·瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的基礎(chǔ)方、通治方，是針對胸痹心痛的核心病機“陽微陰弦”而設(shè)，以痰濁壅塞、心陽痹阻、脈絡(luò)閉遏所致胸痛徹背、難以平臥為主癥。

·瓜蔞薤白半夏湯與瓜蔞薤白白酒湯證相比，胸背痛、短氣更重；較之枳實薤白桂枝湯證，心中痞、留氣結(jié)在胸的疼痛更為突出。此三方可統(tǒng)稱“瓜蔞薤白”劑。

胸痛、憋悶臨床常見，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。胸部包括上焦心肺兩臟所居整個部位，涉及病癥諸多，胸壁及胸腔臟器病變均可引起胸痛，當下以心血管系統(tǒng)疾病如冠心病心絞痛、心肌梗死、心肌病、瓣膜疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病如氣管、支氣管、胸膜病變等為多見。近年來各地西醫(yī)院相繼成立“胸痛中心”，匯集相關(guān)臨床科室組建新單元，以便及時診斷、做決策、救治。而張仲景早在《金匱要略》中已把“胸痹心痛短氣病脈證治第九”列為專篇論述，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的特色優(yōu)勢。

張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》專篇論述胸痹、心痛，提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！闭教岢鲂乇浴⑿耐床∶捌潢栁㈥幭业牟C，后世多宗此發(fā)揮。瓜蔞薤白半夏湯即載于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。瓜蔞實一枚（搗），薤白三兩，半夏半升，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服?！?/span>

該方在《備急千金要方》《外臺秘要》均有記載（前者加生姜、枳實）。《太平圣惠方》胸痹短氣方，為本方加枳實、橘皮、生姜?！妒備洝饭鲜V湯為本方加生姜、枳實?！秼D人大全良方》薤白湯為本方加人參、麥門冬、甘草，治產(chǎn)后胸中煩熱逆氣?！吨赜喭ㄋ讉摗芳游豆鲜V薤白湯治傷寒夾胃脘痛，為本方加桂枝、茯苓、生姜汁。當代中醫(yī)大家焦樹德治療冠心病、心肌炎等癥見心絞痛、胸痛徹背、心慌氣短者，創(chuàng)用“胸痹湯”，為本方加桂枝、檀香、茯神、紅花、蘇梗、五靈脂、蒲黃、赤芍、焦山楂。國醫(yī)大師雷忠義所創(chuàng)“丹蔞片”，為本方加丹參、川芎、赤芍、郁金、黃芪、葛根組成。

瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的基礎(chǔ)方、通治方，是針對胸痹心痛的核心病機“陽微陰弦”而設(shè)，以痰濁壅塞、心陽痹阻、脈絡(luò)閉遏所致胸痛徹背、難以平臥為主癥。與瓜蔞薤白白酒湯證相比，胸背痛、短氣更重；較之枳實薤白桂枝湯證，心中痞、留氣結(jié)在胸的疼痛更為突出。此三方可統(tǒng)稱“瓜蔞薤白”劑。

瓜蔞薤白半夏湯是在前者中加半夏，在后者中加枳實、桂枝、厚樸，去半夏、白酒。三方中瓜蔞均用一枚，用量大為君，寬胸滌痰。薤白辛溫通陽為臣，《靈樞·五味》指出心病宜食薤。而瓜蔞薤白半夏湯以半夏散結(jié)逐飲為佐，劉渡舟《金匱要略詮解》謂“半夏亦可通陰陽，使人安臥而眠”，筆者認為針對“胸痹不得臥”，半夏尚有“雙心治療”之意。白酒輕揚散行、通陽宣痹為使，用量一斗，以此為溶媒液煎煮，使其在水中不能析出的成分充分析出而發(fā)揮藥效。

結(jié)合現(xiàn)代心臟X線斷層掃描（CTA）及冠狀動脈血管造影（CAG）檢查，可延伸中醫(yī)“望聞問切”四診辨識。對胸痹心痛有CTA或CAG確切改變的胸痹心痛者，應(yīng)用本方時可合并活血祛瘀治療：辨證屬氣滯血瘀者，可選血府逐瘀湯、冠心II號方（丹參、川芎、赤芍、紅花、降香）；辨證屬氣虛（陷）血瘀者，可合用筆者經(jīng)驗方升陷祛瘀湯（黃芪、黨參、山萸肉、柴胡、升麻、桔梗、知母、莪術(shù)等）。筆者提出“祛瘀必言氣血相關(guān)，言氣必察虛實升降”，力求祛瘀而不傷正，瘀血去而新血生。

案一：不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓、高脂血癥

賈某，男，58歲，2013年1月14日初診。主訴：反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛4年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者2009年曾因急性心肌梗死于當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影，顯示回旋支中段嚴重狹窄80%，置入支架1枚。術(shù)后胸痛仍然發(fā)作，2012年9月29日在四川大學(xué)華西醫(yī)院再次行冠狀動脈造影，顯示前降支近中段彌漫性長病變，中段狹窄80%，遠段狹窄60%；第一對角支近中段長病變，最重狹窄80%；回旋支全程彌漫性長病變；第一鈍緣支開口、近中段長病變，狹窄70%；第二鈍緣支近段狹窄90%；主支中段原支架通暢，支架遠段內(nèi)膜增生70%，主支遠段狹窄90%；右冠狀動脈全程彌漫性病變，近段狹窄40%，遠段狹窄50%；后降支開口狹窄80%，遠段狹窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。術(shù)后患者胸痛胸悶癥狀仍然存在，2012年11月至今癥狀逐漸加重，遂來就診。既往史：高血壓病史20年，高脂血癥病史10年?？滔拢夯颊呖焖傩凶?0米即會出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，心前區(qū)時有疼痛。乏力、畏寒、心煩、納呆、失眠多夢，面色少華，口干口苦，大便調(diào)。舌暗苔薄根黃膩，脈沉細短、寸弱。

診斷：西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓3級、高脂血癥，中醫(yī)辨證屬痰濁壅塞、心陽痹阻、氣陷血瘀。

治法：豁痰寬胸，通陽散結(jié)，升陷祛瘀。

處方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯加減：全瓜蔞30g，薤白30g，半夏30g，枳實15g，生黃芪30g，桔梗30g，柴胡6g，升麻6g，山茱萸15g，知母20g，三棱10g，莪術(shù)20g，益母草30g，生牡蠣30g，生雞內(nèi)金15g，紅景天30g。以水和黃酒各200ml煎服，14劑。

2月4日二診：患者服藥后癥狀緩解明顯。已無胸痛，運動耐量提高。脈細短滑，苔薄白膩。上方加桑白皮15g、黃芩10g，生黃芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。繼服14劑。

2月21日三診：癥狀繼續(xù)改善。胸痛未再發(fā)作，偶爾心煩，脈細短，舌質(zhì)暗，苔薄膩。效不更方，原方去益母草，加仙鶴草60g、穿山龍30g。繼服15劑。

隨訪：患者病情顯著好轉(zhuǎn)，可以行走3000米以上而不出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。

按 該案為介入后心絞痛的典型表現(xiàn)，四診合參，辨證屬于胸陽不振，痰凝痹阻，氣陷血瘀，故以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、滌痰寬胸的基礎(chǔ)上，合用升陷祛瘀湯，升陽舉陷，使大氣得以充足，瘀血得以除去，故胸中氣血暢行，而胸痹心痛自除。

案二：心肌梗死后心絞痛

張某某，女，77歲，2013年12月25日首診。主訴：心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作15年，發(fā)作加重5小時?，F(xiàn)病史：患者1998年始無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油可緩解，1999年行冠脈造影術(shù)提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴重三支病變，行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后長期規(guī)律服用氯吡格雷、單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸曲美他嗪片，偶有因勞累而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油后可緩解。2013年11月4日出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，后突發(fā)胸痛伴呼吸困難、心悸大汗，放射至左側(cè)顏面部、壓榨性、程度劇烈、持續(xù)不緩解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分緩解。查全血肌鈣蛋白T是0.65ng/ml，心電圖胸導(dǎo)廣泛ST-T改變。診斷為“急性非ST段抬高心肌梗死”，收入CCU（冠心病監(jiān)護病房）。后病情平穩(wěn)，由CCU轉(zhuǎn)入普通病房，心絞痛仍頻繁發(fā)作。再請西醫(yī)心內(nèi)科會診：患者冠脈病變重，藥物治療效果有限，必要時可復(fù)查冠脈造影，但行PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）已難以實施。先以養(yǎng)陰、行氣、活血、止痛法治療，效果不顯，后改投益氣養(yǎng)陰法，亦不佳。既往史：高血壓病史22余年；陣發(fā)性房顫病史7個月余；糖尿病病史17年；慢性支氣管炎病史60余年；慢性萎縮性胃炎病史40余年；十二指腸潰瘍病史7年余；高脂血癥病史4年?？滔拢夯颊呱衿舛?，胸痛每日發(fā)作數(shù)次，而且在靜息狀態(tài)下即可發(fā)作，范圍為廣泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛劇烈，伴大汗，心悸，心率可達100次/分，每次發(fā)作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能緩解，基本無生活自理能力。舌質(zhì)淡暗，苔膩，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈細短滑數(shù)。

診斷：西醫(yī)診斷為急性非ST段抬高心肌梗死、高血壓、房顫、糖尿病、高脂血癥，中醫(yī)辨證屬心陽痹阻、痰凝血瘀、氣陷絡(luò)阻。

治法：滌痰化濁，通陽散結(jié)，升陷祛瘀。

處方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯：瓜蔞60g，薤白30g，姜半夏30g，山茱萸15g，柴胡10g，醋三棱15g，醋莪術(shù)20g，知母20g，升麻10g，生黃芪30g，桂枝15g，生牡蠣30g，生龍骨30g，炒白蒺藜15g。5劑，每日1劑，加黃酒100ml煎服。

患者服藥后癥狀明顯緩解，心絞痛未再發(fā)作，夜間可平臥?；颊咧鲃右罄^續(xù)服用原方，故效不更方，且出院后繼續(xù)服本方藥。后近3個月未再住院（該患者以往平均1個月就要住院1次）。

按 本案患者是典型的冠心病三支病變，已于15年前行搭橋術(shù)。術(shù)后雖然病情一度緩解，但近年以來病情持續(xù)惡化。2013年一年內(nèi)即出現(xiàn)4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反復(fù)住院，至今已在中日友好醫(yī)院住院30余次?；颊吒啐g，同時患有高血壓病、陣發(fā)性房顫、2型糖尿病、慢性支氣管炎、慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍、高脂血癥等多種疾病，病情疑難危重，因此心內(nèi)科認為無法行介入治療，只能保守治療。在長期治療過程中，西醫(yī)治療能使用的方法已用盡，病情仍然不能控制。筆者抓住其痰瘀互結(jié)、氣陷血瘀、心陽痹阻的根本病機，以滌痰通陽、升陷祛瘀立法，切中病機，充分發(fā)揮了中醫(yī)特色優(yōu)勢。