血液輸注在急性腦損傷患者中十分常見，但關(guān)于應采用限制性輸血策略還是寬松輸血策略，醫(yī)界一直存在爭議。

二十多年前發(fā)表的TRICC試驗結(jié)果傾向于限制性輸血策略，這一策略在很大程度上指導了輸血實踐。但最近發(fā)表在JAMA上的TRAIN研究結(jié)果則更傾向于寬松輸血策略。

美國佛羅里達州邁阿密大學米勒醫(yī)學院神經(jīng)重癥監(jiān)護科的臨床神經(jīng)病學助理教授Nina Massad表示：“總體而言，根據(jù)TRAIN研究結(jié)果，我認為醫(yī)療實踐可能會更多地考慮采用寬松輸血策略?！钡⑽磪⑴c這兩項研究。

1999年發(fā)表的里程碑式研究——重癥監(jiān)護輸血需求（Transfusion Requirements in Critical Care，TRICC）試驗表明，在危重患者中，限制性紅細胞輸血策略至少與寬松輸血策略一樣有效，甚至可能更優(yōu)。

該試驗納入了超800名病情危重但穩(wěn)定的ICU患者，其血紅蛋白濃度均<9.0 g/dL，患者被隨機分配至限制輸血閾值組（<7.0 g/dL）或?qū)捤奢斞撝到M（<10.0 g/dL）。

總體而言，采用限制性輸血策略的患者30天死亡率較低（18.7% vs 23.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11）。在限制性輸血組住院死亡率也較低（22.2% vs 28.1%；P=0.05），ICU死亡率同樣較低（13.9% vs 16.2%；P=0.29）。

魁北克大學醫(yī)院中心-拉瓦爾大學研究中心（Québec University Hospital Center—Laval University Research Center）的Alexis Turgeon博士和Francois Lauzier博士在JAMA的一篇評論中指出，這些結(jié)果促使輸血實踐發(fā)生轉(zhuǎn)變，廣泛采用限制性輸血閾值，以避免這種稀缺資源的不當使用。

然而，TRICC試驗也被譽為醫(yī)界被誤解最嚴重的研究之一。

Turgeon和Lauzier指出，人們擔憂的問題包括：該試驗納入的神經(jīng)危重癥患者數(shù)量較少，未對急性腦損傷患者進行亞組分析，也未評估長期功能結(jié)局。他們認為這些因素對于患者而言比死亡率更有意義，對臨床實踐的影響也更大。

TRAIN試驗顯示，在急性腦損傷患者中，寬松輸血策略與更好的神經(jīng)結(jié)局相關(guān)。

該試驗在22個國家的72家ICU進行，納入了850名急性創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）或腦內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者。所有參與者在受傷后的前10天內(nèi)血紅蛋白水平均低于9.0 g/dL，并且預計將在ICU至少停留72小時。

參與者被隨機分配至寬松輸血組（血紅蛋白<9.0 g/dL）或限制性輸血組（血紅蛋白<7.0 g/dL）。

結(jié)果顯示，接受寬松輸血策略的患者在6個月時的不利神經(jīng)結(jié)局（主要結(jié)局指標）發(fā)生率顯著低于限制性輸血組（62.6% vs 72.6%；調(diào)整后的相對風險：0.86；P=0.002）。

比利時布魯塞爾自由大學的Fabio Silvio Taccone醫(yī)學博士及其同事報告稱，這一發(fā)現(xiàn)在所有腦損傷亞組和事后分析中均保持一致。

寬松輸血組中腦缺血事件的發(fā)生率也較低（8.8% vs 13.5%；相對風險：0.65）。寬松輸血對ICU或醫(yī)院住院時長、28天時的器官衰竭或死亡率沒有影響。但寬松輸血組需要的輸血量多于限制性輸血組（中位：2 vs 0單位）。

TRAIN試驗的主要發(fā)現(xiàn)與HEMOTION試驗的結(jié)果相一致。HEMOTION是一項大規(guī)模、多中心、國際性的臨床試驗，納入了742名中重度TBI伴貧血的成年患者。

與TRAIN試驗不同的是，HEMOTION試驗僅納入了TBI患者，采用了更高的寬松輸血閾值（10 g/dL），并在患者病情穩(wěn)定后在急診科評估了腦損傷的嚴重程度。

寬松輸血組中不利神經(jīng)結(jié)局的患者比例低于限制性輸血組（68.4% vs 73.5%）。

然而，去年春天發(fā)表的一項單獨研究卻發(fā)現(xiàn)，在重癥TBI患者中，寬松輸血策略（與限制性相比）并未降低6個月時的不利神經(jīng)結(jié)局風險。

盡管如此，Turgeon和Lauzier在其評論中指出，新的證據(jù)表明，寬松輸血閾值似乎“廣泛有益”。

他們補充表示，現(xiàn)在的血液制品“比以往任何時候都更安全”，而在TRICC試驗時代主張采用限制性策略的理由——“在不傷害患者的情況下節(jié)省寶貴資源”——已不再成立。

Turgeon和Lauzier總結(jié)道：“幸運的是，TRAIN和HEMOTION試驗已經(jīng)消除了神經(jīng)重癥患者身上'節(jié)省寶貴資源’的重擔，這些試驗對限制性策略的安全性提出了嚴重關(guān)切?；谀壳翱捎玫淖罴炎C據(jù)，對于這些神經(jīng)重癥患者，主張采用寬松輸血策略或是明智的?！?/span>

Massad表示，TRAIN研究的結(jié)果可能會改變許多醫(yī)生的臨床實踐。其可能會考慮設定一個更寬松的輸血目標，特別是對于那些似乎存在較高組織缺氧風險的患者——例如，腦血管痙攣；擔心延遲性腦缺血；腦組織氧監(jiān)測顯示腦組織氧合低下。

Massad表示，寬松策略是否有助于預防腦缺血尚不清楚。另一個未解決的問題是急性缺血性腦卒中的最佳輸血閾值。

她還指出，神經(jīng)重癥監(jiān)護協(xié)會（Neurocritical Care Society）關(guān)于SAH的當前指南認為，沒有足夠證據(jù)支持在SAH中將輸血閾值提高到血紅蛋白>7.0 g/dL以上。

對于ICH，由于相關(guān)研究有限，也沒有指南支持寬松輸血策略。

對于TBI，雖然2016年最新的腦創(chuàng)傷基金會指南沒有涉及輸血閾值，但其他小組已建議在腦組織氧監(jiān)測顯示低氧的情況下輸注紅細胞。

Massad說：“我的感覺是，在后續(xù)的急性腦損傷指南更新中，寬松策略將開始被重新考慮。但是更明確的指南建議可能取決于進一步的研究來證實這些發(fā)現(xiàn)?！?/span>

知識來源

[1] BROOKS M.Transfusion in acute brain injury: is less still more?[EB/OL].Medscape, (2024-11-25)[2024-11-26].https://www./viewarticle/transfusion-acute-brain-injury-less-still-more-2024a1000lg4.