發(fā)熱是一個常見癥狀，以外感熱病多見，癥見體溫升高，全身發(fā)熱或惡寒身熱。局部發(fā)熱則往往是內(nèi)傷雜病，體溫正常，只是身體某部有異常熱感，臨證中亦時有所見，現(xiàn)將驗案四則整理分享如下。

手足灼熱案

趙某，女，33歲，2024年7月16日微信問診。患者訴最近幾天手足灼熱甚重，如同摸過辣椒一樣。身涼多汗，但出汗只限上半身，下肢無汗而疼痛。胃口欠佳，頭痛，乏力，心慌，眠差。數(shù)月前腿軟、背痛，服筆者開的藥本已痊愈，但最近幾日因天熱又出現(xiàn)了上述癥狀，故來診。視其自拍舌照，舌淡而潤，脈診缺。

筆者未像以往網(wǎng)診那樣因不能診脈而窮追不舍地補充問診資料，而是徑處下方：

太子參15g，生甘草5g，黃芪10g，當(dāng)歸6g，麥冬10g，五味子10g，青皮5g，陳皮5g，神曲5g，知母10g，黃柏10g，葛根10g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，升麻10g，澤瀉10g，白薇10g。7劑，水煎服，日1劑。

8月2日，患者告訴筆者，出汗、身涼均明顯減輕，手足尚有一點熱，已無同摸過辣椒似的感覺。

按 患者之前患背疼、腿軟，服了筆者開的處方后病愈，方為黃芪桂枝五物湯加味。筆者對患者自幼虛弱多病的體質(zhì)比較熟悉，淡而潤澤的舌象亦為佐證，故將手足熱辣如灼定為陰火為患，而絕非實熱。更重要的是發(fā)病時間是近幾天，而7月16日是初伏的第2天，很容易考慮到病暑，即體虛觸冒暑邪。實際上，當(dāng)筆者聽了患者的敘述并看到舌象的那一刻，就已經(jīng)確定這是李東垣的清暑益氣湯證。此方見于《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》和《脾胃論》，李東垣以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣虛身熱，得之傷暑，熱傷氣故也”為理論基礎(chǔ)，指出“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多，四肢困倦，精神短少，懶于動作，腦氣促，肢節(jié)沉痛，或氣高而喘，身熱而煩……或渴或不渴，不思飲食，自汗體重……宜以清燥之劑治之，名曰清暑益氣湯主之”。本案患者的體質(zhì)、發(fā)病時令、癥狀表現(xiàn)等均與李東垣的論述頗為相近，故以此方治之。筆者只在原方的基礎(chǔ)上加了一味白薇，張仲景獨鐘此藥，二加龍骨湯和竹皮大丸中均有白薇，主治都涉及到“虛”，特別是二加龍骨湯治“虛弱浮熱汗出”，綜合本案患者的表現(xiàn)，實覺當(dāng)用白薇。

四肢煩熱案

于某，男，49歲，筆者的姐夫。患者有多年2型糖尿病病史，斷續(xù)口服降糖藥控制，效果穩(wěn)定。近幾年來口渴明顯，飲水較多，食量也較大，常有饑餓感。素有頸椎病、慢性咽炎，時感頭昏頭暈，咽中不適，咯痰，出現(xiàn)過幾次心胸憋悶，狀如虛脫，檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟病，過一段時間自行緩解。

2021年春節(jié)后，筆者在微信中與姐姐聊天，提及姐夫最近常覺手足發(fā)熱，夜間尤其特別明顯，家中溫度不高，她蓋厚被還冷，姐夫卻要“晾曬”四肢，摸上去冰涼，卻依然覺熱。筆者感到這非常不正常，細(xì)問之下，發(fā)現(xiàn)問題可能很嚴(yán)重。除上述表現(xiàn)，姐夫還常常貪涼飲冷、面紅如醉。亦也有感覺冷的時候，在屋里需要戴上帽子，但片刻又覺得熱。四肢酸痛，不能側(cè)臥，壓之痛甚。乏力，不想動，時有力不從心之感。眠差，便暢而溏。裂紋舌，質(zhì)淡紅，苔白膩不均、不干，脈缺。當(dāng)日自測血糖14.8mmol/L。

筆者跟姐夫說，這病很可能比較嚴(yán)重，應(yīng)趕緊吃中藥，否則后果也許不堪設(shè)想。

處方：地骨皮60g，茯苓15g，桂枝10g，五味子12g，生甘草12g，玄參30g，蒼術(shù)15g，黃芪60g，枸杞子15g，桑枝30g，山藥20g，蔓荊子12g，肉桂（打粉沖服）5g。5劑，水煎服，日1劑。

服5劑藥之后，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，特別是肢熱大幅度減輕，但仍頭昏乏力。又處原方10劑，繼服5劑后，經(jīng)詢問得知，諸癥又進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，且血糖下降至7.8mmol/L。筆者再次提醒，不可掉以輕心，應(yīng)堅持服中藥，以100劑為基礎(chǔ)。

按 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”不管是否因誤用青龍湯又用下法傷了陽氣，筆者認(rèn)為此條文說的就是陰陽失濟，導(dǎo)致陽氣上沖外越之證?；颊甙Y狀與該條文所描述的病狀表現(xiàn)非常相近，手足發(fā)熱不過是手足厥逆的另一種極端表現(xiàn)，所謂陰極似陽。故選用桂苓五味甘草湯為底方，并重用地骨皮清虛熱，特別是清皮膚之熱，以皮達(dá)皮也。地骨皮能清虛熱，但也能補正氣，《名醫(yī)別錄》謂其“補內(nèi)傷大勞噓吸，堅筋骨，強陰”，《本草綱目》曰：“枸杞、地骨甘寒平補，使精氣充而邪火自退之妙?！爆F(xiàn)代藥理實驗證明其有良好的降糖作用，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師李孔定就善重用地骨皮治療糖尿病。玄參滋陰，清浮游之火，也利咽喉；蒼術(shù)健脾燥濕，實大便；黃芪建中補氣，與桂枝、桑枝一起治療痹痛。同時，黃芪、玄參、山藥、蒼術(shù)，是“京城四大名醫(yī)”之一施今墨治療糖尿病的常用藥對。另用肉桂吞服，目的是引火歸元。

筆者暫時控制住了患者的病情，但若想治愈其多年的糖尿病恐怕很困難，即便是空腹血糖明顯大幅下降，甚至已經(jīng)接近正常值，也未敢報有太大希望。這是一個太過復(fù)雜的疾病，涉及遺傳、體質(zhì)、情志、飲食習(xí)慣、勞逸等諸多方面，但若醫(yī)患雙方能共同努力，堅持服藥，克服種種不利因素和習(xí)慣，還是能夠控制其發(fā)展的。

脅下發(fā)熱案

王某，女，63歲，2023年10月28日初診。右側(cè)脅下季肋處皮外一塊發(fā)熱，已有數(shù)年。自稱范圍約有鴨蛋大小，視外觀無任何異常，因無其他影響，先后尋醫(yī)幾次、短暫服藥未效后，未再治療。近幾個月來感覺右肋下腹內(nèi)靠后的位置亦有熱感，白天似乎不會注意，但至夜晚上床后感覺極為明顯而難耐，已越來越影響睡眠?？诟煽诳?，飲水量一般，無其他不適。舌紅少苔，脈弦緩。本人否認(rèn)有肝炎和膽囊炎病史。

處方：沙參10g，枸杞子10g，麥冬10g，五味子10g，生地黃15g，川楝子10g，當(dāng)歸10g，玄參30g，地骨皮20g。7劑，水煎服，日1劑。

11月6日二診：患者服藥1周后，沒有任何效果，與筆者的預(yù)期大相徑庭?；颊唠m然有些失望，但還是來復(fù)診了。筆者一邊反復(fù)閱讀病歷，一邊仔細(xì)摸脈。結(jié)果發(fā)現(xiàn)指下并非是上次的弦緩脈，而是右脈浮略緩，左脈略浮微弦緩。舌仍紅而少苔。

處方：僵蠶10g，蟬蛻10g，姜黃10g，大黃1g，桑葉10g，荊芥10g，生甘草20g，生白術(shù)30g，黨參15g，柴胡10g，黃芩10g，赤芍15g。7劑，水煎服，日1劑。

1周后患者未來復(fù)診，筆者在微信里詢問，患者回復(fù)好多了。

按 臨證日久之后，就會碰到這樣的情況：診斷之后很有把握地處方，結(jié)果卻差強人意甚至毫無療效。本案即是。初診筆者根據(jù)患者的癥狀及舌象，認(rèn)為是肝陰不足，虛火外浮，所以用一貫煎滋養(yǎng)肝陰，加五味子益肝陰而斂浮火、地骨皮清虛熱，重用玄參“清浮游之火”。雖不敢說藥到病除，至少認(rèn)為幾劑藥下去，應(yīng)該有效。出乎意料的是寸功未見。患者紅而少苔的舌象給筆者留下了很深的印象，但恰因此忽視了脈象，故選方一貫煎，加白薇，重用知母清其浮熱、龜板潛其浮火。但復(fù)診靜心品其脈象之后，馬上否定了這個想法。脈浮可以是病位在表，也可以是表癥和表邪未解，脈緩則為土虛不能伏火。于是用升降散解表通絡(luò)兼清里熱，重加甘草、白術(shù)健脾培土以容火。病位在少陽經(jīng)循行處，又有口干口苦，左脈有弦意，故用柴胡、黃芩、赤芍清膽經(jīng)之熱。筆者想起北京中醫(yī)藥大學(xué)教授傅延齡在一篇回憶劉渡舟的文章說，“有時候老先生會在診后感慨脈象很重要”。

眼球發(fā)熱案

李某，女，54歲，2022年4月18日初診。胸悶氣短，運動后加重，即便是太極拳這種看似相當(dāng)舒緩從容的運動，做上一招半式即有此感覺。頭暈，口苦，咽干，眼花，眼球熱，感覺灼燙眼皮。頭發(fā)全白，且發(fā)質(zhì)不好，眠差而易醒。腳涼，手時涼時不涼。尿意頻，但可以控制，大便可。舌有齒痕，脈沉而弱。

方用烏梅丸加減：烏梅20g，細(xì)辛5g，黃連6g，黃柏10g，當(dāng)歸30g，沙參30g，川椒10g，附子5g，柴胡15g，黃芩10g，炮姜10g。7劑，水煎服，日1劑。

1周后復(fù)診，患者說所有的癥狀都明顯減輕，尤其是眼睛已經(jīng)不覺得燙了。運動量也在提升，已經(jīng)能出汗了，但僅限于上半身，原來不敢吃涼東西，現(xiàn)在試著吃一些，也沒什么大反應(yīng)。胸悶、氣短、睡眠不佳減而未已。舌脈無變化。

即守原方易沙參30g為人參10g，加麥冬10g、五味子10g，即合入生脈飲，另加夜交藤30g。

按 這是一個厥陰病上熱下寒證，肝血虧虛，失于疏泄。烏梅丸原方重用黃連，但本方重用當(dāng)歸和沙參來補肝之氣血，清熱藥反倒減小了分量。加柴胡、黃芩是取柴胡湯意調(diào)暢三焦，交通寒熱，或選用其他疏肝理氣之藥亦可。

患者的反饋證明這次治療是比較成功的，選方也是對的。但即便如此，烏梅丸可能也不是唯一的選擇。如果一診時患者的癥狀里沒有口苦，筆者也可能會用升陽益胃湯，而且選用升陽益胃湯肯定也會有效，但效果未必會如此理想。當(dāng)然那就不能診斷為厥陰病了。那么，同一個患者難道可以有不同的診斷嗎？答案是肯定的，特別是多重病機共存，不同的醫(yī)生抓的重點是不一樣的。即使是同一個醫(yī)生，從不同的辨證角度看，也可以得出不一樣的診斷，這并不矛盾。（王舒宇  黑龍江省哈爾濱市一辰醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）

來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)