chǎng)的藥呢？

我覺得有兩種可能，一是，干脆不來了；二是，來了以后趁專利保護(hù)期沒過，其他藥廠還不能仿制，提高價(jià)格，快速賺回研發(fā)成本、再盡量多賺點(diǎn)。專利期過后，別人仿制的藥納入集采了，自己再撤退。

你覺得哪一種可能性更大？我認(rèn)為是第一種。因?yàn)椋m然說藥品有20年的專利保護(hù)期，但是一種藥上市前要經(jīng)歷什么呢？研發(fā)階段結(jié)束后，還需做累計(jì)四期的臨床試驗(yàn)，沒問題了再申請(qǐng)行政審批，通過了才能上市，時(shí)間非常漫長(zhǎng)。所以，很多藥品上市時(shí)，它的藥品專利保護(hù)期還剩不到一半了。

而根據(jù)我們的藥品管理規(guī)定，一款進(jìn)口藥要進(jìn)入我國市場(chǎng)，藥企還需要重新做臨床測(cè)試和申報(bào)，這樣一來，有些新藥在國外上市七八年后，國內(nèi)才能用上。你算算這專利保護(hù)期還剩多少？

一旦專利到期后，原研藥就有義務(wù)公開藥物分子成分，其他藥廠就可以根據(jù)這個(gè)來仿制了。

圖說：阿奇霉素的分子式。

那么，仿制藥和原研藥有多大區(qū)別？

官方說法是，仿制藥已經(jīng)通過了國家規(guī)定的“質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)”，多家臨床機(jī)構(gòu)對(duì)集采中選的仿制藥多次開展真實(shí)世界研究，結(jié)果顯示，仿制藥與原研藥在臨床有效性和安全性上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以可以替代。

但是，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊在接受《中國新聞周刊》專訪時(shí)有更細(xì)致的解讀。他說，對(duì)仿制藥企業(yè)來說，通過一致性評(píng)價(jià)，僅代表達(dá)到滿足監(jiān)管要求的基本要求，它不是100分，只是達(dá)到了60分。

所以，這個(gè)“通過評(píng)價(jià)”只是市場(chǎng)準(zhǔn)入的最低及格線，相當(dāng)于一個(gè)國家規(guī)定的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。國家標(biāo)準(zhǔn)之外，還有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有的優(yōu)秀企業(yè)的內(nèi)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甚至高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！斑^評(píng)”的仿制藥企業(yè)只能證實(shí)自己已達(dá)到了60分。

國際上公認(rèn)的仿制藥“一致性原則”，需要滿足以下五個(gè)“一致性”條件：

第一、按國際藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）來組織生產(chǎn)；第二、藥學(xué)等效，具有與原研藥相同的藥物活性成分；第三、生物等效，相同試驗(yàn)條件下，藥物成分被人體吸收的程度與速度一致；第四、臨床等效；第五、提供適當(dāng)?shù)恼f明書。

我國目前實(shí)行的一致性評(píng)價(jià)只做到第三步，也就是生物等效，而非臨床等效，甚至有些藥物第三步都沒有完全達(dá)到。

進(jìn)入集采的仿制藥質(zhì)量翻車的，不是沒有。第九批集采中，有一款印度生產(chǎn)的仿制藥降價(jià)90%，成為一匹黑馬入選。但不到半年，就因?yàn)橘|(zhì)量問題被拉黑了。

藥監(jiān)局稱，這款藥在原料藥管理方面存在嚴(yán)重缺陷，未采取有效措施確保所使用原料藥的有效期符合我國注冊(cè)要求，另外在工藝驗(yàn)證、質(zhì)量控制等方面存在缺陷

事實(shí)上，原研藥專利到期后，研發(fā)藥企只有義務(wù)公開藥物分子成分，不會(huì)透露輔料和生產(chǎn)工藝，后兩者仍是這些跨國藥企贏得市場(chǎng)的核心技術(shù)秘密。

而一款藥物，即使藥物成分一致，輔料、生產(chǎn)工藝的不同，最終療效也會(huì)有差別。

因?yàn)?，輔料雖然本身沒有藥效，但它很大程度上可以決定了藥物的有效成分在體內(nèi)如何被吸收，如何被排出。比如，很多口服藥的活性成分都需要在小腸被毛細(xì)血管吸收。但藥在到達(dá)小腸之前，可能在胃里就因?yàn)槲杆岫环纸馐А?/span>

怎么辦呢？

藥廠會(huì)開發(fā)一種輔料工藝，包裹住活性成分，保護(hù)它能順利通過胃部，到腸道再釋放。

再比如，最常見的退燒藥——撲熱息痛，國產(chǎn)的仿制藥與原研藥相比，成分一致，但使用的輔料完全不同，原研藥企業(yè)一般用微晶纖維素作為主要的輔料，溶解性和吸收性都更好。輔料工藝也是一個(gè)高難度、高科技的活兒，對(duì)藥物的療效至關(guān)重要的。

回到個(gè)人選擇上，口服的阿奇霉素，國產(chǎn)的6塊錢一盒，進(jìn)口的輝瑞的35元一盒，小孩肺炎時(shí)，你會(huì)選哪一個(gè)？便宜未必是最好的，不管是治病還是消費(fèi)，大部分人會(huì)兼顧質(zhì)量和價(jià)格。

但是，集采政策加上2025年底就會(huì)在全國覆蓋的DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，今后在公立醫(yī)院普通部就診，你幾乎沒得選。

沒有選擇權(quán)，才是集采后大家最擔(dān)心的地方。個(gè)人如何應(yīng)對(duì)？我后續(xù)另寫一篇文章來分享。